obrazec dodajanje oz. sprememba nezgodnega zavarovanja a

OSEBNA ZAVAROVANJA
Oddelek obdelave in ocene rizika
STROGO ZAUPNO
p.p.2600, 1001 Ljubljana
OBRAZEC
DODAJANJE OZ. SPREMEMBA NEZGODNEGA ZAVAROVANJA
(Želeno spremembo sporočite vsaj 14 dni pred začetkom spremembe. Začetek spremembe je lahko samo 1. v mesecu.)
Številka pogodbe:
Zavarovalec
Zavarovalec:
Začetek veljavnosti spremembe:
Datum in kraj rojstva:
Davčna številka:
Naslov:
Telefon:
E-mail:
Vrsta osebnega dokumenta:
□ potni list
Izdajatelj os. dok.:
Glavni zavarovanec
Zavarovanec:
□ osebna izkaznica
□ vozniška izkaznica
Številka os. dok.:
Rojen:
Naslov:
Davčna številka:
Vrsta zaposlitve oz. poklic, ki ga opravljate:
Ste redno zaposleni?
□ DA
□ NE
Telefon:
Druga zavarovana oseba - partner
Partner:
Rojen:
Naslov:
Davčna številka:
Vrsta zaposlitve oz. poklic, ki ga opravljate:
Ste redno zaposleni?
□ DA
□ NE
Zavarovalna doba
Glavni zavarovanec
Telefon:
Druga zavarovana oseba - partner
1
Zavarovalna doba:
Zavarovalna doba:
1
Izbrana zavarovalna doba velja za vsa nezgodna zavarovanja (osnovno paketno zav. (A), zeleni dežnik + (B) in nez. mesečno rento (C)).
A) OSNOVNO PAKETNO NEZGODNO ZAVAROVANJE
Glavni zavarovanec
Druga zavarovana oseba - partner
2
□ Sprememba nez. v varianto
□ 2Sprememba nez. v varianto
□ 2Dodajanje nez. variante
□ 2Dodajanje nez. v variante
2
Označi in vpiši želeno varianto
Vrsta kritja
Zav. vsota za trajno nezgodno invalidnost
Izplačilo za 100% trajno nezgodno invalidnost
Bolnišnično nadomestilo
Dnevno nadomestilo
Nadomestilo za zlom kosti
Mes. premija I. NR/Mes. premija s 6,5% davkom
Letna premija I NR/Let. premija s 6,5% davkom
Mes. premija II NR/Mes. premija s 6,5% davkom
Letna premija II. NR/Letna premija s 6,5% davkom
Varianta 1
10.000
50.000
10
/
100
3,09 / 3,29
35,00 / 37,28
3,75 / 3,99
42,50 / 45,26
Varianta 2
20.000
100.000
10
/
100
5,30 / 5,64
60,00 / 63,90
6,63 / 7,06
75,00 / 79,88
Varianta 3
20.000
100.000
10
5
100
9,54 / 10,16
108,00 / 115,02
12,14 / 12,93
137,40 / 146,33
Varianta 4
30.000
150.000
20
10
200
16,87 / 17,97
191,00 / 203,42
21,40 / 22,79
242,30 / 258,05
B) DODATNO NEZGODNO ZAVAROVANJE ZELENI DEŽNIK +
Glavni zavarovanec
Druga zavarovana oseba - partner
2
□ Sprememba nez. v varianto
□ 2Sprememba nez. v varianto
□ 2Dodajanje nez. variante
□ 2Dodajanje nez. variante
2
Označi in vpiši želeno varianto
Obr. št.: OZ-O-042
Obrni!
Merkur zavarovalnica d.d. Ljubljana, Dunajska 58, Ljubljana
Ostali podatki o zavarovalnici so dostopni prek spletne strani www.merkur-zav.si.
OSEBNA ZAVAROVANJA
Oddelek obdelave in ocene rizika
STROGO ZAUPNO
p.p.2600, 1001 Ljubljana
Vrsta kritja
Zav.vsota za trajno nezg.inval.51% ali več
Izpl. za traj. nezg. inv. 51% ali več zaradi prom. nesreče
Mesečna premija / Mes. prem. s 6,5% davkom
Letna premija / Letna premija s 6,5% davkom
Varianta 1
25.000
50.000
2,00 / 2,13
22,64 / 24,11
Varianta 2
50.000
100.000
4,00 / 4,26
45,29 / 48,23
C) DODATNO ZAVAROVANJE ZA NEZGODNO MESEČNO RENTO
Glavni zavarovanec
Druga zavarovana oseba - partner
2
□ Sprememba nez. v varianto
□ 2Sprememba nez. v varianto
□ 2Dodajanje nez. variante
□ 2Dodajanje nez. variante
2
Označi in vpiši želeno varianto
Vrsta kritja
Mesečna nez. renta (izpl. ob 51% ali več invalidnosti)
Mesečna premija / Mes. prem. s 6,5% davkom
Letna premija / Letna premija s 6,5% davkom
Varianta 1
500
1,86 / 1,98
21,00 / 22,37
Varianta 2
1.000
3,71 / 3,95
42,00 / 44,73
Podatki o upravičencih (za A, B in C - vpišite ime, priimek in rojstne podatke):
Zavarovan glavni zavarovanec:
Upravičenec za dajatve iz nezgodnega zavarovanja:
Upravičenec v primeru smrti prejemnika nezgodne rente:
Druga zavarovana oseba-partner:
Upravičenec za dajatve iz nezgodnega zavarovanja:
Upravičenec v primeru smrti prejemnika nezgodne rente:
Vprašanja o zdravstven stanju glavnega zavarovanca in partnerja
Glavni zavarovanec
□ DA □ NE
Partner
□ DA □ NE
2. Ali se v prostem ali službenem času kakorkoli ukvarjate s kakšnim športom
oz. prostočasno dejavnostjo (npr. sodelovanje na avto-moto dirkah, športi z
žogo, borilni športi, kolesarjenje, jahalni športi, zimski športi, jamarstvo,
potapljanje, vodni športi, planinarjenje, plezanje, letenje, letenje z zmajem,
padalstvo, ipd.)? Če, da prosimo za točne navedbe.
