Behandling -‐ personlighetsstörningar

 PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR Göteborg 2011-­‐01-­‐27 Katarina Turesson Agenda 1. Personlighetsstörningar enl. DSM-­‐IV-­‐TR 2. KriHk 3. DiagnosHk 4. Förekomst och förlopp 5. Samsjuklighet 6. Biologiska och psykologiska teorier 7. Behandling 8. Den kogniHva modellen DSM-­‐IV-­‐TR • 
• 
• 
• 
1994 – reviderad 2000 Fem axlar Personlighetsstörningar på axel II Kategoriskt system DSM-­‐IV-­‐TR • 
• 
• 
• 
Allmänna diagnosHska kriterier för personlighetsstörning 3 Cluster 10 specifika personlighetsstörningar + UNS 2 preliminära (passivt aggressiv och depressiv) DSM-­‐IV-­‐TR Allmänna diagnos5ska kriterier för personlighetsstörning A.  Ec varakHgt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sec förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer Hll ucryck inom minst två av följande områden: 1) kogniHoner (dvs säcet ac uppfaca och tolka sig själv, andra personer och inträffade händelser) 2) affekHvitet (dvs komplexiteten, intensiteten, labiliteten och rimligheten i det känslomässiga gensvaret) 3) mellanmänskligt samspel 4) impulskontroll DSM-­‐IV-­‐TR
Allmänna diagnos5ska kriterier för personlighetsstörning B. Det varakHga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situaHoner och sammanhang. C. Det varakHga mönstret leder Hll kliniskt signifikant lidande eller försämrad funkHon i arbete, socialt eller i andra vikHga avseenden. D. Mönstret är stabilt och varakHgt och kan spåras Hllbaka åtminstone Hll adolescensen eller Hdig vuxenålder. E. Det varakHga mönstret kan inte bäcre förklaras som ec ucryck för eller en följd av någon annan psykisk störning. F. Det varakHga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somaHsk sjukdom/skada (t ex skalltrauma). Personlighetsstörningar DSM-­‐IV-­‐TR •  Cluster A: – udda , excentriska schizoid, paranoid, schizotyp •  Cluster B: – dramaHska , oberäkneliga anHsocial, narcissisHsk, histrionisk, borderline •  Cluster C: – Ängsliga osjälvständig, fobisk, tvångsmässig 301.82 Fobisk personlighetsstörning F60.6 Ec genomgående mönster av social hämning, känslor av oHllräcklighet och överkänslighet för negaHva omdömen. Störningen visar sig i ec flertal olika situaHoner och sammanhang från Hdig vuxenålder och tar sig minst fyra av följande ucryck: 1)  Undviker yrkesakHviteter där sociala kontakter är av betydelse pga rädsla för kriHk, ogillande eller avvisande. 2)  Är ovillig ac närma sig andra utan ac vara säker på ac bli omtyckt 301.82 Fobisk personlighetsstörning F60.6 3) Är återhållsam i inHma förhållanden pga rädsla för ac känna sig skamsen eller förlöjligad 4) Är upptagen av rädsla för ac bli kriHserad eller avvisad i sociala situaHoner 5) Är hämmad i nya sociala situaHoner pga känslor av oHllräcklighet 6) Betraktar sig själv som socialt oduglig, oacrakHv eller underlägsen andra 7) Är påtagligt ovillig ac ta personliga risker eller ac ge sig in i nya akHviteter ekersom det skulle kunna leda Hll genanta situaHoner Paranoid personlighetsstörning • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Djup misstro och misstänksamhet mot andra människors moHv Anar dolda innebörder och hot överallt Stridslystet, fientligt säc Tendens ac vara hemlighetsfulla Hyperkänslig för förolämpningar och kränkningar Kan inte glömma och förlåta Kan inbjuda Hll ac vakta sin tunga – ökad misstänksamhet Schizoid personlighetsstörning • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Lever oka ec Hllbakadraget och isolerat liv Föredrar ac vara för sig själv Minimalt behov av umgänge och sällskap Få nära relaHoner Låg energi Flacka känslor, känslomässigt avstängd i kontakten Bryr sig ej om kriHk eller beröm •  Söker