Psihiatrično zdravljenje v skupnosti

PSIHIATRIČNA BOLNIŠNICA IDRIJA
Strokovno-medicinski svet
IZDAJA
VELJA OD
02
1.12.2012
ORGANIZACIJSKI
PREDPIS
Štev. dokumenta
KLINP-01/2012
Skupaj strani
26
Klinična pot
KLINIČNA POT
Skupnostna psihiatrična obravnava
(Psihiatrično zdravljenje
v skupnosti – PZS)
PRIPRAVIL/I
STROKOVNI SODELAVCI
mag. Klavdija Širaj Mažgon, Katalin
Tubić, mag. Viktorija Gorjup
PREGLEDAL/A
DIREKTOR
Bogdan Tušar
ODOBRIL/A
STROKOVNO MEDICINSKI SVET
Danica Menard, predsednica sveta
1
1. VLOGA IN POMEN DEJAVNOSTI SKUPNOSTNE
(PSIHIATRIČNEGA ZDRAVLJENJA V SKUPNOSTI)
Dejavnosti skupnostne
rehabilitacijske.
psihiatrične
obravnave
so
PSIHIATRIČNE
preventivne,
OBRAVNAVE
terapevtske
in
Model skupnostne psihiatrične obravnave zagotavlja:
- dostopnost služb za duševno zdravje in s tem hitrejše prepoznavanje potreb ljudi z
duševnimi motnjami ter njihovih bližnjih in odzivanje nanje,
- celovito, usklajeno, nepretrgano, hitro odzivno in posamezniku prilagojeno
obravnavo, ki temelji na celoviti oceni potreb,
- aktivno vlogo pacientov in njihovih svojcev in enakopraven odnos pacientov, svojcev
in članov tima, kar vodi v večjo samostojnost in hitrejšo resocializacijo,
- profesionalno delo strokovnjakov, ki temelji na timskem sodelovanju vseh služb,
oziroma vseh strok na področju duševnega zdravja,
- vključevanje in upoštevanje lokalnih skupnosti, civilne družbe.
Program zagotavlja varovanje pacientovega dostojanstva, zasebnost, avtonomnost, kulturo
in vrednote pacienta. Pacientu so s tem programom zagotovljene in varovane pravice v
skladu z ustavo RS in Zakonom o pacientovih pravicah.
2. PROGRAM SKUPNOSTNE PSIHIATRIČNE OBRAVNAVE (PSIHIATRIČNO ZDRAVLJENJE V
SKUPNOSTI – PZS)
2.1. Indikacije za vključitev v program
Program se nanaša na obvladovanje kroničnih duševnih motenj, težavnih in resnih
zdravstvenih problemov, ki vodijo v hudo invalidnost, samomorilno ogroženost, finančne,
socialne in zdravstvene obremenitve družin pacientov, ter občasno v dejanja, ki so nevarna
za druge ljudi.
Gre za osebe, ki:
so pogosto sprejete v psihiatrično bolnišnico (dva ali več sprejemov na leto),
trpijo zaradi akutnega poslabšanja duševne motnje, ki lahko vodi tudi v samomorilno
vedenje,
je pri njih prišlo do takšnega upada v funkcioniranju, da trpijo tudi zaradi pridruženih
socialnih, gmotnih, bivanjskih, izobraževalnih, zaposlitvenih problemov,
imajo pridružene duševne motnje, predvsem odvisnosti od psihoaktivnih substanc,
odklanjajo zdravljenje ali slabo sodelujejo pri zdravljenju, predvsem z opuščanjem
zdravil in kontrolnih pregledov,
zaradi narave in obsežnosti duševne motnje je pri njih potrebno zgodnje odkrivanje
sprememb,
so bili samomorilno ogroženi v preteklosti,
so bili sprejeti v bolnišnico proti volji,
so bili nevarni za druge,
spadajo v rizične skupine, ki potrebujejo selektivne preventivne intervencije.
2
2.2. Predlog za vključitev pacientov v program
Vstop v program je na pobudo:
pacienta,
pacientu najbližje osebe,
zdravstvenega tima v psihiatrični bolnišnici,
ambulantnega psihiatra,
izbranega splošnega zdravnika, patronažne službe,
koordinatorja obravnave v skupnosti,
koordinatorja nadzorovane obravnave,
case managerja v splošni bolnišnici po odpustu iz bolnišnice,
sklepa sodišča,
centra za socialno delo,
nevladnih organizacij,
drugih strokovnih sodelavcev.
2.3. Sprejem v obravnavo
Vključitev v program skupnostne psihiatrične obravnave je lahko nadaljevanje hospitalnega
zdravljenja. V tem primeru se individualni načrt obravnave v skupnosti pripravi na osnovi
timske ocene stanja že v bolnišnici pred odpustom, in sicer v soglasju s pacientom, v
sodelovanju s svojci in lokalnimi zdravstvenimi in socialnimi službami. Isto velja v primeru
nadzorovane obravnave v skupnosti.
V ostalih primerih, ko je pobuda podana s strani pacienta samega, njemu najbližje osebe ali s
strani služb v lokalnem okolju, je potrebno to pobudo posredovati diplomirani medicinski
sestri, članici multidisciplinarnega tima, ki je na regijskem nivoju nosilec programa
skupnostne psihiatrične obravnave. Diplomirana medicinska sestra koordinira pripravo
timske ocene stanja pacienta; na osnovi katere se pripravi individualni načrt obravnave v
skupnosti.
2.4. Organizacija multidisciplinarnih timov za izvedbo programa skupnostne
obravnave
psihiatrične
a) Struktura multidisciplinarnega tima
V bolnišnici je ustanovljen tim za skupnostno psihiatrično obravnavo, ki deluje kot
samostojna služba pod okriljem medicinskega sektorja, in pokriva obravnavo pacientov za
celotno gravitacijsko območje bolnišnice.
Tim je sestavljen multidisciplinarno – sestavlja ga naslednji strokovni delavci/delavke:
psihiater/psihiatrinja,
diplomirana medicinska sestra/diplomiran zdravstvenik,
delovni terapevt/terapevtka,
socialni delavec/delavka,
klinični psiholog/psihologinja.
Za vsako izmed treh regij gravitacijskega območja bolnišnice (Južna Primorska, Notranjsko
Kraška, Severna Primorska) sta v tim imenovana še najmanj dva člana s terena (regijski
3
koordinator obravnave na CSD in strokovnjak za področje duševnega zdravja ali osnovnega
zdravstva). Tim izvaja program na terenu od ponedeljka do petka, in sicer kot obiske na
domu (posamezni obiski na domu so lahko tudi ob vikendih ali praznikih) in storitve,
opravljene na lokacijah služb v skupnosti.
Tim ima za potrebe terenskega dela in za obravnavo pacientov, vključenih v program,
zagotovljen osebni avtomobil in drugo potrebno administrativno in tehnično podporo.
b) Naloge članov multidisciplinarnega tima
Vsak član multidisciplinarnega tima po strokovnih smernicah svoje stroke znotraj timske
obravnave odgovarja za:
oceno stanja in potreb (psihično stanje in morebitna tveganja – samomor,
samopoškodbe, nasilje do drugih – ocena potreb po psihoterapevtski obravnavi,
uporaba – tudi zloraba – psihoaktivnih substanc, funkcioniranje in telesno zdravje,
ocena potreb po zdravstveni negi in zdravstveni vzgoji, družinska situacija, bivalne
razmere in osnovni življenjski pogoji, socialna mreža, zaposlitvena situacija,
delazmožnost, funkcionalne sposobnosti);
načrtovanje in izvajanje obravnave (diagnosticiranje, terapija, načrtovanje in učenje
dnevnih aktivnosti in veščin, spremljanje zdravstvenega stanja in poslabšanja,
izvajanje kriznih intervencij, načrtovanje in izvajanje zaposlitvene rehabilitacije,
svetovanje, zdravstveno vzgojno delo in učenje zdravega življenjskega sloga,
sodelovanje pri izobraževanju strokovne in laične javnosti, predvsem s programi
destigmatizacije duševno bolnih in duševnih motenj, s programi preprečevanja
samomora, s programi za posebej ranljive skupine -otroci, mladi, starejši, osebe, ki so
bile hospitalizirane proti volji…), sodelovanje pri vključevanju v socialno mrežo,
konzultacije z drugimi strokovnjaki v mreži služb za duševno zdravje;
evidentiranje opravljenega dela in vodenje dokumentacije;
evalvacijo, spremljanje, analiziranje in vrednotenje rezultatov obravnav vsakega
posameznika, spremljanje in vrednotenje dejavnikov tveganja.
