PREISKAVA IZBRUHA

3.10.2011
IZBRUH

v marcu 2007 63 dijakov Srednje veterinarske
šole v Ljubljani skoraj istočasno zboli z vročinsko
boleznijo, ki jo spremlja glavobol, kašelj. Vročina
traja približno teden dni. Pri nekaterih dijakih je
bila na rentgenogramu pljuč/srca vidna pljučnica.

ALI IMAJO ZDRAVSTVENE TEŽAVE DIJAKOV
ISTI IZVOR?
ZA KATERO NALEZLJIVO BOLEZEN GRE?
PREISKAVA
IZBRUHA
MAJA SOČAN
Inštitut za varovanje zdravja
PREISKAVA IZBRUHA

PREISKAVA IZBRUHA
1.
Izbruh se pojavi nepričakovano
Zahteva po naglem nadzoru in
obvladovanju problema
 Potrebno je takojšnje ukrepanje


2.
3.
4.
5.
6.
Sistematičen pristop
7.
8.
9.
DEFINICIJE POJMOV
Okužba (infection) pomeni vstop in razvoj ali razmnoževanje
povzročitelja nalezljive bolezni v telesu.
Kužnost (infectivity) je sposobnost povzročitelja nalezljive bolezni,
da vstopi, preživi in se razmnožuje v gostitelju.
Obdobje kužnosti (communicable period) je obdobje, ko se
povzročitelj nalezljive bolezni na neposreden ali posreden način
prenese iz okužene osebe na drugo osebo ali žival.
Virulenca (virulence) je sposobnost povzročitelja nalezljive bolezni,
da udre v tkiva gostitelja in se razmnožuje. Običajno označuje
patogenost mikroorganizma in se odrazi v smrtnosti zaradi nalezljive
bolezni.
Potrditev izbruha
Postavitev diagnoze –ugotovitev povzročitelja
Definicija primera
Identifikacija primerov
Opisna epidemiologija– zbiranje podatkov in
analiza
Izdelava hipoteze, kako je nastal izbruh
Analitična študija testiranja hipoteze
Implementacija ukrepov, da se prepreči
širjenje
Sporočanje javnostim
DEFINICIJE POJMOV
Indeksni primer (index case) je prvi primer v skupini z določeno nalezljivo boleznijo.
Kontakt (contact) je oseba, ki je bila izpostavljena okuženi osebi ali okolju in zaradi česar obstaja možnost,
da se je okužila.
Inkubacija (incubation period) je obdobje med prvim stikom s povzročiteljem nalezljive bolezni do pojava
simptomov in/ali znakov bolezni.
Gostitelj (host) je človek ali žival, ki omogoča povzročitelju nalezljive bolezni obstoj v naravnem okolju.
Nekateri zajedalci potrebujejo za svoj razvoj in dozorevanje več gostiteljev.
Reservoir (reservoir) povzročitelja nalezljive bolezni je oseba, žival, rastlina, zemlja, v kateri povzročitelj živi
in se razmnožuje
Brezsimptomna okužba (asymptomatic, unapparent infection) je okužba s povzročiteljem nalezljive
bolezni, ki poteka brez simptomov in/ali znakov. Brezsimptomno okužbo zaznamo le z laboratorijskim
testiranjem.
Klicenosec (carrier) je oseba, ki je gostitelj patogenega mikroorganizma in je brez kliničnih znakov bolezni
ter je možen vir okužbe.
Infestacija (infestation) bivanje, razvoj in razmnoževanje mrčesa na koži in/ali obleki.
Kontaminacija (contamination) je prisotnost povzročitelja nalezljive bolezni na površini telesa, predmetih,
okolici, v vodi ali hrani.
1
3.10.2011
DEFINICIJE POJMOV
DEFINICIJE POJMOV
.
Sporadičen primer (sporadic case) pomeni občasen pojav primera
nalezljive bolezni.
Skupek primerov (cluster) je kopičenje bolnikov z nalezljivo boleznijo
v določenem časovnem obdobju in kraju.
Izbruh (outbreak) je omejen pojav nalezljive bolezni, ki po času in kraju
nastanka ter številu prizadetih oseb presega običajno stanje na
določenem omejenem območju ali v skupini posameznikov
Endemija (endemic) pomeni običajno, ustaljeno prisotnost
povzročitelja nalezljive bolezni na določenem geografskem območju
ali skupini prebivalstva.
Epidemija (epidemic) je pojav primerov nalezljive bolezni, ki po številu
okuženih ali zbolelih oseb ali velikosti prizadetega območja
pomembno presega običajno stanje.
Pandemija (pandemic) je epidemija, ki zajame več celin in običajno
prizadene precejšen delež prebivalcev.
Epizootija (epizootic disease) je porast zbolevnosti živali z določeno
