docForelesning: Venøse og arterielle sår
download 
Report Transcription
Forelesning: Venøse og arterielle sår
Venøse og arterielle sår. Patofysiologi, diagnostikk og behandling www.karkirurgi.org/hit.htm Einar Stranden Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo vaskulære senter Oslo universitetssykehus Aker ES2011 ”Sår”, ”bensår” ufullstendig som diagnose Hovedårsaker til bensår - lokalisering Bakenforliggende årsak må avdekkes 25% 75% Venøs 3% 70 % Arteriell 48 % 10 % Diabetes 24 % 1% 7% 11 % 18 % 8% Multifaktoriell Annet ES2011 Venøs insuffisiens - Forekomst Venøs insuffisiens: Uttalte venøse symptomer: Venøse leggsår: 30 – 47 % 15 % Venøse leggsår er ikke en sykdom men et symptom på en underliggende feilfunksjon 0.3 - 4.0 % 1% 1 mrd. NOK per år ES2011 ES2011 1 Gravitatasjon Vi fikk venøse sår fordi vi valgte å gå på to… ES2011 ES2011 Gravitasjon Tilleggstrykk pga. gravitasjonen 136 cm vann = 100 mmHg Arterie 100 Kapillær Vene Ødem Arterie 20 h Kapillær 5 Vene ES2011 120 105 ES2011 Muskelpumpe Pumpefase 200 Venetrykk Venetrykk Recovery tid 20s AVP ≈ 30 Time ES2011 Tid ES2011 2 Veneklaffer Forutsetning for venepumper Tibbs et al. 1997 ES2011 ES2011 Venøs insuffisiens • Ankel ”flare” (rubor) Venøs insuffisiens ES2011 Venøs insuffisiens ES2011 Venøs insuffisiens • Ankel ”flare” • Ankel ”flare” • Telangiectasier • Telangiectasier • Kapillær naevus Klippel-Trenaunay syndrom ES2011 ES2011 3 Venøs insuffisiens Venøs insuffisiens • Ankel ”flare” • Telangiectasier • Kapillær naevus • Ankel ”flare” • Telangiectasier • Kapillær naevus • Ankelødemer • Ankelødemer • Lipodermatosklerose ES2011 Venøs insuffisiens ES2011 Venøs insuffisiens • Ankel ”flare” • Telangiectasier • Kapillær naevus • Ankelødemer • Lipodermatosklerose • Ankel ”flare” • Telangiectasier • Kapillær naevus • Ankelødemer • Lipodermatosklerose • Eksem • Eksem • Overfladiske varicer ES2011 ES2011 Venøs insuffisiens • Ankel ”flare” • Telangiectasier • Kapillær naevus • Ankelødemer • Lipodermatosklerose • Eksem • Overfladiske varicer Venøs patofysiologi • Venøse sår ES2011 ES2011 4 Venøs insuffisiens Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon dv ov Årsaker p • Primær utvidelse av venen ov • Etter blodpropp Refluks! ES2011 ES2011 Venøs insuffisiens Venøs insuffisiens Overfladiske vener dv ov Overfladiske vener dv (Varicer) ov p Dype vener p ov (Varicer) (Kan også ha feilfunksjon) ov ES2011 ES2011 Venøs insuffisiens Venøs insuffisiens Overfladiske vener dv ov p dv (Varicer) ov Dype vener p (Kan også ha feilfunksjon) 50 % av venøse bensår skyldes isolert overfladisk insuffisiens Perforant-vener ov (Kan også ha feilfunksjon) ov … som kan behandles NB. Viktig å avdekke hvor svikten er ES2011 ES2011 5 Venøs reflux Venøs avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Venøs reflux Venøs avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Høyt venetrykk under gange ES2011 ES2011 Trykkprofil i overfladisk vene Trykkprofil i overfladisk vene Overfladisk insuffisiens Dyp venøs insuffisiens ES2011 ES2011 Hippokrates: (2500 år siden) Tidlig dokumentasjon av åreknuter « – det er en fordel ikke å stå oppreist hvis man har sår på leggen – » ES2011 ES2011 6 Venøs reflux Venøs avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Venøs reflux Venøs avløpshindring Høyt venetrykk under gange Høyt venetrykk