Vad ser studenten – om läkarstudenter på klinik

Läkarprogrammet VT 2014
Självständigt arbete 30p
Vad ser studenten –
om läkarstudenter på klinik
!
Författare:
Karin Ekbom
E-post: [email protected] Mobil: 0739-324397
Handledare: Mimmie Willebrand, professor
E-­‐post: [email protected] Lisa Ekselius, professor
E-post: [email protected] Institutionen för neurovetenskap, psykiatri
Akademiska sjukhuset, Ingång 10
SE 75185 Uppsala
FÖRKORTNINGAR
ASD - akut stressyndrom
CIS - Critical Incident Stress
CISD - Critical Incident Stress Debriefing
CRM - Crisis Resource Management CISM - Critical Incident Stress Management
DMS-IV- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition
HT - Hösttermin
IES - Impact of Event Scale
IES-R - Impact of Event Scale – Revised
KLASS - Klinisk assistent – läkare som har ansvar för studenter på placering
PK – Programkommittén, Läkarprogrammet Uppsala Universitet
PTSD - posttraumatiskt stressyndrom
2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SIDA
SAMMANFATTNING …………………………………………………… 4-5
ABSTRACT………………………………………………………………...6
BAKGRUND………………………………………………………………. 7-18
Läkarutbildningen i Sverige………………………………………... 7-8
Läkarstudenters välmående och stressnivåer ………………………9-10
Negativ stress och krisreaktioner…………………………………... 10-11
Definition av trauma...………………………………..…………..... 11-14
Impact of Event Scale – Revised……………………………………14
Copingstrategier……………………………………………………. 14-15
Crisis Resource Management……………………………………….15-16
Krisberedskap……………………………………………………….16-18
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR…………………………………… 19
METOD……………………………………………………………………. 20-24
Design…………………………………………………………….... 20
Forskningsdeltagare………………………………………………... 20
Procedur……………………………………………………………. 20-21
Mätinstrument……………………………………………………… 21-23
Enkäten…………………………………………………….. 21-22
Posttraumatiska stressreaktioner………………………….... 22-23 Analys……………………………………………………………… 23
Etik…………………………………………………………………. 24
RESULTAT………………………………………………………………... 25-41
Bortfall……………………………………………………………... 25
Enkät………………………………………………………………. 25-37
Enkät, Del 1……………………………………………………....... 27-32
Enkät, Del 2………………………………………………………... 33-37
Impact of event scale-Revised……………………………………... 38-39
IES-R-poäng i förhållande till bakgrundsdata……………………... 39-41
-samt angiven emotionell händelse
DISKUSSION……………………………………………………………… 42-47
Resultatdiskussion ………………………………………………… 42-44
Metodologiska överväganden……………………………………… 44-45
Svagheter……………………………………………………44
Styrkor……………………………………………………... 44-45
Tolkning och klinisk relevans……………………………………… 45-47
Slutsats……………………………………………………………... 47
FÖRFATTARENS TACK…………………………………………………. 48
REFERENSER…………………………………………………………...... 49-52
APPENDIX 1-3……………………………………………………………. 53-60
3 Vad ser studenten – om läkarstudenter på klinik
Författare: Karin Ekbom
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Studenter vid läkarutbildningen möter numera patienter och närstående
tidigt under utbildningen. En del av dessa möten kan ge upphov till starka reaktioner
hos studenten. Det förefaller dock inte finnas några studier som hittills har undersökt i
vilken omfattning studenter upplever olika situationer som emotionellt påfrestande
och hur dessa situationer hanteras samt om vissa traumatiska händelser på klinik leder
till egna krisreaktioner. Det saknas också studier av hur studenter upplever
utbildningens resurser för att hantera kritiska situationer och vad som kan förbättras.
Syfte: Huvudsyftet med studien var att kartlägga om studenter vid läkarutbildningen i
Uppsala upplever emotionellt påfrestande situationer på klinik och hur dessa hanteras.
Specifika syften med studien var att undersöka om läkarstudenter utvecklar egna
krisreaktioner i samband med händelsen och om studenterna vet var de kan vända sig
vid ett eventuellt behov samt om studenterna har förslag till förbättringar.
