Skjema for bekreftelse av legitimasjon

Bekreftelse av legitimasjon
Denne blanketten brukes for legitimering i Cultura Bank. Hvis du kopierer
legitimasjonen på et annet papir, må alle opplysninger om vitnene være med.
1. Legitimasjon
VIKTIG!
1. Legg ditt pass, norsk bankkort med bilde
eller norsk førerkort her og kopier
sammen med blanketten.
2. Legitimasjonen må være gyldig (ikke gått
ut på dato)
3. Du kan ikke klippe ut kopien fra et annet
ark og lime inn her.
4. Pass på at du får en klar og tydelig kopi.
5. Bekreft deretter kopien med din
underskrift (se punkt 3) og fra
2 personer/vitner (se punkt 4).
Jeg godkjenner at denne kopien av min legitimasjon sendes i lukket konvolutt til Cultura Bank.
....................................
………………………………………………………………………….
Dato
2. Bekreftelse
Navn (i blokkbokstaver):
Signatur
Vitne 1
Vitne 2
Jeg bekrefter med dette at kopien ovenfor er riktig, og at navn og bilde stemmer med de faktiske forhold.
Cultura Bank kan kontakte meg i ettertid dersom de finner det nødvendig.
Alle felter må være fullstendig utfylt
Navn (i blokkbokstaver):
Fødselsnummer (11 siffer):
Fødselsnummer (11 siffer):
Gateadresse (må være bosatt i norge):
Gateadresse (må være bosatt i norge):
Postnr. og sted
Postnr. og sted
Telefonnummer:
Telefonnummer:
Dato og sted for bekreftelsen:
Dato og sted for bekreftelsen:
Signatur:
Signatur:
Cultura Sparebank, Postboks 6800 – St Olavs pl. 0130 Oslo. Tlf 22 99 51 99. Besøksadresse: Holbergsplass 4 www.cultura.no [email protected]