Ansökan om bidrag ur Astma- och Allergiförbundets Barnallergifond

Ansökan om bidrag ur Astma- och Allergiförbundets Barnallergifond
Fondens medel skall användas till:



Rekreation för barn upp till 18 års ålder med svår astma och allergi
Att ge dessa barn ”guldkant” i tillvaron t.ex. dela gemenskapen med sina kamrater
En insats per familj och ansökningstillfälle.
För att vara berättigad att söka medel ur fonden krävs:

Medlemskap i Astma och Allergiförbundet sedan minst 12 månader
Skall bifogas ansökan:

Intyg (kopia) från vårdinrättning som styrker behov. Ej äldre än 2 år.
Kompletterande uppgifter angående barnets diagnos kan lämnas på separat papper.
För att ansökan skall kunna behandlas krävs att blanketten är komplett ifylld. För sent inkomna ansökningar behandlas inte.
Fonden beviljar inte ansökan i efterskott eller två år i rad.
Beslut meddelas de som beviljats bidrag senast den 31 december.
Motivering lämnas inte. Avslagen ansökan, intyg m.m. returneras inte. Ansökningshandlingarna förstörs.
Redovisning. Information erhålls i samband med besked om beviljat bidrag.
Ansökningshandlingarna behandlas med sekretess.
Sista ansökningsdag 6 november 2014
Medlemsnummer (se Allergias baksida) _______________________
Vårdnadshavares namn ____________________________________ Adress ___________________________________
Postnr ________________ Ort _____________________________ Telefon dagtid _____________________________
E-post _________________________________________________
Ansökan avser barnets/barnens namn
Personnummer (ÅÅ-MM-DD-XXXX)
__________________________________________________________
________________________________
__________________________________________________________
________________________________
__________________________________________________________
________________________________
__________________________________________________________
________________________________
Jag/vi har tidigare erhållit bidrag från Barnallergifonden?
Ja, ange år:_______________________
Nej
Vi har även sökt bidrag från _________________________________________________________________________
Du kan endast söka bidrag för ett av nedanstående ändamål (alt. 1, 2, 3 eller 4)
Alt. 1
Södergården, Astma- och Allergiförbundets vandrarhem - upp till 4 000 kr/barn
Tidpunkt för resa ____________________ Boendekostnad _____________________ kr
Resekostnad _____________________ kr
Alt. 2
Astma- och Allergiföreningens egen verksamhet – upp till 4 000 kr/barn. Inbjudan bifogas ansökan.
Egenavgift _________________________ kr
Ingår måltider
Ja
Nej
Alt. 3
Rekreationsresa – upp till 3 000 kr/barn
Tidpunkt för resa ____________________
Resmål _______________________________________________
Resekostnad _____________________ kr
Boendekostnad _____________________ kr
Alt. 4
”Guldkant” (t.ex. födelsedagsfest, lägervistelse, cykel). En insats per familj - upp till 4 000 kr
Motivering _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ändamål ________________________________________________________ Belopp ________________ kr
Specificera kostnaden ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Om ansökan beviljas önskas beloppet insatt på nedanstående konto
Kontoinnehavare ___________________________________________________________________________
Bankens namn ______________________________ Clearingnr ___________ Kontonr __________________
Jag har tagit del av ovanstående
Datum ______________________ Ort ________________________________
Underskrift _______________________________________________________
Namnförtydligande _________________________________________________
Ansökan skickas till Astma- och Allergiförbundets Barnallergifond, Box 17069, 104 62 Stockholm