Metod: En webbaserad enkätstudie skickades ut till samtliga studenter på
läkarprogrammets kliniska del, termin 6 till 11, Uppsala universitet, HT 2013. För att
mäta posttraumatiska stressreaktioner användes Impact of Event Scale – Revised
(IES-R) som modifierats retrospektivt för att matcha enkätens övriga frågor. Av 471
tillfrågade deltog 192 studenter i studien (41 %). SPSS användes för statistiska
analyser, en signifikansnivå på 5 % har använts.
Resultat: Sjuttio procent av läkarstudenterna upplever emotionellt påfrestande
situationer på klinik. Av dessa hamnade 24 % över den brytpunkt på IES-R skalan
som indikerar potentiell PTSD problematik. Åttiotvå procent av läkarstudenterna
uppger att det inte vet var de kan vända sig vid ett eventuellt behov, och 91 %
efterfrågar bättre information. Studenterna föreslår regelbunden reflektion i grupp,
någon typ av kontaktperson, samt ett öppnare klimat mellan studenter och
utbildningsansvariga så att emotionellt påfrestande händelser kan tas upp och
diskuteras i större omfattning än vad som sker idag.
4 Slutsats: Studenter är med om emotionellt påfrestande händelser på klinik. I vissa fall
leder dessa händelser till en traumatisk stressreaktion och i många fall får händelserna
negativa konsekvenser för studenterna. Vad studenter upplever på klinik är därför
viktigt och behöver både belysas och utredas ytterligare. Man bör aktivt verka för en
trygg arbetsmiljö för studenter samt synliggöra befintliga resurser. Det är också av
intresse att göra en ny och större studie för att ytterligare kartlägga den här typen av
problematik.
5 ABSTRACT
Background: Today’s medical training incorporates early patient contact. Student
emotional responses to clinical situations can be strong. It is unclear to what degree
various clinical situations impact students negatively emotionally, how these
situations are managed, and if students suffer stress reactions secondary to
emotionally stressful clinical situations. Furthermore, it is unknown if students deem
faculty resources adequate to support students experiencing critical clinical situations,
and what areas are in need of improvement according to the students.
Method: During autumn of 2013, a web-based survey was sent out to all students
enrolled in clinical semesters at Uppsala University Medical School. To measure
posttraumatic stress reactions, the Impact of Event Scale – Revised (IES-R) was used,
after modification to reflect the retrospective nature of the survey. 192 students out of
471 responded (41 %). SPSS was used for statistical analysis, with a significance
level of 5 %.
Results: 70 % of medical students experience emotionally distressing situations
during clinical rotations. A vast majority are unaware of where to ask for support.
Twenty four percent are over the cut-off limit for IES-R, indicating potential PTSD.
Students call for a more open climate, with better information concerning resources
available. Other suggestions were the appointment of specific teachers available for
student support, and regular reflection sessions in peer groups.
Conclusion: Medical students experience emotionally distressing situations during
medical training. In some cases the situation leads to a traumatic stress reaction and
many students are negatively affected. Active measures must be taken to ensure a
supportive work environment for medical students, as well as making the resources
available to students visible. It would be of great interest to repeat the study with a
larger cohort to characterise the issue further.
6 BAKGRUND
Läkarutbildningen i Sverige
Läkarutbildningen i Sverige har i flera steg moderniserats, utvecklats, och omformats
och denna process pågår ständigt. Processen är både naturlig och nödvändig för att
spegla samhällets utveckling och för att möta efterfrågan på god vård
1
2
.
Läkarutbildningen och moderniseringen av denna syftar också till att bibehålla en hög
yrkeskompetens
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
. Begreppet hög yrkeskompetens definieras inte till
fullo men kan sägas spegla de krav som ställs på den färdiga läkaren att bedriva god
vård av hög kvalité. Det saknas också beskrivningar för hur man ska uppnå detta på
individuell basis.