nalezljivo boleznijo nad pričakovanim.
Skupinska imunost (herd immunity) je sposobnost skupine oseb ali
širše skupnosti, da prepreči vdor in širjenje povzročitelja nalezljive
bolezni. Osnova skupinske imunosti je visok delež posameznikov, ki
so se sposobni obraniti okužbe.
Sprejemljivost za nalezljivo bolezen (susceptibility) pomeni, da
posameznik nima prirojenih ali pridobljenih obrambnih sposobnosti,
s katerimi bi uspel preprečiti okužbo in pojav nalezljive bolezni.
Zoonoza (zoonosis) je nalezljiva bolezen ali okužba, ki se po
naravni poti prenaša z živali-vretenčarjev na ljudi in obratno.
PRENOS POVZROČITELJA
NALEZLJIVE BOLEZNI
DEFINICIJE POJMOV – ukrepi
Izolacija (osamitev) (isolation) je ukrep, ki okuženo osebo loči od zdravih ljudi na
način, ki onemogoča posreden ali neposreden prenos povzročitelja nalezljive
bolezni na druge ljudi.
Karantena (quarantine) je ukrep, s katerim se zdravi osebi, ki je bila ali za katero se
sumi, da je bila izpostavljena okužbi, omeji gibanje. Karantena ne traja dlje kot je
najdaljše poznano trajanje inkubacije določene nalezljive bolezni.
Kemoprofilaksa (chemoprophylaxis) je jemanje protimikrobnega zdravila z namenom,
da se po izpostavljenosti povzročitelju nalezljive bolezni prepreči okužbo in razvoj v
klinično izraženo bolezen ali da se odstrani nosilstvo povzročitelja nalezljive bolezni
in prepreči prenos na druge ljudi.
Dezinfekcija (disinfection) ali razkuževanje je odstranjevanje ali uničevanje kužnih
agensov s predmetov ali okolja.
Dezinsekcija (disinsection) je odstranjevanje in uničevanje mrčesa z oseb,
predmetov, okolice. Npr. razuševanje (=depedikulacija) je odstranjevanje in
uničevanje naglavne in bele uši (Pediculus humanus).
Deratizacija uničevanje glodalcev
Fumigacija (zadimljenje) (fumigation) je uničenje škodljivih živali (predvsem mrčesa
in glodalcev) z uporabo plina, ki jih zaduši ali zastrupi.
1.
Neposreden prenos (direct transmission) ob dotiku, ugrizu, poljubu, ob
spolnem odnosu ali preko kužnih kapljic, ki nastanejo ob kihanju,
kašljanju, govorjenju in prepotujejo kratke razdalje (do 1 metra)
2. Posreden prenos (indirect transmission) nalezljive bolezni:
•
preko materialov in predmetov (vechicle-borne) kot so onesnaženi
inštrumenti, igrače, voda, hrana, biološki proizvodi in tkiva (kri, plazma,
organi za presaditev itd.),
•
preko členonožcev (vector-borne), ki so lahko samo mehanični
prenašalci ali pa reservoir, v katerem se mikroorganizem razmnožuje,
•
po zraku (air-borne) – mikroorganizmi so suspendirani v zraku v majhnih,
nekaj mikronov velikih delcih, ki vstopijo ob vdihu v pljučne mešičke.
INDIREKTEN PRENOS
(=posreden prenos)
PRENOS
MESTO VSTOPA
MESTO IZSTOPA
RESERVOIR
SPREJEMLJIVA
OSEBA
NAČIN
PRENOSA
NAČIN PRENOSA
BOLEZEN
po zraku (=aerogeno)
TBC, ošpice, norice
z vodo
kolera, šigeloza, leptospiroza
zemlja
tetanus, protozoi
s hrano
salmonela, trihinela
oprema
hospitalne okužbe
vektor
malarija, rumena mrzlica…
2
3.10.2011
VERTIKALEN PRENOS
PRENOS IZ MATERE NA OTROKA:
 horizontalen
 vertikalen
prenos
prenos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KAJ POVZROČI IZBRUH?
BAZIČNO REPRODUKTIVNO
ŠTEVILO







porast števila mikroorganizmov
sprememba virulence/agresivnosti
mikroorganizmov
pojav novega povzročitelja nalezljive bolezni
intenziven prenos
sprememba v odpornosti/večja dovzetnost
gostitelja
pojav novih načinov prenosa
SIFILIS
RDEČKE
TOKSOPLAZMOZA
NORICE
HEPATITIS B
PARVO B19
CITOMEGALOVIRUS
Za merjenje prenosljivosti organizma,
uporabljamo
R0
Definicija:
Bazično reproduktivno število je povprečno
število sekundarnih primerov, ki jih bo
povzročila okužena oseba v SPREJEMLJIVI
populaciji
POVPREČNO ŠTEVILO NOVIH
PRIMEROV
BAZIČNO REPRODUKTIVNO
ŠTEVILO
ODVISNO OD 4 DEJAVNIKOV





