Stress och psykisk ohälsa hos unga med autism / Asperger

Stress och psykisk ohälsa hos
unga med autism / Asperger
DIANA LORENZ
KURATOR, NEUROPEDIATRISKA
AVDELNINGEN
ASTRID LINDGRENS BARNSJUKHUS
Stress
 Uppstår vid obalans mellan krav och förmåga
 Vi behöver ett visst mått av stress för att utvecklas
 Positiva förväntningar och positiva erfarenheter av
tidigare stresssituationer ökar motståndskraften
Skadlig stress
 Långvarig
 Utan återhämtning
 När glappet mellan krav och förmåga är för stort
 När sammanhanget upplevs negativt
 När tidigare erfarenheter av stressituationer har
varit negativa
Stresshärdar vid AST
 Socialt samspel , särskilt i grupp och under tidspress
(mentalisering, kommunikation)
 Nya situationer, nya sammanhang (central
koherens, förmåga att generalisera)
 Krav på att vara självständig, självstyrande
(exekutiva funktioner)
 Många och starka sinnesintryck (annorlunda
perceptuell känslighet)
Förr lotsades ungdomar in i vuxenlivet,
nu måste de i stället slå sig in.
(Mia Margulies Brodin, IFO-chef, Sundsvalls kommun)
AST kan försvåra stresshantering
 Osäkerhet på vad det är man känner
 Kan inte förklara för andra eller för sig själv
 Kan inte lugna ner sig själv
 Fastnar i gamla dåliga lösningar
 Grubblar och ältar, återupplever det svåra
 Gamla trauman bearbetas inte utan hjälp
 Den fysiologiska bromssträckan efter att
stressfaktorn har tagits bort är ovanligt lång hos en
del med AST (Gunnar m fl, 2001)
Skadlig stress -- konsekvenser
 Minskad förmåga till nyinlärning
 Personen tappar nyligen utvecklade, mest
avancerade kognitiva funktioner
 Personen blir mer funktionshindrad
 Minskad motståndskraft
 Ökad risk för kroppslig sjukdom och psykiska besvär
”Ett oupptäckt och okompenserat
autismspektrumtillstånd innebär mycket stor risk
för depression, ångesttillstånd, våldsamma och
självskadande beteenden liksom för att utvecklingen
ska avstanna eller inte fortgå i sådan riktning att
personen kan leva självständigt och produktivt som
vuxen.”
(Harald Sturm, barnneurolog/barnpsykiater,
Neuropsykiatriska resursteamet Sydost, BUP Stockholm)
Några exempel: depression
 Studier pekar på att 25 - 70% av barn, ungdomar
och unga vuxna med AST har haft en depressiv
episod (Ghaziuddin 2005; Leyfer m fl 2006; Lugnegård 2012)
 Jämfört med 5% i hela befolkningen (Olsson 2005)
Några exempel: ångeststörningar
 Paniksyndrom, social fobi, specifika fobier,
tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom,
posttraumatiskt stressyndrom, separationsångest,
selektiv mutism
 ”Symptoms of anxiety are often present in persons with
autism and Asperger syndrome. Because of this, the
diagnosis of anxiety is often not made in this
population.”
(Ghaziuddin 2005)
Reaktionssätt i stressfyllda situationer
 Att undvika och vägra
 Att analysera och grubbla
 Att söka trygghet hos andra
 Rutiner, ritualer
 Utbrott, ”inbrott”, panikattacker
 Att skada sig själv
 Tankestörningar, ”overkliga” upplevelser
 Problem med kroppen, ätandet och sömnen
 Nedstämdhet
Att undvika och vägra
 Saknar verktyg för att påverka, maktlös, skyddslös
 Saknar överblick, saknar nödutgång
 Ser inte någon mening
 Negativa erfarenheter / föreställningar, feltolkningar
 Situationen väcker känslor man inte kan hantera
 Undvikande som alternativ till t ex utbrott
 Måste spara på orken
Jämför med fobisk rädsla, som är ”överdriven eller
orimlig” i förhållande till den verkliga faran. (APA 2002)
Att analysera och grubbla
 Hänger inte med i sociala situationer, analyserar
efteråt
 Tvungen att ”återuppfinna hjulet” i varje ny situation
 Fokus på detaljer gör processen långsam
 Svårt att avgränsa, att släppa ämnet om inte alla
frågor är besvarade
Att analysera är positivt. Stötta genom att vara
medforskare och bollplank. Stå för strukturen.
Att söka trygghet hos andra







