לצפייה בקובץ לחץ כאן

‫טל'‪5205101 :‬‬
‫פקס‪5364840,5205123 :‬‬
‫טופס רישום לקייטנות בגני הילדים – יולי ‪2015‬‬
‫מעוניין בקייטנה בגן ‪ :‬לילך‪ ,‬שרה‪ ,‬נרקיס‪ ,‬יקינטון‪ ,‬כרכום‪ ,‬לוטם‪ ,‬עירית‪,‬‬
‫גפן‪ ,‬אילן‪ ,‬שיקמה‪ ,‬דגנית ‪ ,‬ורד‪ ,‬מרגנית‪,‬‬
‫(הקף בעיגול את הגן המבוקש – מותנה במינימום נרשמים)‬
‫יום ארוך _______ יום קצר _______‬
‫שם משפחה‬
‫__זכר __נקבה‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם הילד‬
‫תאריך לידה ___‪ ___/___/‬כתובת‬
‫טלפון חירום ‪:‬‬
‫טלפון בבית‬
‫חוזר‪/‬ת הביתה עם‪( :‬שם מלא וקרבה) ‪_________________ .3 _______________ .2 ______________ .1‬‬
‫פרטי ההורים‬
‫אב‬
‫אם‬
‫שם פרטי‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מקום עבודה‪ ,‬כתובת‬
‫טלפון בעבודה‬
‫טלפון נייד‬
‫דוא"ל‬
‫פרטים אודות הילד‪:‬‬
‫‪ .1‬האם בנך‪/‬בתך רגיש‪/‬ה לתרופות מסוימות (פרט) ‪:‬‬
‫_______________‬
‫‪ .2‬האם בנך‪/‬בתך רגיש‪/‬ה למאכלים מסוימים (פרט) ‪:‬‬
‫_______________‬
‫‪ .3‬האם קיימת לילד‪/‬ה כל בעיה רפואית מתמשכת‪ ,‬כולל בעיה התפתחותית‪ .‬אם כן פרט ‪:‬‬
‫בני‪/‬בתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הזה ‪:‬‬
‫אופן הטיפול ‪:‬‬
‫שם התרופה ‪:‬‬
‫בני‪/‬בתי נעזר‪/‬ת בכוחות עצמו‪/‬ה בציוד הרפואי הזה ‪ :‬משאף‪ ,‬ערכת זריקות‪ ,‬ערכת טיפול וכד' פרט‪:‬‬
‫(נא לרשום את שם הקופ"ח)‪.‬‬
‫‪ .4‬חברים בקופ"ח‬
‫‪ .5‬הצהרת בריאות‪:‬‬
‫___ הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי אין מגבלות רפואיות ו‪/‬או בעיה רפואית מתמשכת‪ ,‬ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש‬
‫לתחום הפעילות‪ ,‬במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי למתנ"ס‪.‬‬
‫___ הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי ישנן מגבלות רפואיות ו‪/‬או בעיה רפואית מתמשכת אך הן אינן מונעות ממנו‬
‫להשתתף בפעילות‪ ,‬הנרשם מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות (חובה לצרף אישור רפואי)‪.‬‬
‫‪ .6‬הנני מאשר ____ לא מאשר ___ קבלת עדכונים על פעילויות המתנ"ס באמצעות הודעה אלקטרונית והודעת ‪,SMS‬‬
‫‪ .7‬הנני מאשר ____ לא מאשר ___ צילומי בני‪/‬בתי במהלך השתתפותו‪/‬ה בפעילויות המתנ"ס‪ ,‬יתכן כי הצילומים‬
‫ישמשו לצורך פרסומי המתנ"ס‪.‬‬
‫שם מלא וחתימת האב‬
‫___________________‬
‫תאריך‬
‫__________________‬
‫שם מלא וחתימת האם‬
‫____________________‬
‫תקנון קייטנות קיץ בגני ילדים ‪2015‬‬
‫נרשם לקייטנה בגן‪ :‬לילך‪ ,‬שרה‪ ,‬נרקיס‪ ,‬יקינטון‪ ,‬כרכום‪ ,‬לוטם‪ ,‬עירית‪,‬‬
‫גפן‪ ,‬אילן‪ ,‬שיקמה‪ ,‬דגנית ‪ ,‬ורד‪ ,‬מרגנית‬
‫(סמן בעיגול את הגן המבוקש – מותנה במינימום נרשמים)‬
‫‪.1‬‬
