docErnæring til intensivpasienten
download 
Report Transcription
Ernæring til intensivpasienten
Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011 20.01.2011 Nettsteder • http://www.nske.no Ernæring av intensivpasienten • http://www.espen.org Anne Berit Guttormsen • http://www.criticalcarenutrition.com/ Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus NSKE Årsmøte 20 januar 2011 2 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 1 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 3 Interessekonflikter • Har mot godtgjørelse forelest i regi av – Fresenius Kabi – Braun – Baxter http://www.nafweb.no NSKE Årsmøte 20 januar 2011 4 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 5 1 Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011 20.01.2011 ”Heite tema” tema” • Ernæring enteralt og/ eller parenteralt? – Uenighet i guidelines • Streng blodsukkerkontroll hos alle intensivpasienter – Resultatene spriker (4,5- 6,1 eller 6,1 -10 mmol/L) • Bruk av immunmodulerende ernæringsløsninger? – Inkonklusive data fordi studiene ikke er gode og store nok NSKE Årsmøte 20 januar 2011 6 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 7 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 9 Metabolsk respons hos intensivpasienter REE Sjokkfasen Hypermetabol katabol Hypermetabol anabol 100% Tid NSKE Årsmøte 20 januar 2011 8 Sykdom fø fører til: • Energiforbruket – Etter ca en uke stiger dette til ca 190% av REE • Vekttap Traume • Mobilisering av katekolaminer og stresshormoner og produksjon av cytokiner – Sepsis gruppen – Uke 1: 25±5 kcal/kg – Uke 2: 47±6 kcal/kg • Resultat; nedbryting av muskulatur og fett (lipolyse) – Traume gruppen • Gir; substrat til glukoneogenesen Sepsis – Uke 1: 31±6 kcal/kg – Uke 2: 59±7 kcal/kg • Gir; hyperglykemi pga redusert insulinproduksjon og perifer insulinresistens Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7):1295-302. NSKE Årsmøte 20 januar 2011 10 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 11 2 Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011 20.01.2011 Evidens Design I Vekttap hos intensivpasienter Randomiserte kontrollerte studier(metaanalyser, systematisk review) 40% av pasientene har et vekttap på på > 10 kg Vekttap Antall 0-5 kg 43 5-10 kg 38 10-15 kg 26 >15 kg 29 • Grad av vekttap var ikke relatert til – Oppholdets lengde – Tid på respirator 12 Case-kontrollstudier IV Små studier, kasuistikker V Ekspertuttalelser, editorials – Ikke parenteral ernæring til pas. som kan ernæres enteralt – Immunmodulerende ernæring til traumepasienter Studiedesign A To studier på nivå I B En studie på nivå I C Studier på nivå II D Minst to studier på nivå III E Studier på nivå IV og V – Glutamin bør tilføres i standard enteral ernæring til brannskade – og traumepasienter – Glutamin i.v til alle intensivpasienter Clin Nutr 2006 25:210-223 Er pasienten i ernæ ernæringsmessig risiko? Klinikk - momenter I – Er pasienten i ernæringsmessig risiko? III Anbefaling 136 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 Prospektive kohortstudier ESPEN guidelines – Brannskadepasienter skal ha høyere tilførsel av sporstoffer – Hvordan motvirke et slikt vekttap? Kvåle R, Ulvik A, Flaatten A. Follow-up after intensive care, a single center study, Intensive Care Med (2003)29:2149-2156. Sum II Nivå A anbefalinger (”screeningscreening-assesssment” assesssment”) (”screening-assesssment”) • Verktøy (MUST, NRS2002, MNA, mfl) – – – – – – Hvordan og når starter vi å gi ernæringsbehandling? – Skal ernæringen gies enteralt og/eller parenteralt? Vekt Høyde BMI Vektendring Matinntak – Hva skal vi gi? NSKE Årsmøte 20 januar 2011 14 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 15 Klinikk - momenter I • Starter så tidlig som mulig – Er pasienten i ernæringsmessig risiko? (”screening-assesssment”) – Obs deficit 1. uke • Betydning for outcome? – Hvordan og når starter vi å gi ernæringsbehandling? – Skal ernæringen gies enteralt og/eller parenteralt? – Hva skal vi gi? M Berger Curr Opin Crit Care 2007 D Heyland www.criticalcarenutrition.com NSKE Årsmøte 20 januar 2011 16 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 17 3 Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011 20.01.2011 Klinikk - momenter I Enteralt – Er pasienten i ernæringsmessig risiko? (”screening-assesssment”) • Enteral ernæring foretrekkes- oppnåes ikke ernæringsmål suppler med iv ernæring. – Hvordan og når starter vi å gi ernæringsbehandling? – Skal ernæringen gies enteralt og/eller parenteralt? – Dette er en kontroversiell