2.5. Potek programa skupnostne psihiatrične obravnave
a) Timska ocena pacientovega zdravstvenega, socialnega, ekonomskega stanja:
Psihiater: oceni psihično stanje in dosedanje psihiatrične obravnave. Psihiater opravi
razgovor z osebnim zdravnikom, ki poda oceno v povezavi s celotnim zdravstvenim
stanjem pacienta, z lečečim psihiatrom, in, po potrebi tudi z drugimi zdravniki
specialisti.
Diplomirana medicinska sestra: v sodelovanju s patronažno in negovalno bolnišnično
službo oceni potrebe po zdravstveni negi, oceni stopnjo samostojnosti, sposobnost
samooskrbe, sposobnost komunikacije.
Socialni delavec: oceni socialno stanje in socialne potrebe v sodelovanju s socialnimi
in zaposlovalnimi službami v skupnosti.
Klinični psiholog: oceni potrebe po psihološki diagnostiki in potrebe po
psihoterapevtski obravnavi.
Delovni terapevt: oceni potrebe po okupaciji in zaposlitvi ter izda oceno v zvezi z
ugotavljanjem funkcionalnih sposobnosti in zmožnosti pacienta.
4
Možni izhodi za pacienta so:
spremljanje pacienta in njegovih bližnjih na domu, običajno v paru (program PZS),
napotitev pacienta v bolnišnico,
napotitev v ambulantno obravnavo,
usmerjanje v komplementarne službe v skupnosti.
b) Timska ocena potreb pacienta
Ocena potreb je multidisciplinarna. Ocena potreb se opravi na osnovi ocene stanja, z
dodatnimi intervjuji s pacientom in bližnjimi, na osnovi informacij s strani družine, prijateljev,
osebnega zdravnika, patronažne službe, lečečega psihiatra, zdravstvenega osebja v
bolnišnici, policije, sodišča, šole, zaposlovalca. Pacient ima pri opredelitvi potreb aktivno
vlogo. Celovita začetna ocena potreb se za hospitalizirane paciente pripravi pred končano
hospitalizacijo, za paciente, ki se v program vključujejo neposredno, pa mora biti pripravljena
najkasneje v mesecu dni po podpisu pacientovega soglasja o vključitvi v program. Če
potrebnih informacij ni mogoče dobiti, je to potrebno dokumentirati. Ocena se posodablja
vsakih šest mesecev, po potrebi pa tudi prej.
c) Individualni načrt obravnave
Za vsakega pacienta je izdelan njemu prilagojen načrt obravnave za prve tri mesece s
kratkoročnimi cilji. Postavijo se tudi dolgoročni cilji do konca obravnave. Vsak od članov tima
obravnava istega pacienta po strokovnih smernicah svoje stroke, vsi pa si prizadevajo doseči
isti terapevtski cilji. Pri oblikovanju načrta sodelujejo pacient, njegovi svojci, zunanji
sodelavci tima, lečeči psihiater, osebni zdravnik, patronažna služba osnovnega zdravstva,
predstavniki nevladnih organizacij, socialnih služb, zaposlovalcev in šol.
Psihiater
- Ocena aktualnega duševnega stanja pacienta in morebitnih tveganj. Pregled
dokumentacije, vključno z zgodovino in oceno dosedanjih psihiatričnih obravnav.
- Ocena uporabe psihoaktivnih substanc (dvojne diagnoze).
- Spremljanje diagnostike in terapije.
- Komunikacija z ambulantnim psihiatrom.
Diplomirana medicinska sestra
- Ocena potreb po zdravstveni negi.
- Ocena potreb po zdravstveni vzgoji.
Socialni delavec
- Ocena bivalnih razmer in osnovnih življenjskih pogojev.
- Ocena socialne mreže in življenjskih spretnosti.
- Ocena družinske funkcije.
Klinični psiholog
- Ocena psiholoških potreb pacienta in družine.
- Ocena potreb po psihoterapevtski obravnavi.
- Ocena družinske situacije (družinska struktura in relacije).
Delovni terapevt
- Ocena izobraževanja oz. zaposlitvenega statusa.
5
- Ocena dnevnih aktivnosti.
- Ocena delazmožnosti.
- Ocena funkcionalnih sposobnosti.
V primeru, ko je vključitev v skupnostno psihiatrično obravnavo nadaljevanje hospitalnega
psihiatričnega zdravljenja, oddelčni tim predlaga posamezne paciente, ki izpolnjujejo kriterije
za obravnavo v programu PZS. Član oddelčnega tima sporoči timu PZS, katerega pacienta
predlagajo in zakaj. Pacient že na oddelku podpiše izjavo o strinjanju, član tima PZS pa s
pacientom opravi začetni razgovor o ciljih programa in se z njim dogovori o čimprejšnjem
prvem obisku na domu po končani hospitalizaciji (tako se preprečujejo ponovni sprejemi v
bolnišnico v roku 7 dni po odpustu). Tim PZS izpolni protokole in izdela individualni načrt
obravnave. Odpustni zdravnik v odpustnico zapiše, da je pacient vključen v program PZS in
kdo je koordinator primera. Na ta način se obvesti ambulantnega psihiatra na terenu,
obvesti pa se tudi osebnega zdravnika.
Individualni načrt ter cilji zajemajo:
- oceno potreb posameznika,
- možnosti za zmanjšanje ali odstranitev simptomov bolezni,
- zagotavljanje vključenosti in sodelovanja pacientov in njihovih svojcev v pripravo
ocene potreb, zdravljenje in celovito obravnavo,
- zagotavljanje uporabnih informacij za paciente in njihove družine,
- pomoč pri rehabilitaciji in okrevanju,
- preprečevanje ponovitve bolezni,
- oceno rizika in obvladovanje tveganja.
Določi se odgovorni član tima (koordinator), ki bo vzdrževal reden stik s pacientom.
Ob vsakem obisku bo koordinator preveril stanje, potrebe pacienta. Izbor člana tima,
ki bo sodeloval pri obravnavi na domu, bo odvisen od vsebine načrtovanega obiska
in indikacije za obisk na domu. Člani tima bodo obiske načrtovali na timskih
sestankih na podlagi ocene potreb pacientov.
Vsak pacient ima tudi osebni krizni načrt, ki bo pacientu pomagal prepoznati znake
poslabšanja bolezni in predvidel skladne ukrepe (npr. obisk pri psihiatru, ovrednotenje
ustreznosti zdravljenja z zdravili in sodelovanje pri farmakoterapiji, intervenca na terenu,
obisk psihiatra na domu, prostovoljna hospitalizacija, hospitalizacija proti volji, prijava
sodišču); informacije se bo posredovalo ob vsakem obisku.
2.6. Dokumentacija
Vse dejavnosti skupnostne psihiatrične obravnave so dokumentirane, da pomagajo pri
izvajanju obravnave, upravljanju storitev, vrednotenju dela in razvoju novih storitev.
Dokumenti so skladni z veljavno zakonodajo in predpisi, ki varujejo pacienta in zagotavljajo
zaupnost. Vključujejo dejansko in sekvenčno evidenco pacientovega stanja, zdravljenja in
storitev, ki jih je deležen.