under gange Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Endotelskade Lymfekar Arteriole Venyle Lymfekar ES2011 Venøs reflux Venøs avløpshindring Høyt venetrykk under gange Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Øket permeabilitet Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev ES2011 Venøs reflux Venøs avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Perikapillært ødem Høyt venetrykk under gange Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Lymfekar Arteriole Venyle Lymfekar ES2011 Venøs reflux Venøs avløpshindring Høyt venetrykk under gange Arteriole Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Arteriole ES2011 Fibrincuff-teori - Hypoksi Browse & Burnand 1982 Proteinlekkasje Proteinlekkasje Fibrincuff Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Lymfekar Arteriole ES2011 Venyle Lymfekar Arteriole ES2011 7 Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Leukocytt akkumulering teori Betennelse Kronisk høyt venetrykk O2fri radikaler, proteolytiske enz. cytokiner Redusert leukocyttmengde 40-60 min. Leukocytt aktivering Erytrocytt-”kork” Mer uttalt ved venøs insuff. Hypoksi Adhesjonsproteiner Hypoksi Moyses et al. 1987 Thomas et al. 1988 ”Klebrig” karvegg Hypoksi Toksisk materiale Makrofager ES2011 Venøs reflux Venøs avløpshindring ES2011 Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Høyt venetrykk under gange Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venøse sår ES2011 ES2011 Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Årsaker Undersøkelser • Primær utvidelse av venen • Etter blodpropp Refluks! ES2011 ES2011 8 Registrering av venøs refluks Refluks Pumpefunksjon (venetrykk) ES2011 ES2011 Registrering av venøs refluks Refluks Pumpefunksjon (venetrykk) ES2011 ES2011 Venetrykksmåling Venetrykksmåling Ov Dv Ov Dv Venetrykk ES2011 ES2011 9 Venetrykksmåling Venetrykksmåling Ov Dv Ov Dv Venetrykk Overfl. feilfunksjon, dype vener patente Venetrykk Overfl. + dyp feilfunksjon Avklemming av overfl. vener Avklemming av overfl. vener ES2011 ES2011 Diagnostikk Behandling Venøst sår • Stripping • Endovaskulær behandling (varme) • Lokal overbinding • Klaffekirurgi på dype vener (Aker) ES2011 ES2011 Behandling Behandling Kirurgi Kirurgi • Stripping av overfladisk vene Behandler årsaken – venøs refluks ES2011 ES2011 10 Behandling Behandling • Stripping av overfladisk vene • Stripping av overfladisk vene Kirurgi Kirurgi • Lokal overbinding Evt. termisk behandling • Laserlys • Radiobølger ES2011 Behandling ES2011 Klaffekirurgi Kirurgi • Stripping av overfladisk vene • Lokal overbinding External venous valve plasty in patients with primary chronic venous insufficiency • Klaffekirurgi Rosales et al. 06 Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency ES2011 Behandling Strømpe Kompresjonsbehandling Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV ca. 20 mmHg ca. 30 mmHg ca. 40 mmHg > 50 mmHg ES2011 Rosales et al. 08 ES2011 Trykket under strømpe mmHg Manometer ES2011 11 Trykket under strømpe følger Laplace’ lov Kompresjonsbehandling Tensjon Trykk = Radius Tensjon = 100 Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk kompresjon: r=1 100 1 = 100 r=2 100 2 = 50 r = oo 100 oo = 0 primær effekt på overfl. vener Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996 ES2011 ES2011 Kompresjonsbehandling