sällan behandling för deca •  Liknar negaHva symtomen vid schizofreni Schizotyp personlighetsstörning •  Egendomligt, excentriskt tänkande, tal och beteende •  Ovanliga, ibland magiska , förställningar om sig själva och omvärlden. Kan anse sig ha ec sjäce sinne •  Saker kan få en mycket speciell innebörd •  Tankarna kan likna hänsykningsidéer •  Ovanliga perceptuella upplevelser •  Begränsad förmåga Hll nära relaHoner. Social ångest •  Misstänksam •  Inadekvata eller begränsade affekter •  Kan likna lindriga psykossymtom •  Räknas som psykoHskt syndrom i ICD-­‐10 An5social personlighetsstörning •  Tendens ac kränka andra människor rämgheter och bete sig omoraliskt •  Ansvarslös – lär ej av misstag •  Svårt ac behålla arbeten och sköta ekonomin •  Låg frustraHonströskel •  Aggressiv, impulsiv eller lömsk och bedräglig •  Känner ej ånger eller skuld – kan t.o.m. njuta av ac såra andra •  Förknippas med missbuk och kriminalitet •  Minst 18 år, belägg för uppförandestörning före 15 års ålder Borderline personlighetsstörning •  Genomgående mönster av instabilitet som gäller många områden, inklusive affekter, mellanmänskliga relaHoner och självbild. •  Humörsvängningar som är oförutsägbara •  SjälvdestrukHv impulsivitet, självskadebeteenden •  Aggressiva impulser •  Kronisk tomhetskänsla •  Vacklande självkänsla •  Stark rädsla för ac bli övergiven Histrionisk personlighetsstörning •  Labila och ytliga affekter som kan skika snabbt och ucrycks dramaHskt •  Känsloucrycken kan verka oäkta och malplacerade •  Vill helst stå i centrum och blir olyckliga när de inte gör det •  Drar Hll sig uppmärksamheten genom ac överdriva sina känslor och spela på sic ycre •  Kan uppträda flirHgt eller distanslöst •  Är mycket utåtriktad •  Kan uppfaca relaHoner som mer förtroliga än vad motparten tycker Narcissis5sk personlighetsstörning •  Självcentrerad och uppslukad av sin framgång, sina prestaHoner och sin storhet •  Kräver ac bli beundrade •  Tycker sig ha räc Hll speciell hänsyn och speciella privilegier •  Visar oka brist på empaH •  Tendens ac utnycja människor •  Kan uppfacas som arroganta •  Kan söka hjälp pga depression eker ec misslyckande •  Diagnosen finns ej i ICD-­‐10 Fobisk personlighetsstörning • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Rädd för ac bli kriHserad, inte vara omtyckt och bli avvisad Känner sig mindervärdig, duger inte Tror ac andra ser ner på en Ängslig och orolig i sociala sammanhang Läser noggrant av andra Undviker interpersonella kontakter Undviker obehagliga tankar, känslor och situaHoner •  Svårt ac skilja mot den generella formen av social fobi •  Kan söka Hll följd av nedstämdhet och alkoholmissbruk Osjälvständig personlighetsstörning •  Överdrivet behov av omhändertagande, uppmuntran och stöd •  Dåligt självförtroende •  Känner sig oförmögen ac på egen hand faca beslut, sköta vardagssysslor och ta ansvar •  Rädd för ac vara ensam •  Beroende av andra och undergiven i sina relaHoner •  Blir läc utnycjad och exploaterad, konflikträdd •  Kan framstå som omogen •  Söker oka pga depressiv reakHon eker förlust av stödperson Tvångsmässig personlighetsstörning Disciplinerat beteende Fixering vid detaljer Blind lydnad av regler och föreskriker PedanHsk, perfekHonisHsk och rigid Svårt ac delegera – andra är mindre nogräknade och plikcrogna Värdesäcer kontroll – oka på bekostnad av flexibilitet och öppenhet – kan störa genomförandet av en uppgik •  Snålhet, svårt ac slänga saker •  Överdrivet engagerad i arbete och produkHvitet på bekostnad av friHdsakHviteter • 
• 
• 
• 
• 
• 
•  Kan söka behandling när man ej lyckas upprächålla perfekHonismen eller pga stressproblem Kri5k mot axel-­‐II-­‐diagnos5ken i DSM-­‐IV-­‐TR • 