Dokumentacija obravnave obsega:
popisni list z osebnimi podatki pacienta (ime, spol, datum rojstva, naslov bivanja),
kontaktnimi podatki predhodnih psihiatrov in osebnega zdravnika, datumov zadnje
obravnave,
odpustnico ob odpustu iz bolnišničnega zdravljenja,
6
izjavo pacienta o strinjanju z vključitvijo v program,
protokole posameznih članov tima:
zdravnika psihiatra,
diplomirane medicinske sestre,
kliničnega psihologa,
socialnega delavca,
delovnega terapevta,
oceno potreb,
načrt obravnave,
zapise opravljenih storitev.
Obvezne sestavine dokumentacije so:
Podatki o družinski strukturi in relacijah s konkretnimi podatki svojcev,
Psihiatrična anamneza in psihično stanje z informacijo o pripravljenosti za
sodelovanje pri zdravljenju (zgodovina in sedanja uporaba alkohola in drugih
psihoaktivnih snovi),
Ocena telesnega stanja, ki vključuje tudi datum zadnjega fizičnega pregleda,
zdravljenja, hospitalizacije, terapija, poslabšanja.
Diagnoza in terapija (prejšnja in sedanja uporaba psihotropnih zdravil, ev. neželeni
učinki).
V zapisu opravljenega dela se beležijo obiski na domu, telefonski pogovori, timsko delo,
evalvacije, intervence. Podlaga za beleženje je seznam storitev, ki je priloga temu
dokumentu (priloga III).
V zapisu obiska na domu je navedeno:
- kdaj je bil izveden obisk,
- kdo je bil na obisku,
- namen obiska (zakaj, cilj),
- kdo je bil na obisku prisoten,
- kako je obisk potekal,
- ocena psihičnega stanja pacienta,
- terapevtski ukrep (razvidno naj bo tudi, ali gre za terapevtski ukrep pri pacientu ali
pri svojcih, pa tudi, če se je opravil posvet s sodelavci v timu, oziroma je bil v ta
namen sklican timski sestanek),
- kdaj je predviden naslednji obisk,
- ali pacient in svojci sodelujejo.
Za en obisk se naredi en zapis. Sodelavci v timu se dogovorijo, kdo bo obisk dokumentiral,
ostali pa zapišejo terapevtski ukrep.
Dokumentacija programa PZS se vodi na enak način, kot ostala zdravstvena dokumentacija
(zagotovljeno je varovanje podatkov). Dokumentacija služi tudi spremljanju in analizi
standardov kakovosti.
2.7. Obravnava pacientov v programu PZS
Temeljna enota obravnave je obisk in posvet s pacientom in njegovimi bližnjimi na
domu, oziroma v skupnosti.
- Spremljanje pacienta na domu z oceno sodelovanja pri zdravljenju, svetovanjem
družini.
7
- Učenje vsakdanjih veščin (dnevnih aktivnosti) bo potekalo preko najmanj petih
(5) obiskov v enem letu po modelu izkustvenega učenja.
- Učenje socialnih veščin v situacijah, ki jih bo pacient identificiral kot
problematične (najmanj 5 obiskov na leto).
Pacient bo redno voden v psihiatrični ambulanti s kontrolnimi pregledi in aplikacijo
vzdrževalne terapije (če je predpisana) – po potrebi tudi v spremstvu člana tima in
svojcev.
Krizne intervencije v primeru naglega poslabšanja zdravstvenega stanja z ustreznim
zdravljenjem na domu ali napotitvijo v bolnišnico. (Posebej smo opredelili indikacije
za obiske psihiatra na bolnikovem domu.)
Individualno prilagojeno povezovanje z drugimi službami v skupnosti, ki v času
obravnave vključujejo pacienta v svoje aktivnosti.
Za vsakega pacienta je predvidenih minimalno deset (10) obiskov letno ter minimalno vsaj en
mesečni kontakt po telefonu.
Program PZS se praviloma izvaja najmanj eno leto. Prvi načrt obravnave je izdelan za tri
mesece, v nadaljevanju pa tim vsakih šest mesecev preveri skladnost načrta in obravnave,
ponovno oceni potrebe in dopolni načrt (po potrebi lahko tudi prej). Obravnava po programu
se zaključi po strokovni oceni tima ter v dogovoru s pacientom, če ni več indikacije, oziroma,
če pacient želi zaključiti obravnavo, ali v njej noče biti več vključen. Po zaključeni obravnavi
pacienta po programu PZS se z njim še naprej vzdržuje stik, oziroma preverja stanje, in se ga
lahko, z njegovim soglasjem, ponovno vključi v program.
V času izvajanja programa PZS tim zagotovi pacientu podporo drugih služb v skupnosti
(zaposlovanje, CSD, nevladne organizacije), ki ga bodo vključevale v svoje aktivnosti, oziroma
mu zagotavljale podporo.
Zdravnik psihiater/psihiatrinja bo v času spremljanja pacienta v programu PZS ocenil
urgentna stanja na terenu, po strokovni oceni in indikacijah za obisk na domu bo opravil
hišni obisk na domu, sodeloval bo z osebnim zdravnikom ter ambulantnim psihiatrom,
sodeloval bo pri intervencijah na domu.
CILJ: Zagotavljanje varnosti bolnika in drugih, preprečevanje samomorilnega in
heteroagresivnega vedenja, vzdrževanje medikamentozne terapije po odpustu, kronološko
spremljanje depo terapije, vzdrževanje čimdaljše remisije in preprečevanje relapsa,
zmanjševanje števila novih epizod bolezni, povečanje znanja o bolezni in sodelovanja
bolnika ter svojcev, pomoč in podpora v vsakodnevnem funkcioniranju in motivacija za redne
psihiatrične kontrole.
PRIORITETA: ocena stanja, preprečevanje kriznih stanj, preprečevanje hospitalizacij proti
volji (v sodelovanju z ekipo NMP).
Indikacije za obisk na bolnikovem domu za specialista psihiatra kot člana tima PZS (v času
spremljanja pacienta po programu PZS):
1. poslabšanje psihičnega stanja, zdravstvenega stanja in predviden razvoj bolezni ter
posledic poslabšanja bolezni (po oceni ekipe PZS),
1.a nesodelovanje pri procesu zdravljenja in rehabilitacije do takšne ravni, da se z
obiskom psihiatra na domu lahko prepreči bolnišnično zdravljenje,
1.b odklanjanje terapije in posledice opustitve terapije,
1.c opuščanje rednih kontrol pri izbranem psihiatru ali osebnem zdravniku,
1.d odklanjanje predlaganega predčasnega pregleda pri izbranem ambulantnem
8
2.
3.
4.
psihiatru,
ocena možnih tveganj, neželenih učinkov, negativnih posledic in drugih neprijetnosti
predlaganega zdravljenja (po oceni ekipe PZS),
opozorilo s strani svojcev ali informatorja, osebnega ali urgentnega zdravnika,
ambulantnega psihiatra, ki ugotavljajo nujen pregled na domu ter vključitev v
program PZS, sosedov, PZS tima, pristojnih CSD – KOS (koordinator obravnave v
skupnosti), nevladnih organizacij Altra, Šent, Vezi, Ozara, sodišča - če je v teku
postopek (nadzorovana obravnava),
ocena nujnosti za hospitalizacijo brez privolitve na predlog članov tima PZS –
sodelovanje s pristojnim ZD.
Diplomirana medicinska sestra: v času izvajanja programa ugotavlja potrebe po zdravstveni
negi po protokolu 14 življenjskih aktivnosti, ugotavlja stopnjo samostojnosti pacienta,
njegovo sposobnost samooskrbe, sposobnost komunikacije, skrbi za vzdrževanje
terapevtskega programa, izvaja zdravstveno negovalno obravnavo posameznika na domu,
educira pacienta in svojce.
Po potrebi na domu izvaja diagnostične in terapevtske postopke (če jih ni možno izvesti v
ambulanti): aplikacija depo terapije (le v izjemnih primerih), kontrola in merjenje vitalnih
funkcij, odvzemi vzorcev, izvajanje hitrih testov. Po potrebi spremlja pacienta na kontrolne
preglede k psihiatru, lahko pa tudi v psihiatrično bolnišnico, s čimer se tudi preprečujejo
hospitalizacije proti volji.