števila tesnih stikov (k)
verjetnosti, da bo prišlo do prenosa ob stiku (v)
trajanje kužnosti (T)
deleža oseb, ki so za nalezljivo bolezen
sprejemljive (s)
v primeru, da so VSI sprejemljivi za
določeno nalezljivo bolezen, bo število
sekundarnih primerov odvisno od:
R0 = k
x
vxT
3
3.10.2011
EPIDEMIČEN PRAG


R0 ≤ 1 povzročitelj nalezljive bolezni NE
bo povzročil epidemije (ukrepi največkrat
niso potrebni, možna je eliminacija)
R0 ≥ 1 povzročitelj nalezljive bolezni SE
BO UČINKOVITO širil po populaciji 
nadzor nad boleznijo
UKREPI

POTEK EPIDEMIJE
ŠIRJENJE BOLEZNI

NARAŠČANJE IMUNIH OSEB

VSE MANJŠA UČINKOVITOST ŠIRJENJA

EPIDEMIJA IZZVENI
BOLEZEN
PRENOS
R0
HIV/AIDS
spolni
2-5
DAVICA
slina
6-7
GRIPA
kapljični
2-3
12-18
OŠPICE
aerogeni
MUMPSA
kapljični
4-7
PERTUSIS
kapljični
8-10
POLIO
fekalno-oralni
5-7
RDEČKE
kapljični
5-7
SARS
kapljični
2-5
ČRNE KOZE
aerogeni
6-7
Spremembe R0 med potekom
epidemije
Število primerov
-- sprejemljivi
-- primeri
-- ozdravljeni
trajanje
POPULACIJSKA IMUNOST
TVEGANJE
Prag populacijske imunosti (= HERD
IMMUNITY)
Kaj je tveganje?
Nepričakovan, neobičajen, nevaren dogodek
PPI = R0 - 1 : R0
IZRAČUNAMO DELEŽ (ODSTOTEK) POPULACIJE,
KI MORA BITI IMUN NA DOLOČENO NALEZLJIVO BOLEZEN,
DA SE NE ŠIRI VEČ
EPIDEMIOLOGIJA:
Definicija:
VERJETNOST, DA SE DOGODEK ZGODI
4
3.10.2011
PREISKAVA IZBRUHA
Potrditev, da se je pojavil izbruh nalezljive
bolezni
 Postavitev diagnoze
 Definicija primera in potrditev števila
primerov
 Opisna epidemiologija
PREISKAVA IZBRUHA nadaljevanje

Postavitev hipoteze o izvoru izbruha
 Ocenjevanje hipoteze
 Dodatne raziskave – epidemiološke,
preiskave v okolju
 Implementacija ukrepov
 Sporočanje javnosti (strokovni, laični)

IZBRUH NALEZLJIVE
BOLEZNI
1. POTRDITEV IZBRUHA
= povečano število primerov

KAKO UGOTOVIMO?
 preko rutinskega sistema spremljanja
 iz bolnišničnih podatkov
 opažanje zdravstvenih delavcev
POTRDITEV IZBRUHA





Posadke so bile močno zaskrbljene
Na enem od letov so se pridružili zdravnik
letalske firme, dermatolog in zdravnik medicine
dela
Opazovali so, kaj posadka dela
Ugotovili so, da so rešilni jopiči, ki so jih
uporabljali v demonstracijske namene označeni
z rdečo barvo “Demo only”, ki se je prenesla na
kožo kabinskega osebja
Izbruha torej sploh ni bilo