påstand – Hva skal vi gi? D Heyland, Canadian guidelines 2003 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 18 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 19 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 20 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 21 Sonden Klinikk -momenter II Klinikk - momenter I – Er pasienten i ernæringsmessig risiko? – Hvilket ernæringsmål? (”screening-assesssment”) – Hvordan og når starter vi å gi ernæringsbehandling? – Skal ernæringen gies enteralt og/eller parenteralt? – Hva skal vi gi? • Hvor mye –Energi (i forhold til vekt) (15 -40 kcal/kg/døgn) –Protein (1-1,5 (2) g/kg/døgn –Fett (0,5- 2 g/kg/døgn) –Sporstoffer –Vitaminer –Spesielle næringsstoffer (glutamin, arginin, omega-3) NSKE Årsmøte 20 januar 2011 22 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 23 4 Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011 20.01.2011 IBW (ideell kroppsvekt) • Kvinner – Høyde - 105 • Kalium: 0,7 – 0,9 mmol/kg/24 t • Fosfat: 0,15 - 1 mmol/kg/24t NSKE Årsmøte 20 januar 2011 • Menn – Høyde - 100 24 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 25 Prinsipp • Måler VO2 (oksygenforbruket), • Måler VCO2 (karbondioksydproduksjon) • RQ = VCO2/VO2 (0,7 -1.0) • Må kalibreres • Må være tett NSKE Årsmøte 20 januar 2011 26 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 27 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 29 Energiforbruket Indirekte kalorimetri Energi forbruk morgenstell mobiliseres Fysioterapi e.l. Kasuistikk bronkialsug REE Natt Dag Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus tid Figur: Hans Flaatten 2005 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 28 5 Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011 20.01.2011 Funn under operasjonen 16 år gammel gutt • Mye blod i buken. Blør til sammen ca 4 l peroperativt • Kveld 3-4-03- Trafikkulykke • Stor tarmskade • Ved innkomst våken • Bretthard i abdomen • Puls 150 pr. minutt, sinus, BT 105/50 • Rett på operasjonsstua NSKE Årsmøte 20 januar 2011 30 • Tynntarm og h. del av colon må fjernes (mangler ileocoecalklaff) • Totalt 110 cm tynntarm tilbake. Anastamose mellom distale tynntarm og colon transversum ingen stomier NSKE Årsmøte 20 januar 2011 31 Ytterligere skader • Thoraksskade – bilateralt thoraksdren • Er denne pasienten i ernæringsmessig risiko? • Ustabil fraktur i L2 – fleksjon-distraksjonsskade. Ingen pareser • Opereres etter 2-3 dager med fiksasjon av ryggen • Hvis ja, Hvorfor?? • Ekstubert etter 1,5 døgn • Sendes fra intensiv til post etter 6 dager • Reiser hjem ca 4 uker etter skaden NSKE Årsmøte 20 januar 2011 32 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 33 34 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 35 Ernæ Ernæring - hvilke utfordringer? • Kort tarm problematikk • Ernæringssvikt med vekttap (70-59 kg) • Diarre – med væske og elektrolytt-tap • Galleveis/leverproblemer - sludge/gallestein • Problemer med infeksjon NSKE Årsmøte 20 januar 2011 6 Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011 20.01.2011 • Snart 16 år gammel frisk gutt i meget Hvilken vektvekt- utgangsvekt eller reell vekt? – BEE =(66+13.8 x vekt) + (5 x hø høyde)yde)-(6.8 x Alder) god allmenntilstand. Idrettsutøver. • Vekt: 70 kg – BEE = 66 + 13,8 x 70 + 5 x 178 – 6,8 x 16 • Høyde 178 cm – = 1813 kcal • Kropps Masse Indeks (KMI): 22,1 ( 1 kcal/kg/t = 1 x 70 x 24 = 1680 kcal) kg/m2 Indirekte kalorimetri: 2560 kcal/24 (2560/64 = 40 kcal/kg) NSKE Årsmøte 20 januar 2011 36 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 37 Hvordan monitorere? monitorere? Før han ble syk 25.4.03 Energibehov vekt 70 64 høyde 178 178 Nitrogenbehov 2500 2556 14 13,8 BMI • Vektutvikling • Leverprøver – ikke glem INR 20,2 Glukose 200 (maks 350) 300 ca 70 g 101 Na K fosfat Ca Mg Soluvit Vitalipid Tracel 100 100 50 50 40 33 5 5 10 10 1 hgl 1 hgl 1 hgl 10 ml NSKE Årsmøte 20 januar 2011 Dato Fett Bil ALP G-GT ALAT ASAT UKarb 04.04.2003 07.04.2003 24 92 9 31 18.04.2003 24.04.2003 30.04.2003 05.04.2003 9 118 422 331 128 9 966 494 578 165 507 8 1014 590 945 288 10 1112 590 1285 357 510 1 hgl 10 ml 38 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 39 Elektrisk muskelstimulering Framtiden? NSKE Årsmøte 20 januar 2011 40 NSKE Årsmøte 20 januar 2011 41 7 Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011 20.01.2011 Intensivpasienter • Gerovasili V et al, Crit Care 2009;13 – 49 critically ill patients – EMS or control – Muscle mass evaluated with ultrasound (CSD) NSKE Årsmøte 20 januar 2011 42 42 8