□ DA □ NE
□ DA □ NE
3. Ali vaše delo vključuje delo na višini, delo z eksplozivnimi ali radioaktivnimi
snovmi, ali delate z zdravju nevarnimi snovmi oz. ali ste katerikoli od prej
naštetih nevarnosti kakorkoli drugače izpostavljeni med službenim ali prostim
časom? Če da, prosimo za točne navedbe.
□ DA □ NE
□ DA □ NE
1. Ali ste bili v zadnjih 10 letih kdaj težje poškodovani z ugotovljeno invalidnostjo
oz. ste trajni invalid? Če da, vrsta poškodbe in ugotovljena st. invalidnosti.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
D) NEZGODNO ZAVAROVANJE OTROK IN MLADINE
Zavarovani otroci
Ime in priimek
Rojstni datum
Davčna št.
Spol
Izbrana
varianta
Zavarovalna
doba
1.
2.
3.
4.
Obr. št.: OZ-O-042
Obrni!
Merkur zavarovalnica d.d. Ljubljana, Dunajska 58, Ljubljana
Ostali podatki o zavarovalnici so dostopni prek spletne strani www.merkur-zav.si.
OSEBNA ZAVAROVANJA
Oddelek obdelave in ocene rizika
STROGO ZAUPNO
Vrsta kritja
Zav. vsota za trajno nez. invalidnost
Izplačilo za 100% trajno nezg. Inv.
Bolnišnično nadomestilo -nezgoda
Bolnišnično nadomestilo- bolezen
Nadomestilo za zlom kosti
Mesečna premija
Mesečna premija s 6,5% davkom
Letna premija
Letna premija s 6,5% davkom
p.p.2600, 1001 Ljubljana
Varianta 1
10.000
30.000
10
0
50
1,33
1,42
15,03
16,01
Varianta 2
20.000
60.000
10
10
50
3,16
3,37
35,77
38,10
Varianta 3
30.000
90.000
40
40
50
8,40
8,95
95,11
101,29
Upravičenec za dajatve iz nezgodnega zavarovanja otrok je zavarovalec.
Vprašanja o zdravstvenem stanju otrok in mladine
1. Ali je otrok, ki ga želite zavarovati, popolnoma zdrav?
2. Ali otrok redno jemlje zdravila?
Če, da navedite za kaj?
3. Je bil otrok podvržen bolnišničnemu zdravljenju (npr.
operacija,rentgenske preiskave ali preiskave z izotopi)?
prvi otrok
drugi otrok
tretji otrok
četrti otrok
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
□ DA □ NE
4. Navedite druge otrokove bolezni (npr. astma, bronhitis,
ipd.) težave ali telesne hibe ter priložite dokumentacijo.
5. Ali se otrok ukvarja s kakšnim športom oz. prostočasno
dejavnostjo (npr. sodelovanje na avto moto-dirkah, športi z
žogo, borilni športi, kolesarjenje, jahalni športi, zimski
športi, jamarstvo, potapljanje, vodni športi, planinarjenje,
plezanje, letenje, letenje z zmajem, padalstvo, ipd.)? Če
da, prosimo za točne navedbe.
Podpis vseh skrbnikov oz. zakonitih zastopnikov oz. otrok, v kolikor so že dopolnili 14 let:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Zavarovanec je odgovoren za popolnost in resničnost podatkov navedenih na zdravstvenih vprašalnikih, četudi je te podatke, preden je
podpisal vprašalnik, vpisala tretja oseba. Podpisnik obrazca se zavezuje, da bo takoj pisno obvestil zavarovalnico o vseh spremembah
zdravstvenega stanja oz. o vseh novih ugotovitvah in spoznanjih glede zdravstvenega stanja zavarovane osebe, ki bi nastopile v času
pred podpisom obrazca ter opravljeno spremembo.
Zavarovalec, zavarovanec, posrednik oz. zastopnik s podpisom obrazca potrjujejo, da so pred podpisom obrazca v celoti in popolnoma
pisno seznanili oz. bili pisno seznanjeni s podatki iz 84. in 217. člena Zakona o zavarovalništvu.
Stroški spremembe se obračunajo v skladu z vsakokrat veljavnim cenikom Merkur zavarovalnice.
Kraj in datum
Podpis zastopnika oz.
posrednika in številka
licence
Podpis glavnega
zavarovanca
Podpis partnerja
Podpis sklenitelja
zavarovanja*
*če je sklenitelj zavarovanja podjetje, tudi žig podjetja
Obr. št.: OZ-O-042
Obrni!
Merkur zavarovalnica d.d. Ljubljana, Dunajska 58, Ljubljana
Ostali podatki o zavarovalnici so dostopni prek spletne strani www.merkur-zav.si.