‫הקייטנה תתקיים בגני הילדים בימים א' – ה' ‪.‬‬
‫בין התאריכים ‪1/7/15-30/7/15 :‬‬
‫יום ארוך ‪ - 16:30 - 7:45 :‬מחיר‪:‬‬
‫יום קצר ‪ - 13.00 - 7:45 :‬מחיר‪:‬‬
‫‪.₪ 1,940‬‬
‫‪.₪ 1,450‬‬
‫‪.2‬‬
‫תנאי תשלום ‪ :‬עד ‪ 2‬תשלומים (תשלום אחרון באוג')‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫הנחה ‪ :‬תינתן הנחה בגובה ‪ 10%‬לילד שני בקייטנה‪ 15% ,‬הנחה לילד שלישי ואילך‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫ביטולים‪/‬החזרים‬
‫ביטול רישום יחוייב בדמי ביטול בסך ‪100‬ש"ח‪.‬‬
‫הביטול לרישום יתבצע ע"י מילוי טופס החזר כספים ‪.‬‬
‫על ההורים יחולו הוצאות ו‪/‬או עמלות הבנקים עקב המחאות חוזרות שלא כובדו‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫פתיחת הקייטנה בגן מותנית במינימום של ‪ 30‬נרשמים‪ ,‬במידה ויהיה רישום פחות‪ ,‬יועברו הילדים לגנים‬
‫הסמוכים‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫האיסוף ממתחם הקייטנה וההגעה אליה הינו באחריות ההורים‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫המתנ"ס שומר לעצמו את הזכות להפסיק את השתתפותו של ילד אשר‪ :‬התנהגותו או התנהגות הוריו יפריעו‬
‫למהלך התקין של הפעילות ו‪/‬או יסכנו את הילד או ילדים אחרים‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫להנהלת הקייטנה שמורה הזכות לשינויים ו‪/‬או תוספות לתכנים ולפעילויות בהתאם לנסיבות‪.‬‬
‫‪9.‬‬
‫בכל שאלה‪ ,‬פנייה או בקשה‪ ,‬ניתן לפנות למס' טל' ‪ 5205101‬או ‪.5205112‬‬
‫שם הילד‪:‬‬
‫שם ההורה‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫אישור גביית תשלום בכרטיס אשראי‬
‫הריני לאשר למרכז תרבות וספורט (לנוער ומבוגרים) ביהוד‪ ,‬ע"ש סול ובטי שטיינברג בע"מ (חל"צ)‪ ,‬ח‪.‬פ‬
‫‪( 510481765‬להלן המתנ"ס)‪ ,‬לחייב את כרטיס האשראי שלי (שפרטיו מופיעים בהמשך) עבור כל פעילות‬
‫מתנ"סית ו‪/‬או מסגרות הגיל הרך במתנ"ס ו‪/‬או כל התחייבות כספית שלי כלפי המתנ"ס‪.‬‬
‫ההרשאה מתייחסת לתשלום חד פעמי ו‪/‬או תשלום קבוע לאורך השנה שיחויב מדי חודש‪ .‬חיוב כרטיס‬
‫האשראי יתבצע ע"י מתן הוראה טלפונית או בכתב שלי למזכירות המתנ"ס‪.‬‬
‫הרשאה כתובה לחיוב כספי עבור פעילות‬
‫שם המשתתף ‪ ________________________ :‬ת‪.‬ז________________________‬
‫שם הפעילות ‪______________________________ :‬‬
‫פרטי בעל הכרטיס‪:‬‬
‫שם בעל הכרטיס ‪________________ :‬‬
‫ת‪.‬ז‪________________________ .‬‬
‫סוג כרטיס‪_____________________ :‬‬
‫מס' כרטיס ‪______________________:‬‬
‫תוקף הכרטיס ‪__________________ :‬‬
‫מס' תשלומים ‪_________________ :‬‬
‫כתובת בעל הכרטיס ‪____________________________________:‬‬
‫טלפון‪ _________________ :‬טלפון נייד ‪____________________________ :‬‬