• 
• 
• 
• 
• 
Stor samsjuklighet inom axel II, i snic 4-­‐6 personlighetsstörningar Stor samsjuklighet mot axel I – hur avgränsa? Alla kriterier samma värde – heterogena grupper Ser övervägande Hll beteendet Täcker bara en del av den personlighetspatologi man möter Blygsam stabilitet och reliabilitet med olika bedömningsinstrument Diagnos och bedömning •  Klinisk diagnos •  Två steg -­‐ allmänna o specifika kriterier •  Självskacningsinstrument och strukturerade intervjuer, en del kopplade Hll DSM •  Dålig samstämmighet mellan instrumenten •  Ålder •  Samsjuklighet •  Anhörigintervju? •  För-­‐ och nackdelar med ac ställa diagnosen? Förekomst •  12% i befolkningen •  Endast 10% allvarlig störning •  I befolkningen är tvångsmässig PS vanligast, därnäst osjälvständig, histrionisk och schizotyp. NarcissHsk ovanligast •  I vårdsammanhang är fobisk och osjälvständig PS vanligast, därnäst borderline, histrionisk och tvångsmässig •  I psykiatrisk vård är cluster B överrepresenterat •  Schizoid, paranoid, anHsocial, narcissisHsk och tvångsmässig PS är vanligare hos män •  Histrionisk, osjälvständig och fobisk PS är vanligare hos kvinnor •  Könsfördomar? Förlopp •  Finns inte så mycket forskning •  Många verkar förbäcras över Hd, utom fobisk PS •  Vissa belägg för ac även andra PS inom cluster C kan öka med åren •  Borderline svårast vid 25 års ålder, läcar eker 30 års ålder •  Hög mortalitet vid borderline och anHsocial PS •  FunkHonsnedsäcningen varierar, störst vid borderline, minst vid tvångsmässig och histrionisk PS Samsjuklighet Inom axel II 80% av pat med PS har fler än en PS Endast 3-­‐10% av pat med borderline har endast den PS Samsjuklighet både inom och mellan clustren Vissa samvarierar mer än andra, t ex histrionisk och borderline •  Osjälvständig och Fobisk PS oka samHdigt, 59%? •  Borderline förekommer i alla kombinaHoner förutom schizoid •  Tvångsmässig PS sällan Hllsammans med anHsocial PS • 
• 
• 
• 
Samsjuklighet Mellan axel I och axel II •  PaHenter med personlighetsstörning söker okast inte för den utan för en kliniskt syndrom •  Studier finns fr a vid missbruk, ångestsyndrom och förstämningssyndrom Samsjuklighet Personlighetsstörningar och Missbruk •  1/3 av narkoHka missbrukare och 1/2 av alkoholmissbrukare, fr a borderline och anHsocial PS •  2/3 av pat med borderline PS har hak substansrelaterad störning •  80% av personer med anHsocial PS har hak substansrelaterad störning Samsjuklighet Personlighetsstörningar vid ångest och förstämningssyndrom •  50% av de som söker för ångestsyndrom eller förstämningssyndrom, fr a PS från cluster C •  Studier som undersökt PS betydelse för behandlingsresultatet visar motstridiga resultat •  SamHdig PS påverkar behandlingsuppläggningen av axel-­‐I-­‐
störningen Biologiska och psykologiska teorier •  Såväl geneHska som biologiska och miljörelaterade faktorer bidrar Hll uppkomsten av personlighetsstörningar •  GeneHska och biologiska faktorer kan medföra en ökad sårbarhet för ac utveckla PS Hll följd av svåra upplevelser •  GeneHska och biologiska faktorer kan skydda mot ac utveckla PS Hll följd av svåra upplevelser Biologiska och psykologiska teorier Gene5k •  GeneHska faktorer påverkar personlighetsdrag, temperamentsdrag, som i sin tur predisponerar för eller skyddar mot PS •  Impulsivitet och oförmåga Hll självbehärskning •  GeneHska faktorer störst i cluster B, minst i cluster C Biologiska och psykologiska teorier Neurobiologi •  Låga serotoninnivåer medverkar Hll impulsivitet och humörsvängningar vid borderline PS •  Tidiga trauman kan ge kronisk överkänslighet i HPA-­‐axeln •  Viss dysfunkHon frontalt och i limbiska systemet vid borderline