CILJ: skrb za življenjske aktivnosti.
PRIORITETA: telesna nega, skrb zase, informiranje, nadzor.
Socialni delavec/delavka bo pacienta usmerjal pri načrtovanju porabe denarja in drugih
materialnih virov, izpolnjevanju različnih vlog in povezavi z različnimi službami. Uporabljal bo
motivacijske metode učenja - 5 obiskov. V času spremljanja v programu PZS bo ocenil
življenjsko situacijo (možnosti samostojnejšega življenja v smislu soodločanja v družinski
skupnosti, prispevanja v družinsko skupnost, vključevanja v socialno mrežo). Doma bo v
terapevtskem smislu, poleg omenjenega, preverjal in nudil osebno pomoč - pogovor,
svetovanje, informiranje, podpora, pomoč pri urejanju denarnih socialnih prejemkov,
bivanjska pomoč - pomoč pri urejanju nastanitve, sodelovanje s pristojnimi strokovnimi
službami na terenu oz. vključevanje le-teh v individualni načrt posameznika, sodelovanje s
svojci: suportiranje, informiranje, svetovanje, ad hoc načrtovanje glede na aktualno
problematiko in spremljanje uresničevanja individualnega načrta ter druge intervencije.
Povezovanje s skupnostnimi službami, predvsem organizacijami, ki v času obravnave
vključijo pacienta v svoje aktivnosti (zaposlovanje, dnevni center ali stanovanjska skupina,
prostovoljna pomoč), bo prilagojeno individualno.
CILJ: Ublažitev pritiska okolja, aktivno vključevanje v družbo, ter razporeditev vlog v družini v
smislu sožitja bivanja ter zmanjševanje stresorjev (doma, v okolju).
PRIORITETA: ocena socialnega stanja, komunikacija, intervencije in ocena družinskih
interakcij, podpora.
Klinični psiholog/psihologinja bo v času spremljanja pacienta v programu PZS po potrebi
opravil hišni obisk. (na podlagi mnenja tima PZS, na podlagi mnenja psihiatra). Storitve
psihodiagnostike, psihoterapevtske obravnave, psihološke pomoči in svetovanja bo izvajal
ambulantno (individualno in skupinsko) ter se vključeval v preventivne in izobraževalne
programe.
9
Delovni terapevt/terapevtka bo v domači situaciji skupaj s pacientom in svojci oz. bližnjimi,
po modelu izkustvenega učenja, v času spremljanja v programu PZS, ocenil problem
okupacije na več področjih (osebne aktivnosti, funkcionalna gibljivost, funkcioniranje v
družbenem okolju, gospodinjske aktivnosti, izobraževanje). Preveril bo dejanske možnosti v
domačem okolju, poskušal bo preurediti shemo izvajanja dnevnih aktivnostih (DA) s
pacientom in njegovimi svojci oz. bližnjimi, izvajal bo trening neučinkovitih aktivnosti,
usmerjal, motiviral in podučeval bo svojce, oz. bližnje, kako pomagati pacientu. Delovni
terapevt bo preostale funkcionalne sposobnosti in zmožnosti za izvedbo delovno
rehabilitacijskih postopkov, ki so sestavni del kompleksne ocene funkcionalnega in
psihosocialnega stanja pacienta, ugotavljal pretežno v ambulantah.
CILJ: Aktivacija doma, razporeditev nalog v gospodinjstvu v skladu z zmožnostmi,
sposobnostmi in interesi, podpora, vključitev v delovno rehabilitacijske postopke, zaposlitev,
aktivna vključenost v dejavnosti v skladu s sposobnostmi, interesi in možnostmi.
PRIORITETA: ocena spretnosti: zaposlitvene, prostočasne dejavnosti.
2.8. Vloga koordinatorja obravnave v skupnosti (CSD) v programu skupnostne psihiatrične
obravnave
Na podlagi Zakona o duševnem zdravju obravnavo v skupnosti izvajajo tudi koordinatorji
obravnave v skupnosti, zaposleni na centrih za socialno delo. Njihova vloga je v koordinaciji
socialnih programov in dejavnosti na terenu, programov bivanjske, zaposlitvene in širše
socialne vključenosti. Njihova vloga je zagotoviti podporo socialnih, zaposlitvenih,
izobraževalnih služb v skupnosti, ki bo omogočala pacientu čim hitrejšo, čim popolnejšo in
čim bolj varno integracijo v skupnost. Je povezovalni člen med programom skupnostne
psihiatrične obravnave in drugimi programi reintegracije, resocializacije.
Konkretne naloge: svetuje, nudi podporo, pojasnjuje, informira, občasno poučuje pri
reševanju trenutnih socialnih težav in problemov, izboljševanju in urejanju stanovanjskih
razmer, reševanju stisk, povezanih s sredstvi za preživljanje, nudi pomoč pri iskanju ustrezne
zaposlitve, reševanju konfliktnih situacij v družini, na delovnem mestu in v skupnosti, nudi
podporo pri samostojnosti in učenju socialnih veščin, pomoč pri uveljavljanju in zaščiti
človekovih pravic, reševanju eksistenčnih kriz (izguba službe), iskanju ustrezne mreže pomoči
v skupnosti, povezovanju pacienta s sistemi pomoči, vključevanju pacienta v skupnost s
poudarkom na omilitvi problema stigmatizacije; ena od prednostnih nalog socialnega
delavca pa je, da skuša ponovno vzpostaviti stike med pacientom in svojci, ki so bili iz
različnih razlogov prekinjeni.
2.9. Evalvacija
Evalvacija bo dokumentirana vsakih šest mesecev. Zapis vsebuje opis kliničnega stanja,
oceno funkcioniranja, pogostost hospitalizacij. Pri evalvaciji sodeluje celoten tim.
Končna evalvacija se zapiše ob koncu obravnave in vsebuje naslednje elemente:
- okvirni psihični status, eventualne spremembe, izboljšanja,
- ohranjanje samostojnosti,
- možnost izbire in nadzor nad svojim življenjem,
- izboljšanje kvalitete življenja,
- razbremenitev družine in krepitev družinskih verzi,
- zadovoljstvo pacientov in svojcev,
- kdo se vkjučuje in pomaga,
10
-
rehospitalizacije,
redno ambulantno spremljanje,
prejemanje medikamentozne terapije,
vključitev v zaposlitev, programe, interesne dejavnosti, druge oblike zdravljenja in
rehabilitacije.
3. ORGANIZIRANOST MULTIDISCIPLINARNEGA TIMA ZA SKUPNOSTNO PSIHIATRIČNO
OBRAVNAVO (PSIHIATRIČNO ZDRAVLJENJE V SKUPNOSTI – PZS)
3.1. Dostopnost: brez napotnice.
3.2. Časovni okvir: najmanj 8 ur vsaj 5 dni v tednu (od ponedeljka do petka).
3.3. Starostna omejitev: je ni.
3.4. Strukturiranost dela multidisciplinarnega tima
Multidisciplinarni tim je strukturiran v skladu s standardi SPO. Šest članov je redno
zaposlenih v PB Idrija (1 psihiatrinja, 1 klinična psihologinja, 2 diplomirani medicinski sestri, 1
socialna delavka, 1 delovna terapevtka), za vsako regijo gravitacijskega območja bolnišnice
(Severno Primorska, Južno Primorska, Obalno Kraška) je tim okrepljen s koordinatorjem
skupnostne obravnave (CSD) in še vsaj enim strokovnjakom s področja duševnega zdravja ali
osnovnega zdravstva.
Podrobnejša organizacija dela je določena v Prilogi I.
3.5. Način dela multidisciplinarnega tima
Člani multidisciplinarnega tima so med seboj enakovredni, se dopolnjujejo in so strokovno
usposobljeni za delo.
Timsko sodelujejo pri oceni stanja pacienta, pri odločitvi o vključitvi v program skupnostne
psihiatrične obravnave, timsko pripravijo oceno potreb pacienta in na osnovi ocene
individualni načrt obravnave, prav tako celoten tim sodeluje pri evalvaciji zdravljenja in
rehabilitacije.
