Zahtevek za vpis naprav v evidenco

Dimnikarstvo Dovrtel, d.o.o.
Koroška cesta 45, 4000 Kranj
Zahtevek prejet dne:
Način sprejetja zahtevka:
Zahtevek za vpis kurilnih, dimovodnih in prezračevalnih naprav
v evidenco – kataster naprav (PP01.1)
Vrsta prijave (ustrezno označite):
Prva prijava
Ponovna prijava
Sprememba
PODATKI O UPORABNIKU KURILNE NAPRAVE
Lastnik
Status uporabnika:
Uporabnik
Podnajemnik
Ime in priimek / naziv uporabnika:
Naslov:
Poštna št. in naziv pošte:
Telefonska št., email:
ID št. za DDV:
PODATKI O LASTNIKU STAVBE / DELA STAVBE
Ime in priimek / naziv lastnika:
Naslov:
Poštna št. in naziv pošte:
Telefonska št., email:
ID št. za DDV:
PODATKI OBRAVNAVANE STAVBE / DELA STAVBE
obstoječa stavba
Status stavbe:
Vrsta stavbe:
enostanovanjska
novogradnja
rekonstrukcija stavbe
večstanovanjska
dvostanovanjska
nestanovanjska
Naslov / parcelna št., KO
Številka stanovanjske enote:
Poštna št. in naziv pošte:
Občina:
TEHNIČNI PODATKI NAPRAV
(Za vsako NOVO-VGRAJENO ali na NOVO-ZAGNANO kurilno napravo ALI dimnik je potrebno izpolniti
LOČEN obrazec! 2 napravi –2 obrazca)
KURILNA NAPRAVA
Vrsta naprave:
(ustrezno označite oz.vpišite)
Namembnost naprave:
(ustrezno označite oz.vpišite)
Lokacija naprave:
(ustrezno označite oz.vpišite)
Postavitev:
Kaminski
vložek
Kmečka peč
Centralna kurilna
naprava
Lončena peč
Štedilnik
Ogrevanje prostorov
Ogrevanje prostorov in priprava sanitarne vode
Priprava sanitarne
vode
Dnevni prostor
Kurilnica / kotlovnica
Talna
Ogrevanje zraka
Odprti kamin
Kopalnica
Samostoječi kamin
Kuhinja
Stenska
GORIVO
Vrsta goriva:
(ustrezno označite oz.vpišite)
EL Kurilno
olje
Biomasa / polena
Zemeljski plin
UNP
Biomasa / sekanci
Trdno gorivo
(klasično)
Biomasa / peleti
Dimnikarstvo Dovrtel, d.o.o., Koroška cesta 45, 4000 Kranj, davčna št. SI44890761
Obvezna državna gospodarska javna služba varstva okolja: izvajanje meritev, pregledovanje in čiščenje kurilnih naprav, dimnih vodov,
zračnikov zaradi varstva okolja in učinkovite rabe energije, varstva človekovega zdravja in varstva pred požarom.
1/2
DIMNIK / ODVODNIK – dimovodna naprava (pripadajoča)
nova
"Status" dimovodne naprave
(ustrezno označite oz.vpišite)
obstoječa
Funkcija:
aktivni odvod dimnih plinov
Lokacija:
v stavbi
(ustrezno označite oz.vpišite)
(ustrezno označite oz.vpišite)
NF opeka
Plinski odvodnik
1
Št. peči na obravnavani dimniški tuljavi - dimniku
Izvedba:
(ustrezno označite oz.vpišite)
sanirana
rezervni/neaktivni odvod dimnih
plinov
ob fasadi
Šamotna tuljava
Kovinska tuljava
Sanacija (kovinska / šamotna tuljava)
2
3
IZVAJALCI DEL / izvajalci vgradenj
Izvajalec del za kurilno napravo
Izvajalec del za dimovodno napravo
Druge OBSTOJEČE aktivne ali neaktivne KURILNE NAPRAVE v stavbi oziroma v predmetni stanovanjski enoti:
NE
DA_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Druge OBSTOJEČE aktivne ali neaktivne DIMOVODNE NAPRAVE v stavbi oziroma predmetni stanovanjski enoti:
NE
DA_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Priloge (potrebna izhodiščna dokumentacija, za potrebe izvedbe pregleda):
− Projektna dokumentacija (sestavni deli tehnične mape):
o Načrt arhitekture
NE
DA št. ________________________________________________________
o Načrt strojnih inštalacij
NE
DA št. _________________________________________________
o Drugi načrti (overjeni s strani pogodbenega načrtovalca), iz katerih so razvidne lastnosti ter varnostni in
NE
DA, št. načrta oz. skice ____________________________
obratovalni pogoji kurilne naprave
− Izjave o lastnostih oziroma izjave v smislu 83. člena ZGO (za vgradnjo dimnikov, odvodnikov, kurilnih naprav,
DA število izjav, številka izjave __________________________________________________,
zračnikov) NE
− Certifikat za dimovodno napravo NE
DA,
− Certifikat za kurilno napravo NE
DA,
− Naročilnica (za družbe in podjetnike) NE
DA, št. _______________________________________________
Opombe
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
V primeru priključitve kurilne naprave na skupno dimovodno napravo večstanovanjske stavbe je potrebno soglasje solastnikov.
Zahtevek velja kot naročilo za Prvi pregled, ki ga je potrebno skupaj s prilogami vložiti na sedež družbe ali posredovati
priporočeno po pošti! Predlagamo tudi izpolnitev vloge za brezplačni dostop do spletne aplikacije DisWeb, za urejanje
storitev dimnikarske službe, usklajevanje terminov storitev (več na www.dimnikarstvo.si).
S podpisom potrjujem točnost, pravilnost in popolnost navedenih podatkov in dovoljujem koncesionarju obvezne državne
gospodarske javne službe dimnikarstva, njihovo zbiranje, obdelavo in uporabo za namene poslovanja in izvajanja dimnikarske
službe. S podpisom potrjujem navedbo vseh relevantnih dokumentov.
Ime in priimek pooblaščene osebe, ki bo ob izvedbi prvega pregleda prisotna na stavbi: _______________________________
Podpis lastnika stavbe/stanovanjske enote, žig:
V________________, dne ____________
_____________________________________
Podpis uporabnika, žig:
________________________
Dimnikarstvo Dovrtel, d.o.o., Koroška cesta 45, 4000 Kranj, davčna št. SI44890761
Obvezna državna gospodarska javna služba varstva okolja: izvajanje meritev, pregledovanje in čiščenje kurilnih naprav, dimnih vodov,
zračnikov zaradi varstva okolja in učinkovite rabe energije, varstva človekovega zdravja in varstva pred požarom.
2/2