Zahtevek za vpis kurilnih, dimovodnih in prezračevalnih naprav v

Izpolni
dimnikarska
služba
Dimnikarstvo Dovrtel, d.o.o.
Koroška cesta 45, 4000 Kranj
Zahtevek prejet dne:
Način sprejetja zahtevka:
Zahtevek za vpis kurilnih, dimovodnih in prezračevalnih naprav
v evidenco – kataster naprav (PP01)
Vrsta prijave (ustrezno označite):
Prva prijava
Ponovna prijava
Sprememba
PODATKI O VLAGATELJU ZAHTEVKA
Lastnik
Uporabnik
Status vlagatelja:
Ime in priimek / naziv vlagatelja:
Naslov:
Poštna št. in naziv pošte:
Telefonska št., email:
ID št. za DDV:
PODATKI O LASTNIKU STAVBE / DELA STAVBE
Ime in priimek / naziv lastnika:
Naslov:
Poštna št. in naziv pošte:
Telefonska št., email:
ID št. za DDV:
PODATKI OBRAVNAVANE STAVBE / DELA STAVBE
obstoječa stavba
novogradnja
rekonstrukcija stavbe
Status stavbe:
Vrsta stavbe:
enostanovanjska
večstanovanjska
dvostanovanjska
nestanovanjska
Naslov / parcelna št., KO
Številka stanovanjske enote:
Poštna št. in naziv pošte:
Občina:
TEHNIČNI PODATKI NAPRAV
(Za vsako napravo ali rezervni dimnik je potrebno izpolniti LOČEN obrazec! 2 napravi –2 obrazca)
KURILNA NAPRAVA
Vrsta naprave:
(ustrezno označite oz.vpišite)
Namembnost naprave:
(ustrezno označite oz.vpišite)
Lokacija naprave:
(ustrezno označite oz.vpišite)
Postavitev:
Proizvajalec :
Leto izdelave:
Kaminska peč
Centralna kurilna
naprava
Lončena peč
Štedilnik
Ogrevanje
Ogrevanje in priprava vode
Priprava vode
Ogrevanje zraka
Kmečka peč
Odprti kamin
Dnevni prostor
Kopalnica
Kurilnica / kotlovnica
Talna
Stenska
Tip:
Nazivna toplotna moč [kW]
Kuhinja
GORILNIK
Proizvajalec :
Leto izdelave:
Vrsta naprave:
(Izpolni izvajalec pregleda)!!
Tip:
Nazivna toplotna moč [kW]
Atmosferski
Atmosferski z
Ventilatorski (neodvisen od
ventilatorjem
zraka v prostoru)
Dozirnik / gorilnik – biomasa
Dimnikarstvo Dovrtel, d.o.o., Koroška cesta 45, 4000 Kranj, davčna št. SI44890761
Obvezna državna gospodarska javna služba varstva okolja: izvajanje meritev, pregledovanje in čiščenje kurilnih naprav, dimnih vodov,
zračnikov zaradi varstva okolja in učinkovite rabe energije, varstva človekovega zdravja in varstva pred požarom.
1/2
GORIVO
EL Kurilno
olje
Biomasa / polena
Vrsta goriva:
(ustrezno označite oz.vpišite)
Zemeljski plin
UNP
Biomasa / sekanci
Trdno gorivo
(klasično)
Biomasa / peleti
DIMNIK / ODVODNIK
Funkcija:
aktivni odvod dimnih plinov
Lokacija:
v stavbi
ob fasadi
Izvedba:
NF opeka
Koaksialni odvodnik
Plastični odvodnik
Šamotna tuljava
Kovinska tuljava/odvodnik
Sanacija (kovinska / šamotna tuljava)
(ustrezno označite oz.vpišite)
(ustrezno označite oz.vpišite)
(ustrezno označite oz.vpišite)
Premer [mm]:
Št. priključkov na dimnik/odvodnik
Čistilna (zgornja) vratca
Iztočna (spodnja) vratca:
Druge kontrolne/čistilne odprtine:
1
da
da
da
2
Število:
rezervni/neaktivni odvod dimnih
plinov
3
ne
ne
ne
PREZRAČEVANJE ZA POTREBE DELOVANJA KURILNE NAPRAVE –
DOVOD/ODVOD ZGOREVALNEGA ZRAKA
Dovod zraka:
Odvod zraka:
ne
ne
Zračnik premera [mm]
Zračnik premera [mm]
Odprtina na prosto, premera [mm]
Odprtina na prosto, premera [mm]
PREZRAČEVANJE STAVBE – KVALITETA ZRAKA (za novogradnje)
ne
ne
Dovod zraka:
Odvod zraka:
Zračnik premera [mm]
Odprtina na prosto, premera [mm]
Dovod zraka:
Zračnik premera [mm]
Odprtina na prosto, premera [mm]
Odvod zraka:
Zračnik premera [mm]
Odprtina na prosto, premera [mm]
Dovod zraka:
Zračnik premera [mm]
Odprtina na prosto, premera [mm]
Odvod zraka:
Zračnik premera [mm]
Odprtina na prosto, premera [mm]
Dovod zraka:
Zračnik premera [mm]
Odprtina na prosto, premera [mm]
Odvod zraka:
Rekuperacija
DRUGO
Priloge:
− Projektna dokumentacija (sestavni deli tehnične mape):
o Načrt arhitekture
NE
DA št. ________________________________________________________
o Načrt strojnih inštalacij
NE
DA št. _________________________________________________
o Drugi načrti (overjeni s strani pogodbenega načrtovalca), iz katerih so razvidne lastnosti ter varnostni in
NE
DA, št. načrta oz. skice ____________________________
obratovalni pogoji kurilne naprave
o Izjave izvajalcev del v smislu 83. člena ZGO-1 (za vgradnjo dimnikov, odvodnikov, kurilnih naprav,
DA, število izjav, številka izjave __________________________________________
zračnikov) NE
− Načrt prezračevanja (overjeni s strani pogodbenega načrtovalca),
NE
DA št. _________________________
− Naročilnica (za družbe in podjetnike) NE
DA, št. _______________________________________________
S podpisom potrjujem navedbo vseh relevantnih dokumentov.
V primeru priključitve kurilne naprave na skupno dimovodno napravo večstanovanjske stavbe je potrebno soglasje solastnikov.
Zahtevek velja kot naročilo za Prvi pregled, ki ga je potrebno skupaj s prilogami vložiti na sedež družbe ali posredovati
priporočeno po pošti!
S podpisom potrjujem točnost, pravilnost in popolnost navedenih podatkov in dovoljujem koncesionarju obvezne državne
gospodarske javne službe dimnikarstva, njihovo zbiranje, obdelavo in uporabo za namene poslovanja in izvajanja dimnikarske
službe.
Ime in priimek pooblaščene osebe, ki bo ob izvedbi prvega pregleda prisotna na stavbi: _______________________________
Podpis lastnika stavbe/stanovanjske enote, žig:
V________________, dne ____________
_____________________________________
Podpis vlagatelja zahtevka, žig:
________________________
Dimnikarstvo Dovrtel, d.o.o., Koroška cesta 45, 4000 Kranj, davčna št. SI44890761
Obvezna državna gospodarska javna služba varstva okolja: izvajanje meritev, pregledovanje in čiščenje kurilnih naprav, dimnih vodov,
zračnikov zaradi varstva okolja in učinkovite rabe energije, varstva človekovega zdravja in varstva pred požarom.
2/2