Od 1. januarja do 10. marca 1982 je približno
190 članov posadke Eastern Airlines poročalo o
rdečkastem izpuščaju, ki so ga povezovali z
delom na letalu. Izpuščaji so se pojavljali pri
posadkah notranjih letov, na medcelinskih letih
jih ni bilo
Ob pregledu pri dermatologu nihče več ni imel
izpuščaja
Pregledali so ventilacijski sistem letala, čistila,
okoljske dejavnike (temperaturo, vlažnost zraka
na letalih)….
2. UGOTOVITEV
POVZROČITELJA IZBRUHA
Uporaba mikrobioloških testov
Ali je potrebno testirati vse osebe, ki jih zajame izbruh?
1.
Pri izbruhih gasto-intestinalnih nalezljivih bolezni
testiramo od 10 % do 20 % bolnikov
2.
Če je bolezen redka, testiramo vse (npr. botulizem)
3.
Če je diagnostika pomembna zaradi individualnega
sledenja bolnika, testiramo vse (npr. vročica Q)
5
3.10.2011
3. POSTAVITEV DEFINICIJE
PRIMERA



KLINIČNI KRITERIJ – omejimo z določenimi
simptomi in znaki
OBDOBJE
KRAJ
DEFINICIJA PRIMERA

MOŽEN PRIMER (ustrezna klinična slika)

VERJETEN PRIMER (ustrezna klinična
slika+manj zanesljiv mikrobiološki test)

POTRJEN PRIMER (ustrezna klinična
slika + zanesljiv mikrobiološki test)
Npr.: Definicija primera: vsakdo, ki je imel
bolečine v trebuhu ali bruhanje ali drisko v
obdobju od 10.5.-15.5.2011 in biva v Loškem
potoku
4. IDENTIFIKACIJA PRIMEROV
5. OPISNA EPIDEMIOLOGIJA

 bolniki
Identifikator (ime, priimek, naslov)
Demografski podatki (spol, starost, poklic)
Klinični in epidemiološki podatki (začetek
bolezenski simptomov)
Posebna tveganja, izpostavljenosti
so lahko koristen vir informacije,
kdo je še zbolel
 iskanje primerov v osnovnem zdravstvu
in bolnišnicah
 iskanje primerov preko
lokalnih/nacionalnih medijev

VRSTE IZBRUHOV
OPISNA EPIDEMIOLOGIJA





Povezani s hrano
Hidrični izbruhi (obsežni)
Izbruhi kapljično prenosljivih nalezljivih bolezni
(npr. mumps)
Bolnišnični izbruhi (visoka smrtnost ob širjenju
rezistentnih bakterij)
Izbruhi v posebnih okoljih (npr. na ladjah, letalih)


EPIDEMIOLOŠKA ANKETA
OSEBA
 ČAS – epidemična krivulja
 KRAJ

6
3.10.2011
IZBRUH MUMPSA
HEPATITIS A in ŠKOLJKE



Salmonella Bareilly v fižolovih
kalčkih
Gojišče školjk
preplavijo odpadne
vode
Izbruh hepatitisa A –
turisti in domačini, ki
so jedli školjke
“rep” izbruha
ŠIRJENJE IZBRUHA
GEOGRAFSKA RAZPRŠENOST
PRIMEROV


Kje so
Kaj jih povezuje
7
3.10.2011
6. IZDELAVA HIPOTEZE
7. POTRDITEV HIPOTEZE –
analitična epidemiologija

POVZROČITELJ IZBRUHA

IZVOR
 Kohortna

NAČIN PRENOSA
 Študija
POTRDITEV HIPOTEZE –
kohortna študija
PRIMER
Anketiranje:
 zbolelih
 tistih, ki niso zboleli
Tisti, ki so zaužili okuženo hrano, bodo
statistično značilno večkrat zboleli v
primerjavi z zdravimi obiskovalci
restavracije
POTRDITEV HIPOTEZE –
dodatna testiranja

Zbiranje dodatnih epidemioloških podatkov

Poglobljeni mikrobiološki testi
(genotipizacija)

Mikrobiološki testi okolja (vzorci hrane,
vode, brisi na snažnost itd.)
študija
primerov s kontrolami
POTRDITEV HIPOTEZE –
študija primerov s kontrolami
V številnih izbruhih ni mogoče opredeliti
izpostavljene populacije
 Bolnikom, ki so bili udeleženi v izbruhu,
poiščemo primerne “kontrole”
 Poiščemo statistično značilne razlike v
izpostavljenosti med “primeri” in
“kontrolami”

8. IMPLEMENTACIJA UKREPOV
= PREKINITEV ŠIRJENJA
-
izolacija, zdravljenje bolnikov
kemoprofilaksa
edukacija o načinu prenosa
karantena
ukrepi v okolju: čiščenja, DDD……..
8
3.10.2011
9. SPOROČANJE JAVNOSTIM
SEMINAR JZ
Predstavitev izbruhov:

STROKOVNA JAVNOST
1.

LAIČNA JAVNOST

ODLOČEVALCI
2.
3.
Kapljičnega ali kontaktnega
Hidričnega
Vezanega na hrano
9