ב - שמע

‫משרד החינוך‬
‫מרכז חינוכי‪-‬טיפולי "שמע" ‪ -‬לתלמידים עם לקות בשמיעה‬
‫כתובת‪ :‬רחוב פליטי הספר ‪ ,30‬תל‪-‬אביב ‪67948‬‬
‫טלפון‪ ,03-5715656/7/8/9 :‬פקס‪03-5732583 :‬‬
‫סמל מוסד משה"ח‪525071 :‬‬
‫תאריך____________‬
‫לכבוד‬
‫מרכז חינוכי‪-‬טיפולי "שמע"‪-‬ת"א‪ ,‬בפקס‪:‬‬
‫‪03-573-2583‬‬
‫שלום רב‪,‬‬
‫הנדון‪ :‬הפניית תלמידים עם לקות בשמיעה לקבלת שירותים חינוכיים‬
‫על מנת לקדם את הדיון בפנייתכם‪ ,‬נבקשכם למלא את הפרטים הבאים‪:‬‬
‫זכר ‪ /‬נקבה‬
‫שם התלמיד‪/‬ה‬
‫מס' ת"ז (‪ 9‬ספרות)‬
‫תאריך‬
‫שם בי"ס‬
‫פרטי בי"ס‬
‫יישוב בי"ס‬
‫לידה‪ :‬שנה _________ חודש_____‬
‫כיתה‬
‫יום_____‬
‫חינוך‪:‬‬
‫רגיל ‪ /‬כיתת לקויי‪-‬שמיעה ‪/‬‬
‫כיתה קטנה ‪ /‬בי"ס חנ"מ‬
‫אב‬
‫פרטי ההורים‬
‫אם‬
‫שמות ההורים‬
‫מצב משפחתי‬
‫נשוי ‪/‬גרוש ‪ /‬פרוד ‪ /‬אלמן ‪ /‬חד‪-‬הורי ‪/‬נישואים שניים‬
‫נשואה ‪/‬גרושה ‪/‬פרודה ‪ /‬אלמנה ‪ /‬חד‪-‬הורית ‪ /‬נישואים שניים‬
‫(הקף המתאים)‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון בבית‬
‫כתובת מלאה‬
‫למשלוח דואר‬
‫רחוב‬
‫יישוב‬
‫כתובת מייל‬
‫מספר‬
‫מיקוד‬
‫ת"ד מס'‬
‫דירה מס'‬
‫יישוב ומיקוד‬
‫@‬
‫ויתור סודיות‬
‫אני ________________________ אב‪/‬אם של התלמיד‪/‬ה __________________________מאשר‪/‬ת‬
‫למרכז חינוכי‪-‬טיפולי "שמע" קבלה והעברה של מידע מקצועי בנוגע לבני‪/‬בתי‪.‬‬
‫חתימה‪______________________:‬‬
‫תאריך‪____________________ :‬‬
‫==================================================================‬
‫נא לצרף לפנייתכם את המסמכים הבאים (כדאי שתשאירו אצלכם את המקור)‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫שלוש בדיקות שמיעה אחרונות‪.‬‬
‫חוות‪-‬דעת רפואית‪ ,‬עדכנית של רופא אף‪-‬אוזן‪-‬גרון‪.‬‬
‫שאלון חינוכי ‪( S.I.F.T.E.R.‬רצ"ב השאלון למילוי ע"י המורה המחנכת)‪.‬‬
‫כדי לדון בפנייתכם‪ ,‬אנו זקוקים למסמכים הנ"ל‪.‬‬
‫את כל המסמכים נא לשלוח‬
‫ל"שמע"‪ ,‬רחוב פליטי הספר ‪ ,30‬ת"א ‪ ,67948‬לידי אירית סויסה‪.‬‬
‫החינוך‬
‫משרד‬
‫החינוך‬
‫משרד‬
‫חושים‬
‫לקויות‬
‫עם‬
‫תלמידים‬
‫על‬
‫הפיקוח‬
‫מיוחד ‪-‬‬
‫חינוך‬
‫הפיקוח על תלמידים עם לקויות חושים‬
‫מיוחד ‪-‬‬
‫חינוך‬
‫אגףאגף‬
‫בשמיעה‬
‫לקות‬
‫לתלמידים‬
‫והמרכז ‪-‬‬
‫"שמע"‬
‫חינוכי‪-‬טיפולי‬
‫מרכז‬
‫בשמיעה‬
‫לקות‬
‫עם עם‬
‫לתלמידים‬
‫והמרכז ‪-‬‬
‫ת"את"א‬
‫מחוזמחוז‬
‫"שמע"‬
‫חינוכי‪-‬טיפולי‬
‫מרכז‬
‫‪PRESCHOOL S.I.F.T.E.R.‬‬
‫‪PRESCHOOL S.I.F.T.E.R‬‬
‫‪Screening Instrument For Targeting‬‬
