תוצאות מעקב של חרדה ומצוקה נפשית שישה חודשים לאחר תאונת דרכים

‫תוצאות מעקב של חרדה ומצוקה נפשית שישה חודשים לאחר תאונת דרכים ופגיעה‬
‫רב מערכתית כתוצאה מטראומה‪.‬‬
‫השפעת תוספת של שמן דגים‬
‫‪Prospective, Randomized, Comparative, Double-blind, Controlled clinical study.‬‬
‫דו"ח סיכום מחקר – פרופ' פייר זינגר‬
‫מנהל המחלקה לטיפול נמרץ כללי והמכון לחקר התזונה‪ ,‬בי"ח בילינסון‬
‫‪ .1‬מטרת המחקר הייתה לבדוק השפעה של כלכלה אנטרלית‬
‫)‪ (Enteral Feeding‬המבוססת על שמן דגים )‪ (Oxepa‬על חמצון ותוצאות‬
‫קליניות )‪ (Outcomes‬של חולים מונשמים המאושפזים בטיפול נמרץ עקב‬
‫טראומה קשה כולל תאונות דרכים‪ .‬המטרה הראשונה הייתה לבדוק רמת‬
‫החמצון‪ ,‬היארעות של פגיעה ריאתית משנית לטראומה וזמן הנשמה‪ .‬כמטרות‬
‫משניות נבחרו זמן שהייה בטיפול נמרץ ובבית חולים‪ ,‬תמותה בתוך ‪ 28‬ימים‬
‫מקבלה לטיפול נמרץ‪ ,‬שכיחות של סיבוכים כגון זיהומי פצע‪ ,‬בקטרמיה‬
‫)צמיחת חיידקים בדם(‪ ,‬דלקת ריאה משנית להנשמה ואי ספיקה מערכתית‬
‫חדשה‪ .‬חצי שנה אחרי השחרור מטיפול נמרץ החולים עברו אבחון להופעת‬
‫‪ . post traumatic emotional distress‬הבדיקה נעשתה על ידי משאל‬
‫פנים מול פנים או משאל טלפוני באמצעות שאלונים פסיכומטים‪.‬‬
‫‪ .2‬לצורך המחקר גויסו ‪ 120‬חולים שסבלו מטראומה קשה )כתוצאה מעורבות‬
‫בתאונת דרכים )רוב החולים( נפילה מגובה ‪ ,‬תאונת עבודה וכו'‪ (....‬עם‬
‫פגיעה רב מערכתית הדורשת הנשמה פולשנית במנגנונים שונים‪ .‬החולים‬
‫המונשמים שאושפזו בטיפול נמרץ עקב טראומה עם פגיעה במספר מערכות‬
‫הגוף או פגיעת ראש בלבד שהתחילו לקבל כלכלה אנטרלית ב‪ 36-‬השעות‬
‫‪1‬‬
‫הראשונות של האשפוז והיו בגילאים בין ‪ 18‬ל‪ 90-‬נכנסו לרנדומיזציה‪ .‬מצב‬
‫של מחלות רקע קשות‪ ,‬טיפול בתרופות לדיכוי חיסון‪ ,‬אי יכולת לקבל הזנה‬
‫אנטרלית‪ ,‬כוויה או הריון היו התוויות נגד הכללה למחקר‪.‬‬
‫בשלב הראשון גויסו ‪ 120‬חולים‪ .‬אחרי סקירה של ‪ 195‬חולים ‪ 120‬מהם‬
‫עמדו בקריטריונים להכללה במחקר ועברו רנדומיזציה‪ .‬מתוך ה‪ 120-‬סיימו‬
‫את המחקר ונכנסו ל‪ 99 per-protocol analyses -‬חולים‪ 47 :‬לקבוצת‬
‫ביקורת ו‪ 52-‬לקבוצת המחקר‪ .‬סיבות לאי הכללה היו הנשמה קצרה )‪68‬‬