Kontinuirani sestanki tima so pomembni za lažjo komunikacijo med člani skupine. Na
tedenskih sestankih člani tima poročajo o opravljenem delu, usklajujejo svoja mnenja in
informacije, sprejmejo tedenski in mesečni urnik obiskov na terenu (glede na potrebe
pacientov, se urnik lahko spremeni, dopolni, oziroma ažurira). Tim vodi evidenco vključenih
pacientov, obiskov na domu, intervenc, hospitalizacij, opravljenih storitev, zaključenih
obravnav. Opravljeno delo se dekurzira tekoče.
Evalvacija obravnave in nadaljnje načrtovanje obravnave se opravi na timskih sestankih
vsakih šest mesecev (prva po treh mesecih), po potrebi pogosteje. Oceni se napredek glede
na medsebojno dogovorjene cilje. Oceni se tudi spremembe glede potreb pacienta. Glede na
novo oceno in dosežene rezultate se prilagodijo cilji, strategije, časovne dimenzije izvajanja
programa.
11
3.6. Sodelovanje multidisciplinarnega tima z drugimi službami v skupnosti
Multidisciplinarni tim se povezuje in sodeluje z različnimi disciplinami, službami in programi v
regiji, ki načrtujejo in izvajajo storitve in aktivnosti na področju duševnega zdravja, ali na
duševno zdravje vplivajo, s ciljem, da se v regiji doseže integrirana in kontinuirana
psihiatrična oskrba: psihiatrične bolnišnice, psihiatrične ambulante, zdravstveni domovi,
regijske bolnišnice (timi splošnih in referenčnih ambulant, timi psihohigienskih dispanzerjev,
patronažna služba, služba nujne medicinske pomoči, case managerji v regijskih bolnišnicah),
centri za socialno delo, vzgojno izobraževalne organizacije, domovi starostnikov,
intermediarne organizacije v skupnosti, nevladne organizacije, skupine za samopomoč,
Zavod za zaposlovanje. Cilj sodelovanja je, da se že v času izvajanja programa PZS pacientu
zagotovi podpora drugih služb v skupnosti, ki bo omogočala pacientu čimhitrejšo,
čimpopolnejšo in čimbolj varno integracijo v skupnost.
3.7. Sodelovanje multidisciplinarnega tima z drugimi službami v skupnosti na področju
preventive
Člani multidisciplinarnega tima se povezujejo z vsemi sodelavci v skupnosti, ki oblikujejo
preventivne, posebej še antistigma programe, ter kurativne programe na področju
duševnega zdravja, tako da:
- sodelujejo pri oceni potreb na področju duševnega zdravja in dostopnosti ter
učinkovitosti služb na tem področju (pregled služb in programov, povezovanje,
sodelovanje),
- identificirajo rizične skupine in osebe,
- izvajajo programe izobraževanja o rizičnih dejavnikih tveganja glede samomora, o
problemih odvisnosti od alkohola in drugih substanc, o preprečevanju hospitalizacije
proti volji, o duševnem zdravju in staranju,
- sodelujejo v programih proti stigmi.
4. VREDNOTENJE PROGRAMA SKUPNOSTNE PSIHIATRIČNE OBRAVNAVE (PSIHIATRIČNO
ZDRAVLJENJE V SKUPNOSTI – PZS)
Program se vrednoti glede na:
- Rezultate in dosežene cilje vsakega pacienta.
- Zadovoljstvo pacienta in svojcev s programom.
- Oceno javnozdravstvenih kazalcev (CINDI, programi za spremljanje kakovosti
življenja, indeks samomorilnosti).
- Število vključenih pacientov, število hospitalizacij pred vključitvijo v program/po
vključitvi, število hospitalizacij proti volji, dolžina hospitalizacij – prej/potem.
- Storitve v programu skupnostne psihiatrične obravnave.
________________
12
Opomba: V besedilu sta uporabljena oba pojma skupnostna psihiatrična obravnava in
psihiatrično zdravljenje v skupnosti – PZS, predvsem zato, ker se je drugi izraz v PB Idrija že
udomačil, saj se program izvaja že peto leto.
PRILOGA I.
ORGANIZACIJA DELA MULTIDISCIPLINARNEGA TIMA PZS V PB IDRIJA:
Organizacija dela tima PZS:
- V septembru 2012 se je v PB Idrija oblikoval in organiziral enoten tim PZS, ki bo pokrival
obravnavo pacientov za celotno območje Severne Primorske, Južne Primorske in
Notranjsko Kraške regije.
- Tim PZS deluje kot samostojna služba, strukturirana znotraj medicinskega sektorja
bolnišnice.
- Tim PZS ima za potrebe terenskega dela (obiski na domu, obravnava pacientov v službah
za duševno zdravje v skupnosti), zagotovljen službeni avtomobil ter drugo potrebno
tehnično podporo.
- Tim PZS je sestavljen multidisciplinarno, s šestimi (6) strokovnimi delavkami oz. delavci
različnih profilov (zdravnica – specialistka psihiatrije, klinična psihologinja, DMS, delovna
terapevtka in socialna delavka)
Podrobnejšo strukturo tima, izvajalce in obseg dela določi direktor s posebnim sklepom.
Tim se tedensko sreča najmanj enkrat (predvidena sreda), enkrat mesečno pa se organizira
sestanek tima z direktorjem, strokovnim direktorjem in koordinatorko projekta za Severno
Primorsko, Južno Primorsko in Notranjsko Kraško regijo.
Evalvacija se izvaja vsakih šest mesecev (prva po treh mesecih), lahko pa tudi pogosteje.
13
PRILOGA II.
.
Zdravnik-psihiater/psihiatrinja
SKUPNOSTNA PSIHIATRIČNA
OBRAVNAVA – PSIHIATRIČNO
ZDRAVLJENJE V SKUPNOSTI (PZS)
Ime in priimek pacienta:_______________
Datum rojstva: ______________________
Naslov bivanja: _____________________
Datum obiska: ______________________
- po hospitalizaciji ( na začetku PZS)
- že v času PZS
- ob zaključku PZS
- urgentni pregled
OCENA DUŠEVNEGA STANJA:
Splošni vtis: urejenost:___JA___NE__
opitost:__JA__NE__znaki rizičnega
vedenja _JA__NE__ svojskost _____
prehranjenost:
pretirana___podhranjen___
Vedenje:___________________________
kontakt____________________________
Zavest:
kvantitativne motnje : a) omotičnost__ b)
somnolenca __ c) sopor __ d) koma__
kvalitativne motnje : a) zamegljenost__b)
zamračenost__ c) delirantno skaljena
zavest
__
d) oneroidna zavest:hopnapomno_____ - hopnagogno___
spremenjena zavest: __JA__NE__
Orientiranost:
osebnostna_________________________
V času_____________________________
v prostoru_________________________
v situaciji_________________________
Govor:odgovarjanje:
a) ustrezno_JA_NE_ODSOTEN
b) Latenca__JA_NE_.