PS – liknande vid PTSD •  Vissa förändringar i limbiska cortex vid schizotyp PS – liknande som vid schizofreni •  Låg fysiologisk akHveringsnivå, t ex låg vilopuls, hos barn som senare begår våldsbroc Biologiska och psykologiska teorier •  Näringsbrist under fosterlivet ökar risken för schizoid och anHsocial PS Misshandel och vanvård •  Det finns åtskilliga belägg för ac misshandel och vanvård är relaterade Hll PS, fr a inom cluster B •  Verkar mindre relaterat Hll osjälvständig PS Biologiska och psykologiska teorier Föräldrafaktorer som ökar risken för PS •  LikgilHghet •  Avsaknad av ömhet och kärlek •  Hårda bestraffningar Biologiska och psykologiska teorier Anknytning •  Brisqällig anknytning ses idag som en vikHg orsak Hll uppkomsten av PS •  Universell psykobiologisk process •  VarakHgt känslomässigt band som utmärks av det lilla barnets tendens ac söka eker och behålla närheten Hll en särskild vuxen för ac känna sig trygg •  Upplevelsen av Hllit Hll sig själv och andra •  Inre arbetsmodeller – kompass för framHda relaHoner Behandling av personlighetsstörningar Cluster A •  Kommer sällan självmant Hll behandling •  Saknas evidensbaserade behandlingar •  Förmodligen kan delar av de behandlingar som ges vid schizofreni vara av värde, t ex social färdighetsträning, problemlösning, avspänning, ångesthantering, strukturering av sysselsäcning •  MoHvaHonshöjande åtgärder – MI? Behandling av personlighetsstörningar Cluster C •  Både KBT och vissa psykodynamiska terapier har visat effekt vid osjälvständig och tvångsmässig PS •  Vid fobisk PS har KBT visat överlägset bäcre resultat Behandling av personlighetsstörningar Cluster B •  Psykologiska behandlingar har visat begränsad effekt vid anHsocial PS •  Mest behandlingsforskning på borderline PS Behandling av personlighetsstörningar Borderline PS – läkemedel •  För ac bana väg för psykoterapin •  Behandling av nyckelsymtom som aggressivitet, impulsivitet, negaHv känslosamhet, känslosvängningar, depression •  Kan öka funkHonsnivån – moHvaHon, energi, koncentraHon •  AnHdepressiva, anHepilepHka, anHpsykoHka Behandling av personlighetsstörningar Riktlinjer för läkemedelbehandling vid borderline PS: •  Kombinera med akHv psykosocial behandling •  Prata öppet med paHenten om samarbetet mellan läkare och psykoterapeut •  Se bristande följsamhet Hll medicineringen som ec terapistörande beteende •  Använd inte potenHellt dödliga läkemedel, beroendeframkallande läkemedel eller läkemedel som kräver exakta serumkonc, t ex liHum Behandling av personlighetsstörningar Psykologiska behandlingar vid borderline PS •  KBT, DialekHsk Beteendeterapi (DBT), Schemafokuserad terapi (SFT), samt överföringsbaserad terapi och mentaliseringsbaserad terapi (två strukturerade, manualbaserade psykodynamiska terapiformer) anses evidensbaserade. •  Miljöterapi med psykodynamisk inriktning har visat sig kunna försämra Behandling av personlighetsstörningar Gemensamt för de evidensbaserade terapierna •  Terapeuten måste anstränga sig för ac etablera en relaHon som präglas av trygghet, posiHv anda och samarbete. •  Klara och tydliga regler för terapin -­‐ förväntningar på båda parter •  Logisk sammanhängande teori som delas med paHenten och som vägleder arbetet. •  Rangordnade mål där alliansen prioriteras först. •  Väl strukturerade och långvariga (åratal). •  PosiHv, flexibel inställning Hll planerade och oplanerade insatser •  AkHva terapeuter. •  Tydliggör behovet av handledning och stöd Hll personalen. Den kogni5va modellen Omgivning SituaHon Tankar Föreställningar Kroppsliga reakHoner Beteende Känslor Den kogni5va modellen •  Olika kogniHva nivåer Grundantaganden (jag är.., andra är.., världen är..)