Minskar stressen och utsattheten
Ger möjligheter till social inlärning
Separationsångest
Syskon, kompis som social handledare / hjälpjag
Att kopiera någon annans lösningar
Att låna någon annans framtoning
Att gå med i en grupp
Arbeta jagstärkande. Lyft fram att detta är personens egen
lösning. Synliggör fördelar och nackdelar. Avfärda inte
personens manus, påtagna identitet.
Rutiner och ritualer
 Kompenserar för svårigheter med planering och
överblick
 ”Mer av samma” upplevs lugnande, skänker vila
 Ökar när vardagen saknar struktur, när
kommunikationen är otydlig, när personen mår
psykiskt eller fysiskt dåligt
 Att kräva att andra följer en viss rutin handlar inte
om att vilja bestämma över andra, utan om att
skydda sig mot kaos
Ritual eller tvång?
 Ritualens funktion: att organisera tillvaron och
skapa vila. Personen upplever ritualen som rimlig.
 Tvångshandlingens funktion: att bli av med inre
obehag (t ex ångestladdad tanke). Personen upplever
handlingen som orimlig (obs, gäller vuxna!) men kan
inte låta bli.
 Ritual och tvångshandling kan se identiska ut.
 Gränsen kan vara flytande.
Utbrott, ”inbrott”, panikattacker m m
 När stressnivån går i taket hamnar man i inre kaos
 Hinner man inte återhämta sig ökar det inre trycket




dag för dag; ett mindre stresspåslag kan leda till
explosiv reaktion
Utbrott vid AST har i regel inget manipulativt syfte
Att tappa kontrollen är skrämmande
”Inbrott”: hjärnan ”drar ur kontakten”
Panikattack kan se lite annorlunda ut vid AST; dåligt
automatiserade funktioner sätts lätt ur spel
Förhållningssätt i akutsituationer
 Gå inte på; backa
 Spärra inte vägen
 Om du är tvungen att ingripa till skydd för personen
eller andra: avled i stället för att konfrontera
 Prata så lite som möjligt; helst visuella medel
 Förebygg nya utbrott genom att skapa
”nödutgångar”.
Rekommenderad läsning: Elvén, B.H. (2009): Problemskapande
beteende vid utvecklingsmässiga funktionshinder. Lund:
Studentlitteratur
Självskadande beteende
 Att avsiktligt skada kroppen för att reducera negativa







inre upplevelser (rädsla, ilska, skrämmande tankar,
fysisk smärta)
Kan vara impulsivt
Kan vara övervägt och fungera som nödutgång
Kan vara ett sätt att reglera stimulansnivån vid AST
Sällan ”rop på hjälp” vid AST
Kan vara något man tar till för att slippa krav
Kan eskalera
Bör alltid föranleda kontakt med psykiatrin
Tankestörningar och overkliga upplevelser
 Massiv stress, t ex vid förändringar i livssituationen,




kan utlösa psykosliknande episoder
Verklighetsanpassningen bryter samman
Tankarna blir desorganiserade eller får bisarrt
innehåll
Hallucinationer (att se / höra saker som inte finns)
Föreställningar som inte stämmer med verkligheten
Det handlar oftast inte om psykos. Det går snabbt över
när stressfaktorn har tagits bort (SLL 2010).
Problem med kroppen, ätandet och sömnen
 Kan finnas med från början som en del i AST
 Tilltar vid stress och psykisk ohälsa
 Personer med AST kan ha tendens att missa
kopplingen till psykiska processer, fokuserar på
kroppen (”hypokondri”)
 Ökad risk för anorexi vid AST (Råstam 2008)
 Sömnsvårigheter ingår i bilden av ångesttillstånd och
depression
Vid uttalade svårigheter, kontakta alltid läkare.
Nedstämdhet eller depression?
 Nedstämdhet: naturlig reaktion på långvarig stress




och ökande insikt i de egna svårigheterna
Inte samma som depression; kan ibland övergå i den
Depression, vanliga symtom förutom nedstämdhet:
sänkt förmåga att tänka, fokusera, minnas; sänkta
kroppsfunktioner; hämning; ökad ångest och oro
Grunddragen i AST kan lätt misstas för depressiva
symtom eller tvärtom maskera depression.
Viktigt med personlig kännedom om patienten med
AST vid depressionsbedömning (Socialstyrelsen 2007)
Att förebygga stress och psykisk ohälsa
 Balans mellan krav och förmåga
 Balans mellan ansträngning och återhämtning
 Täta avstämningar
Det som är nödvändig anpassning för personer med
AST har många andra nytta av. Ju mer vi kan
förebygga på gruppnivå, desto mindre resurser går åt
individuella anpassningar och behandling.
Balans mellan krav och förmåga
 Sanera bort onödiga kravmoment
 Tydlighet kring deltagandet (varför, hur, regler,





konsekvenser)
Överblick (tider, platser, personal, deltagare)
Att aktiviteter följer begripliga rutiner
Utrymme för förändring men minimera förvirring
(ha rutiner för övergångar; ha plan B)
Inbyggda möjligheter att individualisera ställda krav
Aktiviteter deltagarna njuter av och är duktiga på
Balans mellan ansträngning och återhämtning
 Återhämtning ska inte belasta nedsatta funktioner
 Planera fritid i förväg, schemalägg gärna
 Varva passiv och aktiv vila
 Enkel övergång från vila till nästa arbetsuppgift
 Lär ut avslappning och medveten närvaro
Avstämningssamtal
 Är verktyg för att tidigt upptäcka vad som fungerar /





inte fungerar
Inled kontakten direkt
Syfte och innehåll ska vara tydliga för båda parter
Samtalsledaren ska vara en del av verksamheten
(inte extern kontakt)
Samtalsledaren ska ha en klart definierad roll
Kontinuitet, täthet och trygga ramar främjar god
kommunikation och samarbete
När behövs psykiatrisk bedömning?
 Risk för liv och hälsa
 Försämrad verklighetskontakt
 Lidande
Viktigt att skilja på beteenden/symtom som alltid
funnits med hos individen, och sådana som är
nytillkomna.
Syfte: att bekräfta eller utesluta behandlingskrävande
psykisk sjukdom
Risk för liv och hälsa
 Självmordstankar
 Självskadebeteende
 Stora problem med maten (särskilt om personen inte
äter eller om personen framkallar kräkningar)
 Stora problem med sömnen
 Depressiva symtom, särskilt när flera uppträder
tillsammans och inte går över inom några veckor
Försämrad verklighetskontakt
 Hallucinationer eller misstänkta vanföreställningar




som är ihållande eller som inte försvinner när den
akuta stressfaktorn har tagits bort
När personen inte känner igen sina närstående
När personen blir avskärmad eller frånvarande på ett
sätt som inte förekommit tidigare
Stark upptagenhet av nya bisarra beteenden eller
intressen
Extrema humörsvängningar eller våldsamma utbrott
Lidande
 Ihållande stark oro
 När personen själv plågas eller starkt oroas av sitt
tillstånd
 När personen känner att hon inte kan styra sig själv
(t ex när hon gör saker trots att hon inte vill)
Förutsättningar för motivation till förändring
Klar uppfattning om:
Situationen just nu och vad förändringen skulle
innebära (begriplighet)
Att förändringen är genomförbar och hur den ska gå
till (hanterbarhet)
Vad som kommer att bli bättre och varför jag vill det
(meningsfullhet)
(baserat på A. Antonovskys KASAM)
Att motivera en person med AST och psykisk
ohälsa till behandling
 Leta efter konkreta nackdelar med läget här och nu
 Vad skulle personen vilja göra men inte klarar?
 Hjälp personen se dessa begränsningar som en
konsekvens av ohälsan
 Informera om behandling och vilken effekt man kan
förvänta sig (obs, iaktta stor försiktighet med löften)
 Viktigt med nedskriven behandlingsplan med
tidsramar och utvärdering
Psykiatrisk behandling vid AST
 Specialistangelägenhet, men personlig kännedom om





patienten (hos t ex husläkare) kan vara av stort värde
Att ha fast läkare viktigt för patientsäkerheten
(Socialstyrelsen 2007; SLL 2010)
Personer med AST kan reagera annorlunda på medicin
Psykoterapi: oavsett inriktning måste terapin anpassas
till personens sätt att tänka, relatera och kommunicera
Viktigt med samarbete mellan behandlingspersonal och
nätverket (för att förstå patienten och för att hjälpa
henne tillämpa nya insikter/färdigheter i vardagen)
Det går inte att behandla bort ett funktionshinder
Mångfald kan vara en styrka – tror vi på det?
Om det inte vore för oss skulle ni
fortfarande sitta i grottorna och umgås.
(sagt av en ungdom med Aspergers syndrom)
Källor
 American Psychiatric Association (2002) Mini-D IV: diagnostiska




kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press.
Ghaziuddin, M. (2005) Mental health aspects of autism and Asperger
syndrome. London och Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.
Gunnar, M.R., Bruce, J. & Hickman, S.E. (2001) Salivary cortisol
response to stress in children. I: Advances in Psychosomatic Medicine,
22.
Kopp, S. (2010) Girls with social and/or attention impairments
(doktorsavhandling, Göteborgs universitet).
Leyfer, O.T., Folstein, S.E., Bacalman, S., Davis, N.O., Dinh, E.,
Morgan, J., Tager-Flushberg, H., Lainhart, J.E. (2006) Comorbid
psychiatric disorders in children with autism: Interview development
and rates of disorders. I: J Autism Dev Disord, 36:849-861.
Källor, forts.
 Lugnegård, T. (2012) Asperger syndrome and schizophrenia:





psychiatric and social cognitive aspects (doktorsavhandling,
Göteborgs universitet).
Olsson, G. (2005) Depressioner i tonåren: ung, trött och ledsen.
Stockholm: Gothia.
Råstam, M. (2008) Eating disturbances in autism spectrum disorders
with focus on adolescent and adult years. I: Clinical Neuropsychiatry
(2008), 5:1;31.42.
Socialstyrelsen (2007) Så här kan man göra... Vägledningsdokument
autismspektrumtillstånd hos vuxna.
Stockholms Läns Landsting (2010) Regionalt vårdprogram: ADHD,
lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn,
ungdomar och vuxna.
Sturm, H. (2008) Autismspektrum. Differentialdiagnos. Komorbiditet.