c)glasnost potiho_ JA _ NE_ glasno
_JA_NE_
d) mutacizem_JA__NE__
e) logoreja _JA__NE_
f) paralogija__JA__NE__
g) verbigeracija __JA__NE__
h) neologizmi _JA__NE_
i) glosomanija __JA__NE_
Nevrološke motnje govora:___________
Mišljenje:
Formalne motnje:
a) vrvežavost____ b) zavrtost____
c) zadrega___ d) upočasnjenost___
e) perseveracije__ f) obširnost___
g) lepljivost__ h) inkoherentnost__
i) shizofrenska miselna disociranost__
j) razrvanost ___ k) besedna solata___
Vsebinske motnje:
Blodnje: a) ekspanzivne __ b) depresivne
__ c) nihilistične __ d) preganjalne__
e) ljubosumnostne __f) erotične __
g) nanašalne __ h) religiozno-mistične___
Prevalentne misli in obsesije __________
Zaznavanje:
Elementarne motnje
____________________________
Zaznavne anomalije
_________________________________
Iluzije
_____________________________
Halucinacije: a) vidne___b) slušne__imperativne___-teološke__ c) haptične__
d) cenestetične e) olfaktorične___
f) gustativne__ g) halucinacije občutka za
ravnotežje ___ h) ekstrakampalne __
i) psevdohalucinacije___
Depersonalizacije___derealizacije___
Motnje predstav
a) Deja vu___ b) jamais vu__c) spominske
halucinacije___d) Capgrasov Sy___
Motnje pozornosti in koncentracije:
__JA__NE__
Motnje spomina
Amnezije: a) kongradna___
b) retrogradna___ c) anterogradna __
e ) psihogena___
Konfabulacije: __JA__NE__
Motnje čustvovanja
1. a ) anksiozniost___
b) zbeganost___ c) fobija__
d) depresivnost___ e) evforija___
f) ekstaza __ g) bolesna razdražljivost
__ h) čustvena tenaciteta ___
i) čustvena labilnost __ j) čustvena
inkontinenca __ k) apatija ___
l) čustvena splitvitev__ m) čustvena
togost___ n) ambivalenca ___
o) paramimija___ p) paratimija____
2. a ) jeza____ b) bes ___ c) pretirana
žalost___ d) pretirano veselje ___
e) pretiran strah __
Motnje potreb
Motnje spanja:
__________________________________
Motnje hranjena:
__________________________________
Motnje odvajanja:____________________
Motnje medosebnih odnosov: __________
Motnje spolnosti: ____________________
Motnje hotenja
a) povečana volja___
b) zmanjšana volja___
Stupor:______________________
Katatonski krog motenj hotenja.
a) voščena upogljivost __ b) avtomatija na
ukaz __c) negativizem__ d) ehopraksija__
e) eholalija __ f) ehomimija __
Motnje hotenja pri shizofreniji
a) bizarnosti____b) sterotipije__
c) vstavljanje __ ali odtegovanje misli__
d) avtizem ___
Ostale motnje hotenja
a) zaposlitvena slo____
b) hiperkinezija_____c) zaposlitveni
nemir_____ d) agitiranost
Motnje motorike
a) tiki_____ b) spastični tortikolis___
c) grafospazem__ d) blefarospazem___
e) tremor__ f) astazija___g) abazija__
h) ohromitve___ i) psihogene
konvulzije____
Inteligentnost
Primarni primanjkljaj:_______________
Sekundarni primanjkljaj:_____________
Psevdodemenca_____________________
Suicidalnost _______________________
Realitetna kontrola __________________
Uvid in kritičnost ___________________
Heteroagresivno vedenje _____________
Sodelovanje _______________________
Habitus a) leptosomni___b) piknični___
c) atletski____ d) displastični
Somatski status
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Nevrološki status
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Heteroanamneza:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
CGI test –
Podpis zdravnika:
……………………………………
Diplomirana med. sestra/zdravstvenik
SKUPNOSTNA PSIHIATRIČNA
OBRAVNAVA - PSIHIATRIČNO
ZDRAVLJENJE V SKUPNOSTI (PZS)
Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi
(po 14 življenjskih aktivnosti iz vidika
odvisnosti / samostojnosti)
Ime in priimek pacienta:_______________
Datum rojstva: ______________________
Naslov bivanja: _____________________
Datum obiska: ______________________
1. Dihanje:
normalno odstopanja
Opis negovalnega
problema:……………………………………
negovalna
intervencija:……………………………
2. Prehranjevanje:
samostojen potrebuje spodbude
potrebuje pomoč odvisen dieta
Opis negovalnega
problema:……………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
3. Osebna higiena:
samostojen potrebuje spodbude
potrebuje delno pomoč odvisen
Opis negovalnega
problema:……………………………………..
…………………………………………….
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
4. Izločanje in odvajanje:
samostojen potrebuje pomoč odvisen
kontinenten inkontinenten
Opis negovalnega
problema:……………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
………………………………………..
5. Spanje:  normalno  odstopanja
Opis negovalnega
problema:……………………………………
……………………………………...……
negovalna
intervencija:………………………………
…………………………………….....…..
6. Gibanje:
samostojen potrebuje delno pomoč
odvisen rabi pripomočke: bergle
hojica invalidski voziček drugo
Opis negovalnega
problema:……………………………………
…………………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
7. Oblačenje in slačenje:
samostojen potrebuje delno pomoč
odvisen
Opis negovalnega
problema:……………………………………
…………………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
8. Vzdrževanje telesne temperature
Opis negovalnega
problema:……………………………………
…………………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
9. Zagotavljanje varnosti
samostojen potrebuje delno pomoč
odvisen
razvade: alkohol druge PAS kajenje
Ocena dejavnikov tveganja za padec
majhna
 srednja
velika
 je ni
Rana: /lokacija…………………………
……………………………………………
Prisotnost razjede zaradi pritiska
 da
 ne
/lokacija……………………………….
 dosedanja nega………………………..
Ocena dejavnikov tveganja za nastanek
razjede zaradi pritiska
da
 ne
Ocena psihičnega stanja:
 depresivno stanje
 brezvoljnost apatija  jok strah
 manično stanje  vrvežavost
razdražljivost jezavost miselna
nepovezanost spominske motnje……….
čustvena labilnost miselna zavrtost
suicidalnost.
delirantno stanje: zaposlitven nemir
tremor  halucinacije………………….
dezorientiranost:  v kraju času
osebnostno epi napadi  blodnje
 agresivnost
Opis negovalnega
problema:……………………………………
…………………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
…………………………………………
10. Komunikacija  normalna 
nesposoben otežena
pomoč pacientu pri vzpostavljanju stikov
z njegovo okolico
Opis negovalnega
problema:……………………………………
…………………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
11. Zadovoljevanje duhovnih potreb
Opis negovalnega
problema:……………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
12. Koristno delo in zaposlitev
Opis negovalnega
problema:……………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
13. Razvedrilo rekreacija
Opis negovalnega
problema:……………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
14. Zdravstveno vzgojo delo s pacienti in
svojci:
potrebe po znanju o:
 bolezni preventivi rehabilitaciji
stranskih učinkih zdravil zdravem
življenjskem slogu prepoznavanju
zgodnjih znakov poslabšanja bolezni
preverjanje obstoječega znanja/
spretnosti pacienta za obvladovanje
bolezni
spodbujanje pacienta k rednemu
jemanju predpisane terapije
preverjanje rednega jemanja
predpisane terapije
 usmerjanje/spodbujanje pacienta na
redne preglede k psihiatru
svetovanje suport pacientu, svojcem
Opis negovalnega
problema:……………………………………
……………………………………………
negovalna
intervencija:………………………………
……………………………………………
Diagnostično terapevtski postopki in
posegi
1. Aplikacija depo terapije:
kaj…………………………………….
kdaj……………………………………
2.Drugo…………………………………
………………………………………….
Vzpostavitev kontakta (ob zadnjem
obisku) s:
patronažna služba DU psihiatrična
ambulanta/ dispanzer druge službe
……………………………………………
Podpis medicinske sestre:
…………………………………………….
Socialni delavec/delavka
SKUPNOSTNA PSIHIATRIČNA
OBRAVNAVA - PSIHIATRIČNO
ZDRAVLJENJE V SKUPNOSTI
(PZS)
Ime in priimek pacienta:
_________________________________
Datum rojstva: ____________________
Naslov bivanja: ____________________
Datum obiska: _____________________
∗ samski
∗ poročen
∗ izvenzakonska skupnost
∗ razvezan
∗ vdovec
Izobrazba ……….............................…
Status …………………………………
Dohodki ………………………………
Svojci in druge kontaktne osebe
………………………………………………
Strokovna ocena življenjske situacije in
izdelava individualnega načrta
1. Pomoč pri vključevanju v socialno
mrežo
a. Naravna neformalna soc. mreža
(družina – prijatelji – sosedje sorodniki) …………………………...