Som student på läkarprogrammet i Sverige idag träffar man på de flesta
utbildningsorter patienter redan på termin ett
4 5 6 7 8 9 10
. Som en del av
målbeskrivningen har det därför fastslagits att studenter ska utveckla sin
självkännedom och förmåga till inlevelse för att därigenom utveckla sin förmåga till
goda relationer med patienter och deras närstående. Beaktandet av ett etiskt
förhållningssätt och en helhetsbild av människan påtalas också. Utbildningen syftar
till att studenten ska lära sig att förebygga, lindra och läka. I programbeskrivningarna
framhålls ofta att kraven som ställs på den färdiga läkaren är höga. Vetenskapens
senaste landvinningar ska behärskas och studenten ska också kunna se och möta
människan bakom symptomen. Det krävs således breda medicinska kunskaper och
vetenskapligt tänkande, ett humanistiskt förhållningssätt, personlig mognad och
motivation samt färdigheter i patientkommunikation
4 5 6 7 8 9 10
. Trots detta visade
Högskoleverkets rapport från 1997 att alltför många läkarstudenter inte är tillräckligt
förberedda för det lagarbete och den samverkan med andra yrkesgrupper inom
sjukvården som läkaryrket många gånger innebär. Samma rapport visade även att
läkarstudenter och nyutexaminerade läkare också har bristande förmåga till inlevelse
och att ett etiskt förhållningssätt i relation till patienter och anhöriga ibland saknas 3.
Detta har till viss del förbättras sedan dess och läkarprogrammet står ånyo inför stora
förändringar.
7 Stefan Lindgren, professor i medicin vid Lunds universitet, fick år 2011 i uppdrag av
regeringen att utreda läkarutbildning. I mars 2013 lämnades ett betänkande in, som
1 2
sammanfattningsvis menar att utbildningen bör omorganiseras och förnyas
. Det
nya förslaget skapar förutsättningar för en sammanhållen utbildning med vetenskaplig
förankring och genomtänkt progression av utbildningen så att kunskaper och kliniska
färdigheter kontinuerligt breddas och fördjupas. Fokus ska ligga på patient- och
medborgarperspektiv för att främja hälsa och god vård samt studentperspektiv med
fokus på en utbildning av hög kvalitet. Av stor vikt är goda examinationsformer,
kontinuerlig bedömning av studenternas prestationer samt fortlöpande återkoppling.
Detta ger enligt utredningen trygghet åt de studerande i deras kommande yrkesroll.
Utredningen menar också att det är viktigt i att introduktionen är till yrket flexibel och
kan anpassas utifrån den enskilda läkarens tidigare kunskaper, erfarenheter och
behov. Man beskriver också att det inte finns tillräcklig fokus på att utvärdera samt att
lärandet är en naturlig del i arbetet och att detta lärande är livslångt 1.
”Delaktighet, kompetensutveckling och ett engagerat ledarskap utgör hörnpelare för
att skapa en lärandemiljö på en arbetsplats. Samtidigt visar erfarenheter att lärandet
inom hälso- och sjukvården inte är enkelt. I det vardagliga arbetet kan det vara svårt
att prioritera tid till reflektion i syfte förändra och förbättra.”(sidan 20, För
framtidens hälsa - en ny läkarutbildning SOU 2013:15)
Stor vikt läggs således på att ständigt förbättra den kliniska delen av utbildningen.
Samtidigt har man uppmärksammat att det saknas tid för reflektion, vilket är en viktig
del för att kunna förändra och förbättra läkarstudenters arbetsmiljö
1
. Även
yrkesverksamma läkare uppger att det är uppskattat med samtal om svåra händelser
inom den egna professionen men att det inte finns utrymme för detta och att det
således är svårt att hinna med 11. Det anses också att läkarstudenter och framför allt
yrkesverksamma läkare är motvilliga att söka hjälp och i stor utsträckning undviker
hälso- och sjukvården privat, både vad gäller somatisk och psykisk sjukdom
16
12 13 14 15
, vilket kan vara en riskfaktor i sig vad gäller mental ohälsa samt ökade stressnivåer
och även rent generellt ett riskfyllt beteende 15 17 18.