‫)‪Educational Risk in Preschool Children (age 3 – Kindergarten‬‬
‫‪By Karen L. Anderson, Ed.s.& Noel Matkin (1996).‬‬
‫‪___________________:‬‬
‫‪____________________:‬‬
‫‪___________________ :‬‬
‫‪________________ :‬‬
‫‪_________________:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪,‬‬
‫‪,‬‬
‫‪.‬‬
‫‪,‬‬
‫‪, -‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫(‬
‫')?‬
‫‪,‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪.2‬‬
‫?‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫?‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫?‬
‫?‬
‫‪.5‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪.6‬‬
‫?‬
‫‪.7‬‬
‫?‬
‫‪.8‬‬
‫?‬
‫(‬
‫‪.9‬‬
‫)?‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪.01‬‬
‫)?‬
‫(‬
‫?‬
‫‪.11‬‬
‫‪.21‬‬
‫?‬
‫(‬
‫‪.31‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪,‬‬
‫)?‬
‫‪.41‬‬
‫(‬
‫‪,‬‬
‫)?‬
‫‪.51‬‬
‫?‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪5‬‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫ע ו‬
‫‪,‬‬
‫(‬
‫ ‪ Preschool SIFTER‬ו כ‬‫‪,‬‬
‫)‬
‫‪,‬‬
‫ס ו‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪,‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫צ ו‬
‫‪.‬‬
‫'‬
‫‪4‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.1‬הכנס את התשובות המוקפות בעיגול למקום‬
‫הפנוי בו מסומנת השאלה (משני הכיוונים)‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪X X‬‬
‫ה ‪2‬‬
‫ה‬
‫‪X X‬‬
‫ת‬
‫ב‬
‫‪3‬‬
‫‪X X‬‬
‫נ‬
‫ע‬
‫ת ‪4‬‬
‫‪X‬‬
‫ה‬
‫ג‬
‫‪5‬‬
‫‪X‬‬
‫ו‬
‫ת ‪6‬‬
‫‪X‬‬
‫ת‬
‫ק‬
‫ש ‪7‬‬
‫‪X‬‬
‫ח‬
‫‪8‬‬
‫ו‬
‫‪X‬‬
‫ב‬
‫ר‬
‫ר‬
‫‪9‬‬
‫‪X‬‬
‫ת‬
‫ת‬
‫‪10‬‬
‫‪X‬‬
‫י‬
‫ת‬
‫‪11‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X X 12‬‬
‫‪X 13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪X‬‬
‫‪X X 15‬‬
‫ציון כללי‬
‫(‪6‬‬
‫שאלות)‬
‫ו‬
‫‪.2‬פ ופ‬
‫זו‬
‫ק‬
‫וו (‬
‫וכ‬
‫צו כ‬
‫ק ו‬
‫ויתור ‪ +‬סיפטרגן‬
‫הבעת תקשורת‬
‫עבר (‪ 14-30‬טווח ציונים)‬
‫עבר (‪ 12-20‬טווח ציונים)‬
‫בסיכון (‪ 6-13‬טווח ציונים)‬
‫בסיכון (‪ 4-11‬טווח ציונים)‬
‫צ ו בס כו )‬
‫ב‬
‫פו ב‬
‫ו חב‬
‫התנהגות חברתית‬
‫ציון כללי‬
‫(‪ 4‬שאלות)‬
‫ק‬
‫ו‬
‫‪6‬‬
‫‪.‬‬
‫( כ ס)‬
‫טווח עב‬
‫טווח בס כו‬
‫‪7-15‬‬
‫‪9-15‬‬
‫‪3-6‬‬
‫‪3-8‬‬
‫‪9-15‬‬
‫‪7-15‬‬
‫‪9-15‬‬
‫‪3-8‬‬
‫‪3-6‬‬
‫‪3-8‬‬
‫וצ‬
‫‪.‬‬
‫ס ו ( קף)‬