………………………………………
b. Polformalna socialna mreža (skupine
za samopomoč – društva …)
…………………………………………
…………………………………………
c. Formalna socialna mreža, javne in
privatne službe, ki nudijo storitve
socialno varstvo …………………………
zdravstvo ……………………………………
šolstvo in drugi sektorji …………………
nevladne organizacije ……………………
2. Edukacija
…………………………………………
…………………………………………
3. Osebna pomoč: pogovor - svetovanje
– informiranje - podpora
…………………………………………
…………………………………………
4. Finančna pomoč: Pomoč pri urejanju
denarnih socialnih prejemkov
A. izredna denarna socialna pomoč
B. denarna socialna pomoč
C. varstveni dodatek
D. pokojnina
E. dodatek za tujo nego in pomoč
F. invalidnina
G. drugo ………………………………
5. Bivanjska pomoč: Pomoč pri urejanju
nastanitve v
A. stanovanjske skupnosti
………………………………………………
B. domove za stare
………………………………………………
C. posebni zavodi
………………………………………………
D. dnevni center
………………………………………………
6. Sodelovanje s pristojnimi
strokovnimi službami na terenu oz.
vključevanje le teh v individualni načrt
posameznika:
CSD …………………………………………
nevladne organizacije ……………………
RK ……………………………………………
Karitas ………………………………………
Drugo ………………………………………
7. Sodelovanje s svojci:
podpora - informiranje - svetovanje
…………………………………………
………………………………………...
...............................................................
8. Ad hoc načrtovanje, glede na
aktualno problematiko in spremljanje
uresničevanja individualnega načrta.
…………………………………………
…………………………………………
...............................................................
...............................................................
9. Druge intervencije
…………………………………………
…………………………………………
………………………………................
Podpis socialnega delavca:
…………………………….....……
Klinični psiholog/ psihologinja
SKUPNOSTNA PSIHIATRIČNA
OBRAVNAVA - PSIHIATRIČNO
ZDRAVLJENJE V SKUPNOSTI
(PZS)
Ime in priimek pacienta:
_______________________
Datum rojstva:
_______________________
Naslov bivanja:
_______________________
Datum obiska:
_______________________
DELO S POSAMEZNIKOM
DELO V TIMU
1. Psihodiagnostika
-
-
Psihodiagnostična ocena stopnje
(kronificiranosti) motnje
Psihodiagnostična ocena s
poudarkom na »preostalih«
sposobnosti
2. Terapevtski pristop
-
Učenje načrtovanja dnevnih
aktivnosti in obveznosti
-
Učenje tehnike spopadanja s
problemom (ti so lahko različne
narave), izdelave načrtov
-
Sodelovanje pri reševanju
situacije »tukaj in sedaj« (delo na
terenu – delo s klientom,
njegovimi svojci…)
1. Povezovanje izsledkov članov tima
različnih strokovnjakov
2. Sodelovanje pri izdelavi
konkretnega načrta za
posameznika
3. Prepoznavanje »kritičnih« točk za
posameznika z načrtovanjem
strategije rešitve
Podpis kliničnega psihologa:
..........................................................
Delovni terapevt/terapevtka
SKUPNOSTNA PSIHIATRIČNA
OBRAVNAVA - PSIHIATRIČNO
ZDRAVLJENJE V SKUPNOSTI
(PZS)
Ime in priimek pacienta:
_________________________________
Datum rojstva: _____________________
Naslov bivanja: ____________________
Datum obiska: _____________________
1. Ocenjevanje pacienta::
- COPM, usmerjeni intervju del. ter.,
______________________________
- domačem okolju: AMPS, analiza
aktivnosti, OSA, ___________________
2. Opredelitev problemov okupacije:
• skrb za samega sebe
- osebne aktivnosti:
o osebna urejenost (umivanje zob,
obraza, telesa, krtačenje las, britje,
tuširanje)
o urejenost in primernost obleke.
- funkcionalna gibljivost:
o transfer (postelja-voziček, voziček –
WC - kopalna kad),
o hoja po različnih terenih,
o premagovanje stopnic,
o opravljanje aktivnosti v stoječem
položaju.
- funkcioniranje v družbenem okolju:
o uporaba javnega prometa,
o uporaba telefona,
o nakupovanje.
• produktivnost
- plačana/neplačana dela:
o iskanje službe, ohranitev službe,
o prostovoljna dela,
o opravljanje dela v službi.
- gospodinjske aktivnosti:
o pospravljanje stanovanja,
o nega perila – pranje - likanje
o kuhanje, pomivanje, pospravljanje in
čiščenje kuhinje,
o dela na vrtu - v sadovnjaku - v
vinogradu - kmetovanje.
- igra/izobraževanje:
o učenje - študij.
• prosti čas
- interesne aktivnosti v življenjskem
okolju:
o na kulturnem področju,
o na rekreativnem in športnem
področju,
o na družabnem področju,
o stiki s prijatelji in znanci.
3. Možnosti v življenjskem okolju:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
4. Opredelitev ciljev:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
5. Terapevtske aktivnosti za večjo
samostojnost, učinkovitost in
varnost (v času bolnišničnega zdravljenja):
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
6. Evalvacija:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
7. Terapevtski dogovor s pacientom o
izvajanju potrebnih aktivnostih po
odpustu ter edukacija svojcev o
njihovi vlogi:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Podpis delovnega terapevta:
……………………………………..
PRILOGA III.
SEZNAM STORITEV V SKUPNOSTNI PSIHIATRIČNI OBRAVNAVI (PSIHIATRIČNO ZDRAVLJENJE V SKUPNOSTI –
PZS)
Šifra
Opredelitev zdravstvene storitve
Kadrovski normativ
Časovni norm.