Personliga livsregler (villkorliga antaganden)
Automatiska tankar (spontana inre dialogen)
Kogni5va modellen -­‐ personlighetsstörningar Personlighetsstörning
strategi Osjälvständig Fobisk Tvångsmässig Grundantagande Kompensatorisk Jag är hjälplös Jag behöver en stark person för ac klara mig Jag kan bli sårad Bundenhet Hjälpsökande Klängighet Jag är omöjlig ac tycka om
Jag måste undvika obehagliga
situaHoner Hll varje pris Undvikande Undfallenhet Jag får inte göra fel
Jag behöver ordning och reda för ac klara mig PerfekHonism Kontroll Möjlig utveckling 5ll fobisk personlighetsstörning SHllsamt läcrört känslomässigt barn Rädsla, oro
Drar sig undan, undviker, både fysiskt och psykiskt Bullrig högljudd aggressiv miljö Avskärmning Egna tankar, dagdrömmar DistrakHon, kogniHvt och beteendemässigt. Undviker ac tänka på och känna det svåra.
Primärt AdapHvt
DysfunkHonellt när det upprepas i de flesta livssituaHoner. Kogni5va modellen -­‐ personlighetsstörningar Möjliga grundantaganden vid fobisk personlighetsstörning • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Jag är ej som andra Jag klarar ej det andra klarar Jag är sårbar för negaHva känslor. Andra är överlägsna, potenHellt kriHska och avvisande. Andra är farliga SituaHoner är farliga Andra märker mina defekter/svagheter och föraktar mig Kogni5va modellen -­‐ personlighetsstörningar Möjliga livsregler vid fobisk personlighetsstörning •  Om jag låtsas ac det inte är något fel på mig kanske andra accepterar mig – (men om jag visar mic rikHga jag kommer de ac avvisa mig) •  Om jag behagar andra hela Hden klarar jag mig – (men om jag gör dem upprörda kommer de ac skada mig) •  Om jag undviker (kogniHvt och beteendemässigt) klarar jag mig – (men om jag Hllåter mig ac känna negaHva känslor kommer jag ac bryta samman) Kogni5va modellen -­‐ personlighetsstörningar Överutvecklade copingstrategier vid fobisk PS • 
• 
• 
• 
• 
Undvika sociala sammanhang Undvika ac dra Hll sig uppmärksamhet Undvika ac bloca sic innersta för andra Misstro andra Undvika ac känna negaHva känslor Kogni5va modellen -­‐ personlighetsstörningar Underutvecklad copingstrategier vid fobisk PS • 
• 
• 
• 
• 
Närma sig andra Lita på andras posiHva avsikter Uppträda naturligt Hllsammans med andra Söka närhet Tänka på oroande situaHoner och problem Kogni5va modellen -­‐ personlighetsstörningar Beteenden som stör behandlingen – fobisk PS Säcer upp en falsk fasad Undviker ac bloca sic innersta Byter samtalsämne när samtalet upplevs som obehagligt Motsäcer sig hemuppgiker som kan tänkas skapa obehagskänslor •  Uteblir • 
• 
• 
• 
KBT – Behandling -­‐ personlighetsstörningar •  Mycket gemensamt med modellerna för olika kliniska syndrom •  Vid PS krävs mer arbete med relaHonen, anknytningsmönstret, bakomliggande grundantaganden och livsregler •  Tar okast längre Hd •  Konceptualisering – vikHgt för förståelse, moHvaHon och normalisering •  Lära nya beteenden/strategier – nya erfarenheter – nya slutsatser •  Förändra/komplecera livsregler och grundantaganden •  Ju lägre funkHonsnivå – desto mer beteendeinriktade strategier