Kompresjonsbehandling Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon 0 Uelastisk kompresjon: signifikant effekt på dype vener 50 Reduseres under gange 75 100 Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996 ES2011 0 50 75 100 Horisontalt leie: ca. 5 mmHg ES2011 Kompresjonsbehandling Kompresjonsbehandling Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Trykk under strømpe/bandasje 100 0 75 Ideell… 50 IV 50 25 I 75 0 Sinkbandasje 100 ES2011 ES2011 12 Kompresjonsbehandling Kompresjonsbehandling Elastisk- vs. uelastisk kompresjon 0 Gravide: Klasse I (ca. 20 mmHg) 50 Richard Wisemans lær-strømpe 75 Heister L.: A General System of Surgery, 1768 100 ES2011 Kompresjonsbehandling ES2011 Kompresjonsbehandling Overfladisk venøs insuffisiens: Dyp venøs og kombinert svikt: Klasse II (ca. 30 mmHg) Klasse III (ca. 40 mmHg) evt. Klasse I (ca. 20 mmHg) evt. Klasse II (ca. 30 mmHg) ES2011 Kompresjonsbehandling ES2011 Kompresjonsbehandling Lymfødem Kompresjon + lymfemassasje Lymfødem: Klasse IV (> 50 mmHg) evt. Klasse III (ca. 40 mmHg) ES2011 ES2011 13 Behandling Kompresjonsbehandling Skandinavisk Venforum NB! Sjekk arteriell sirkulasjon! (Societas Phlebologica Scandinavica) http://venforum.org/ → pulser, ankeltrykk Studentlitteratur 2004 ES2011 ES2011 Aterosklerose Arterielle sår i underekstremiteter Diabetes: 10x øket risiko ES2011 ES2011 Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Aterosklerose Forekomst i underekstremiteter 1 av 5 over 65 år har PAS (AAI <0,9) Mediasklerose Ateromdannelse Kun 1 av 10 av disse har symptomer på interm. klaudikasjon Aterom Stivt rør Red. blodsirkulasjon ES2011 Diehm et al. 2004 ES2011 14 Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Forekomst Aterosklerose Spontan bedring i underekstremiteter Interm. klaudikasjon 1 av 5 over 65 år har PAS (AAI <0,9) 50 % Kun 1 av 10 av disse har symptomer på interm. klaudikasjon Kollateraldannelse ES2011 ES2011 Aterosklerose Spontan bedring Aterosklerose Spontan bedring i underekstremiteter Interm. klaudikasjon i underekstremiteter Interm. klaudikasjon Diabetes: Redusert kollateraldannelse! Kritisk iskemi (KI) Diabetes, >65 år: Betydelig økt risiko for amputasjon 50 % Kollateraldannelse ES2011 Risiko for å utvikle kritisk iskemi Patofysiologi ved kritisk iskemi Makrosirkulasjon Art.stenose +/- trombose Mikrosirkulasjon Kompensasjon: Red. kartonus Kollateraldannelse Red. VA-refleks Red. autoregulering Redusert BT Ankel sys. <50 Tå sys. <30 Red. blodføring 2x 4x Forandr. flowmosjon Forandring i endotel Arteriolær dilatasjon ES2011 >65 år 2x Forandring i blodplater Forandring i leukocytter 2,5x Fibrindannelse 3x Red. fibrinolyse Forandring i hemoreologi Vevsiskemi ES2011 TASC II 2007 ES2011 15 Redusert arteriell blodsirkulasjon Redusert arteriell blodsirkulasjon Gangren Kritisk dårlig blodsirkulasjon (”Kritisk iskemi”) Arterielt sår ES2011 Redusert arteriell blodsirkulasjon ES2011 Redusert arteriell blodsirkulasjon Arterielt sår Arterielt sår, mistolket som venøst kompresjonsbehandlet Foto: Guro Vaagbø ES2011 ES2011 Utredning Diagnostikk av sår – ”tommelregel” • Sykehistorie Økt smerte Gangavstand og funksjon Symptom lokalisasjon Symptom varighet Kardiovaskulære sykdommer Lungesykdommer Diabetes Røykeuvaner Arterielt sår Smertelindring ES2011 Intermitterende klaudikasjon ES2011 16 Redusert arteriell