‫חולים(‪ ,‬התווית נגד כלכלה זונדה )‪ 4‬חולים( ותמותה תוך ‪ 48‬שעות‬
‫הראשונות של המחקר )‪ 3‬חולים(‪.‬‬
‫בהמשך הושלם גיוסם של ‪ 150‬חולים‪ .‬מתוכם ‪ 52‬חולים מילאו את‬
‫השאלונים‪ .‬הסיבות שהחולים לא עברו תשאול היו מוות )‪ 25‬חולים(‪ ,‬אי‬
‫יכולת למלא שאלון עקב פגיעה מוחית )‪ ,(6‬סירוב )‪ ,(22‬בעיות מנהלתיות‬
‫כאשר לא ניתן לצור קשר עם המטופלים כגון מגורים בשטחים או לא ניתנים‬
‫להשגה )‪ , (48‬אי שלמת תקופה של ‪ 6‬חודשים אחרי השחרור )‪.(3‬‬
‫כל החולים חולקו בצורה רנדומלית לשתי קבוצות‪ .‬קבוצת מחקר שקיבלו‬
‫פורמולה המכילה שמן דגים )‪ (Oxepa‬וקבוצת קונטרול שקיבלה פורמולה‬
‫דומה במרכיבים ל‪ oxepa-‬אך ללא מרכיב של שמן דגים )‪.(Pulmocare‬‬
‫כמות הכלכלה ניתן בהתאם למדידה של ‪.REE‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ .3‬תוצאות המחקר‪:‬‬
‫א‪ .‬החלק הראשון של מחלקה הקשור להשפעה של ‪ Oxepa‬לפרמטרים‬
‫הנשימתיים‪.‬‬
‫שתי הקבוצות של החולים היו דומות לפי פרמטרים הדמוגרפיים פרט‬
‫לשכיחות של פגיעת ראש בודדת‪ .‬גם בכמות קלוריות שחולים קיבלו‪ ,‬עמידות‬
‫להזנה אנתרלית לפי שארית קיבה לא היה הבדל בין הקבוצות‪. (Tab.1).‬‬
‫‪Tab.1 Baseline characteristics‬‬
‫‪Control group‬‬
‫‪Study group‬‬
‫‪N= 47‬‬
‫‪N = 52‬‬
‫‪0.16‬‬
‫‪39.3 ± 17.1‬‬
‫‪44.4 ± 18.9‬‬
‫‪0.59‬‬
‫‪38/9‬‬
‫‪42/10‬‬
‫‪0.67‬‬
‫‪26.0 ± 4.1‬‬
‫‪25.7 ± 3.3‬‬
‫‪BMI‬‬
‫‪0.64‬‬
‫‪17.2 ± 7.1‬‬
‫‪16.6 ± 6.0‬‬
‫‪APACHE II‬‬
‫‪0.62‬‬
‫‪6.8 ± 3.2‬‬
‫‪7.1 ± 2.9‬‬
‫)‪SOFA (48 hours‬‬
‫‪0.73‬‬
‫‪34.6 ± 16.3‬‬
‫‪35.7± 15.9‬‬
‫‪ISS‬‬
‫‪0.99‬‬
‫‪42.5 ± 18.5‬‬
‫‪42.5 ± 18.0‬‬
‫‪New ISS‬‬
‫‪0.006‬‬
‫‪36/11‬‬
‫‪50/2‬‬
‫‪P‬‬
‫‪Parameter‬‬
‫‪Age, years‬‬
‫‪Gender, M/F‬‬
‫‪Multiple trauma/isolated‬‬
‫‪head trauma‬‬
‫‪3‬‬
‫ היארעות של פגיעת‬,‫לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית ברמת החמצון‬
.(Tab 2) (Primary outcome) ‫ריאות חריפה וזמן ההנשמה‬
Tab. 2 Primary outcome measures
Parameter
Study group
Control group
n = 52
n = 47
Baseline PF ratio
242.9 ± 97.7
263.4 ± 104.3
0.31
Day 4 PF ratio
218.2 ± 66.1
209.1 ± 81.0
0.55
n = 49
n = 43
187.9 ± 56.4
188.9 ± 64.7
n = 40
n = 40
Day 1/day 4 difference
