טופס אישור השתתפות והצהרה

Comments

Transcription

טופס אישור השתתפות והצהרה
‫טופס אישור השתתפות והצהרה‬
‫אני הח"מ‪ ,__________________ ,‬מאשרת בזאת את השתתפותי בתחרות כתיבה יצירתית‬
‫יהודית נשית לשנת ‪5102‬‬
‫מטעם עמותת ע‪.‬נ‪.‬ת ע"ר ______________ ומרכז הרצוג ע"ר _____________‬
‫ואני מתכבדת בזאת להגיש את היצירה המצורפת בזאת פרי עטי בשם ______________ (להלן‪:‬‬
‫"היצירה")‪.‬‬
‫אני מצהירה בזאת כי כל היצירה המצורפת בזה היא פרי עטי‪ ,‬דמיוני האישי והמקורי בלבד‪ ,‬וכי אני‬
‫בעלת זכויות היוצרים היחידה ביצירה ואין בפרסומה‪ ,‬כולה ו‪/‬או חלקה משום הפרת זכויות של צד‬
‫שלישי ו‪ /‬או הפרת זכויות יוצרים כלשהי‪.‬‬
‫ידוע לי כי השתתפותי בתחרות מקנה לעמותת ע‪.‬נ‪.‬ת ולמרכז יעקב הרצוג‪ ,‬ביחד ולחוד‪ ,‬את הזכות‬
‫לפרסם את היצירה‪ ,‬כולה ו‪/‬או חלקה‪ ,‬בהתאם לשיקול דעתם ובחירתם בכל אמצעי העומד לרשותם‪,‬‬
‫וכי לא תהיה לי כל טענה כנגד עמותת ע‪.‬נ‪.‬ת ו‪/‬או מרכז הרצוג בגין פרסום ו‪ /‬או הצגה של היצירה‬
‫כאמור‪.‬‬
‫חתימה‪____________________________:‬‬
‫תאריך‪___________________________ :‬‬
‫פרטים ליצירת קשר‪:‬‬
‫שם‪______________ :‬‬
‫טלפון‪_________________ :‬‬
‫דוא"ל‪___________________________________ :‬‬
‫כתובת‪________________________________________ :‬‬