Točkovna
v minutah
vrednost
06009
Srednje obsežen specialistični pregled na domu, v strnjenem naselju
1 zdravnik specialist
38
8,74
06010
Razširjen specialistični pregled na domu, v strnjenem naselju
1 zdravnik specialist
40
9,20
06011
Celotni specialistični pregled na domu, v strnjenem naselju
1 zdravnik specialist
43
9,89
06012
Srednje obsežen specialistični pregled na domu, v odmaknjenih,
1 zdravnik specialist
60
15,60
1 zdravnik specialist
70
16,10
1 zdravnik specialist
73
16,79
1 zdravnik specialist
10
2,30
1 zdravnik specialist
5
1,15
oz. hribovskih ali nestrnjenih naseljih
06013
Razširjen specialistični pregled na domu, v odmaknjenih, oziroma
hribovskih ali nestrnjenih naseljih
06014
Celotni specialistični pregled na domu, v odmaknjenih, oziroma
hribovskih ali nestrnjenih naseljih
11202
Začetna ali celotna specialistična zdravstvena oskrba na
bolnikovem domu
11502
Nadaljnja ali delna specialistična zdravstvena oskrba na
bolnikovem domu
11603
Konzultacija pri psihologu
1 psiholog specialist
20
4,00
11604
Konzultacija pri specialistu - velja za specialiste v dispanzerjih v ZD
1 zdravnik specialist
10
3,46
10
8,06
1 dipl. delovni terapevt
27
4,05
1 srednja med. sestra
3
0,35
1 srednja med. sestra
11612
Timska konzultacija v specialistični ambulantni dejavnosti
3 zdravniki specialisti
1 srednja med. sestra
17540
Test motoričnih funkcij. Klinična preiskovalna metoda za
ugotavljanje raznih vzorcev aktivne gibljivosti
19105
do
19180
Odvzem materialov za laboratorijske preiskave
19210
Začetna psihološka evalvacija, problem, načrt
1 psiholog specialist
80
16,00
19211
Krajši psihodiagnostični intervju
1 psiholog specialist
15
3,00
19212
Kategorija A - zbiranje podatkov s psihološko diagnostičnimi
1 psiholog specialist
30
6,00
1 psiholog specialist
50
10,00
1 psiholog specialist
80
16,00
1 psiholog specialist
120
27,60
1 dipl. delovni terapevt
10
7,26
1 dipl. delovni terapevt
10
10,30
1 dipl. delovni terapevt
120
21,45
1 dipl. delovni terapevt
50
9,80
postopki in metodami
19213
Kategorija B - zbiranje podatkov s psihološko diagnostičnimi
postopki in metodami
19214
Kategorija C - zbiranje podatkov s psihološko diagnostičnimi
postopki in metodami
19215
Kategorija D - zbiranje podatkov s psihološko diagnostičnimi
postopki in metodami
19701
Evalvacija preostalih zdravstvenih in rehabilitacijskih potencialov
vsebuje: ugotavljanje preostalih (rezervnih) funkcionalnih
sposobnosti in možnosti za izvedbo rehabilitacijskih postopkov
različnih stopenj
19703
Evalvacija dosežene stopnje rehabilitiranosti pri težje telesno
prizadetih občanih vsebuje: kompleksno oceno funkcionalnega
in psihosocialnega stanja
19761
Evalvacija sposobnosti za opravljanje DA vsebuje: kompleksno
oceno funkcionalnega in psihosocialnega stanja - celotna
19762
Evalvacija sposobnosti za opravljanje DA vsebuje: kompleksno
oceno funkcionalnega in psihosocialnega stanja - delna
91412
Individualno svetovanje pri izvajanju dietne prehrane
1 dipl. med. sestra
20
3,00
91735
Psihiatrična dnevna oskrba obsega kombinacijo bioloških,
1 zdravnik specialist
14
10,32
socioterapevtskih psihoterapevtskih metod - ni pogojena z
1 dipl. med. sestra
6
bolnišničnim zdravljenjem
1 srednja med. sestra
30
1 psiholog specialist
2
1 dipl. delovni terapevt
20
Zdravljenje psihiatričnega bolnika s psihofarmakom v depo terapiji
1 zdravnik specialist
30
(aplikacija depo terapije, terapevtski razgovor, ocena trenutne
1 dipl. med. sestra
10
91991
8,40
situacije, ocena psihičnega stanja, ocena sposobnosti
vzdrževanja terapevtskega režima, ocena odnosa do sebe in
odnosom z drugimi, ocena sposobnosti samooskrbe, edukacija o
pomenu rednega jemanja predpisane terapije, prepoznavanju
stranskih učinkov zdravil)
92091
Zdravstvena oskrba bolnika na domu (ugotavljanje potreb po 14
1 dipl. med. sestra
20
7,64
življenjskih aktivnostih, ocena sposobnosti samooskrbe, ocena in
1 srednja med. sestra
40
1 dipl. med. sestra
60
9,00
1 dipl. med. sestra
90
13,50
1 dipl. delovni terapevt
20
3,00
1 dipl. delovni terapevt
20
3,00
1 dipl. delovni terapevt
10
1,50
1 dipl. delovni terapevt
10
1,50
1 dipl. delovni terapevt
20
3,00
učenje zdravih vzorcev obnašanja, pomoč pri izvajanju osnovnih
življenjskih aktivnosti glede na ugotovljene potrebe, izvajanje
postopkov zdravstvene nege).
92095
Patronažna zdravstvena socialna obravnava varovanca oz. družine
na domu/na bol. oddelku (načrtovanje odpusta in načrtovanje
aktivnosti s pacientov v okviru ZN, terapevtski razgovor (informiranje,
motiviranje, ocena možnosti za sodelovanje v SPS programu,
komunikacija s svojci, ocena sposobnosti samooskrbe in
ugotavljanje potreb po 14 življenjskih aktivnostih, določitev ciljev,
načrtovanje aktivnosti ZN, izvajanje postopkov ZN)
92096
Patronažno zdravstveno varstvo v hribih
1 dipl. delovni terapevt
94320
Trening koordinacije. Terapevtska tehnika za vzpostavitev
usklajenih gibov
94403
Trening uporabe pripomočkov za zgornjo okončino. Navodila za
uporabo in trening z različnimi tehnikami - s protezo
94404
Trening uporabe pripomočkov za zgornjo okončino. Navodila za
uporabo in trening z različnimi tehnikami - z ortozo
94440
Trening hoje po stopnicah. Učenje stoje ali hoje čez ovire. Navodila
za hojo in trening po stopnicah z držanjem ali brez njega ob ali
brez pomoči terapevta
94512
Aktivne vaje. Terapevtska tehnika za pridobivanje in izboljšanje
mišične moči in pridobivanje splošne kondicije - individualne.
94530
Vaje za krepitev muskulature mišic. Terapevtska tehnika za
1 dipl. delovni terapevt
5
0,75
pridobivanje mišične moči s pomočjo raznih mehaničnih priprav
(uteži, ekspanderji).
95190
Zdravstveno vzgojno in prosvetno delo s skupino (najmanj 8 ljudi)
1 dipl. med. sestra
8 (po osebi)
1,20
95196
Zdravstveno vzgojno delo v majhni skupini (6-9 oseb)
1 zdravnik specialist
10 (po osebi)
2,00
95197
Zdravstveno vzgojno delo (v majhni skupini) družini (ugotavljanje
1 dipl. med. sestra
10 (po osebi)
1,50
1 dipl. delovni terapevt
20
3,00
potreb, zdravstveno vzgojno delo z družino, edukacija - o bolezni,
prepoznavanju zgodnjih znakov poslabšanja bolezni, pomenu
rednega jemanja predpisane terapije, stranskih učinkih zdravil,
odpravljanju stranskih učinkov zdravil)
95201
Vaje transfera in vaje dnevnih aktivnosti
95420
Okupacijska delovna terapija:
95421
- individualna
1 dipl. delovni terapevt
20
3,00
95422
- skupinska
1 dipl. delovni terapevt
8 (po osebi)
1,20
96090
Psihoterapevtski ukrep - površinski
1 zdravnik specialist
30
6,90
90
41,40
90
41,40
60
13,80
oz. psiholog specialist
96100
Družinska psihoterapija
2 zdravnika specialista
oz. 2 psihologa spec.
96101
Psihoterapija zakonskih in drugih parov
2 zdravnika specialista
oz. 2 psihologa spec.
96190
Vedenjska psihoterapija
1 zdravnik specialist
oz. psiholog specialist
96402
Skupinska socioterapija pri bolnikih z boleznimi odvisnosti
1 univ. dipl.
120
42,00
96800
Psihoterapevtski ukrep, analitski
1 zdravnik specialist
60
13,80
50
11,50
120
18,00
oz. psiholog specialist
96801
Sprostitvene tehnike
1 zdravnik specialist
oz. psiholog specialist
97101
Socialna obravnava psihiatričnega bolnika (načrtovanje,
1 dipl. socialni delavec
koordiniranje, odpust, krizne intervencije)
97102
Krajša socialna obravnava ali intervencija (reševanje aktualne
1 dipl. socialni delavec
20
3,00
1 dipl. socialni delavec
60
9,00
1 dipl. socialni delavec
240
36,00
socialne problematike, telefonski kontakti s pacientom in svojci)
97103
Krajša socialna obravnava ali intervencija na terenu (kontakt s
službami na terenu in pomoč pri uveljavljanju socialnih transferjev,
pomoč pri urejanju bivanjske problematike, kontakt z nevladnimi
organizacijami, krepitev socialne mreže,…
97105
Terenska socialna obravnava psihiatričnega bolnika ali težje
prizadetega občana in bolnika z motnjami v telesnem razvoju
97197
Zdravstveno vzgojno delo
1 dipl. med. sestra
10
1,50
97401
Razna individualna navodila in svetovanje občanom in bolnikom
1 zdravnik specialist
20
4,00
97420
Psihiatrični intervju s svojcem in informatorjem
1 zdravnik specialist
30
6,90
ali 1 psiholog specialist
Opomba: Seznam se uporablja bodisi za obračun storitev (če bo za program Skupnostne psihiatrične obravnave veljal storitveni sistem), bodisi za
dokazilo o opravljenem delu, če se uporablja način plačila po primerih.