25.1± 98.8
56.6 ± 108.3
0.15
Day 4/day 8 difference
55.7 ± 117.1
62.3 ± 110.2
0.79
LOV (days)
19.4 ± 15.2
16.4 ± 9.8
0.26
ALI or ARDS (%)
18/52 (34.6)
13/47 27.7)
0.52
Day 8 PF ratio
4
P
0.94
‫לא נמצאו הבדלים בין שתי הקבוצות ב‪ ITT analyses -‬ו‪per-protocol -‬‬
‫‪ analyses‬ב‪ secondary outcomes -‬כגון שכיחות ‪) VAP‬דלקת ריאות‬
‫הקשורה להנשמה מלאכותית(‪ ,‬זיהום פצע‪ ,‬שכיחות הופעת ‪new organ‬‬
‫‪ ,failure‬זמן שהיה בטיפול נמרץ ובבית חולים ותמותה תוך ‪ 28‬יום מתחילת‬
‫האשפוז‪ .‬לציין שבקבוצת המחקר נמצאה שכיחות גבוהה יותר בהופעת‬
‫בקטרמיה )תרבית דם חיובית( לעומת קבוצת הקונטרול )‪14‬‬
‫‪p- ,3 vs‬‬
‫‪ .(0.008‬בנוסף חולים בקבוצת ביקורת נזקקו ליותר מנות דם לעומת קבוצת‬
‫הקונטרול )‪.(Tab.3 ) .(p-0.03 ,77 vs 189‬‬
‫‪Tab. 3 Secondary outcome measures‬‬
‫‪Control group‬‬
‫‪Study group‬‬
‫‪n = 47‬‬
‫‪n = 52‬‬
‫‪0.06‬‬
‫‪19.5‬‬
‫‪16.82‬‬
‫‪VAP/1000 days‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪Wound infection‬‬
‫‪0.03‬‬
‫‪3‬‬
‫‪14‬‬
‫‪Bacteremia‬‬
‫‪0.31‬‬
‫‪21‬‬
‫‪29‬‬
‫‪New organ failure‬‬
‫‪0.32‬‬
‫‪19.6 ± 10.1‬‬
‫‪22.1 ± 15.2‬‬
‫‪Duration ICU stay, days‬‬
‫‪0.30‬‬
‫‪31.4 ± 16.7‬‬
‫‪36.0 ± 26.4‬‬
‫‪Duration hospital stay, days‬‬
‫‪0.53‬‬
‫)‪4/47 (8.5‬‬
‫)‪7/52 (13.5‬‬
‫)‪28-day Mortality (%‬‬
‫‪P‬‬
‫‪5‬‬
‫‪Parameter‬‬
‫קבוצת המחקר הדגימה עליה משמעותית סטטיסטית בריכוז ‪ EPA‬ו‪ GLA‬ביום‬
‫‪ 4‬וביום ‪ 8‬של אשפוז ביחס לרמות בקבלה‪ .‬לעומת זאת לא תוארה עליה בריכוז‬
‫שמן דגים בקבוצת הקונטרול לעומת ירידה ברמות ‪ DHA‬ביום ‪ Q-3I .4‬עלה‬
‫משמעותית בקבוצת המחקר ונשאר ללא שינוי בקבוצת הקונטרול ‪(Tab.4).‬‬
‫‪Tab. 4 Q-3I‬‬
‫‪Control Group‬‬
‫‪Study Group‬‬
‫‪Mean ± SD‬‬
‫‪Mean ± SD‬‬
‫‪<0.005‬‬
‫‪4.6 ± 0.9‬‬
‫‪5.5 ± 1.5‬‬
‫‪Baseline‬‬
‫‪<0.0001‬‬
‫‪4.4 ± 0.8‬‬
‫‪6.0 ± 1.2‬‬
‫‪Day 4‬‬
‫‪<0.0001‬‬
‫‪4.5 ± 0.8‬‬
‫‪6.8 ± 1.4‬‬
‫‪Day 8‬‬
‫‪P‬‬
‫‪Parameter‬‬
‫)‪O-31 (%‬‬
‫לסיכום‪ :‬המחקר לא הדגים יתרון במתן כלכלה עשירת שמן דגים בחולים‬
‫הסובלים מטראומה קשה‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫ב‪ .‬מעקב אחרי החולים במחקר בוצע ‪ 6‬חודשים אחרי שחוררם מטיפול נמרץ‬
