YARA Entretillatelse 2012.indd

Original
Entretillatelse
AET nr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Utførende enhet:
Utstyr nr.
Tillatelse gjelder fra dato _________kl.______til dato________kl.______
Utførende tlf.nr.:
Rørnr.:
Fabrikk/anlegg:
Kort beskrivelse:
Gassmålinger:
Enkel Gjentatt
Kontinuerlig
Følgende gasser:
Kl.
Res.
Sign.
Kl.
Res.
Sign.
Kl.
Res.
Sign.
Verneutstyr
Ventilasjon
Kommunikasjon
Redningsmuligheter
Anmerkninger/
forholdsregler
Entretillatelse og mulig risiko ved arbeid er gjennomgått
med utsteder
Funksjon
Navn
Dato
Sign.
Denne entringen er:
Ikke risikofylt
Risikofylt
Tillatelse til entring:
Utsteders navn:
Dato
Sign.
Fornyelse gitt av utsteder:
Navn
Dato
Sign.
Entrer
Entrevakt
Entrevakt
Verneombud
Erik AS,
Tanche
Nilssen
Erik2563b
Tanche Nilssen
Skien Rev.nr.
18
AS.
06-2012
Øvrige
møtedeltagere:
Utstyret overtatt
Kl.: ________________ Dato: _______________
Sign. utsteder
Påfør navn/firma ved entring.
Navn:
Strykes over når en går ut av det entrede rom.
Firma: