docInsatser för minskat självskadebeteende
download 
Report Transcription
Insatser för minskat självskadebeteende
Insatser för minskat självskadebeteende Rekommendationer for utveckling av psykiatrisk va rd November 2013 Vägledande kvalitetsdokument, Skånenoden i Nationella självskadeprojektet Region Skåne, Region Halland, Landstinget Blekinge, Kalmar läns landsting, Landstinget Kronoberg, Landstinget i Jönköpings län, Östergötlands läns landsting. Nationella självskadeprojektet, Skånenoden Genom det Nationella självskadeprojektet vill regeringen och Sveriges kommuner och landsting, SKL stödja kommuner och landsting att utveckla och samordna insatserna för att minska antalet unga med självskadebeteende. Satsningen består av ett antal aktiviteter som syftar till att utveckla kunskapen om, och vården av unga med självskadebeteende. Det övergripande målet är att antalet unga med självskadebeteende ska minska. I den Skånska noden samverkar sju landsting i projektet för att deras verksamheter, andra organisationer och individer ska nå dessa mål. www.nationellasjalvskadeprojektet.se 2 Förord Den vård och det stöd som ges till personer med självskadebeteende är i stort behov av utveckling. Genom det Nationella självskadeprojektet vill regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) utveckla och samordna kunskap kring unga med risk för eller med allvarliga självskadebeteenden och skapa ett bättre tidigt omhändertagande genom tydliga planer för olika insatser som bättre tillgodoser dessa personers behov av vård. Det övergripande målet är således att antalet unga med självskadebeteende ska minska. I den södra kunskapsnoden samverkar sju landsting för att stödja sina verksamheter och andra organisationer att verka för dessa mål. Det vägledande kvalitetsdokumentet Insatser för minskat självskadebeteende är en utgångspunkt för detta arbete. Det har främst två syften: Att utgöra riktlinjer för den specialiserade psykiatrin, i de län som är anslutna till Skånenoden, då man planerar utvecklingsinsatser för bättre vård. Att vara ett värdefullt kunskapsdokument för medarbetare, personer med egen erfarenhet av självskadebeteende och andra som står mitt i vårdens vardag. Dokumentet sammanfattar aktuell kunskap, är framtaget av en bred sammansatt grupp och kombinerar den evidens som forskningen ger med kliniska erfarenheter och patientens perspektiv. Självskadebeteende utmanar vårdens såväl som samhällets insatser. Behovet av att arbeta i samverkan utifrån en gemensam kunskapsbas är stort. Personer med självskadebeteende, som behöver vård inom psykiatrin, har ofta omfattande problem. Att erbjuda dessa personer en god vård innebär ofta utmaningar för såväl organisation och medarbetare som de metoder som traditionellt används i psykiatrin. Detta kvalitetsdokument har genomgående fokus på individen med självskadebeteende och tydliggör behov av rätt bemötande, samordning och kontinuitet. Det innehåller också tio rekommendationer. Rekommendationerna visar vilka kvaliteter som bör prägla psykiatriska verksamheter som har ambitionen att erbjuda insatser som kan öka den enskildes hälsa och livskvalitet. Detta kvalitetsdokument riktar sig i första hand till medarbetare inom de verksamheter som utreder och behandlar personer med självskadebeteende. Kvalitetsdokumentet kan också läsas av personer som själva har ett självskadebeteende, av deras familjer och andra anhöriga. Även fast det kan vara värdefullt för andra så erbjuder projektet allt mer material och utbildningar som riktar sig till anställda i skola, socialtjänst, övrig hälso- och sjukvård, m fl. Via hemsidan nås aktuella material och utbildningar: www.nationellasjalvskadeprojektet.se 3 Skånenodens utvecklingsgrupp har bidragit i framtagandet av underlag och har som dokumentets referensgrupp löpande gett förslag på tillägg och revideringar. Silke Meyer, psykiater, Blekinge, Ullacarin Nilsdotter Holmström, psykoterapeut, Halland, Hannah Parnén, SHEDO, Natalie Petterson, behandlingspedagog, Kronoberg, Maria Zetterqvist, doktorand, psykolog, Östergötland. För färdigställandet och redigering av dokumentet svarar Mattias Holmqvist Larsson, doktorand, psykolog, Östergötland, Sofie Westling, fil. dr, överläkare, Skåne, Sophie Liljedahl, fil.dr, Lunds Universitet samt David Ershammar, projektledare Nationella självskadeprojektet, Skånenoden från och med oktober 2013. Ingrid Plantin, skolhälsovårdsöverläkare och Lars Gunnar Lundh, professor, Lunds universitet har bidragit med viktiga synpunkter. Stefan Bergström som var projektledare för Nationella självskadeprojektet fram till oktober 2013 tog initiativet till arbetet och har faciliterat gruppens arbete. Kvalitetsdokumentet är en del i det utvecklingsprogram som Skånenoden i det Nationella självskadeprojektet driver under 2014-2015. Det skall ses som ett levande dokument som kommer att revideras när nya erfarenheter och kunskaper vuxit fram av forskning, projektets aktiviteter och utbildningar. Dokumentets disposition Dokumentet är indelat i tre kapitel med efterföljande appendix. I kapitel 1 ges en grundläggande bild av kunskapsläget när det gäller exempelvis prevalens, diagnos, historik och orsaker. Kapitel två sammanfattar den kunskap som finns om bemötande och förhållningssätt när man möter personer med självskadebeteende. Kapitel tre fungerar som vägledning för en god vård. Det innehåller generella principer kring motivation, samarbete och vårdplanering som speglar god klinisk praxis. Den visar på vikten av en sammanhängande vårdkedja och samverkan med andra huvudmän. Avsnittet tar också upp en genomgång av evidensläget och en redogörelse för olika specifika psykoterapeutiska metoder. Appendix I innehåller en uppräkning av de rekommendationer konsensusdokumentet mynnat ut i. Den kan användas som checklista när man planerar utvecklingsinsatser. I Appendix II redovisas översiktligt vilken kunskapsbas de olika avsnitten bygger på. Övriga appendix innehåller fördjupad information om vissa specifika teman som tas upp i dokumentet. 4 SAMMANFATTNING....................................................................................................................6 1 INLEDNING ...............................................................................................................................8 1.1 DEFINITIONER ....................................................................................................................... 8 1.2 HISTORIK ............................................................................................................................. 8 1.3 PREVALENS........................................................................................................................... 9 1.4 GENUSPERSPEKTIV ............................................................................................................... 10 1.5 SAMSJUKLIGHET .................................................................................................................. 10 1.6 ”SOCIAL SMITTA”................................................................................................................. 10 1.7 SJÄLVSKADEBETEENDE OCH INTERNETANVÄNDANDE .................................................................... 11 1.8 RISKFAKTORER .................................................................................................................... 11 1.9 SJÄLVSKADEBETEENDETS FUNKTION ......................................................................................... 12 2. BEMÖTANDE VID SJÄLVSKADEBETEENDE ............................................................................ 13 2.1 BEMÖTANDE SOM KAN HJÄLPA ............................................................................................... 13 2.2 ATT INTE FÖRSTÄRKA DESTRUKTIVA BETEENDEN .......................................................................... 15 2.3 ANHÖRIGA OCH BEMÖTANDE ................................................................................................. 16 Rekommendation: Medkänsla, respekt och värdighet ....................................................... 17 3 REKOMMENDATIONER FÖR UTREDNING OCH INSATSER AV PSYKIATRIN............................................ 18 3.1 EN SAMMANHÅLLEN VÅRDKEDJA ............................................................................................. 18 Rekommendation: Kontinuitet i vården ............................................................................. 21 Rekommendation: Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän ................................ 21 3.2 UTREDNING ........................................................................................................................ 22 Rekommendation: Inledande bedömning .......................................................................... 23 Rekommendation: Utredning ............................................................................................ 23 Rekommendation: Riskhanteringsplan .............................................................................. 25 3.3 BEHANDLING INOM PSYKIATRIN............................................................................................... 26 Rekommendation: Information och överenskommelse om behandling .............................. 30 Rekommendation: Behandling .......................................................................................... 35 Rekommendation: Terapeutisk tillsyn ................................................................................ 37 Rekommendation: Mänskliga rättigheter .......................................................................... 38 REKOMMENDERAD LITTERATUR .............................................................................................. 39 REFERENSER ............................................................................................................................. 41 APPENDIX I. REKOMMENDATIONER ............................................................................................... 51 APPENDIX II. VETENSKAPLIGT UNDERLAG ........................................................................................ 57 APPENDIX III. INTERNET .............................................................................................................. 59 APPENDIX IV. TEKNIKER FÖR ATT HANTERA ALLIANSBROTT.................................................................. 60 APPENDIX V. MODELL FÖR SJÄLVSKADEBETEENDE............................................................................. 62 APPENDIX VI. SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) ......................................................................... 64 APPENDIX VII. DELAT BESLUTSFATTANDE ........................................................................................ 65 APPENDIX VIII. PSYKOLOGISK TESTNING ......................................................................................... 66 5 Sammanfattning Självskadebeteende är ett symtom vars definition och avgränsning mot självmordsförsök fortlöpande diskuteras. Fenomenet är inte nytt även om det fått ökad uppmärksamhet de senaste decennierna. Förekomsten verkar också ha ökat och såväl nationella som internationella undersökningar beskriver att självskadebeteende nu är vanligt bland ungdomar. Aktuella studier talar för att självskadebeteende är lika vanligt förekommande hos pojkar som hos flickor, även om valet av metod skiljer sig. Många individer med självskadebeteende uppvisar ingen annan psykiatrisk symtomatologi. Hos de som söker hjälp inom specialistvårdspsykiatrin är dock samsjuklighet mycket vanligt. Forskningen ger tydligt stöd för att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion, även om bakgrundsmekanismen till detta ännu är okänd. En person som söker vård efter att ha skadat sig själv eller som har ett pågående självskadebeteende ska bemötas med respekt, medkänsla och värdighet. Efter omhändertagande av akuta kroppsliga skador bör fokus för samtalet snabbt förflyttas till att handla om bakgrunden till självskadan, det vill säga i vilket sammanhang individen befann sig, vad som hade hänt innan och vilken funktion självskadebeteendet fyller för individen. Förhållningssätt som kan hjälpa är bland annat: a) att fokusera på det du kan ha förståelse för och kan bekräfta, men inte bekräfta sådant du själv tycker är orimligt eller obegripligt, b) att ta din egen upplevelse av situationen i beaktande. Beskriv till exempel att du blir orolig eller rädd men glöm inte att ta ansvar för dina egna känslor och inte skuldbelägga. c) att uppmuntra förändring och rikta fokus mot nya och mer långsiktigt fungerande sätt att hantera känslor/relationer. Anhörigas engagemang kan också vara en viktig skyddande faktor. Är personen som lider av ett självskadebeteende myndig ska denne tillfrågas om den vill att de anhöriga ska informeras och involveras, om det inte är uppenbart olämpligt. Personer med självskadebeteende som söker vård inom psykiatrin har många gånger behov av behandling och stöd från flera behandlare och ibland även huvudmän, samtidigt. Det är då av särskild vikt att dessa behandlare och huvudmän samverkar för att undvika att personen periodvis saknar eller får inadekvat behandling. Samordnad Individuell Planering är ett strukturerat instrument för att tillgodose dessa behov. Efter ett initialt omhändertagande, med ett gott bemötande, bör behandlaren försäkra sig om att personen med självskadebeteende får uppföljande bedömning och behandling. Senast i samband med uppföljning bör behandlaren efterfråga en fördjupad beskrivning av självskadebeteendet. Behandlaren bör också, tillsammans med personen med självskadebeteende identifiera specifika risk- och skyddsfaktorer som kan öka respektive minska riskerna förknippade med självskadebeteende. Tillsammans med vårdplanen utgör detta 6 grunden för riskhanteringen. Ytterligare information kan fås genom självskattningsformulär, specifika för självskadebeteende samt vid behov fördjupad psykiatrisk utredning. I stort sett hela panoramat av psykiatrisk sjukdom kan förekomma samtidigt som självskadebeteende. Behandling riktad mot underliggande sjukdomar har goda möjligheter att påverka självskadebeteendet i positiv riktning. Flertalet av de behandlingar som visats ha effekt på självskadebeteende är omfattande och långvariga. Innan sådan behandling initieras kan det vara till fördel att inleda med en så kallad icke-specifik stödintervention där man riktar in sig på de problemområden som man hittat i bedömningen samt hjälp att minska allmän sårbarhet och generella riskfaktorer. Muntlig och skriftlig information om självskadebeteende kan vara värdefull och bör erbjudas personer med självskadebeteende och deras anhöriga. Tillsammans med personen som skadar sig ska behandlaren upprätta en grundlig riskhanteringsplan som alla parter enas om. Riskhanteringsplanen ska beskriva exakt hur händelser ska hanteras i en kris i samband med självskada. I den ska framgå vem som ska kontaktas och hur stödet ska sökas. Riskhanteringsplanen utgör en del av vårdplanen. Självskadebeteende är ett diagnoskriterium i borderline personlighetsstörning och därför har de flesta behandlingsstudier genomförts på denna patientgrupp. Fyra delkomponenter verkar vara gemensamma för de behandlingar som visats ha effekt på självskadebeteende: a) En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för patienten. b) Ett terapeutiskt förhållningssätt som karakteriseras av empatiskt undersökande och där patientens upplevelser giltigförklaras. c) Fokus på att medvetandegöra känslor och förbättrad känslomässig reglering. d) Uttalade strategier för att förhindra att vården förvärrar patientens tillstånd. De metoder för att behandla självskadebeteende hos vuxna, som har starkast stöd i psykoterapiforskningen är Dialektisk beteendeterapi, Mentaliseringsbaserad terapi, Schemafokuserad terapi, ”General psychiatric management” enligt Gunderson och Emotion Regulation Group Therapy. Läkemedel har generellt sett endast effekt på eventuell samsjuklighet. I dagsläget finns det ont om kunskap vad gäller effektiva behandlingar för ungdomar (upp till 18 år) med självskadebeteende. Mycket få kontrollerade behandlingsstudier har gjorts på den gruppen. 7 1 Inledning 1.1 Definitioner Internationellt har självskadebeteende som forskningsområde präglats av utmaningar i form av hur beteendet ska definieras och vilka olika beteenden som ska ingå eller exkluderas i olika definitioner. I Sverige har vi traditionellt använt begreppen självskadebeteende och självdestruktivitet för att beskriva olika handlingar utan att vidare specificera eller avgränsa användningen. Internationellt sett kan man urskilja två huvudsakliga spår; en väsentligen brittisk och europeisk tradition där begreppet deliberate self-harm (självskadebeteende) används. Inom denna tradition görs ingen skillnad mellan självskadebeteende med eller utan suicidal avsikt. Där ingår till exempel både att överdosera med tabletter med suicidavsikt samt icke-suicidala självskadebeteenden som att rispa sig. I Nordamerika är begreppet nonsuicidal self-injury (NSSI - ickesuicidalt självskadebeteende) etablerat. NSSI definieras som att en individ avsiktligt orsakat direkt skada på kroppsytan utan självmordsavsikt. Det kan röra sig om att skära, slå, bränna, rispa, bita eller sudda huden. Det fanns som förslag att NSSI skulle utgöra en egen diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), vilket är den vedertagna diagnosmanualen i Nordamerika och stora delar av forskningsvärlden. På grund av bristande reliabilitet i fältstudierna inför publiceringen i maj 2013, ingår det istället i appendix för ”Tillstånd som behöver studeras ytterligare”. Avgränsningen mellan självskadebeteende och självmord diskuteras fortlöpande. Det har visats att icke-suicidalt självskadebeteende har starkare samband med risk för framtida självmordsförsök än ett aktuellt självmordsförsök. Framförallt gäller detta ungdomar med depression (Asarnow, 2011; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Vidare kan man inte se någon säkerställd skillnad mellan icke-suicidalt självskadebeteende och självmordsförsök vad gäller att risk för framtida fullbordat självmord. Risken är förhöjd i båda grupperna (Cooper et al., 2005). 1.2 Historik Självskadebeteende har rönt ökad uppmärksamhet under de senaste 10-15 åren, men är inte ett nytt fenomen. En av de första beskrivningarna av självskadebeteende är av Herodotos (500-talet före Kristus) som beskriver Cleomenes, en spartansk härförare, som efter upprepade konflikter fick tag på en kniv och skar sig själv allvarligt (Herodotos, 2008). En annan beskrivning av självskadebeteende finns i Bibeln när Jesus möter en man som var besatt av onda andar och skar sig själv med stenar (Markusevangeliet 5:3-5). Från Sverige finns en historisk beskrivning av Sara Stina, född 1763, som insjuknade med buksmärtor som tonåring. Hon beskrevs som mycket aggressiv och självdestruktiv och svalde nålar, porslinsskärvor, bet sig själv i armarna, slogs och försökte strypa sig själv (Johannisson 1997). I modernare tid har flera kända personer trätt fram och berättat om 8 sitt självskadebeteende. Prinsessan Diana, till exempel, var öppen om sitt självskadebeteende och efter henne har flera biografiska böcker utkommit. På senare år har fenomenet belysts i media och populärkultur. Tidigare sågs självskadebeteende som ett uttryck för svår psykisk sjukdom, men nu finns en ökad medvetenhet om att beteendet är vanligt förekommande även i grupper utan allvarlig psykisk ohälsa. 1.3 Prevalens Vid mätningar av självskadebeteende varierar förekomsten mycket, främst beror det på att olika definitioner och mätmetoder använts. Det råder dock konsensus om att självskadebeteende är vanligast förekommande hos ungdomar och unga vuxna. Nyligen har svenska undersökningar genomförts av självskadebeteende hos ungdomar i högstadiet och gymnasiet och de har gett relativt samstämmiga resultat: När ungdomar fått svara på frågor från en checklista med exempel på olika självskadebeteenden svarar 35-42% att de vid åtminstone ett tillfälle avsiktligt skadat sig med någon av de omnämnda metoderna under det senaste halvåret eller året (Jutegren, Kerr & Stattin, 2011; Lundh, WångbyLundh & Bjärehed, 2011; Zetterqvist, Lundh, Dahlström & Svedin , 2013). I exemplen ingår både lindrigare och allvarligare former av självskadebeteende. Merparten av ungdomarna i icke-kliniska grupper visade inga övriga tecken på psykisk ohälsa (Bjärehed, Wångby-Lundh & Lundh, 2012) Högre frekvenser rapporteras ofta när omfattande frågeformulär används där många olika självskadebeteenden efterfrågas, jämfört med enfrågeformulär (Zetterqvist et al, 2013; Landstedt & Gådin, 2011). Internationellt uppskattas förekomsten av icke-suicidala självskadehandlingar hos ungdomar till 15-25% (Heath, Schaub, Holly, & Nixon, 2009; Jacobson & Gould, 2007) men enskilda studier har även påvisat högre frekvenser. En omfattande internationell genomgång av 52 studier av förekomst av självskadebeteende visar likande resultat (Muehlenkamp, Claes, Havertape & Plener, 2012). Socialstyrelsen för register över orsaker till slutenvård. Det är här viktigt att komma ihåg att de flesta med självskadebeteende aldrig söker vård för sina skador och av de som söker vård blir endast ett fåtal inlagda. Det som kan utläsas ur registret är att sjukhusvård för självskadebeteende är vanligast i åldern 15–24 år, och att inläggning är vanligare bland kvinnor. Sedan 1990-talet har antalet inläggningar av kvinnor åldern 15-24 år ökat med 50 % för att nå en topp 2008. Därefter har en viss minskning skett men prevalensen är dock fortfarande väsentligt högre än under 1990-talet. Att det skett en ökning den senaste 10-årsperioden beror främst på att fler män vårdas efter självskada. Det är dock bland unga kvinnor vård efter självskada är vanligast (Socialstyrelsen, 2013). Det är viktigt att notera att det rör sig om de patienter som sökt sjukhusvård för sin självskada och där vårdgivaren korrekt dokumenterat detta. En möjlig felkälla är att medvetenheten hos vårdpersonal om självskadebeteende stadigt ökat sedan 1990-talet och att detta kan förklara en del av den ökade prevalensen. 9 1.4 Genusperspektiv Tidigare studier av ungdomar har funnit könsskillnader med fler flickor än pojkar med självskadebeteende. På senare tid har dock flera studier publicerats där man inte funnit könsskillnader och en uppfattning är nu att självskadebeteende är vanligare hos pojkar än man tidigare trott (Rodham & Hawton, 2009). Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar sig på olika sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att skära sig och ta tabletter, medan pojkar exempelvis oftare avsiktligt slår sig själva för att skada sig. I behandlingsstudier är deltagarna dock oftast unga kvinnor av samma etniska tillhörighet. Därmed är kunskapen om behandling av resterande patientgrupper (barn, män, äldre, andra etniska grupper) begränsad. Det har även gjorts indirekta associationer mellan självskadebeteende och femininitet som bidragit till den felaktiga bilden att det framför allt rör sig om unga kvinnor som skadar sig (Vad vet vi om flickor som skär sig? 2004a eller Flickor som skadar sig själva: en kartläggning av problemets omfattning och karaktär, Socialstyrelsen, 2004b). 1.5 Samsjuklighet Det är viktigt att vid bedömning av självskadebeteende undersöka vilka andra sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar personen uppvisar. Vanliga diagnoser är ätstörning, ångest, depression, borderline personlighetsstörning, posttraumatisk stress eller missbruk (Jacobson & Gould, 2007). Både i kliniska och icke-kliniska grupper har man i longitudinella studier funnit att självskadebeteende ökar risken för självmordsförsök (Guan, Fox & Prinstein 2012; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Forskning har också visat att individer med både icke-suicidal och suicidal självskada är en särskilt utsatt och problemtyngd grupp (Hamza, Stewart & Willoughby, 2012). 1.6 ”Social smitta” Det har noterats att självskadebeteende tycks kunna ”smitta” mellan personer. Smitta bedöms egentligen vara en felaktig och negativt laddad term. En mer adekvat term kan vara social klustring (Joiner,1999). Eftersom social smitta är ett välkänt begrepp inom sjukvården används det i detta dokument för att underlätta för den som söker information om beteendet. Social smitta har i de fall sådan beskrivits bestått i att självskadebeteende hos en person tycks öka risken att någon annan skadar sig själv på samma eller nästföljande dag. Fenomenet har framförallt påvisats i miljöer där ungdomar vårdas tillsammans. Benägenheten att såväl smitta som smittas varierar mellan individer (Rosen & Walsh, 1989; Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto, Kaljonen & Helenius, 1998). Det finns åtminstone tre situationer där social smitta kan vara ett problem: i behandlingsmetoder som sker i grupp; i gruppboendemiljöer (behandlingshem, vårdavdelningar) och vid internetanvändande (Richardson, Surmits & Hyldahl., 2012). Sätt att minska risken för social smitta finns 10 beskrivna under i kapitlet om bemötande under rubriken ”Att inte förstärka destruktiva beteenden.” 1.7 Självskadebeteende och internetanvändande Det är inte ovanligt att ungdomar med självskadebeteende kontaktar andra personer med självskadebeteende via internet. Detta kan ha både positiva och negativa effekter på beteendet (Lewis, Heath, Michal & Duggan., 2012). Å ena sidan kan internet ge ökad tillgång till upplevt socialt stöd och möjlighet till att utbyta konstruktiva erfarenheter kring självskadebeteende. Å andra sidan finns det stora mängder självskaderelaterat material på internet och delar av detta material kan bidra till att självskadebeteende normaliseras och uppmuntras (Lewis, Heath, Denis & Noble , 2011; Whitlock, Powers & Eckenrode, 2006). Personer som besöker sidor som informerar om självskadebeteende kan lära sig nya sätt att skada sig själva och triggas i sitt självskadebeteende. Man har också sett att ungdomar med självskadebeteende har ett mer riskfyllt internetanvändande, exempelvis genom att vara mer sexuellt explicita och oftare använda chattrum på internet (Mitchell & Ybarra, 2007). Vänligen se även appendix III. 1.8 Riskfaktorer Faktorer som återkommande diskuteras som riskfaktorer för självskadebeteende innefattar svårigheter att hantera negativa känslor, tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid stark stress (dissociativa upplevelser), svårigheter att sätta ord på och beskriva känslor, negativ självbild, psykiatriska sjukdomar (exempelvis borderline personlighetsstörning, ångest, depression, ätstörningar, beroendesjukdomar), olika uppväxtfaktorer och tidiga upplevelser (exempelvis tidig försummelse, fysiska, emotionella eller sexuella övergrepp, och anknytningsproblem). Låg socioekonomisk status (fattigdom, arbetslöshet), ensamhet, svåra livshändelser och kroppslig sjukdom har också ett starkt samband med självskadebeteende (Gratz, 2003; Klonsky & Glenn, 2009; Meltzer et al., 2002; NICE, 2004). Mer nyligen har en svensk studie undersökt drygt 1000 högstadieungdomar och funnit att andra psykiska besvär utgör riskfaktor för självskadebeteende (Lundh, Wångby-Lundh, & Bjärehed, 2011). För flickor ökar även risken för självskadebeteende vid depressiva symptom och dålig sömn (Lundh, Wångby-Lundh, & Bjärehed, 2011; Lundh, WångbyLundh, Paaske, Ingesson & Bjärehed, 2011).). Det är dock för tidigt att för icke-suicidal självskada med säkerhet tala om riskfaktorer då de flesta studierna som gjorts inte följt individer under en längre tid. Bland möjliga skyddsfaktorer nämns ofta effektiva strategier för att hantera negativa känslor, samt socialt stöd (Klonsky & Glenn, 2009). 11 Kultur, etnicitet och sexuell orientering Det finns idag inte någon stor kunskap om förhållandet mellan etnicitet och självskadebeteenden i Sverige. I en studie har man funnit att vissa grupper med en eller båda föräldrarna födda i annat land än Sverige hade en högre förekomst av självskadebeteende jämfört med personer vars båda föräldrar är födda i Sverige (Jablonska, 2011). Togs socioekonomiska faktorer med i beräkningen försvann dock detta samband för flera av de grupper som undersöktes. Vissa studier tyder på att självskadebeteende kan vara mera vanligt förekommande bland homo- och bisexuella personer, sannolikt eftersom de i högre grad riskerar att utsättas för diskriminering och trakasserier än heterosexuella individer (NICE, 2004). Detta gäller även transsexuella och queerpersoner (Little, 2001). 1.9 Självskadebeteendets funktion För omgivningen kan självskadebeteende vara svårbegripligt. Hur kan det komma sig att en människa avsiktligt väljer att göra sig själv illa? Ett sätt att öka förståelsen för självskadebeteende är att undersöka vilken funktion beteendet fyller. Att närmare undersöka vad det är som föregår samt följer på självskadebeteendet är också betydelsefullt när det gäller att planera behandling. Det finns tydligt stöd i forskningen, både gällande ungdomar och vuxna, att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion (Klonsky, 2007). Trots att självskadebeteendet på lång sikt kan innebära negativa konsekvenser för individen, så kan det på kort sikt fungera som ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser (Chapman, Gratz & Brown, 2006). Självskadebeteende kan också vara ett sätt för individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor att känna någonting överhuvudtaget (Nock & Prinstein, 2004). Exakt hur självskadebeteende lindrar psykiskt obehag vet man inte idag. Sannolikt handlar det om en kombination av biologiska och psykologiska mekanismer, såsom distraktion, frigörelse av endorfiner samt lättnaden det innebär att genomföra ett beteende som stämmer överens med hur man ser på sig själv (t ex bestraffning vid självkritik). Hos icke-kliniska grupper av ungdomar är det även vanligt att sociala funktioner rapporteras (Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker & Kelley, 2007). Detta kan till exempel innebära att självskadebeteendet också syftar till att visa andra att man inte mår bra, att man vill få hjälp eller få en reaktion från omgivningen. Självskadebeteenden är ibland kopplat till att personen upplevt att denne inte lyckats få gensvar på andra sätt i sina försök att kommunicera med sin omgivning (Hagen, Watson & Hammerstein, 2008; Nock, 2008). Även interpersonella funktioner behöver således tas på allvar och inte avfärdas med att individen ”bara vill ha uppmärksamhet”. En modell för hur självskadebeteende uppstår och vidmakthålls presenteras i Appendix V. 12 2. Bemötande vid självskadebeteende Det finns flera studier som undersöker vad patienterna upplever som kvalitet i bemötandet. En litteraturöversikt (Denhov, 2007) visar hela panoramat av vilka typer av relationer som patienterna upplever som hjälpande. En grundläggande aspekt är att som individ i relation till en behandlare känna sig lyssnad på, förstådd och att behandlaren uppfattas engagerad. Bemötandet av personer med självskadebeteende är avgörande för en god vård. Det finns systematiskt inhämtad kunskap om att personer med självskadebeteende känt sig illa bemötta av såväl familj och vänner som personal inom vården (Baker & Fortune, 2008; Eriksson & Åkerman, 2012). De kan uppleva att deras lidande många gånger förminskas eller att självskadebeteendet ignoreras. Det framhålls i Eriksson och Åkermans undersökning som särskilt viktigt att ”bli sedd som en unik människa och inte som en diagnos eller ett beteende, samt att personal lyssnar till och visar genuint intresse och välvilja” (sidorna 2-3). Behandlare kan ha svårt att hitta ett fungerande förhållningssätt i bemötandet av personen med självskadebeteende. I en översikt av totalt 16 internationella studier undersöktes behandlingspersonalens attityder gentemot personer med självskadebeteende (NICE, 2011). Där framkom bland annat att en betydande del av vårdpersonalen tyckte att arbete med personer med självskadebeteende är känslomässigt påfrestande och att det många gånger skapar ångest och frustration. I en studie av sjuksköterskors reaktioner på självskadebeteende framkom att många av dem kände hög grad av både empati och antipati gentemot personer med självskadebeteende (Dickinson & Hurley, 2011). Sammantaget verkar det vara svårt för behandlingspersonal att förbli öppna och icke-dömande, trots empati för den som skadar sig själv. I Dickinson och Hurleys studie framkom också att formell utbildning i yrket och lång erfarenhet av att ha arbetat med personer med självskadadebeteende inte påverkade graden av upplevd antipati. Däremot upplevde personal med specifik utbildning om självskadebeteende mindre antipati jämfört med personal som saknade sådan utbildning. 2.1 Bemötande som kan hjälpa Det är således viktigt att alla behandlare (inklusive stödkontakter) som kommer i kontakt med personer med självskadebeteende får utbildning i förhållningssätt vid självskadebeteende. Återkoppling från personerna som lider av självskadebeteende kan användas som mått på effektiviteten. (NICE 2011; 2013). Personer som arbetar med människor med självskadebeteende bör: Lyssna till personen och ställa frågor i syfte att försöka förstå dennes upplevelser (för förslag på frågor se Tabell 1). Sträva efter att utveckla en förtroendefull, stödjande relation. Vara medvetna om stigmatiseringen och diskrimineringen som kan vara förknippade med självskadebeteende, både i samhället och inom sjukvården. 13 Utveckla ett icke-dömande förhållningssätt. Ha en beredskap för att försöka behålla ett lyssnande, icke-dömande förhållningssätt även i ”svåra” situationer. Försäkra sig om att personen med självskadebeteende är fullt involverad i beslut som rör behandling och omvårdnad. Anpassa sin kommunikation språkligt och kulturellt till personen med självskadebeteende och ta hänsyn till eventuell fysisk och psykisk funktionsnedsättning. Sträva efter att personen med självskadebeteende utvecklar sin autonomi och sitt oberoende så mycket som möjligt. Upprätthålla behandlarkontinuitet i mesta möjliga mån. Försäkra sig om att information om aktuellt självskadebeteende kommuniceras på ett empatiskt sätt inom teamet. Tabell 1. Förslag på formuleringar, omskrivna till svenska förhållanden från Nixon & Heath (2009, s. 147) Frågor som ofta är hjälpsamma: Frågor som sällan är hjälpsamma: ”Jag skulle bli glad om du ville hjälpa mig att bättre förstå varför du skadar dig?” ”Varför gör du så (skadar dig)?” ”Om du vill så får du gärna prata med mig, men du behöver inte berätta mer än vad du känner dig bekväm med?” ”Vad är det som är fel som får dig att göra så här?” “Vill du (snälla) berätta för mig hur det började? Vad du gjorde då, hur hade du det då och vad som pågick i ditt liv? Har ditt beteende förändrats sedan dess? I så fall hur?” ”Är det något med blod(et) som får dig att göra så här?” ”Jag vet att det kanske låter konstigt, men vissa berättar att självskadebeteende fyller en funktion för dem, åtminstone tillfälligt. Vad gör det, om det gör någonting för dig?” ”Varför säger du så?” ”Du måste ju känna att självskadebeteendet hjälper dig/fyller en funktion på något sätt. Vill du berätta mer om det (för mig)?” ”Är det ett rop på hjälp?” ”Vill du hjälpa mig att förstå vad som händer med dig?” ”Gör du så här för att få uppmärksamhet?” ”Om man tänker på hur du känner dig och mår, finns det saker du vill berätta och dela med mig?” ”Vill du berätta (lite) om dig själv?” ”Jag vet att det kan vara svårt för dig att berätta hur du känner, – men kan du försöka att steg för steg gå igenom hur du känner kring ditt självskadebeteende?” 14 2.2 Att inte förstärka destruktiva beteenden Det är viktigt att den som möter en person som skadat sig själv inte förstärker destruktiva beteenden. Dessa beteenden riskerar att öka i en miljö där en person får mycket stöd och omhändertagande när denne gör sig själv illa, men sällan får uppmärksamhet annars. Självskadebeteendet ska dock inte ignoreras, det är i regel varken effektivt eller etiskt rimligt. Uppmärksamheten bör dock så snart som möjligt styras från själva skadan till de händelser som föregick självskadan och vilken funktion beteendet fyllt. Det kan också vara hjälpsamt att uttryckligen ge mer vård och omsorg när en person med självskadebeteende försöker eller klarar att använda andra strategier än att skada sig och/eller ber om hjälp för att hantera sin situation. Fokus bör ligga på att uppmärksamma och förstärka det som verkar vara positivt för personen på lång sikt och som bedöms kunna leda till förändringar i riktning mot personens målsättningar. I bemötandet av en person som skadat sig själv är det viktigt att minnas att beteendet många gånger är ett uttryck för känslomässigt lidande. Även i fall där självskadebeteendet kan uppfattas som en form av kommunikation för att få stöd från omgivningen är det samtidigt ett sätt att, så gott personen i den givna situationen förmår, försöka hantera sitt liv och sina känslor. Att betrakta självskadebeteende som ett manipulativt beteende är sällan effektivt och förhindrar möjligheterna att förstå och kunna hjälpa den som skadat sig själv (läs mer om detta i Linehan, 1993; Nyquist Potter, 2006). Utifrån teori och behandlingstekniker hämtade från dialektisk beteendeterapi (Linehan, 1993) och mentaliseringsbaserad terapi (Bateman & Fonagy, 2004) föreslås att vårdpersonal behandlar episoder med självskada genom att försöka inta tre olika, tydligt åtskilda positioner parallellt: • Giltigförklara Bekräfta det lidande du uppfattar hos personen som skadat sig själv och intressera dig för hur det är att vara i den personens situation just nu. - Fokusera på det du kan ha förståelse för och kan bekräfta, men bekräfta inte sådant du själv tycker är orimligt eller obegripligt. Syfte: Personen känner sig förstådd och det känslomässiga påslaget minskar. • Självreflektera Ta din egen upplevelse av situationen i beaktande. Beskriv exempelvis att du blir orolig eller rädd för att något allvarligt ska hända. - Var tydlig och uppriktig, men beskyll inte den andre, utan ta ansvar för dina egna känslor. Syfte: Öka personens tillit genom att förmedla tydlighet och öppenhet. 15 • Uppmuntra förändring Rikta fokus mot nya och mer långsiktigt fungerande sätt att hantera känslor/relationer och ställ rimliga krav som du kan stötta personen i att klara – det går att ha ett intensivt lidande och hantera det på andra sätt än att skada sig själv. - Den som skadat sig själv ska dock inte ändra sitt beteende på grund av att du tycker att beteendet är upprörande. Den upprördheten är din att hantera. Syfte: Bryta negativa beteendemönster och hopplöshetskänslor. För att undvika ”social smitta” (se kapitel 1, s.10) är det bland annat viktigt att behandlingspersonalen har en gemensam strategi för att personer med självskadebeteende ska känna sig lika behandlade oavsett allvarlighetsgrad eller frekvens av aktuella självskador. Personalen bör redan inledningsvis förklara att alla har ett gemensamt ansvar för att skydda varandra från att påverkas negativt av eventuella självskador. Man bör också uppmana personerna att om möjligt dölja sina skador och att inte prata med medpatienter om vare sig skadorna, eller metoder för att skada sig. Detta sker lämpligen i ett sammanhang där man på ett icke-dömande sätt går igenom att det kan utgöra en trigger situation för andra som kämpar med självskadebeteende. Ytterligare material om bemötande finns i appendix IV. Tekniker för att hantera alliansbrott. 2.3 Anhöriga och bemötande Anhörigas engagemang kan vara en viktig skyddande faktor. Är personen som lider av ett självskadebeteende myndig ska denne tillfrågas om den vill att de anhöriga ska få informeras och involveras, om det inte är uppenbart olämpligt (NICE, 2011). Det kan vara klokt att berätta för personen som skadar sig själv att öppenhet om självskadebeteendet kan hjälpa de anhöriga med den oro de förmodligen känner. Anhöriga kan hjälpa personen som skadar sig själv att bli motiverad till behandling och att bättre tillgodogöra sig den. För detta behövs att de anhöriga har förståelse och kunskap om självskadebeteende. I samtal med anhöriga bör man därför tillhandahålla informationsmaterial tillsammans med muntlig information. Informationen bör omfatta en beskrivning av vad självskadebeteende är, råd om hur den anhörige kan stödja personen med självskadebeteende och kontaktuppgifter för vart de kan vända sig vid kris. Anhöriga bör också informeras om att de har rätt att få hjälp och bedömning av egen ohälsa, samt vart de kan vända sig för att få en sådan bedömning (NICE, 2011). Tillfälle måste ges att ställa frågor. 16 I mötet med anhöriga kan man berätta om de typer av stöd som finns för anhöriga till personer med psykisk sjukdom. Det är kommunen som enligt socialtjänstlagen är skyldig att erbjuda olika former av stöd åt anhöriga som vårdar sina nära. Det kan skilja lite mellan olika kommuner vilken typ av stöd man kan få. Andra vägar till information är via olika föreningar. Frisk och fri är en förening för personer med ätstörningar och anhöriga till personer med ätstörningar. SHEDO är en förening för personer med självskadebeteende och närstående. De har en internetsida och arbetar för att ta fram en studiecirkel för anhöriga där de kan få kunskap och ömsesidigt stöd. Rekommendation: Medkänsla, respekt och värdighet Individer med självskadebeteende ska bemötas med medkänsla, respekt och värdighet. All personal, inom såväl vård som administration, skall i sitt uppträdande kunna förmedla detta. 17 3 Rekommendationer för utredning och insatser av psykiatrin Lagstiftning och rekommendationer som gäller generellt inom vården gäller givetvis även för personer med självskadebeteende. Det samma gäller stora delar av den kunskap som finns om god vård i allmänhet inom psykiatrin. Detta avsnitt lyfter dock fram områden och metoder som är speciellt viktiga och mer specifika för personer med självskadebeteende. 3.1 En sammanhållen vårdkedja Alla patienter behöver kontinuitet hos behandlare och andra yrkesgrupper inom vård och omsorg. Detta är dock särskilt viktigt för personer med självskadebeteende som behöver olika, och ibland samtidiga insatser från flera huvudmän. Oavsett hur vården organiseras och i vilket sammanhang som insatserna ges, skall de hålla god kvalitet var och en för sig och vara en del av en genomtänkt sammanhållen vårdkedja. Vårdplanering eller samordnad individuell planering är verktyg för att planera insatserna tillsammans med den enskilde och andra huvudmän. Samtliga behandlingar som tas upp i detta kapitel kan ges inom ramen för existerande vårdformer. Valet av vårdform är mer beroende av individens funktionsnivå. För personer som får vård från flera huvudmän finns risken att även om de får en fullgod behandling från en instans så kan de i överremitteringen till en annan sakna adekvat stöd under tillräckligt lång tid för att riskera att försämras påtagligt. Det är därför viktigt att olika huvudmän och vårdformer samverkar för att skapa och upprätthålla kontinuitet kring personen med självskadebeteende. Följande text fokuserar på övergångar som kan vara problematiska mellan olika behandlingsformer. Övergång från barnpsykiatrisk till vuxenpsykiatrisk mottagning Barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin behöver samarbeta för att skapa vård som är anpassad efter individen och särskilt arbeta med att överbrygga övergången mellan vårdgivarna. När det finns skäl att tro att den unga personen kommer att ”trilla ur” behandlingen vid övergång till vuxenpsykiatrin (då de fyller 18 år) kan det vara fördelaktigt att låta dem fortsätta få vård inom barnpsykiatrin (NICE 2011). Med specialiserade åldersintegrerade team där BUP och Vuxenpsykiatrin samarbetar minskas risken för negativa effekter av att byta verksamhet Utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård Det saknas stöd i forskningen för att långvarig allmänpsykiatrisk heldygnsvård har positiv effekt på kroniskt självskadebeteende. I en studie där man jämförde öppenvård och heldygnsvård för personer med självskadebeteende visade sig heldygnsvården ge signifikant sämre resultat (Chiesa, Sharp & Fonagy, 2011). Dessutom finns det erfarenheter som talar för att inläggning kan förvärra självskadebeteendet. 18 En kortvarig inläggning på en allmänpsykiatrisk vårdavdelning kan dock ofta bli aktuell i direkt anslutning till ett självskadetillfälle, främst när det handlar om ett misstänkt självmord. Vid inläggning talar erfarenhet för att det är en fördel med tydliga och rimliga behandlingsmål och att detta diskuteras öppet med personen med självskadebeteende. Så snart som möjligt ska andra vårdformer kopplas in. Det som kallas mellanvårdsformer utgör en möjlig brygga mellan heldygnsvård och öppenvård. Det finns stora skillnader mellan vilka insatser och vilken kompetens som erbjuds på de olika mellanvårdsenheterna i landet. Dagvård, mobilt team och gruppterapi är några former som finns att tillgå. Inom dagvården kan patienterna vistas en längre tid om dagen (oftast 2 till 8 timmar), en till fem dagar i veckan och behandlingsinsatser varvas med träning av vardagsfunktioner och psykopedagogiska metoder. All vård bör eftersträva att öka patients autonomi. Ett möjligt sätt av överbrygga övergången mellan heldygns/mellan- och öppenvård är att inlagda individer börjar eller fortsätter att delta i planerade behandlingar inom de öppnare vårdformerna under pågående inläggning. Det ökar känslan av kontinuitet och minskar risken för behandlingsavbrott. Utskrivning från behandlingshem För de personer med självskadebeteende där man inom psykiatrin inte hittat en fungerande behandling, och som har ett allvarligt, ofta livshotande självskadebeteende, kan en längre tids vistelse på ett behandlingshem vara aktuell. På behandlingshemmet får individen en integrerad vård med stöd i vardagen och boendet, såväl som riktad behandling mot självskadebeteende och underliggande psykiatrisk problematik. Vid utslussning från behandlingshem är samordning av insatser och behandling av yttersta vikt. De flesta personer som lider av självskadebeteende och som skrivs ut från ett behandlingshem behöver fortsatta insatser från såväl kommunen som psykiatrin och dessa insatser bör sättas in på så sätt att för långa uppehåll mellan insatserna undviks. Upprepade möten för att samordna och individualisera insatserna är nödvändiga. Samordnad individuell planering (se delkapitel nedan och Appendix III) och Samordnad vårdplanering är viktiga redskap i denna process. Boende Personer med självskadebeteende kan ha behov av stöd i hemmet, som exempelvis boendestöd. Detta erbjuds av kommunen. Medarbetare i socialtjänsten behöver kunskap om bemötande vid självskadebeteende och samarbeta med kontaktperson och behandlare inom psykiatrin för att säkra trygghet och kontinuitet. Teamarbete En nyligen genomförd genomgång av kliniska riktlinjer, visar att de flesta betonar vikten av en empatisk och validerande relation mellan personen som lider av självskadebeteende och behandlaren (Liljedahl, 2012). Att skapa team som kan arbeta med ett sådant förhållningssätt är därför viktigt. En behandlingsmetod som specifikt tar upp detta är Dialektisk beteendeterapi (DBT) som kräver ett konsultationsteam för terapeuter, där teammedlemmarna fokuserar på att kommunicera på ett icke-dömande sätt. 19 Ett annat sätt att arbeta i team är att utgå från ett så kallat ”empowerment framework” (Whiteside, Tsey & Cadet-James, 2011). Detta arbetssätt kan vara användbart när team som ska arbeta med självskadebeteende ska utformas. I ”empowerment framework” betonas vikten av att: ha definierade kliniska roller i teamet ha kulturell kompetens uppmuntra diskussion kring värderingar och antaganden som påverkar vård, teamarbete och handledning vara medveten om maktbalansen inom teamet, samt gentemot och mellan klienter som får vård Att utveckla en modell för teamarbete vid arbete med självskadebeteende är ett viktigt nästa steg i både forskning och praktik. Högspecialiserat konsultationsteam Som stöd till vårdpersonal inom den somatiska vården eller kommunen kan högspecialiserade konsultationsteam vara av värde. Riktlinjer från Storbritannien föreslår att ett högspecialiserat team för självskadebeteende inrättas på varje större sjukhus, som konsultverksamhet. Teamet skulle bestå av inom området välutbildad och erfaren personal (sjuksköterskor, socionomer, psykologer och psykiater) som kan ge stöd till vårdpersonal. Erfarenheter från sådana team är att såväl vårdtiderna som behovet av att använda jouroch akutverksamhet, minskar. När konsultationsteamet användes fick man bättre kvalitet på undersökningarna, bättre anpassning mellan individens behov och personalens utbildning, fler fick vård på rätt ställe och mer adekvata behandlingar erbjöds (Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists, 2003). 20 Rekommendation: Kontinuitet i vården Individer som får insatser för självskadebeteende skall förstå syftet med insatserna, ha en uppdaterad vårdplan och så långt som kan förutses ha kunskap om hur vårdprocessen framöver ser ut. De allianser med enskilda behandlare som patienten upplever som centrala bör värnas även då ansvar för behandlingen överförs till annan enhet inom verksamheten. Rekommendation: Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän Individen kan ha behov av insatser från flera huvudmän, som exempelvis kommunen. En kontaktperson bör då utses, som är huvudansvarig för att samordna insatserna, och till sin hjälp använder samordnad individuell planering (SIP) och vid utskrivning samordnad vårdplanering. Detta ökar kontinuiteten och begripligheten för individen och minskar risken för behandlingsavbrott på grund av bristande samordning eller annat socialt stöd. 21 3.2 Utredning Bedömning av självskadebeteende sker som en del i sedvanlig psykiatrisk bedömning med fullständig anamnes och genomgång av personens symtom, psykiska status, funktionsnivå och lidande. Ett helhetsperspektiv bör prägla bedömningen där individuella faktorer vägs ihop med det sammanhang där individen verkar. För barn och ungdomar innefattar det t ex bedömning av familjens situation och vårdnadshavares psykiska hälsa. Hela individens livssituation behöver kartläggas och risk- och skyddsfaktorer identifieras. Utredning av samsjuklighet Ibland har en patienter med självskadebeteende andra problem som var för sig kan kräva insatser. Självskadebeteendet kan utgöra en del av symtombilden vid olika sjukdomar som t ex depression, ångestproblematik, ätstörningar, personlighetsstörningar, bipolär sjukdom, ADHD, dissociation, posttraumatisk stress, autismspektrumstörning eller missbruk. Social belastning, antingen i familjen eller i skolmiljön samt förekomst av trauma och negativa livshändelser behöver också beaktas. Hos personer med genomgripande störning i utvecklingen, som främst handläggs inom habiliteringen, kan det ibland förekomma en typ av repetitivt stereotypt självskadebeteende. Det behöver särskiljas från självskadebeteende som främst har känsloreglerande eller interpersonell funktion (Klonsky, 2007). Fördjupad beskrivning av självskadebeteendet För att kunna bedöma omfattningen och behandlingsmöjligheter av självskadeproblematiken behöver relevant information om beteendet samlas in. Följande frågor kan vara viktiga för planeringen av fortsatta insatser: När debuterade självskadebeteendet? Hur ofta och hur allvarligt skadar sig personen? Vilka självskademetoder används? Var på kroppen skadar sig personen? Sker självskadebeteendet under påverkan av alkohol/droger? Vad är det som vanligen utlöser självskadebeteendet? Vilka brukar konsekvenserna av självskadebeteendet bli - på kort och lång sikt? Vilken funktion fyller självskadebeteendet? Hur ser personens sårbarhet vid självskadetillfällen ut (exempelvis vad gäller mat och sömn)? Vilken inverkan har självskadebeteendet på personens vardag? Hur har personen tidigare hanterat svåra situationer och starka känslor? Hur ser kommunikations- och problemlösningsförmågan ut? Hur ser personen själv på sitt självskadebeteende? Hur ser stödet ut från familj, anhöriga och vänner? 22 Rekommendation: Inledande bedömning Behandlaren ska vid den inledande kontakten systematiskt ställa frågor kring den aktuella episoden samt om självskadebeteendets funktion. Risk- och skyddsfaktorer ska identifieras och en plan utformas för att stärka sannolikheten för kontinuitet och en sammanhållen vårdkedja. Informationen ska delas med individen och, om indivi- den samtycker även med närstående, vilket ska dokumenteras. Psykiatriska verksamheter ska aktivt samarbeta med andra vårdgivare som exempelvis somatisk akutvård, primärvård och kommunen, kring konkret planering för de patienter som kan bedömas behöva insatser från specialistpsykiatrisk vård. Rekommendation: Utredning Baserat på resultaten från den inledande kontakten och bedömningen, ska de som behöver, erbjudas en mer omfattande utredning, utformad utifrån individens specifika situation. Syftet med utredningen är planering av fortsatta insatser och behandling. Samtycke till att dela informationen med närstående ska dokumenteras. 23 Riskhantering Självskadebeteende är en riskfaktor för såväl fortsatt självskadebeteende som för självmordsförsök (Owens, Horrocks & House. 2002; Cooper et al., 2005; Wilkinson Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Det är därför viktigt att bedöma risk för upptrappning, allvarlig skada och suicid för att ta ställning till hur akuta insatserna bör vara. Behandlaren bör, tillsammans med personen med självskadebeteende identifiera specifika risk- och skyddsfaktorer som kan öka respektive minska riskerna förknippade med självskadebeteende (NICE, 2011). Tillsammans med vårdplanen utgör detta grunden för riskhanteringen. Riskfaktorer: Självskadespecifika faktorer gällande aktuellt och tidigare självskadebeteende: Metod, frekvens, funktion och allvarlighetsgrad. Aktuell och tidigare suicidintention – förekommer självmordsplaner eller -försök? Annat riskfyllt beteende. Aktuell stress och påfrestande livsomständigheter såsom relationsavbrott, utsatthet, konflikter, hot och bristande stöd. Depressiva symptom/hopplöshet. Riskbruk/missbruk av alkohol och droger. Eventuell annan psykiatrisk sjukdom. Skyddsfaktorer: Coping: Hur ser förmågan att hantera emotionell instabilitet ut? Vilka strategier har individen använt sig av för att lyckas begränsa eller undvika självskadebeteende? Stöd från andra: Har individen betydelsefulla relationer som kan fungera stödjande och minska risken för självskadebeteende, på så väl kort som lång sikt? (NICE, 2011). Hopp inför framtiden. Ansvar gentemot barn, familj eller andra, inklusive husdjur, som patienten inte skulle överge. Beredskap att följa en krisplan (University of Washington Risk Assessment and Management Protocol, Linehan, 1999). Riskvärderingsinstrument och skattningsskalor Använd inte bedömningsinstrument eller skattningsskalor för att förutsäga framtida risk för upprepad självskada eller självmord (NICE, 2004; 2011). Då personer med självskadebeteende kan ha symtom som fluktuerar snabbt över tid ger skattningsskalor endast en ögonblicksbild vilken inte kan förutspå en eventuell suicidrisk ens inom en kort tidsram. 24 Bedömningsinstrument Intervju: För vuxna kan SCID-II vara användbart för bedömning av personlighetsstörningar. För barn kan den diagnostiska intervjun K-SADS vara ett bra hjälpmedel för att bedöma samsjuklighet av symptom på axel I-diagnoser. Det finns ett antal validerade skattningsformulär som kan användas för att fördjupa bilden av självskadebeteendet: Functional Assessement of Self-Mutilation (FASM; Lloyd et al., 1997) undersöker vilka metoder personen använt för att skada sig själv under senaste 12 månaderna, samt frekvens av beteendet och vilka funktioner det uppfyller för personen. Instrumentet bygger på litteratur om självskadadebeteende hos unga. Inventory of Statements About Self-injury (ISAS; Klonsky & Glenn, 2009; Glenn & Klonsky, 2011) mäter 13 olika funktioner av självskadebeteende och även frekvensen av 12 olika typer självskadebeteenden. Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI; Gratz, 2001) är ett självskattningsformulär som specifikt efterfrågar olika typer av avsiktlig självskada samt hur ofta de förekommit. Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz & Roemer, 2004) är ett frågeformulär som mäter svårigheter med känsloreglering. Höga poäng indikerar större svårigheter. Då känsloreglering är ett mångfacetterat begrepp är skalan utformad för att täcka ett flertal faktorer inom områdena icke-acceptans, förmåga att följa målinriktat beteende, impulskontroll, känslomässig medvetenhet, strategier för att reglera känslor och emotionell förståelse. I fall där de initiala behandlingsinsatserna inte varit tillräckligt effektiva, eller problemen är svårbedömda, kan det vara aktuellt att fördjupa utredningen med psykologisk testning. Exempel på testningar som kan vara relevanta i en sådan utredning ges i Appendix IX. Psykologisk testning. Rekommendation: Riskhanteringsplan Individen och behandlaren arbetar tillsammans fram en riskhanteringsplan som bör innehålla en beskrivning av sårbarhets- och skyddsfaktorer för framtida självskador samt en krisplan. I krisplanen bör finnas en förteckning över flera alternativa beteenden och aktiviteter som förstärker individens autonomi. Krisplanen bör även innehålla kontaktuppgifter till lämplig behandlare/vårdgivare när individen provat flera alternativa beteenden, men fortfarande har okontrollerbara impulser att skada sig. 25 3.3 Behandling inom psykiatrin Generella faktorer Självskadebeteende är ett symtom som kan förekomma hos personer utan allvarliga psykiska problem. Det kan också vara ett symtom hos en person som har en underliggande psykisk sjukdom. I stort sett hela panoramat av psykiatrisk sjukdom kan förekomma samtidigt som självskadebeteende och behandling riktad mot underliggande sjukdomar har goda möjligheter att påverka självskadebeteendet i positiv riktning. Detta innebär alltså att i princip all psykiatrisk behandling (psykoterapi, psykoedukation, motiverande arbete, arbetsterapi, sjukgymnastik och i vissa fall läkemedel riktat mot grundsjukdomen), samt kommunala stödinsatser har möjlighet att minska självskadebeteende eftersom det kan påverka underliggande problematik i positiv riktning. Följande kapitel inleds med generella principer kring motivation, samarbete, vårdplan och skriftlig information som kan vara aktuellt vid behandling av självskadebeteende. Den inledande informationen är inte i första hand byggd på evidens utan speglar snarare god klinisk praxis. Därefter fokuseras huvudsakligen på interventioner som mer specifikt adresserar självskadebeteende. Psykosocialt stöd Flertalet av de behandlingar som visats ha effekt på självskadebeteende är omfattande och långvariga. De riktar sig främst till vuxna och till personer med emotionell instabil personlighetsstörning. Innan det blir aktuellt med omfattande, långvariga behandlingar och om problematiken är lindrigare kan det vara till fördel att inleda behandlingen med en så kallad ickespecifik stödintervention. Det kan innebära att man riktar in sig på de problemområden som man hittat i bedömningen. En inledande intervention kan innehålla psykoedukation om självskadebeteende och dess funktioner, allmänt stöd och stressreduktion samt hjälp att minska allmän sårbarhet och generella riskfaktorer. Sårbarhet kan minskas genom exempelvis regelbundna mat- och sömntider och fysisk aktivitet. Undersök även självskadebeteendets funktion: ”Vad är det som får den här individen att använda just detta beteende i den här situationen?”. Erbjud genom samtal och stöd alternativ till självskadebeteendet, exempelvis genom ökat socialt stöd (t ex av anhöriga) och strategier att hantera problem och svåra situationer. Om detta inte visar sig vara en tillräcklig insats är det viktigt att ta ställning till mer omfattande behandlingsinsatser. 26 Patient- och anhöriginformation Muntlig och skriftlig information om självskadebeteende kan vara värdefull för personer med självskadebeteende och för deras anhöriga. Informationen ska vara begriplig och ska inte kräva sjukvårdskunskap. Den ska vara tillgänglig för och vid behov anpassas efter personer med funktionsnedsättning, särskilda behov eller de som inte talar svenska. I samband med att informationen ges ska tid avsättas för diskussion och frågor. Informationen bör innehålla: Beskrivning av risker och långtidskonsekvenser av självskadebeteende. Behandlingsmöjligheter och strategier som kan hjälpa till att minska självskadebeteendet eller dess konsekvenser. Information om vad man kan göra vid kriser och vem som då kan kontaktas (inklusive kontaktuppgifter till den personen/inrättningen). Individualiserad information angående behandling av eventuell psykiatrisk samsjuklighet eller andra problem. Till anhöriga bör ges särskild information om hur man kan stödja en person med självskadebeteende, uppgifter om intresseorganisationer samt information om att de i egenskap av anhöriga har rätt att få en bedömning av sin egen psykiska och fysiska hälsa, samt var de kan få detta. (NICE, 2011) Det kan också vara lämpligt att i samband med denna information beskriva vilka rättigheter personen har och vart man kan vända sig för att lämna synpunkter på vården. Tips kan också ges om var man kan lära sig mer om hantering av självskadebeteende via andra kanaler. Patient- och anhöriginformation finns att hämta via internet, exempelvis på: http://www.umo.se/ http://www.1177.se/ http://shedo.se Vårdplan Den enskilde patientens styrkor, svagheter och livssituation utgör den plattform på vilken en vårdplan kan byggas. Planens värde ligger i de överenskommelser som kan göras och hållas. Detta kräver en lyhörd dialog. Planeringen ska inledas så fort som möjligt och dokumenteras. Syftet med vårdplanen är att: Identifiera realistiska och optimistiska långtidsmål. Bärande relationer, studier eller arbete/sysselsättning är viktiga delar. Identifiera behandlingsmål (kopplade till långtidsmålen) och delmål för att uppfylla dessa. Identifiera roller och ansvarsfördelning inom vården respektive hos personen med självskadebeteende. Vårdplanen ska även innehålla en riskhanteringsplan gällande självskadebeteendet (se eget avsnitt nedan) och planer för att hantera andra aktuella riskbeteenden, utöver självskadebete27 endet. Det är också viktigt att vårdplanen kan fungera som en del i att öka personens livskvalité och minska associerade psykiska problem eller sjukdomar. Att skriva ut och erbjuda patienten en kopia på vårdplanen även om den inte efterfrågas är ett bra sätt att skapa ett positivt samarbetsklimat. Vårdplanen ska revideras efter en överenskommen tid, maximalt ett år. Samordnad individuell plan Sedan 1 januari 2010 finns i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och landsting ska upprätta en Samordnad individuell plan (SIP). Denna bestämmelse inbegriper även privata utförare som kommun och landsting har upprättat avtal med. SIP gäller för personer som har behov av insatser från både socialtjänsten och från hälsooch sjukvården. Detta är särskilt viktigt för att tillgodose behovet av tydliggörande av vilken huvudman som ska svara för vilka insatser för personen med självskadebeteende. SIP kan upprättas för personer i alla åldersgrupper oberoende av om den enskilde har större eller mindre behov av samordning. (Se Appendix VI för en närmare beskrivning av SIP). Riskhanteringsplan Det är viktigt att skapa en grundlig riskhanteringsplan som alla parter enas om. Den bör tas fram i början av behandlingen och uppdateras regelbundet. Riskhanteringsplaner ska beskriva exakt hur händelser ska hanteras i en kris i samband med självskada. I den ska framgå vem som ska kontaktas och hur stödet ska sökas. En riskhanteringsplan ska vara en tydlig del av vårdplanen och ska: Rikta sig mot varje enskild riskfaktor som framkommit i riskbedömningen (såväl risker på lång sikt som akuta riskfaktorer) och mot specifika faktorer (psykologiska, farmakologiska och sociala) som är associerade med ökad risk, i syfte att minska risken för upprepat självskadebeteende och suicid. Innehålla en krisplan, där patienten tillsammans med behandlaren kommit överens om möjliga strategier för egenvård, samt hur man får tillgång till hjälp när egenvård inte är tillräckligt. Informera patienten om regler för sekretess och att planen kan delas med andra vårdgivare. Anhöriga Det kan vara hjälpsamt att engagera anhöriga i samband med kriser (NICE, 2011). Vuxna personer med självskadebeteende behöver därför tillfrågas om de vill att deras anhöriga ska engageras i behandlingen. För barn och unga gäller att vårdnadshavare ska involveras i behandlingen förutom i särskilda fall (se avsnitt”Grupper som kräver särskilda insatser”, sida 36). Om och när anhöriga engageras i behandlingen måste nytt samtycke gås igenom vad gäller sekretess. Anhöriga kan vara förälder, partner, pojk- eller flickvän, nära vän eller annan betydelsefull person för personen med självskadebeteende. Vårdgivaren måste noga balansera den självskadande personens autonomi mot behovet av att engagera familjen och andra närstående för stöd och hjälp (NICE, 2011). 28 Att skapa ett samarbete Ett gott samarbete mellan patient och behandlare kräver både personliga och professionella egenskaper men också bra metodik och rutiner för handläggning. En modell som strävar efter att göra patienten mer delaktig i sin vård, förbättra dennes förståelse av vilka valmöjligheter som finns, samt öka känslan av att kunna påverka sin vård, kallas Shared decision making eller på svenska Delat beslutsfattande (Socialstyrelsen, 2012a). (Läs mer om Delat beslutsfattande i Appendix VIII.) Terapeutisk allians En gemensam och viktig faktor för effekten av olika typer av psykoterapier är den terapeutiska alliansen mellan deltagarna i behandlingen. Terapeutisk allians är ett begrepp för att beskriva samarbetsrelationen mellan behandlare och behandlad inom psykoterapi (Norcross & Lambert, 2011). Inom forskningen har det nästan genomgående visat sig att kvalitén på den terapeutiska alliansen hänger samman med behandlingseffekt (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011). I en kunskapsöversikt från år 2011 (NICE, 2011) fann man 20 behandlingsstudier på personer med självskadebeteende där det visades att kvalitén på olika aspekter av den terapeutiska relationen varit betydelsefull för behandlingsresultatet (NICE, 2011). En empatisk och ickedömande inställning från behandlarna har i dessa studier också visat sig innebära att klienten har en generellt mer positiv upplevelse av både bedömning och behandling i vården. Detta samband visar sig genomgående i studier av behandlingsresultat för personer med självskadebeteende. I behandling av personer med borderline personlighetsstörning, som i många fall hade ett självskadebeteende, har en forskningsöversikt från 2012 visat att stark terapeutisk allians var genomgående och tydligt kopplad till bättre behandlingsresultat över olika studier och olika behandlingsmetoder (Barnicot, Katsakou, Bhatti, Savill, Fearns & Priebe, 2012). Ibland är en förtroendefull relation mellan behandlare och behandlad avgörande för att personen som självskadat över huvud taget ska känna sig trygg nog att berätta att denne har skadat sig själv. Det kan kännas skamfyllt att ta upp och den som självskadat kan vara rädd att mötas av negativa reaktioner från behandlaren (se till exempel Eriksson & Åkerman, 2012). Det är alltså viktigt med det tidiga alliansbyggandet, vilket innebär att samarbets- och relationsfrågor behöver ges hög prioritet i initialskedet av behandlingskontakten. Självskadebeteende är per definition en utmaning för den terapeutiska alliansen, eftersom det handlar om att ett beteende har utförts som man i behandlingen inte vill ska förekomma (eller åtminstone ska minska). Dessutom finner många behandlare självskadebeteenden påfrestande att arbeta med (se kapitlet Bemötande). En god allians är en förutsättning för att kunna hålla igång behandlingen. I behandling av personer med självskadebeteende, liksom alla andra behandlingar där det uppstår påfrestningar på den terapeutiska alliansen, är det därför viktigt att behandlaren har tillgång till tekniker för att arbeta med att reparera och återupprätta en stark allians om den försvagats (Castonguay, Constantino & Haltforth, 2006; Safran & Muran, 2000). (Se Appendix IV för beskrivning av en forskningsbaserad modell för reparation av så kallade alliansbrott.) 29 Rekommendation: Information och överenskommelse om behandling Behandlaren skall på ett enkelt språk förklara styrkor, begränsningar och möjliga biverkningar med tillgängliga behandlingar. Information bör även ges skriftligen och skall inte kräva sjukvårdskunskap för att vara möjlig att förstå. För att säkerställa kvaliteten i samarbetet och minska risken för avbrott i behandlingen bör behandlaren och individen sluta en överenskommelse om behandlingen och använda metodik som delat beslutsfattande. 30 Psykoterapeutiska metoder Självskadebeteende är ett diagnoskriterium i borderline personlighetsstörning och därför har de flesta behandlingsstudier genomförts på patienter som, förutom självskadebeteende, även uppfyller kriterierna för borderline personlighetsstörning. Flertalet populationsstudier visar att självskadebeteende uppträder tillsammans med många olika diagnoser och att många individer med självskadebeteende inte uppfyller kriterierna för borderline eller emotionellt instabil personlighetsstörning (Shafer & Jacobsin, 2012). Framtiden får utvisa om behandlingsstrategier som är utvecklade för patienter med borderline personlighetsstörning och självskadebeteende kan appliceras på andra personer med självskadebeteende. I en nyligen genomförd kunskapsöversikt framhåller Lundh (2013) fyra delkomponenter som verkar vara gemensamma för de behandlingar som visats ha effekt på självskadebeteende: En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för patienten. Ett terapeutiskt förhållningssätt som karakteriseras av empatiskt undersökande och där patientens upplevelser giltigförklaras. Fokus på att medvetandegöra känslor och förbättrad känslomässig reglering. Uttalade strategier för att förhindra att vården förvärrar patientens tillstånd. Nedan sammanfattas de metoder för att behandla självskadebeteende som, enligt Lundh (2013), har starkast stöd i psykoterapiforskningen. Dialektisk beteendeterapi (DBT) DBT är en terapiform som utvecklades på 1990-talet av Marsha Linehan (Linehan, 1993). Initialt var behandlingen inriktad på att behandla individer med kroniskt förhöjd suicidrisk. Senare har den utvecklats till att behandla i första hand patienter med borderline personlighetsstörning och självskadebeteende (Lundh, 2013). DBT arbetar utifrån teorin att patientens huvudsakliga problem består av nedsatt förmåga att reglera känslor, vilket har sitt ursprung i en interaktion mellan en biologiskt betingad ökad känslomässig sårbarhet och en kroniskt icke emotionellt bekräftande (invaliderande) miljö. I behandlingen kombineras traditionella beteendeterapeutiska tekniker med tekniker som fokuserar på acceptans, validering och mindfulness. Behandlingen bygger på fem hörnstenar med individualterapi som syftar till att stärka patientens motivation, gruppbehandling som syftar till att lära ut nya beteenden (färdigheter), telefonkonsultation som syftar till att patienten ska lära sig använda sina nya beteenden i hemmiljön, ett konsultationsteam som syftar till att stärka terapeutens motivation och vid behov utbildning av omgivningen som syftar till att förbättra patienternas levnadsförhållanden (Linehan, 1993). DBT är den metod som har flest kontrollerade och randomiserade studier (RCT) på behandling av självskadebeteende. Tio RCTs har genomförts och en metaanalays visar att DBT gett en signifikant men måttligt bättre effekt på självskadebeteende än allmänpsykiatrisk behand31 ling. Det saknas forskningsstöd för att med säkerhet påstå att specifika DBT-komponenter är verksamma på självskadebeteendet (Lundh, 2013). Jämfört med andra behandlingar som är inriktade på att behandla borderline personlighetsstörning har DBT jämförbar effekt på självskadebeteende (Kliem, Kröger & Kosfelder, 2010). DBT får anses vara den behandlingsmetod som har starkast forskningsstöd, då fler RCT genomförts på denna psykoterapiform än övriga behandlingsmetoder och resultaten är jämförbara. Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) Peter Fonagy och Anthony Bateman har tillsammans med flera andra medarbetare utvecklat en terapiform för patienter med borderline personlighetsstörning som kallas mentaliseringsbaserad terapi (Bateman & Fonagy, 2004; 2006). Efter DBT är MBT den behandlingsform som har starkast stöd i psykoterapiforskningen. Behandlingen utgår från teorin att patienter med borderline personlighetsstörning visserligen har en generellt god förmåga till mentalisering men att denna kan brista i emotionellt laddade, nära relationer. Mentalisering inbegriper här förmågan att föreställa sig att varje individ har en egen, inre värld skild från andra personers inre världar och den yttre verkligheten (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). Målsättningen i MBT är att stärka personens mentaliseringsförmåga om sig själv, andra och relationer för att på så sätt förbättra känsloreglering och funktion i relationer till andra. Behandlingen bygger på (a) att skapa struktur, (b) att utveckla en terapeutisk allians och sätt att reparera problem med alliansen, (c) fokus på interpersonella och sociala områden av livet och (d) att utforska patient-terapeut-relationen (Bateman, Ryle, Fonagy & Kerr, 2007). Terapeuten ska i MBT ha en ”icke-vetande-attityd” och visa att han/hon inte kan veta vad som pågår inom patienten men istället vara nyfiket, aktivt frågande. I MBT finns tre behandlingskomponenter; individualterapi, gruppterapi och handledning av terapeuterna (Bateman & Fonagy, 2006). De två studier som jämfört MBT med allmänpsykiatrisk vård har visat relativt stora effekter på självskadebeteendet (jämfört med andra behandlingar av självskadebeteende) och MBT har i dessa studier varit mer effektivt vid behandling av självskadebeteende än allmänpsykiatrisk vård. Båda studierna är dock gjorda av metodens upphovsmän. Ingen jämförelse är heller gjord med annan behandling som är specifikt inriktad mot borderline personlighetsstörning eller självskadebeteende och det saknas stöd i forskningen för att med säkerhet säga att det är någon MBT-specifik komponent som svarat för effekten (Lundh, 2013). Utöver dessa två studier finns en studie på ungdomar med självskadebeteende som behandlats med ungdomsversionen av MBT, MBT-A. Även i denna studie minskade självskadebeteendet signifikant mer i gruppen som fick mentaliseringsbaserad terapi än i jämförelsegruppen som fick allmänpsykiatrisk vård (Rossouw & Fonagy, 2012). Schemafokuserad terapi Schemafokuserad terapi (SFT) är en behandlingsmetod som springer ur kognitiv terapi med inslag av anknytningsteori, psykodynamisk objektrelationsteori, och emotionsfokuserad terapi (Young & Klosko, 1993). En modell över 18 olika problematiska scheman har utvecklats, samt riktlinjer för behandling och copingstrategier kopplade till dessa scheman (Young, Klosko & Weishaar, 2003). SFT har i en studie jämförts med överföringsfokuserad terapi och visat bättre resultat vad gäller de flesta uppmätta parametrar, inklusive självskadebeteende. 32 Endast 52% av deltagarna i studien hade dock ett aktuellt självskadebeteende och fördelningen av dessa var inte jämn mellan grupperna (Giesen-Bloo et al., 2006). Visst stöd finns alltså för att SFT har effekt vid självskadebeteende men med reservationer enligt ovan. ”General psychiatric management” enligt Gunderson “General psychiatric management” (GPM) enligt Gunderson är en manualiserad behandlingsform utvecklad inför en studie där patienter med borderline personlighetsstörning slumpades till GPM eller DBT (McMain et al., 2009). GPM innehåller en kombination av psykodynamisk terapi, case management (samordnad vård med fokus på patient och närstående) och farmakologisk behandling. Den psykoterapeutiska delen betonar relationella aspekter av borderline personlighetsstörning och fokuserar på anknytningsmönster och känsloreglering i relationer (McMain, Guimond, Streiner, Cardish & Links , 2012). Den inkluderar 1 timme individuell psykoterapi varje vecka och 90 minuter handledning för terapeuterna. Resultaten av den behandlingsstudie som genomförts visade likvärdig minskning av självskadebeteenden i GPM som i DBT (Lundh, 2013). Metoden har bara utvärderats i denna studie som dock är den mest omfattande randomiserade kontrollerade behandlingsstudien av borderline personlighetsstörning. Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) ERGT är en gruppterapi specifikt utformad för att behandla självskadebeteende och deltagarnas förmåga att reglera känslor (Gratz, Levy & Tull, 2012). Behandlingen ges i grupp, som tillägg till individualterapi. Metoden har hämtat element från DBT, acceptance and commitment therapy (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) och emotionsfokuserad terapi (Greenberg, 2002). ERGT utgår från teorin att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion och syftet med behandlingen är att lära individen mer konstruktiva och accepterande sätt att möta svåra känslor (Gratz, 2007). Resultaten från hittills genomförda studier är lovande men behöver replikeras av oberoende forskargrupper. (Lundh, 2013). ERGT är en särskilt intressant behandlingsmetod, dels då den riktar sig till alla patienter med självskadebeteende, oavsett samsjuklighet, och dels på grund av att den är en korttidsbehandling som trots att den bara pågår i 14 veckor har visats kunna ha betydande effekt. Psykoterapeutiska metoder för barn och ungdomar I dagsläget finns det få behandlingsstudier vad gäller ungdomar (upp till 18 år) med självskadebeteende. Då det inte finns någon evidensbas för psykoterapeutiska metoder utifrån upprepade randomiserade kontrollerade studier kan vi inte här förespråka någon särskild behandlingsmetod. Genomgången nedan är avsedd att ge en kortfattad beskrivning av det begränsade nuvarande forskningsläget. Mentaliseringsbaserad terapi för unga, (MBT-A) har i en RCT visats ge ökad mentaliseringsförmåga samt minskat självskadebeteende och minskad depression jämfört med sedvanlig psykiatrisk behandling (Rossouw & Fonagy, 2012). Behandlingen fokuserade på impulsivitet och känsloreglering och pågick i ett år. Den innehöll veckovisa MBT-A-sessioner och månat33 lig mentaliseringsbaserad familjeterapi. Alla deltagare i studien hade självskadebeteende i någon form och förändring av självskadebeteendet mättes genom självrapporteringsformulär. Självskadebeteendet följdes upp var tredje månad fram till behandlingsavslut. Det finns i dagsläget inte uppföljningsmätningar av självskadebeteendet efter avslutad behandling. Detta är den första randomiserade kontrollerade studien som visar på tydliga positiva effekter av psykoterapi för unga med självskadebeteende. En tidigare randomiserad kontrollerad studie har genomförts av Chanen et al. (2008). Där jämfördes den integrativa metoden kognitiv-analytisk terapi (CAT) med en kontrollbehandling som kallades Good Clinical Care (GCC) och främst bestod av KBT-inspirerade metoder. I både grupperna minskade självskadebeteendet under behandlingstiden. Grupperna som fått CAT respektive GCC kunde dock inte skiljas åt vad gällde förändring av självskadebeteende och inga slutsatser kan därför dras av hur effektiv varken CAT eller GCC är som behandlingsmetod för unga med självskadebeteende (Lundh, 2013). DBT finns i tillämpad version för barn/ungdomar (DBT-A, Miller, Rathus & Linehan, 2007). I en forskningsöversikt från 2012 kommer man fram till att det finns begränsat stöd för att säga att DBT-A är en lovande behandlingsform (Groves, Backer, van den Bosch & Miller, 2012). I en pilotstudie där DBT-A gavs i 16-24 veckor kunde man visa signifikant minskat självskadebeteende för de som deltog i behandlingen (Fleischhaker et al., 2011). Detta var dock en liten studie utan kontrollgrupp. Det finns numera en tillämpning av Interpersonell Psykoterapi för unga personer med självskadebeteende (IPT-ASI, Jacobson & Mufson, 2012). Hittills har bara en illustrerande fallstudie genomförts, men vidare forskning på behandlingens effektivitet kan vara relevant att följa upp då IPT tidigare visats vara en effektiv behandling både för depression hos unga (Mufson & Sills, 2006) och visat initialt lovande resultat för vuxna med borderline personlighetsstörning (Bellino, Rinaldi & Bogetto, 2010). Läkemedelsbehandling Användandet av farmakologisk behandling vid självskadebeteende bygger på länken mellan självskadebeteende och psykiatrisk sjukdom. De flesta som söker vård efter att ha skadat sig själva uppfyller kriterierna för någon psykisk sjukdom. Det är dock inte säkert att samma symtom finns kvar vid en förnyad undersökning några dagar senare. Det är en svår uppgift att skilja en genuin förbättring från de svängningar i känsloläget som karakteriserar många av personerna med självskadebeteende. Flertalet mediciner har endast en begränsad effekt som sällan håller över tid. Tyvärr leder detta ofta till omfattande medicinering med en mängd olika preparat vars sammantagna effekt kan vara svår att överblicka, vilket kliniker som arbetar med personer med självskadebeteende lätt kan känna igen. Det är alltså av stor vikt att utvärdera insatta läkemedel och sätta ut de som har tveksam effekt. 34 Då det förekommer att personer med självskadebeteende har en samsjuklighet för missbruk bör preparat som ger toleransökning användas med försiktighet. Många patienter får behandling med antipsykotisk medicinering men denna är inte främst riktad mot psykotiska symtom utan ges snarare som lugnande och för att minska påslag. Den effekt som kan fås är alltså snarare en passivisering än en egentlig symtomlindring. Det finns viss evidens att flupentixol (Fluanxol R) kan minska sannolikheten för upprepat självskadebeteende. För övriga antipsykotiska och antidepressiva läkemedel saknas evidens för att de skulle reducera självskadebeteende eller minska risken för behandlingsavbrott (Hawton et al, 2009; NICE, 2004). Sammanfattningsvis bör eventuell farmakologisk behandling framförallt inrikta sig på samsjuklighet och ordinerande läkare måste vara medvetna om vikten av att sätta ut läkemedel med tveksam effekt. Rekommendation: Behandling Vårdgivaren bör erbjuda insatser och behandlingar som är strukturerade för själv- skadebeteende samt behandling för eventuell samsjuklighet. Behandlingseffekten bör systematiskt utvärderas. Behandlingsutvärdering Det är viktigt att utvärdera om de behandlingar av självskadebeteende som utförs är effektiva. Utvärdering och uppföljning kan ge svar på både vilka resultat behandlingen ger och hur mycket av en förändring som beror på behandlingen i sig. Effektutvärdering En effektutvärdering handlar väsentligen om att kunna besvara frågan: Hur vet vi att en intervention är effektiv? (Sundell & Ogden, 2012). Till exempel om en specifik behandlingsmetod för personer med självskadebeteende faktiskt påverkar självskadebeteendet i rätt riktning. Det som undersöks i en effektutvärdering kan kortfattat beskrivas i fyra punkter: Om interventionen har effekter som kan tillskrivas interventionen i sig (och inte andra faktorer som kan påverka personen). Jämförelser av vilka interventioner som är mest effektiva. Hur mycket av en intervention som krävs för att skapa en effekt. Om interventionens effekt kvarstår eller försvagas över, efter att interventionen avslutats. 35 Utöver effektutvärderingen behövs fortgående uppföljning för att säkerställa att interventionen utförs på ett sätt som är troget den ursprungliga manualen och/eller principerna. Få program för sociala insatser och mot psykisk ohälsa utvärderas i Sverige (Sundell & Ogden, 2012). När noggranna utvärderingar inte genomförs finns risk att värdefulla resurser investeras i interventioner som kan vara ineffektiva eller till och med skadliga för brukarna. Målinriktad och systematisk utvärdering av insatser för enskilda personer (MOS) Målinriktad och systematisk utvärdering (MOS) syftar till att bedöma om och hur en individ tar till sig en viss intervention (Nyström & Bergström, 2012). Den här typen av utvärdering har alltså sin utgångspunkt på individnivån (så kallad single subject design). Data, om exempelvis självskadefrekvens hos en individ, insamlas före, under och efter interventionen. Dessa data kan sedan användas för att jämföra personen med denne själv för att se om interventionen gett effekt eller inte. Idag finns en förväntan på att evidensbaserade metoder följs upp och utvärderas för att fastställa om behandlingsmål och utfall uppnås (Nyström & Bergström, 2012). Detta beror delvis på att interventionerna är utformade för att vara lätta att utvärdera (att de har operationaliserade begrepp och standardiserade manualer, etc.). Utvärdering kan ses som en del av etisk vård, som ett sätt att säkra att de som behöver vård får insatser som är effektiva för dem. MOS kan användas för alla insatser som har konkreta mål för förändring av något beteende, såsom självskadebeteende och tvångsåtgärder. MOS kan enkelt implementeras genom att använda de fritt tillgängliga länkarna till checklistor, mallar och lathundar i Nyström och Bergströms (2012) manual som publicerats av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2012b). Grupper som kan kräva särskilda insatser Barn Självskadebeteende är vanligast förekommande hos ungdomar och unga vuxna. Debutåldern brukar anges till ca 12-14 år (Ross & Heath, 2002; Nock & Prinstein, 2004). Självskadebeteende förekommer även hos barn under 12 års ålder (Ross & Heath, 2002). Det är särskilt viktigt att alla insatser präglas av ett helhetsperspektiv och att familjen inkluderas i bedömning och behandling. Förutom bedömningen av det individuella barnets styrkor och svårigheter behöver hela familjens livssituation och behov av stöd beaktas. Hur kan man förstå barnets symptom i det sammanhang där de uppstått och vidmakthålls? Hur har barnet det hemma? I skolmiljön? På fritiden? Med sina relationer? Uppvisar barnet övriga symptom på psykisk ohälsa? Föräldrar har ansvaret för barnet. För att utöva sitt föräldraskap behöver de ha kännedom om barnets olika symptom. Det är därför viktigt att föräldrar informeras om barnets självskadebeteende. Om särskilda skäl skulle tala emot detta behöver istället en anmälan till sociala myndigheter göras. 36 Äldre människor Äldre vuxna (65 år och äldre) bör undersökas av en kliniker med kunskap om både självskadebeteende och äldrepsykiatri. Bedömning och behandling ska utöver tidigare genomgångna faktorer även fokusera på: ● Kognitiv svikt och somatisk hälsa. ● Boendesituation, familjesituation, föräldraroll och social status. Notera att allt självskadebeteende i denna åldersgrupp ska behandlas som suicidförsök tills motsatsen är bevisad (NICE, 2011). Personer med inlärningssvårigheter Personer med lätta inlärningssvårigheter som lider av självskadebeteende ska erbjudas tillgång till samma behandlingsmöjligheter som andra personer med självskadebeteende. De som har måttliga till betydande inlärningssvårigheter behandlas bättre på enheter specialiserade för detta (NICE, 2011). Personer som säger nej till behandling Människor som säger nej till rekommenderad behandling brukar ha giltiga skäl för sin ståndpunkt. Vårdgivare som möter dessa personer måste snabbt bedöma om deras inställning beror på en pågående kris eller på grund av andra faktorer. När en kris är uppenbar, är den roll som vårdgivare har att hjälpa personen att stabilisera sitt humör och tillstånd. När personen inte längre är i ett akut läge kan det vara bra att ha en diskussion om för- och nackdelar med behandling, samt vad det skulle krävas för att personen skulle bli villig att prova någon behandling. Det är i detta läge ofta hjälpsamt att fokusera på långsiktiga konsekvenser istället för kortsiktiga konsekvenser av självskadebeteendet. Om de kortsiktiga konsekvenserna ensidigt är i fokus för individen kan det resultera i att personen inte finner motivation till att delta i behandling. Om självskadebeteendet är av lindrig karaktär kan man inte hålla personen kvar inom vården om denne vägrar. Här är det centralt att försöka begripliggöra varför personen inte vill vara kvar inom vården, vilket ofta kan vara nyckeln till förändring. Om patientens självskadebeteende är livshotande eller innebär risk för bestående men och personen motsätter sig behandling bör läkare tillkallas för ställningstagande till tvångsvård. Konvertering (alltså att överföra en patient från frivillig vård till tvångsvård) bör endast användas i nödfall. Rekommendation: Terapeutisk tillsyn Då en individ upplever stor oro eller befinner sig i en akut kris (akut eller heldygnsvård) kan terapeutisk tillsyn minska risken för ytterligare självskada. För att undvika oengagerad övervakning bör man säkerställa att de som erbjuder tillsyn gör det med de förhållningssätt som beskrivs i rekommendationen Medkänsla, respekt och vär- dighet och rekommendationen Mänskliga rättigheter. 37 Tvångsvård Tvångsvård ges i Sverige enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT). Ställningstagande till vård enligt LPT innebär alltid en svår balansgång mellan risk för liv och hälsa vid frivillig eller utebliven vård och kraftigt inskränkt autonomi med påföljande risk för försämring vid tvångsvård. För personer med självskadebeteende och en kroniskt förhöjd risk för självmord är frågan ytterligare tillspetsad då det finns en påtaglig risk för suicid samtidigt som det inte finns några studier som talar för att vård enligt LPT har en positiv effekt. Tvärtom finns det ett flertal negativa kliniska erfarenheter av att tillståndet förvärrats hos dessa patienter i samband med tvångsvård. En person med kroniskt förhöjd suicidrisk kan dock ha en pålagrad, akut förhöjd suicidrisk. En akut kris eller sjukdom kan utlösa en suicidal kris som med stöd och ett gott omhändertagande kan gå över inom loppet av några timmar eller dagar. Om en patient vid ett sådant tillfälle inte medverkar till behandling kan LPT vara aktuellt för en mycket begränsad tidsperiod och i dessa fall potentiellt livräddande. Vård enligt LPT har till mål att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till vård. För att detta ska möjliggöras måste personen med självskadebeteende bemötas med respekt, värdighet och medkänsla då risken annars är påtaglig för försämring. Ett gott bemötande är den absolut viktigaste faktorn för att krisen ska klinga av och en snabb övergång till frivillig vård (enligt hälso- och sjukvårdslagen) och utskrivning ska kunna genomföras. Som vid alla akuta kriser har medicinering föga effekt och riskerar framförallt att hindra bearbetning och konstruktiv hantering av utlösande faktorer. Så snart som möjligt bör alltså omvårdnaden inriktas på att ökad kunskap om och begripliggörande av utlösande faktorer. I syfte att konsekvent stärka patientens förmåga att medverka i vården är delaktighet och allians viktigt. En dialog och planering kring vad personen behöver för att klara av att vara utanför slutenvården är central. Ett strukturerat vårdinnehåll kan ytterligare hjälpa patienten att omorientera sig efter krisen. Involverande av anhöriga kan hjälpa till att upptäcka och problemlösa kring utlösande faktorer. Rekommendation: Mänskliga rättigheter Alla instanser som kommer i kontakt med personer med självskadebeteende ska anpassa sin vård, riktlinjer och rutiner så att individens Mänskliga rättigheter kan upprätthållas. Detta ska särskilt betonas i samband med räddningsinsatser (akut- och öppenvård) och tvångsvård eller då risk för tvång föreligger. 38 Rekommenderad litteratur Kunskapsöversikt om självskadebeteende där dokumenten kan hämtas från http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/ 1. Vad visar forskningen om behandling av självskadebeteende? av Lars-Gunnar Lundh, 2012, uppdaterad 2013. 2. Behandling av Självskadande beteende hos unga kvinnor av Therese Sterner, 2012. 3. Patienters upplevelser av vården för självskadebeteende av Sofia Åkerman och Therese Eriksson, 2012 4. Clinical Guidelines for Deliberate Self-Harm, Non-Suicidal Self-Injury and Borderline Personality Disorder av Sophie Liljedahl 2012 5. Aktuella teman inom självskadeforskning med relevans för behandlingsarbetet. Terminologi och diagnostik, förekomster, allvarlighetsgrad, förståelsemodell, social smitta och internet. av Jonas Bjärehed 2012. Övrig litteratur på svenska: Kåver, A. (2007) Att leva ett liv, inte vinna ett krig: om acceptans. Natur och Kultur. Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2002) Dialektisk Beteendeterapi vid Emotionellt instabil personlighetsstörning. Natur och Kultur. Perseius, K. (2012) Att tämja en vulkan: om emotionell instabilitet och självskadebeteende. Studentlitteratur AB Wallroth, P., & Rydén, G. (2008). Mentalisering: Att leka med verkligheten. Stockholm: Natur & Kultur. Young, J., & Klosko, J. (1993). Lev som du vill och inte som du lärt dig. Natur och Kultur Åkerman, S. (2009) För att överleva – om självskadebeteende. Natur och Kultur Överland S. (2010) Självskadande beteende. Studentlitteratur AB Övrig litteratur på engelska: Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based Treatment for Borderline Personality Disorder - A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press. Gratz, K. L., & Chapman, A.L. (2009). Freedom From Self-harm. Overcoming Self-Injury with Skills from DBT and Other Treatments. Oakland, CA: New Harbinger Publications, Inc. 39 Nixon, M.K., & Heath, N.L. (Eds.) (2009). Self-injury in youth. The essential guide to assessment and intervention. New York, NY: Routledge. Nock, M. K. (Ed.). (2009). Understanding Non-suicidal Self-Injury. Origins, Assessment and Treatment. Washington DC: American Psychological Association. Hawton, K., Rodhamn, K., & Evans, E. (2006). By Their Own Young Hand. Deliberate SelfHarm and Suicidal Ideas in Adolescents. London: Jessica Kingsley Publishers. McKay, M., Wood, J. C., & Brantley, J. (2007). The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook. Oakland, CA: New Harbinger Publications, inc. Walsh, B.W. (2006). Treating Self-Injury. A Practical Guide. New York, NY. The Guilford Press. 40 Referenser American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Asarnow, J. R. (2011) Suicide attempts and nonsuicidal self-injury in the treatment of resistant depression in adolescents (TORDIA) study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psuchyatry 50, 772-781. Aspland, H., Llewelyn, S., Hardy, G. E., Barkham, M., & Stiles, W. (2008). Alliance ruptures and rupture resolution in cognitive-behavior therapy: A preliminary task analysis. Psychotherapy Research, 18, 6, 699-710. Baker, D., & Fortune, S. (2008) Understanding self-harm and suicide websites: A qualitative interview study of young adult website users. Crisis, 29, 118–122. Barnicot, K., Katsakou, C., Bhatti, N., Savill, M., Fearns, N., & Priebe, S. (2012). Factors predicting the outcome of psychotherapy for borderline personality disorder: A sys tematic review. Clinical Psychology Review, 32, 400-412. Bateman, A., & Fonagy, P. (2006). Mentalizing and borderline personality disorder. In J. G. Allen, P. Fonagy (Eds.), The handbook of mentalization-based treatment (pp. 185200). New Jersey, New York: John Wiley & Sons Inc. Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy of Borderline Personality Disorder: mentalization based treatment. Oxford: Oxford University Press. Bateman, A.W., Ryle, A., Fonagy, P., & Kerr, I.B. (2007). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Therapy and Cognitive Analytic Therapy Compared. International Review of Psychiatry, 19, 51–62. Bellino, S., Rinaldi, C., & Bogetto, F. (2010). Adaptation of interpersonal psychotherapy to borderline personality disorder: A comparison of combined therapy and single phar macotherapy. The Canadian Journal Of Psychiatry / La Revue Canadienne De Psy chiatrie, 55, 74-81. Bennett, D., Parry, G., & Ryle, A. (2006). Resolving threats to the therapeutic alliance in clin itive analytic therapy of borderline personality disorder: A task analysis. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 79, 3, 395-418. Bjärehed, J. (2012) Aktuella teman inom självskadeforskning med relevans för behandlingsarbete: Terminologi och diagnostik, förekomster, allvarlighetsgrad, förståelsemodeller, social smitta, och internet. Kunskapsöversikt på uppdrag av Psykiatri Region Skåne. Rapporten finns att hämta på: http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/ Bjärehed, J., Wångby-Lundh, M. & Lundh, L-G. (2012). Non-suicidal self-injury in a com munity sample of adolescents: Subgroups, stability, and associations with psychologi cal difficulties. Journal of research on Adolescence, 22, 678-693. 41 Butcher, J. N., Graham, J. R., Ben-Porath, Y. S., Tellegen, A., Dahlstrom, W. G., & Kaemmer, B. (2001). MMPI-2, 2001 Manual. Minnesota: University of Minnesota Press. Castonguay, L. G., Constantino, M. J., & Holtforth, M. G. (2006). The working alliance: Where are we and where should we go? Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 271–279. Chanen, A. M., Jackson, H. J., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H. P., McGorry, P. D. (2008). Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: Randomized controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 193, 477–484. Chapman, A. L., Gratz, K. L., & Brown, M. Z. (2006). Solving the puzzle of deliberate selfharm: The experiential avoidance model. Behaviour Research and Therapy, 44, 371394. Chiesa, M., Sharp, R., & Fonagy, P. (2011). Clinical associations of deliberate self-injury and its impact on the outcome of community-based and long-term inpatient treatment for personality disorder. Psychotherapy and Psychosomatics, 80, 100-109. Cloninger, C. R. (1994). The temperament and character inventory (TCI): A guide to its development and use.: Center for Psychobiology of Personality, Wash ington University. Cooper., J., Kapur, N., Webb, R., Lawlor, M., Guthrie, E., Mackway-Jones, K., & Appleby, L. (2005) Suicide after deliberate self-harm: A 4-year cohort study. American Jour nal of Psychiatry,162, 297-303. Costa, P. T., Jr., & McCrae, R. R. (1992). NEO PI-R professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, Inc. Denhov, A. (2007). Hjälpande relationer i psykiatrisk vård. Rapporten finns att hämta på: http://www.psykiatrinsodra.se/v/fou/rapporter.html Dickinson., T. & Hurley, M. (2012). Exploring the antipathy of nursing staff who work within secure healthcare facilities across the United Kingdom to young people who self-harm. Journal of Advanced Nursing, 68, 147-158. Eriksson, T & Åkerman, S. (2012). Patienters upplevelser av vården för självskadebeteende. Kunskapsöversikt på uppdrag av Psykiatri Region Skåne. Rapporten finns att hämta På: www.nationellasjalvskadeprojektet.se/ Eubanks-Carter, C., Muran, J., Safran, J. D., & Hayes, J. A. (2011). Interpersonal interventions for maintaining an alliance. In L. M. Horowitz, S. Strack (Eds.), Handbook of interpersonal psychology: Theory, research, assessment, and therapeutic interventions (pp. 519-531). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons Inc. 42 Ficke, l. T., Melander, A., & Landrø, N. I. (2011). Executive functions are impaired in adolescents engaging in nonsuicidal selfinjury. Psychological Medicine, 41, 601-610. Fleischhaker, C., Böhme, R., Sixt, B., Brück, C., Schneider, C., & Schulz, E. (2011). Dialectic al behavioral therapy for adolescents (DBT-A): A clinical trial for patients with suicid al and self-injurious behavior and borderline symptoms with a one-year follow-up. Child and Adolescent Psychiatry & Mental Health, 5, 3-10. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York, NY: Other Press. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: A random ized trial of schema focused therapy versus transference focused psychotherapy. Ar chives of General Psychiatry, 63, 649–658. Glenn, C. R. & Klonsky, E. D. (2011). One-year test-retest reliability of the Inventory of Statements about Self-Injury (ISAS). Assessment, 18, 375-378. Gratz, K. L. (2001). Measurement of deliberate self-harm: Preliminary data on the Deliberate Self-Harm Inventory. Journal of Psychopatology and Behavioral Assessment, 23, 253263. Gratz, K. L. (2003). Risk factors for and functions of deliberate self-harm: An empirical and conceptual review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 192-205. Gratz, K. L. (2007). Targeting emotion dysregulation in the treatment of self-injury. Journal of Clinical Psychology: In session, 63, 1091-1103. Gratz, K. L., Levy, R., & Tull, M. T. (2012). Emotion regulation as a mechanism of change in an acceptance-based emotion regulation group therapy for deliberate self-harm among women with borderline personality pathology. Journal of Cognitive Psycho therapy, 26, 265-280. Gratz, K. L. & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the Difficulties in Emotion Regulation Scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26, 41-54. Greenberg, L. S. (2002). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work through their feelings. Washington, DC: American Psychiatric Press. Groves, S., Backer, H. S., van den Bosch, W., & Miller, A. (2012). Review: Dialectical be haviour therapy with adolescents. Child and Adolescent Mental Health, 17, 65-75. Guan, K., Fox, K. R., & Prinstein, M. J. (2012). Nonsuicidal self-injury as a time-invariant predictor of adolescent suicide ideation and attempts in a diverse community sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 842-849. 43 Hagen, E. H., Watson, P., & Hammerstein, P. (2008). Gestures of despair and hope: A viewon deliberate self-harm from economics and evolutionary biology. Biological Theory, 3, 123-138. Hamza, C. A., Stewart, S. L., & Willoughby, T. (2012). Examining the link between nonsui cidal self-injury and suicidal behavior: A review of the literature and an integrated model. Clinical Psychology Review, 32, 482-495. Hawgood, J. L., Krysinska, K. E., Ide, N., & De Leo, D. (2008). Is suicide prevention properly taught in medical schools? Medical Teacher, 30, 287 – 295. Hawton, K. K. E., Townsend, E., Arensman, E., Gunnell, D. Hazell, P. House, A., van Heer ingen, K. (2009) Psychosocial and pharmacological treatments for deliberate self-harm. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2: CD001764 Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York, NY: Guilford Press. Heath, N. L., Schaub, K., Holly, S., & Nixon, M. K. (2009). Self-injury today. Review of population and clinical studies in adolescents. In M. K. Nixon & N. L. Heath (Eds.), Self-injury in youth. The essential guide to assessment and intervention (pp. 9-27). New York, NY: Routledge. Herodotos (2008). Herodotos historia. Stockholm, Sweden: Nordstedts pocket. Holmqvist Larsson, M., Sinclair, M., Viklund, E., & Holmqvist, R. (submitted). Patterns of interpersonal interaction and alliance processes in psychotherapy. Psychotherapy Research. Horowitz, L. M., Ballard, E. D., & Pao, M. (2009). Suicide screening in schools, primary care, and emergency departments. Current Opinion in Pediatrics, 21, 620-627. Horvath, A.O., Del Re, A.C., Flückiger C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48, 9-16. Jablonska, B. (2011). Självskadebeteenden bland ungdomar och unga vuxna. Rollen av etnisk bakgrund, familjens socioekonomiska status och skolprestationer. Rapporten finns att hämta på: http://www.folkhalsoguiden.se/sv/Publikationer/515/509/806/4385/?ptitem=70 Jacobson, C. M, & Gould, M. (2007). The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: A critical review of the literature. Archives of Suicide Research, 11, 129. Jacobson, C. M., & Mufson, L. (2012). Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents adapted for self-injury (IPT-ASI): Rationale, overview, and case summary. American Journal of Psychotherapy, 66, 349-374. 44 Johannisson, K. (1997) Kroppens tunna skal. Stockholm, Sweden: Nordstedts. Joiner, T. E. (1999). The Clustering and Contagion of Suicide. Current Directions in Psycho logical Science, 8, 89-92. Jutengren, G., Kerr, M. & Stattin, H. (2011). Adolescents' deliberate self-harm, interpersonal stress,and the moderating effects of self-regulation: A two-wave longitudinal analy sis. Journal of School Psychology 49, 249-264 Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning: Teori, strategi och teknik. Stockholm, Sweden: Natur & Kultur Kliem, S., Kröger, C. & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 936-951. Klonsky, E. D. (2007). The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence. Clin ical Psychology Review, 27, 226-239. Klonsky, E. D., & Glenn, C. R. (2009). Assessing the functions of non-suicidal self-injury: Psychometric properties of the inventory of statements about self-injury (ISAS). Jour nal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 31, 215-219. Landstedt, E., & Gådin, K. G. (2011). Deliberate self-harm and associated factors in 17-yearold Swedish students. Scandinavian Journal of Public Health, 39, 17-25. Lewis, S. P., Heath, N. L., Denis, S., M, J., & Noble, R. (2011). The scope of nonsuicidal self- injury on YouTube. Pediatrics, 127, 552-557 Lewis, S. P., Heath, N. L., Michal, N. J., & Duggan, J. M. (2012). Non-suicidal self-injury, youth, and the internet: What mental health professionals need to know. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6, 13 Liljedahl, S. I (2012). Clinical guidelines for deliberate self-harm, non-suicidal self-injury and borderline personality disorder. Kunskapsöversikt på uppdrag av Psykiatri Skåne. Rapporten finns att hämta på: http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/ Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press. Linehan, M.M. (1999). University of Washington risk assessment and management protocol. Retrieved from: http://depts.washington.edu/brtc/files/UWRAMP.pdf Little, J. N. (2001). Embracing gay, lesbian, bisexual, and transgendered youth in schoolbased settings. Child and Youth Care Forum, 30, 99 – 110. Lloyd-Richardson, E. E., Perrine, N., Dierker, L., & Kelley, M. L. (2007). Characteristics and functions of non-suicidal self-injury in a community sample of adolescents. Psychological Medicine, 37, 1183-1192. 45 Lundh, L. G. ( 2013). Behandlingseffekter på självskadebeteende: Vad visar forskningen. Rapport förberedd för Psykiatri Region Skåne. Rapporten finns att hämta på: http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/ Lundh, L. G., Bjärehed, J., & Wångby-Lundh, M. (2013). Poor sleep as a risk factor for nonsuicidal self-injury in adolescent girls. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 35, 85-92. Lundh, L., G., Wångby-Lundh, M., Paaske, M., Ingesson, S. & Bjärehed, J. (2011). Depressive symptoms and deliberate self-harm in a community sample of adolescents: A prospective study. Depression research and treatment doi: 10.1155/2011/935871 Lundh, L. G., Wångby-Lundh, M., & Bjärehed, J. (2011). Deliberate self-harm and psychological problems in young adolescents: Evidence of a bidirectional relationship in girls. Scandinavian Journal of Psychology, 52, 476–483. Lloyd, E. E., Kelley, M. L., & Hope, T. (1997). Self-mutilation in a community sample ofadolescents: descriptive characteristics and provisional prevalence rates. Poster session at the annual meeting of the Society for Behavioral Medicine; New Orleans, LA. McKay, M., Woods, J., C., Brantely, J. (2007). The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook: Practical DBT Exercises for Learning Mindfulness, Interpersonal Effectiveness, Emotion Regulation, and Distress Tolerance. Oakland, CA: New Harbinger Publications McMain, S. F., Guimond, T., Streiner, D. L., Cardish, R. J., & Links, P. S. (2012). Dialectical behavior therapy compared with general psychiatric management for borderline personality disorder: Clinical outcomes and functioning over a 2-year follow-up period. American Journal of Psychiatry, 169, 650-661. McMain, S. F., Links, P. S., Gnam, W. H., Guimond, T., Cardish, R. J., Kormann, L., & Streiner, D. L. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1365–1374. Meltzer, H., Lader, D., Corbin, T., Singleton, N., Jenkins, R. & Brugha, T. (2002) Non-fatal suicidal behaviour among adults aged 16-74 in Great Britain. London, United King dom: Office of National Statistics. Miller, A. L., Rathus, J. H., Linehan, M. M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York, NY: The Guilford Press Mitchell, K. J., & Ybarra, M. L. (2007). Online behavior of youth who engage in self-harm provides clues for preventive intervention. Preventive Medicine, 45, 392–396. doi:10.1016/j.ypmed.2007.05.008 Muehlenkamp, J. J., Claes, L., Havertape, L., & Plener, P. L. (2012). International prevalence of non-suicidal self-injury and deliberate self-harm. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6, doi:10.1186/1753-2000-6-10 46 Mufson, L., & Sills, R. (2006). Interpersonal Psychotherapy for depressed adolescents (IPTA): An overview. Nordic Journal of Psychiatry, 60, 431-437. Muran, J.C., Safran, J.D., Gorman, B.S., Samstag, L.W., Eubanks-Carter, C., & Winston, A. (2009). The relationship of early alliance ruptures and their resolution to process and outcome in three time-limited psychotherapies for personality disorders. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 46, 233–248. Najmi, S., Wegner, D. M., & Nock, M. K. (2007). Thought suppression and self-injurious thoughts and behaviors. Behaviour Research and Therapy, 45, 1957-1965. Nationell Prevention av Suicid och Psykisk Ohälsa (2013). Att prata om självmord är ett skydd för livet. Rapporten finns att hämta på: http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=40172&l=sv National Health Service (NHS: 2013). The NHS outcomes framework, 2013/2014. Retrieved from: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/213055 /121109-NHS-Outcomes-Framework-2013-14.pdf NICE, (2011). Self-harm: Longer-Term Management. NICE clinical guideline CG133. Rerieved from: http://www.nice.org.uk/cg133 NICE, (2004). Self-Harm: the Short-Term Physical and Psychological Management and Secondary Prevention of Self-Harm in Primary and Secondary Care. NICE clinical guideline 16. Retrieved from: http://publications.nice.org.uk/self-harm-cg16/guidance#issues-for-all-services-andhealthcare-professionals Nixon, M. K & Heath, N. L. (2009). Self-injury in youth: The essential guide to assessment and intervention. M. K. Nixon and N. L. Heath (Eds). New York, NY: Routledge. Nock, M. K. (2008). Actions speak louder than words: An elaborated theoretical model of the social functions of self-injury and other harmful behaviors. Applied and Preventive Psychology, 12, 159-168. Nock, M. K. (Ed.), (2009). Understanding nonsuicidal self-injury: Origins, assessment, and treatment (pp. 65-78). Washington DC: American Psychological Association. Nock, M. K. (2010). Self-Injury. Annual Review of Clinical Psychology, 6 339-363. Nock, M. K., & Mendes, W. B. (2008). Physiological arousal, distress tolerance, and social problem-solving deficits among adolescent self-injurers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 28-38. Nock, M. K., & Prinstein, M. J. (2004). A functional approach to the assessment of selfmutilative behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 885-890. 47 Norcross, J.C., & Lambert, M.J. (2011). Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy, 48, 4-8. Nyström, S., & Bergström, U. (2012) Med målet i sikte - Målinriktad och systematisk utvärdering av insatser för enskilda personer. Socialstyrelserapport. Retrieved from: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18826/2012-9-3.pdf Nyquist Potter, N. (2006). Trauma, truth and reconciliation: Healing damaged relationships. New York, NY: Oxford University Press. Oldershaw, A., Grima, E., Jollant, F., Richards, C., Simic, M., Taylor, L., & Schmidt, U. (2009). Decision making and problem solving in adolescents who deliberately selfharm. Psychological Medicine, 39, 95–104. Owens, D., Horrocks, J., House, A. (2002). Fatal and non-fatal repetition of self-harm. The British journal of psychiatry 181, 193-199. Richardson, B. G., Surmits, K. A.,& Hyldahl, R. S. (2012). Minimizing social contagion in adolescents who self-injure: Considerations for group work, residential treatment, and the internet. Journal of Mental Health Counseling, 34, 121-132. Rodham, K., & Hawton, K. (2009). Epidemiology and phenomenology of nonsuicidal selfinjury. In M. K. Nock (Ed.), Understanding nonsuicidal self-injury. Origins, assess ment, and treatment (pp. 37-62). Washington, DC: American Psychological Associa tion. Rollnick, S., Miller, W.R., & Butler, C.C. (2008). Motivational interviewing in health care. New York: Guilford Press. Rosen, P. M., & Walsh, B. W. (1989). Patterns of contagion in self-mutilation epidemics. American Journal of Psychiatry 146, 656-658. Ross, S., & Heath, N. (2002) A study of the frequency of self-mutilation in a community sample of adolescents. Journal of Youth and Adolescence, 31, 67-77. Rossouw, T., I. & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51, 1304-1313. Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists (2003). The psychological care of medical patients: A practical guide (2nd ed.). Retrieved from: http://www.rcpsych.ac.uk/files/pdfversion/cr108.pdf Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance. A relational treatment guide. New York: The Guilford Press. 48 Shafer, D., Jacobsin, C. (2012) Proposal to the DSM-V Childhood Disorder and Mood Disorder Work Groups to Include Non-Suicidal Self-Injury (NSSI) as a DSM-V Disorder. Rapporten finns att hämta på: http://www.dsm5.org/ Skolverket (2012) Rätt till kunskap och särskilt stöd. Rapporten finns att hämta på: http://www.skolverket.se/lagar-och-regler/juridisk-vagledning/ratt-till-kunskap-ochsarskilt-stod-1.126409 Socialstyrelsen, (2013). Skador och förgiftingar behandlade i slutenvård 2012. Rapporten finns att hämta på: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-10-22 Socialstyrelsen, (2012a). Shared decision making – en introduktion till delat beslutsfattande inom psykiatrisk vård. Rapporten finns att hämta på: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-6-52 Socialstyrelsen, (2012b). Om Implementering. Rapporten finns att hämta på: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18723/2012-6-12.pdf Socialstyrelsen (2004a). Vad vet vi om flickor som skär sig? Rapporten finns att hämta på: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10427/2004-12341_200412341.pdf Socialstyrelsen (2004b) Flickor som skadar sig själva: en kartläggning av problemets omfattning och karaktär. Rapporten finns att hämta på: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10291/2004-1071_20041071.pdf Socialtjänstlagen (2001:453) Anmälan om och avhjälpande av missförhållanden m.m. Kap 14, 1§. Sundell, K. (2012). Att göra effektutvärderingar. En handbok. Rapporten finns att hämta på: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18859/att-goraeffektutvarderingar.pdf Sundell, K., & Ogden, T. (2012). Introduktion. In H. Håkansson (Ed.), Att göra effektutväderingar. En handbok (pp. 19 – 48). Rapporten finns att hämta på: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18859/att-gora effektutvarderingar.pdf Taiminen, T. J., Kallio-Soukainen, K., Nokso-Koivisto, H., Kaljonen, A., & Helenius, H. (1998). contagion of deliberate self-harm among adolescent inpatients. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 37, 211-217. Whiteside, M., Tsey, K., Cadet-James, Y. (2011). A theoretical empowerment framework for transdisciplinary team building. Australian Social Work, 64, 228-232. Whitlock, J. L., Powers, J. L., & Eckenrode, J. (2006). The virtual cutting edge: The internet and adolescent self-injury. Developmental Psychology, 42, 407–17. 49 Wilkinson, P., Kelvin, R., Roberts, C., Dubicka, B., & Goodyer, I. (2011). Clinical and psychosocial predictors of suicide attempts and nonsuicidal self-injury in the adolescent depression antidepressants and psychotherapy trial (ADAPT). The American Journal of Psychiatry, 168, 495-501. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. New York, NY: Guilford Press. Zetterqvist, M., Lundh, L-G., Dahlström, Ö., & Svedin, C-G. (2013). Prevalence and function of non-suicidal self-injury (NSSI) in a community sample of adolescents, using suggested DSM-5 criteria for a potential NSSI disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 41, 759-773. 50 Appendix I. Rekommendationer I syfte att ge vägledning vid implementering av det vägledande kvalitetsdokumentet Insatser för minskat självskadebeteende har Södra kunskapsnoden i det Nationella självskadeprojektet tagit fram tio rekommendationer. De bygger i hög grad på de Quality Standards for Self-harm som brittiska National Institute for Clinical Excellence tagit fram (2013) som anpassats till svenska förhållanden utifrån arbetet med kvalitetsdokumentet. Rekommendationerna utgör en målbild för beslutsfattare inom psykiatrin och bör påverka praxis och resursfördelning, såväl som fokus i utvecklingsarbetet för bättre vård för personer med självskadebeteende. De ger också vägledning för det dagliga arbetet inom psykiatrin. Med rekommendationerna följer förslag hur de kan implementeras genom något som i tabellen på sida 53 kallas för processer. Detta är rutiner eller insatser som ska stödja verksamhet och medarbetare att uppfylla rekommendationerna. I tabellen ges även förslag på utvärderingsmått eller indikatorer. Med hjälp av dessa kan verksamheten få en bild av i vilken grad verksamheten arbetar enligt rekommendationerna eller i vissa fall om det finns tillräckliga insatser/processer som stödjer implementeringen. Under 2014 kommer de testas i ledningsprocesser och utbildning inom ramen för Nationella självskadeprojektets arbete i Södra noden. Utifrån detta revideras de med målet att bli ett effektivt verktyg för att stödja utvecklingen av psykiatrins förmåga att möta behov och resurser hos personer med självskadebeteende. Rekommendation: Medkänsla, respekt och värdighet Individer med självskadebeteende ska bemötas med medkänsla, respekt och värdighet. All personal, inom såväl vård som administration, skall i sitt uppträdande kunna förmedla detta. Rekommendation: Kontinuitet i vården Individer som får insatser för självskadebeteende skall förstå syftet med insatserna, ha en uppdaterad vårdplan och så långt som kan förutses ha kunskap om hur vårdprocessen framöver ser ut. De allianser med enskilda behandlare som patienten upplever som centrala bör värnas även då ansvar för behandlingen överförs till annan enhet inom verksamheten. Rekommendation: Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän Individen har ofta behov av insatser från flera huvudmän, som exempelvis kommunen. En kontaktperson bör då utses, som är huvudansvarig för att samordna insatserna, och till sin hjälp använder samordnad individuell planering (SIP) och vid utskrivning samordnad vårdplanering. Detta ökar kontinuiteten och begripligheten för individen och minskar risken för behandlingsavbrott på grund av bristande samordning eller annat socialt stöd. Rekommendation: Inledande bedömning Behandlaren ska vid den inledande kontakten systematiskt ställa frågor kring den aktuella episoden samt om självskadebeteendets funktion. Risk- och skyddsfaktorer ska identifieras och en plan utformas för att stärka sannolikheten för kontinuitet och en sammanhållen vård51 kedja. Informationen ska delas med individen och, om individen samtycker även med närstående, vilket ska dokumenteras. Psykiatriska verksamheter ska aktivt samarbeta med andra vårdgivare som exempelvis somatisk akutvård, primärvård och kommunen, kring konkret planering för de patienter som kan bedömas behöva insatser från specialistpsykiatrisk vård. Rekommendation: Utredning Baserat på resultaten från den inledande kontakten och bedömningen, ska de som behöver, erbjudas en mer omfattande utredning, utformad utifrån individens specifika situation. Syftet med utredningen är planering av fortsatta insatser och behandling. Samtycke till att dela informationen med närstående ska dokumenteras. Rekommendation: Riskhanteringsplan Individen och behandlaren arbetar tillsammans fram en riskhanteringsplan som bör innehålla en beskrivning av sårbarhets- och skyddsfaktorer för framtida självskador samt en krisplan. I krisplanen bör finnas en förteckning över flera alternativa beteenden och aktiviteter som förstärker individens autonomi. Krisplanen bör även innehålla kontaktuppgifter till lämplig behandlare/vårdgivare när individen provat flera alternativa beteenden, men fortfarande har okontrollerbara impulser att skada sig. Rekommendation: Information och överenskommelse om behandling Behandlaren skall på ett enkelt språk, anpassat efter individens förutsättningar, förklara styrkor, begränsningar och möjliga biverkningar med tillgängliga behandlingar. Information bör även ges skriftligen och skall inte kräva sjukvårdskunskap för att vara möjlig att förstå. För att säkerställa kvaliteten i samarbetet och minska risken för avbrott i behandlingen bör behandlaren och individen sluta en överenskommelse om behandlingen eller använda metodik som delat beslutsfattande. Rekommendation: Behandling Vårdgivaren bör erbjuda insatser och behandlingar som är strukturerade för självskadebeteende samt behandling för eventuell samsjuklighet. Behandlingseffekten bör systematiskt utvärderas. Rekommendation: Terapeutisk tillsyn Då en individ upplever stor oro eller befinner sig i en akut kris (akut eller heldygnsvård) kan terapeutisk tillsyn minska risken för ytterligare självskada. För att undvika oengagerad övervakning bör man säkerställa att de som erbjuder tillsyn gör det med de förhållningssätt som beskrivs i rekommendationen Medkänsla, respekt och värdighet och rekommendationen Mänskliga rättigheter. Rekommendation: Mänskliga rättigheter Alla instanser som kommer i kontakt med personer med självskadebeteende ska anpassa sin vård, riktlinjer och rutiner så att individens Mänskliga rättigheter kan upprätthållas. Detta ska särskilt betonas i samband med räddningsinsatser (akut- och öppenvård) och tvångsvård eller då risk för tvång föreligger. 52 Förslag för implementering REKOMMENDATION PROCESS Medkänsla, respekt och värdighet Kontinuitet i vården UTVÄRDERINGSMÅTT Alla som kommer i kontakt med individer med självskadebeteende ska utbildas i bemötande och förhållningssätt. Antal utbildningstillfällen med dokumenterad närvaro. Andel av medarbetare som genomgått utbildning. Enhet eller team utser en ansvarig kontaktperson med ansvar att säkra kontinuiteten i vårdkedjan. Antalet samtal till kontaktpersonen från den självskadande individen kan ge en uppskattning om hur mycket stöd dessa individer får gällande kontinuitet i vården. Kontaktpersonen behåller sitt uppdrag även då individen med självskadebeteende oförutsett avbryter behandling alternativt byter vårdgivare. Antal personer med självskadebeteende som har en kontaktperson med mandat och roll beskrivet i kolumnen process. Undersökningar som mäter attityder och kvalitet i bemötandet genom exempelvis enkät till patient och medarbetare. Kontaktpersonen ska vara kunnig om lokala och regionala stödinsatser samt kriterier för att få tillgång till dessa. Den ska även ha tillgång till individens journal för att kunna planera hur individen kan få tillgång till vård utifrån sina förutsättningar. Kontinuitet och samarbete med andra huvudmän Funktionen kontaktperson införs enligt ovan. Antal personer med självskadebeteende med behov av insatser från fler huvudmän som har en aktuell samordnad individuell plan. 53 Implementering av samordnad individuell plan Förekomst av samverkansavtal och/rutiner för att minimera risk för avbrott i socialt stöd och behandling då personen har insatser från flera huvudmän. Konsultativ/utbildande Förekomst att utbildningar i bemötande roll för att stödja sam- av självskadebeteende för vårdgranar verkande organisationer att bemötande personer med självskadebeteende på rätt sätt. Inledande bedömning Kunskap hos medarbetare om inledande bedömningar vid självskadebeteende. Tydliga rutiner för hur annan vårdgivare och psykiatrin konkret samverkar då en person med självskadebeteende bedöms behöva insatser från specialistpsykiatrin samt när de inte längre behöver detta. Utredning Riskhanteringsplan Medarbetare har gått utbildning i grundläggande kunskap om självskadebeteende och inledande bedömningar. Medarbetare i primärvård, akutvård och andra organisationer som psykiatrin samverkar med har fått utbildning i självskadebeteende och inledande bedömningar. Förekomsten av rutiner för samverkan som reglerar smidiga övergångar för patienten mellan olika vårdgivare. Syftet med utredningen är att förstå individens resurser och behov. Denna information ska dokumentas och ligga till grund för behandlingsplan. Antal personer med allvarligt och/eller långvarigt självskadebeteende som har genomgått utredning och behandlingsplan. Skriftliga rutiner för hur en riskhanteringsplan upprättas och vad den ska innehålla. Planens innehåll skall vara klart och tydligt för både behandlare och individ. I rutiner- Antal patienter med självskadebeteende som har en riskhanteringsplan. Rutiner för att säkerställa att resultaten av utredningen delas med individen och i relevanta fall dennes närstående. Kvoten mellan antalet individer som har en riskhanteringsplan och antalet individer som har dokumenterad självskada vid åtminstone fem tillfällen det senaste halvåret. 54 na ska speciellt betonas vikten av att såväl individen som behandlaren vid upprättandet krisplanen åtar sig att följa denna. Information och överenskommelse om behandling Behandling Ett enkelt språk, som inte kräver sjukvårdskunskap ska användas för att beskriva möjliga behandlingsinsatser, tillsammans med en modell för delat beslutsfattande. Kvoten mellan antalet individer med självskadebeteende där överenskommelse om behandlingen dokumenteras och antalet individer som behandlats med för självskadebeteende. Systematisk utvärdering på individnivå av initierade behandlingar. Förekomst av rutiner för systematisk behandlingsutvärdering. Införande av signeringsrutin i journalsystemet när individen informerats om möjliga behandlingsalternativ och gett samtycke till den som initierats Analys av tillgängliga behandlingsinsatser relaterat till aktuella rekommenderade behandlingar för självskadebeteende. Genom utbildning av medarbetare, och implementering av behandlingsmetoder utökas utbudet av behandling för att möta efterfrågan Terapeutisk tillsyn För de individer som bedömts ha en överhängande risk för allvarligt självskadebeteende ska tillsyn inkludera både observation och ett terapeutiskt förhållningssätt under hela tillsynsprocessen. Personal som arbetar med tillsyn ska gå utbildning enligt Rekommendation Medkänsla, respekt och värdighet och rekommendation Mänskliga rättigheter. Undersökning via patientenkät eller intervju om erfarenhet av tillsyn för att upptäcka diskrepans mellan rekommendation och faktiskt praktik. 55 Mänskliga rättigheter Rutiner finns för att säkerställa att tvångsmedel endast används när alla andra alternativ har prövats och misslyckats. Tvångsinsatser ges enligt lag, riktlinjer och principer om god vård. Granskning av journaler, riktlinjer och rutiner utifrån de i Sverige antagna Mänskliga rättigheter och utvecklandet av strategier för att komma till rätta med eventuella diskrepanser. Hur många avdelningar bedriver eller har nyligen bedrivit strukturerat arbete för att minska behovet av tvångsinsatser? Referenser NICE (2013b). QS34: Quality standard for self-harm. Retrieved from: http://publications.nice.org.uk/quality-standard-for-selfharm-qs34/introduction-and-overview 56 Appendix II. Vetenskapligt underlag Svensk sjukvård ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet (Patientsäkerhetslagen, 2012:659, Kap 6, §1). Ofta lyfts begreppet evidens. Evidens betyder “vetenskapligt stöd” och är ett mått på kvaliteten hos, och antalet vetenskapliga studier som prövat en viss behandlingsmetod. Det kan till exempel finnas evidens för att en viss metod saknar effektivitet. På samma sätt kan en mycket effektiv behandlingsmetod sakna evidens om den är ny och endast ett fåtal, mindre studier hunnit pröva den. Gällande bemötande, utredning och behandling av patienter med självskadebeteende finns i många fall ännu inte tillräcklig evidens. I vissa avsnitt har vi därför hämtat kunskap från enskilda studier och hänvisar då till dessa. I andra avsnitt finns inga vetenskapliga studier gjorda som är specifika för patienter med självskadebeteende. Om vi bedömt att dessa avsnitt är av stor vikt har vi ändå valt att formulera oss kring området. Föreliggande text är i sådana fall uttryck för konsensus i utvecklingsgruppen kring vad god vård inom dessa områden innebär. Gruppen har inte haft resurser för att göra en oberoende bedömning av evidensgrad gällande bakgrundsmaterialet. Nedan listas de texter som utgör stommen i kvalitetsdokumentet: Royal College of Physicians & Royal College of Psychiatrists (2003). The psychological care of medical patients: A practical guide (2nd ed.). Hämtas från: http://www.rcpsych.ac.uk/files/pdfversion/cr108.pdf NICE, (2004). Self-Harm: the Short-Term Physical and Psychological Management and Secondary Prevention of Self-Harm in Primary and Secondary Care. NICE clinical guideline 16. Hämtas från: http://publications.nice.org.uk/self-harm-cg16/guidance#issues-for-all-services-andhealthcare-professionals NICE, (2011). Self-harm: Longer-Term Management. NICE clinical guideline CG133. Hämtas från: http://www.nice.org.uk/cg133 NICE, (2013). Quality standard for self-harm. Hämtas från: http://publications.nice.org.uk/quality-standard-for-selfharm-qs34/ För projektet gjordes 2012 en kunskapssammanställning (http://www.nationellasjalvskadeprojektet.se/om-projektet/delprojekt/sammanstallning-avkunskap-.html) med följande delrapporter: 1. Lundh, L. G. (2012, uppdaterad 2013). Behandlingseffekter på självskadebeteende: Vad visar forskningen. 2. Sterner, T. (2012). Kliniska erfarenheter. 3. Eriksson, T & Åkerman, S. (2012). Patienters upplevelser av vården för självskadebeteende. 57 4. Liljedahl, S. I (2012). Clinical guidelines for deliberate self-harm, non-suicidal selfinjury and borderline personality disorder. 5. Bjärehed, J. (2012) Aktuella teman inom självskadeforskning med relevans för behandlingsarbete: Terminologi och diagnostik, förekomster, allvarlighetsgrad, förståelsemodeller, social smitta, och internet. Nedan redovisas översiktligt vilka kunskapskällor vi använt i de olika kapitlen. I dokument används könsneutrala uttryck om personer med självskadebeteende trots att många vedertagna behandlingar utformats efter kvinnor och de flesta studier bara inkluderat kvinnor. Kapitel 1. Kapitlet innehåller en introduktion och bakgrundsbeskrivning av självskadebeteende. Här hänvisas till enskilda artiklar med referenser direkt i texten. Ingen sammanvägning av evidensläget har gjorts. Kapitel 2. Interventionsstudier som specifikt adresserar bemötande av personer med självskadebeteende och deras anhöriga, saknas i hög grad. NICE guidelines (referenslista ovan) har adresserat vissa frågor och i dessa fall hänvisar vi direkt i texten. Enstaka studier finns också refererande. I övrigt baseras kapitlet på konsensus inom arbetsgruppen kring vad ett gott bemötande innebär. Evidensen för rekommendationerna i det här kapitlet är alltså otillräcklig. Kapitel 3. Kapitlet baseras huvudsakligen på NICE guidelines samt kunskapsöversikten som gjordes 2013 (referenslista ovan). I de fall där evidensnivån är bedömd (psykoterapeutiska metoder) hänvisas till Lars-Gunnar Lundhs delrapport i kunskapsöversikten. 58 Appendix III. Internet Förslag på frågor för att utforska självskadebeteende och internetanvändande: Vill du berätta för mig om du kommit i kontakt med självskadebeteende på internet? Har du någon gång själv sökt på det eller mött andra som självskadat? Har du lust att Dela med mig hur det i så fall får dig att känna och tänka? Kring självskadebeteende och kring dig själv? Framkommer det att individen surfar mycket på självskadebeteende och kanske även på ett destruktivt sätt, fråga: ”Eftersom du surfar på det, så förstår jag att det för dig måste fylla en funktion, vill du berätta mer om det?” Internetsidor att rekommendera: På svenska: http://www.shedo.org, http://www.rus-riks.se, http://www.umo.se/, http://www.kuling.nu/ På engelska: http://au.reachout.com, http://mindyourmind.ca, http://www.teencentral.net, http://www.mayoclinic.com, http://teenmentalhealth.org 59 Appendix IV. Tekniker för att hantera alliansbrott Nedan presenteras en modell som sammanför likartade resultat inom forskning om identifikation och hantering av alliansbrott inom terapiformerna relationell korttidsterapi (Muran et al., 2009; Safran & Muran, 2000); kognitiv beteendeterapi (Aspland et al., 2008); kognitiv analytisk terapi (Bennett, Parry & Ryle, 2006) och accelerated experiential-dynamic psychotherapy (Holmqvist Larsson, Sinclair, Viklund & Holmqvist, submitted manuscript). De specifika teknikerna är främst hämtade från teori och forskning om reparation av alliansbrott inom relationell korttidsterapi (Eubanks-Carter, Muran, Safran & Hayes, 2011; Safran & Muran, 2000). Identifikation av alliansbrott: För att identifiera ett alliansbrott krävs uppmärksamhet på så kallade allianbrottsmarkörer som kan tyda på att alliansen har eller är på väg att försvagas. Det kan handla om förändringar i fysiska beteenden (exempel: undviker ögonkontakt eller spänd i kroppen), sätt att prata (exempel: begränsade svar eller sarkasm) eller innehållet i det klienten berättar (pratar om annat och andra eller direkt kritik mot behandlaren). Alliansbrott sker typiskt i en av två former o Tillbakadragande Viktiga ämnen eller uppgifter undviks och man misslyckas med att arbeta enligt de målsättningar man har i behandlingen. o Konfrontation Missförstånd eller olika uppfattningar/målsättningar leder till ensidiga eller ömsesidiga attacker. Det är viktigt att ha i åtanke att alliansbrott sker i en relation där båda parter bidrar i processen. Behandlaren kan likaväl som klienten vara den som står för tillbakadragandet eller konfrontationen. Reparation av identifierade alliansbrott i tre steg: Erkänna att hinder eller negativa processer pågår o Förhållningssätt: Accepterande (Att lyfta det man ser utan att döma eller värdera) Öppenhet (Att inte vara defensiv som behandlare, utan uppriktigt nyfiken på vad som hänt) o Målsättning: Stanna upp den negativa processen Öppna för samtal om vad som händer med samarbetet behandlingen. Utforska vad som skett/sker i behandlingsrelationen o Förhållningssätt: Här-och-nu (Att inte blanda in tidigare händelser utan utgå från det man uppfattat och känt i just denna situation) Ömsesidighet (Att försöka förstå det som händer utifrån vad båda deltagarna gjort i den givna situationen. Inte söka svar utifrån ”hur den ena 60 personen är” eller ”att någon gör samma sak igen” då det minskar möjligheten att mötas och lära något nytt) o Målsättning: Få upp till ytan vad alliansbrottet består av. (Detta ska fungera som grund för att öka möjligheten att lära sig något av situationen och kunna återupprätta en god allians.) Förhandla om perspektiv på relationen och behandlingen o Förhållningssätt: Uppmärksamhet på både egna och klientens önskningar/behov (Här är det viktigt att hantera undvikanden som lätt uppstår då deltagarna kan ha svårt att stå på sig om vad de vill ska vara annorlunda i behandlingsrelationen) Betona lärande om relationer och känslor (Att sätta fingret på vad man kan ha lärt sig av det som hänt och reflektera kring om detta är användbart i andra situationer i livet) o Målsättning: Öka känsla av egenmakt. Nya lärdomar om relationen och om sig själv och sina känslor i relationer. Nå konsensus och återupprätta en fungerande allians. Även inom motiverande samtal (MI) finns tekniker som kan vara användbara i dessa situationer. Man pratar i MI om tekniker för att hantera motstånd i förändringsarbetet (Rollnick, Miller & Butler, 2008). 61 Appendix V. Modell för självskadebeteende Nedan följer en presentation av en integrerad modell för att förstå hur självskadebeteende uppkommer och vidmakthålls (Nock, 2009; 2010). Som tidigare nämnts är de flesta överens om att självskadebeteende kan förstås som en effektiv strategi att reglera olika affektiva och sociala upplevelser (Klonsky & Glenn, 2009). Nock betonar i detta sammanhang särskilt den dubbla funktionen där självskadebeteende reglerar både upplevelse av negativa känslomässiga tillstånd och sociala interaktioner. Behovet att använda självskadebeteende för att reglera upplevelser kan bättre förstås när man beaktar att individer som skadar sig själva faktiskt förefaller ha mer intensiva och svårreglerade negativa känsloupplevelser, reagera starkare på stress och har svårare att stå ut med negativa känslor (Najmi, Wegner, & Nock., 2007; Nock et al., 2008; Nock & Mendes, 2008). Denna sårbarhet hos vissa individer, tros orsakas av faktorer såsom att man biologiskt har en känslighet att reagera kraftfullt, liksom tidiga negativa livshändelser och traumatiska upplevelser. Detta utgör dock riskfaktorer för många typer av psykisk ohälsa och är inte specifikt för självskadebeteende. Skälen till varför en individ använder sig av just självskadebeteende istället för andra beteenden som fyller liknande funktioner, beskrivs av Nock som självskadespecifika riskfaktorer. Nedan omnämns några specifika faktorer som föreslås öka sannolikheten att en person kommer att använda icke-suicidal självskada för att reglera sig. Social inlärning, där man antar att en individ påverkas av andras självskadebeteende. Detta kan t ex handla om att man sett att kompisar skadar sig eller att man kommit i kontakt med beskrivningar av hur andra skadar sig. En annan sådan självskadespecifik faktor är Självbestraffning, där man antar att självskadebeteendet fungerar som ett attackerande av den egna personen, som individen lärt sig genom upprepade erfarenheter av övergrepp och kritik från andra. Social signalering innebär att människor som tar till självskadebeteende dessförinnan har försökt att kommunicera med mindre intensiva strategier men inte lyckats få önskat gensvar, antingen beroende på att miljön inte reagerat adekvat på signalerna eller på brister i individens sätt att uttrycka sig (Nock, 2008). Pragmatiska skäl där man antar att individer väljer självskadebeteende framför andra möjliga beteenden eftersom att metoden är snabb och lätt tillgänglig. Detta kan locka särskilt ungdomar som generellt sett har sämre förmåga att reglera känslor. Ytterligare en faktor är smärta/smärtlindring där forskning visat att många av de som skadar sig själva inte upplever smärta i samband med självskadandet. Identifikation nämns av Nock som ytterligare en specifik faktor. Individer som utvecklar en identitet som självskadare eller på annat sätt integrerar självskadande som en del av sin självbild löper också större risk att använda sig av självskadebeteende. 62 Sammanfattningsvis visar Nocks modell på beteendets komplexitet som i sin uppkomst och funktion kan variera mellan individer och över tid. Denna komplexitet tenderar dock att underskattas till förmån för enkla förklaringar och beskrivningar av självskadebeteende. 63 Appendix VI. Samordnad individuell plan (SIP) Sedan 1 januari 2010 finns i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och landsting ska upprätta en SIP. Denna bestämmelse inbegriper även privata utförare som kommun och landsting har upprättat avtal med. ”När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Lag (2009:981).” Den samordnade individuella planen skiljer sig från andra planer då den är tänkt ska gälla alla enskilda och syftar till att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen, så att alla individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. Samordnad individuell plan kan upprättas för personer i alla åldersgrupper oberoende av om den enskilde har större eller mindre behov av samordning. De som i sin yrkesutövning inom socialtjänst och hälsooch sjukvård upptäcker behov av samordning av insatser kan initiera till denna plan med den enskildes samtycke. 64 Appendix VII. Delat beslutsfattande Delat beslutsfattande är när patient och vårdpersonal tillsammans kommer överens om vad nästa steg i behandlingen ska vara. Det är ett samarbete som syftar till att båda parter har samma information och förstår varandras uppfattning. Utifrån detta gör man ett gemensamt val – ett delat beslut. Metodiken utvecklades först inom den somatiska vården men har visat sig bidra till bättre behandlingsresultat inom psykiatriområdet och Socialstyrelsen uppmuntrar att det används över hela spektret av evidensbaserade behandlingar inom psykiatrin. Delat beslutsfattande hjälper patient och behandlare att bli samarbetspartners där både patient och behandlare utbyter information och gemensamt tar ställning till behandlingens upplägg och riktning. Behandlarens roll i Delat beslutsfattande är bland annat att förmedla kunskap om behandlingsmetoder som har stöd av forskning och beprövad erfarenhet. Patienten å sin sida bidrar med sina erfarenheter av att leva med sjukdomen och med att beskriva sina behov och preferenser. Det har visat sig att ett klientcentrerat arbetssätt inom den psykiatriska vården i sig är terapeutiskt Kännetecken för delat beslutsfattande är enligt Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2012a): Ett sammanhang där minst två personer (vanligen behandlare och patient) delar all information som kan vara relevant för att fatta ett beslut om behandlingen. Alla som deltar i informationsutbytet måste vara delaktiga i beslutsfattandet och beslutet som fattas måste accepteras av alla berörda. Ett aktivt beslut fattas. Detta kan även innebära att man kommer överens om att inte göra någonting. Kunskapen behandlaren förmedlar ska tjäna två syften. För det första är det viktigt att ge patienten information om vad de olika behandlingarna innebär, så att de verkligen kan väga nytta mot risker med de olika valmöjligheterna. För det andra är det viktigt att hjälpa patienten att tydliggöra sina egna värderingar, som förstås ligga till grund för dennes val (Socialstyrelsen, 2012a). Informationen ska finnas tillgänglig i olika format och via internet så att patienter kan hitta den själv och när det passar dem. Metodiken kring Delat beslutsfattande är ännu relativt ovanligt inom psykiatrin i Sverige men det pågår metodutveckling som kommer stödja en utveckling framöver. 65 Appendix VIII. Psykologisk testning Det finns tre områden med betydelse för självskadebeteenden som, utifrån forskning, diagnostik och klinisk erfarenhet, kan vara särskilt relevanta att utreda med psykologiska testmetoder. Dessa är personlighetsrelaterade svårigheter, svårigheter kopplade till exekutiva funktioner, samt begåvningsnivå. Det finns många olika personlighetstester med tillämpbarhet inom psykiatrin. Två etablerade tester som har relevans för utredning av personer med självskadebeteende, är MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory – 2, Butcher et al., 2001) och TCI (Temperament and Character Inventory, Cloninger, 1994). MMPI-2 får endast tolkas av psykologer, som bör ha särskild utbildning på testet eller handledas av psykolog med sådan utbildning. Testet ger en bred bild av ett antal centrala personlighetsprofiler och emotionella svårigheter. Det är empiriskt uppbyggt och konstruerades ursprungligen för att skilja kliniska grupper från normalpopulationen. Det kan användas för diagnostisering men dess huvudsakliga syfte är att fördjupa förståelsen av testpersonens personlighet. TCI får tolkas av såväl psykiatriker som psykologer med särskild utbildning på testet. Det är tänkt att mäta sju personlighetsdrag. Fyra av dessa avser vad som i testet kallas temperament (Novelty Seeking, Harm Avoidance, Reward Dependence och Persistence). Dessa ses som främst biologiskt grundade. De tre övriga dimensionerna beskriver så kallade karaktärsdrag (Self-Directedness, Cooperativeness och Self-Transcendence). Dessa tre dimensioner betraktas som mer miljöberoende. Om resultatet av TCI tyder på att en personlighetsstörning föreligger, kan denna specificeras med hjälp av testet Utöver dessa två bör NEO-PI-R (NEO Personality Inventory; Costa & McCrae, 1992) också nämnas. NEO PI-R är inte i grunden ett kliniskt inriktat test, men det är ett av de mest väldokumenterade personlighetstesten. Det bygger på den så kallade femfaktormodellen (Big Five). Testet beskriver personligheten utifrån fem övergripande faktorer: Känslomässig instabilitet; Utåtriktning; Öppenhet; Vänlighet; Målmedvetenhet. Varje faktor består av sex delskalor som tillsammans ger en mångfasetterad bild av personligheten. Liksom personlighet så kan exekutiva funktioner testas på en mängd olika sätt. Uppmärksamhet, beteendeflexibilitet, planeringsförmåga och förmåga att utvärdera sina beteenden är viktiga delar av de exekutiva funktionerna. Särskilt vissa aspekter av beslutsfattande har kopplats till självskadebeteenden, i ett par olika studier (Ficke, Melander & Landrø, 2011; Oldershaw et. al, 2009). Det finns ett flertal tester som kan ge information om exekutiva funktioner. Till exempel kan de icke-verbala testen Tower of London och Wisconsin Card Sorting Test, samt de verbala testen Likheter och Förståelse (i WAIS-IV och WISC-IV) användas. Det kan även vara betydelsefullt med ”Trail Making Test”, ”Test of Variables of Attention” (TOVA) ”Continuous Performance Test” (CPT) eller likande test för att utreda personens allmänna upp- 66 märksamhetsförmåga (vigilans och fokusering). Psykologen måste alltid göra en individuell bedömning för att välja de mest relevanta testmetoderna i den givna situationen. Utöver dessa två områden är det viktigt att överväga om det föreligger generella begåvningsmässiga svårigheter (ojämn begåvningsprofil eller lågbegåvning). Frågor om begåvningsnivå kan ha betydelse för både förståelse av självskadebeteendets typ och funktion samt planering av behandlingsinsatser. När dessa frågeställningar uppkommer rekommenderas sedvanlig begåvningstestning med Wechslers intelligensskalor (WAIS-IV för vuxna klienter och WISCIV, för barn) och exempelvis Ravens matriser. Det är viktigt att komma ihåg att resultaten av testning ovan inte nödvändigtvis säger något om diagnosen. En person kan exempelvis mycket väl ha en personlighetsstörning och bristande exekutiva funktioner samtidigt. Personlighets- och kognitivt relaterade problem kan också finnas i kombination med psykiatriska syndrom som exempelvis post-traumatisk stress och depression, samt utvecklingsrelaterade problem som ADHD och autismspektrumstörning. Testningen är i första hand en insats för att öka kunskapen om individens specifika svårigheter och styrkor. Informationen om styrkor och svagheter hos personen kan vara viktig för att förstå mer om riskfaktorer för självskadebeteende samt behandlingsmöjligheter. 67
