סיכום פגישה בנושא "שוק איכרים" ושוק קח תן ב – 8

‫בקשה להנחה בתשלום עבור השתתפות בפעילויות‬
‫בקשה להנחה בתשלום עבור השתתפות בפעילויות‬
‫אני מבקש בזה להעניק לי הנחה עבור השתתפות בפעילויות המתנ"ס בהתאם לפרטים האלה‪:‬‬
‫שם משפחת‬
‫המבקש‬
‫שם פרטי‬
‫מספר ילדים – אחים עד ‪18‬‬
‫מספר טלפון‬
‫וחיילים בשירות סדיר‬
‫מספר זהות‬
‫הכתובת‪:‬‬
‫שם המשתתף‬
‫שנת‬
‫לידה‬
‫מצב משפחתי‪ :‬נשוי ‪ /‬אלמן ‪ /‬גרוש ‪ /‬רווק ‪/‬‬
‫חד‪-‬הורי (נא להקיף בעיגול)‬
‫סוג הפעילות‬
‫מס' חודשי‬
‫פעילות‬
‫תעריף‬
‫מלא‬
‫לחודש‬
‫זכאות להנחה‬
‫(לשימוש המשרד)‬
‫סוג ההנחה‬
‫פרטי עבודה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר זהות‬
‫שנת לידה‬
‫סכום נטו‬
‫שם ביה"ס‬
‫אחוז ההנחה‬
‫כיתה‬
‫הערות‬
‫ילדים עד גיל ‪18‬‬
‫וחיילים בשרות‬
‫סדיר‬
‫שם מקום העבודה‬
‫כתובת מקום העבודה‬
‫הכנסה חודשית‬
‫ברוטו בש"ח‬
‫האב‪:‬‬
‫האם‪:‬‬
‫‪ ‬נא לצרף ‪ 3‬תלושי משכורת אחרונים‪ ,‬צילום ת‪.‬זהות‪+‬ספח וכל מסמך נוסף הרלוונטי לבקשה‪.‬‬
‫לעצמאים‪ :‬יש לצרף שומה שנתית עדכנית‪.‬‬
‫‪ ‬במידה והאישה או הבעל אינם עובדים יש להמציא טופס מביטוח לאומי המאשר שאין‬
‫הכנסות‪.‬‬
‫ללא מסמכים אלה לא נדון בבקשתך!‬
‫הכנסות חודשיות נוספות ומקורותיהן‪:‬‬
‫מקור ההכנסה‬
‫הנימוקים לבקשה‪:‬‬
‫הסכום‬
‫ביטוח לאומי‬
‫גמלת נכות כללית‬
‫דמי מזונות‬
‫גמלת מזונות‬
‫דמי אבטלה‬
‫מקורות אחרים (פרט)‬
‫סה"כ‬
‫אני מצהיר בזאת כי כל הפרטים לעיל נכונים וידוע לי כי אם יימצא שהפרטים אינם נכונים או מלאים‪ ,‬יבוטלו‬
‫ההנחות שאושרו ואדרש לשלם את כל המגיע בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כדין ובתוספת הוצאות‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫שם המבקש‪:‬‬
‫לשימוש מזכירות הועדה‪:‬‬
‫‪ .1‬הנני מאשר את ההרשמה לחוגים הנ"ל ואת עלות החוגים כמפורט לעיל‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ .2‬האם המבקש חייב כספים למתנ"ס‪:‬‬
‫‪ .3‬המלצת מזכירת הועדה‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫לשימוש ועדת הנחות‬
‫ישיבה בתאריך‪:‬‬
‫אושרה הנחה בשיעור של‬
‫אחוזים‪.‬‬
‫החלטת הועדה והנימוקים‪:‬‬
‫החלטה שלילית‪:‬‬
‫החלטה חיובית‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫לא מאשרת‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫עפ"י טבלת הנחות‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫לא זכאים לפי קריטריוני הכנסה‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫עפ"י שיקול דעת הועדה‪____________ :‬‬
‫חסרים מסמכים המאמתים הכנסה או חוסר הכנסה‪.‬‬
‫_________________________________‬
‫שם יו"ר הועדה‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫שם חבר הועדה‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫שם חבר הועדה‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