blodsirkulasjon Klinisk undersøkelse • Abdominal palpasjon • Puls palpasjon • Hudtemperatur • Kapillær fylling • Behåring • Trofiske forandringer • Varicer Klinisk undersøkelse 13,6 cm = 10 mmHg Ratschows test Manglende pulser dvs. arterietrykk <80-90 mmHg ES2011 Sykehistorie Klinisk undersøkelse ES2011 Ultralyd undersøkelse objektiv bekreftelse • Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI) • Puls volum registrering (PVR) • Farge dupleks skanning • Mikrosirkulasjonsmetoder ES2011 Ultralyd doppler blodstrømsmåling ES2011 Ultralyd doppler blodstrømsmåling Trifasisk Normal Bifasisk Monofasisk Arteriell obstr. ES2011 ES2011 17 Redusert arteriell blodsirkulasjon Normal Sys. Arteriell obstruksjon Dia. Ankeltrykk registrering Ankel arm indeks 1,0 CW doppler AAI = 0,5 Fall i systolisk BT etter en forsnevring 0,0 Systolisk BT ES2011 ES2011 Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Ankel arm indeks AAI = 1,0 0,5 Måling av ankeltrykk a. dorsalis pedis Normal a. tibialis posterior BT! Redusert (Intermitterende klaudikasjon) a. brachialis (a. radialis) Kritisk redusert www.karkirurgi.org 0,0 BT! Systolisk BT ”karkirurgi” ES2011 www.karkirurgi.org ES2011 www.karkirurgi.org ES2011 ES2011 18 www.karkirurgi.org www.karkirurgi.org ES2011 ES2011 www.karkirurgi.org www.karkirurgi.org ES2011 Måling av ankeltrykk ES2011 Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier sBT Mediasklerose ES2011 sBT Normal ES2011 19 Pletysmograf Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier AAI > 1,4 Upålitelig! Normal >sBT sBT Mediasklerose Pulsvolum registrering (PVR) sBT Normal ES2011 Registrering av tåtrykk ES2011 Registrering av tåtrykk Laser doppler Mansjetttrykk ES2011 Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) ES2011 Nedsatt arteriell blodsirkulasjon • 50-60 år og røker eller diabetes • >70 år • Symptomer fra uex. ved belastning • Patologisk klinisk undersøkelse Bestemme AAI >1,4 0,9-1,4 Sirk.fys. lab: -Tåtrykk -PVR Tredemølle - Arb.bel. test Norm.: Ikke PAS Patologisk Normal post-ex. AAI: Ikke PAS PAS <0,9 Klinisk undersøkelse + ankeltrykk / AAI er normalt tilstrekkelig for å påvise redusert blodsirkulasjon Red. post-ex. AAI >0,2 ES2011 ES2011 20 PAS Farge dupleks undersøkelse Farge dupleks undersøkelse PAS Prox. for stenose I stenose Hast. 2x = 50% stenose Distalt for stenose ES2011 ES2011 Ultralydteknikk – Kontroll av bypass Mikrosirkulasjon • Laser doppler blodstrømsmåler • Oksygentensjonsmåler • Kapillær mikroskopi ES2011 ES2011 Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Behandling ”Beste medisinske behandling” • Behandle pasientens evt. diabetes • Gangtrening • ”Beste medisinske behandling” • Røykestopp • Kostholdsveiledning • Platehemmere • Statiner • Hematologisk utredning • PTA (ballongdilatasjon) • Rekonstruktiv karkirurgi ES2011 ES2011 21 Oppsummering venøse sår Oppsummering arterielle sår • 50 % av venøse sår forårsakes av • Enkel klinisk us. og AAI (PVR) bekrefter mistanke om PAS isolert overfladisk insuffisiens • Farge dupleks skanning (refluks) og • Farge dupleks skanning identifiserer • Ved kompresjonsbehandling skal • Hos noen pasienter, spesielt ved sår, venetrykksmåling er ideell kombinasjon behandlingstrengende obstruksjoner eventuell arteriell svikt påaktes vil mikrosirkulasjonsundersøkelser være avklarende ES2011 ES2011 22