‫לצורך בדיקת הופעת ‪ .post traumatic emotional distress‬התשאול שבוצע‬
‫דרך טלפון או בשיחה פנים מול פנים בוצע בעזרת מספר שאלונים‬
‫כגון‪:‬‬
‫‪1. Revised Illness Perceptions Questionnaire‬‬
‫‪2. Brief COPE‬‬
‫‪3. Rivermead Post Concussion symptoms questionnaire for head trauma‬‬
‫‪patients‬‬
‫)‪4. Post traumatic Check List Scale (PCLS‬‬
‫)‪5. Hospital anxiety and depression scale (HADS‬‬
‫‪6. Rivermead follow up Questionnaire‬‬
‫כאמור סה"כ נשאלו ‪ 52‬חולים‪ .‬לא היה הבדל משמעותי סטטיסטי בין‬
‫הקבוצות לגבי פרמטרים דמוגרפיים וזמני ביצוע הראיונות אחרי‬
‫הפגיעה‪ .‬לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות בהופעת סימני‬
‫תסמונת פוסט טראומטית‪ ,‬דכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬תפיסת חומרת המחלה‬
‫וסימפטומים הקשורים לחבלת ראש‪.(FIG 1-5) ,(Tab.5) .‬‬
‫‪7‬‬
Tab. 5 Psychometric properties of post traumatic
emotional distress
Parameter
Study group
Control group
n = 26
n = 26
47.03
43.08
0.46
Depression scale (mean)
9.11
7.96
0.45
Anxiety score (mean)
11.46
9.88
0.33
Revised Illness Perceptions
31.11
29.26
0.62
4.57
4.30
0.80
Post traumatic Check List
P
Scale (PCL) (mean)
Questionnaire (mean)
Rivermead Post Concussion
symptoms questionnaire for
head trauma patients (mean)
Fig.1 Post traumatic Check List Scale (PCL) (mean)
8
Fig. 2 Depression (mean)
20
15
10
5
Pr > F 0.4501
0
1
0
group
Fig.3 Anxiety (mean )
20
15
10
5
Pr > F 0.3349
0
1
0
group
9
Fig.4 Revised Illness Perceptions Questionnaire (mean)
80
60
40
20
Pr > F 0.6291
1
0
group
10
Fig.5 Rivermead Post Concussion symptoms
questionnaire for head trauma patients (mean)
12.5
10.0
7.5
5.0
2.5
Pr > F 0.8013
0.0
1
0
group
11
‫תקציב מחקר סופי‬
‫הוצאות בש"ח‬
‫‪162,768‬‬
‫כח אדם‬
‫‪213,524‬‬
‫ניתוח פסיכולוגי לגבי שאלונים‪ ,‬תרגום למטופלים ערביים‪,‬‬
‫נסיעות לבתי המטופלים למטרת ראיון‪ ,‬הוצאות מוניות‬
‫‪28,124‬‬
‫ראגנטיים‬
‫‪20,065‬‬
‫פסיכולוגים לראיונות‬
‫‪49,000‬‬
‫הנהלה‬
‫‪473,481‬‬
‫סה"כ‬
‫‪12‬‬