!2015 אנו מודים לכם על שהחלטתם להצטרף ל- 054-4511595

‫מרכז החוגים והפנאי לכל המשפחה‬
‫בהנהלת דדי ביטון‬
‫‪!2015‬‬
‫אנו מודים לכם על שהחלטתם להצטרף ל‪-‬‬
‫טופס הרשמה ‪ /‬תקנון‬
‫אנא מלאו פרטיכם בבירור‪ ,‬סמנו את האפשרות הרצויה וחתמו במקום המיועד‪.‬‬
‫שם הילד‪/‬ה‪:‬‬
‫ת”ז‪:‬‬
‫גן חובה ‪ /‬טרום חובה‬
‫שם האם‪:‬‬
‫שם האב‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫מייל (בכתב ברור)‪:‬‬
‫מבקש להשתבץ עם‪.1 :‬‬
‫מעוניין בצהרון‪ :‬כן ‪ /‬לא‬
‫שם משפחה‪:‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫עולה לכתה‪:‬‬
‫טל‪ .‬נייד‪:‬‬
‫טל‪ .‬נייד‪:‬‬
‫בן ‪ /‬בת‬
‫מידת חולצה‪14 12 10 8 6 :‬‬
‫בי”ס‪:‬‬
‫‪.2‬‬
‫יודע לשחות‪ :‬כן ‪ /‬לא‬
‫‪.3‬‬
‫הצהרת הורים‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫חתימת הורים‪:‬‬
‫ט‪ .‬ל‪ .‬ח‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫•הריני מאשר‪/‬ת השתתפות בני‪/‬בתי בפעילות הקייטנה‪ .‬ההשתתפות בפעילות בכפוף לתקנון ולחתימה על הצהרת ההורים‪.‬‬
‫•ידוע לי כי קיום הקייטנה‪ ,‬הצהרון‪ ,‬המחזור השני ומסלול יול”א מותנה במס’ משתתפים‪ .‬מספר המקומות בכל מסלול מוגבל‪.‬‬
‫•להנהלת מרכז דור שמורה הזכות לשינויים ו‪/‬או תוספות לתכניות ולפעילויות הקייטנה בהתאם לנסיבות ולתנאים בשטח‪.‬‬
‫•הנני מצהיר‪/‬ה כי מצב בריאות בני‪/‬בתי תקין ואין לו‪/‬לה מגבלות רפואיות‪.‬‬
‫•הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי מגבלה רפואית כמפורט להלן וכי למרות המגבלה הוא‪/‬היא מסוגל‪/‬ת לקחת חלק בפעילות השוטפת‪.‬‬
‫פרט‪:‬‬
‫•הנני מתחייב‪/‬ת לא לשלוח את בני‪/‬בתי לקייטנה במידה ואינו‪/‬ה בריא‪/‬ה‪ .‬ילד שיגיע לקייטנה לא בריא‪ ,‬השתתפותו באחריות ההורים‪.‬‬
‫•ידוע לי כי במידה ובני‪/‬בתי לא יתנהג‪/‬תתנהג כראוי בקייטנה‪ ,‬תהיה הנהלת הקייטנה רשאית להוציאו‪/‬ה מהקייטנה‪.‬‬
‫•ידוע לי שההגעה למתחם הקייטנה והחזרה הביתה הם באחריות הבלעדית של ההורים!‬
‫•הנני‪/‬אינני מאשר העלאת תמונת בני‪/‬בתי באתר המרכז‪/‬בעיתונות‪.‬‬
‫•הנהלת הקייטנה אינה אחראית בכל צורה שהיא לאובדן ו‪/‬או נזק שייגרמו לפרטי ציוד אישיים‪ ,‬כסף וחפצי ערך‪.‬‬
‫•ביטול השתתפות בקייטנה מכל סיבה שהיא במהלך ‪ 3‬הימים הראשונים‪ ,‬יחוייב בדמי ביטול ע”ס ‪ 450‬ש”ח‪ .‬מהיום הרביעי אין החזר‬
‫כספים בגין ביטול הקייטנה‪.‬‬
‫•אין החזר כספים בגין היעדרות מהקייטנה מכל סיבה שהיא או במידה והילד‪/‬ה הוצא‪/‬ה בעקבות התנהגות לא ראויה‪.‬‬
‫•ידוע לי שאיני רשאי לבטל צ’קים אלא בהסכמה בכתב של הנהלת הקייטנה‪.‬‬
‫•הנני מתחייב לחתום על הצהרת בריאות לגבי ילדי‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫[נא להחזיר חתום לפקס ‪ 09-7445888‬או למייל ‪][email protected]‬‬
‫לפרטים‪ :‬מרכז דור טל‪054-4511595 ; 09-7445888 .‬‬
‫‪www.sport4all.co.il‬‬
‫‪[email protected]‬‬