8 Läkarstudenters välmående och stressnivåer
Det finns ett flertal studier som visar att läkarstudenter uppvisar generell mental
ohälsa samt tecken på utbrändhet och att kön samt grad av erfarenhet har betydelse
för ohälsotalen 16 19 20 21 22. Depression förekommer i större utsträckning jämfört med
normalpopulationen och med övervägande andel kvinnliga läkarstudenter jämfört
med manliga
22 23
. Då psykisk ohälsa är vanligt hos läkarstudenter och då få aktivt
söker hjälp bör studenter i större utsträckning uppmuntras att söka hjälp. Det är också
viktigt att uppmärksamma depressiva symptom från ansvarigas sida så att studenter
med mental ohälsa fångas upp i tid
16
. Mental ohälsa och stress kan leda till att
läkarstudenter uppvisar symptom på överansträngning och kan i förlängningen leda
till utmattning vilket i sig har en stark koppling till dålig hälsa. Till detta kan även
tilläggas att många läkarstudenters självförtroende är kopplat till en hög
prestationsnivå vilket bidrar till ökade stressnivåer, depression och utmattningsgrad.
Således bör även symptom på utmattning uppmärksammas
16 20
. Både kvinnliga
läkarstudenter och nyblivna kvinnliga läkare rapporterar högre nivå av utmattning än
män 20 21. Ett dåligt utbildningsklimat har negativ inverkan på studenter och korrelerar
starkt till utmattning medan ett bra utbildningsklimat har positiv inverkan 21.
Även stressnivån är hög bland läkarstudenter – dock är inte läkarstudenter
nödvändigtvis mer stressade än andra studentpopulationer
12 24
. Komplexiteten inom
hälso- och sjukvården och det dagliga arbetet med att vårda sjuka patienter kan leda
till en ökad belastning, utöver den mer teoretiska studiepressen. Återigen rapporterar
kvinnor höger stressnivåer än män
12
22 25
. Redan identifierade stressorer är
exempelvis så kallad ”curriculum overload”, konkurrensen mellan studenter, höga
krav på sig själv och familjeproblem
26
. Dessa stressorer återfinns även hos andra
studentpopulationer utöver läkarstudenter
12
. Andra tänkbara stressorer som just
läkarstudenter utsätts för skulle kunna vara de potentiellt påfrestande emotionella
situationer som läkarstudenter upplever under klinisktjänstgöring 23 27. En studie gjord
2009 belyste att många läkarutbildningar saknar en organiserad utbildning om hur
man levererar svåra besked, en del av yrket som många läkare finner svårt särskilt då
dystra besked ofta leder till en emotionell kris hos patienten och dess anhöriga
27
.
Vidare tas det sällan upp hur man ska hantera sina egna känslor om man personligen
9 blir berörd och att detta kan komma att kompliceras av att oprofessionellt och oetiskt
agerande ibland förekommer, hos övrig vårdpersonal och handledare 23. Särskilt inte
då man som student ofta har en oklar roll och inte vet hur man ska agera gentemot sig
själv, övrig personal, patient eller anhöriga. I en studie som nyligen genomförts bland
läkarstudenter på Karolinska institutet uppgavs just detta, att en stor del av stressen på
utbildning härrör till oklara mål med studierna samt att funktionen och rollen som
student är oklar
22
. Bland samtliga studenter listades bristen på feedback från lärare
som det absolut störst problemet vilket kan anses problematiskt när yrket bygger på
ett livslångt lärande med ständig återkoppling från mer erfarna kollegor, handledare
och ansvariga för utbildningen
22
28
. En fjärdedel av sistaårsstudenterna på
programmet uppgav också att utbildningen inte gav adekvata förberedelser för det
kommande yrket, vilket kan vara stressande i sig
22
. Hos både läkarstudenter och
nyblivna läkare finns också en oro för den framtida kapaciteten att hantera stressen i
yrket, då redskap för detta behövs för att undvika utmattning och utbrändhet 21. Det är
också tänkbart att dessa ovan nämnda stressorer i kombination med en emotionellt
påfrestande händelse på klinik leder till en ökad belastning hos en enskild
läkarstudent i form av ökade stressnivåer och sänkt välbefinnande.
Negativ stress och krisreaktioner
Alla människor upplever stress och stress är en naturlig del av att vara människa.
Således kan stressfulla händelser i livet eller stress relaterat till utbildning eller arbete
inte elimineras helt då stressen är en del av vårt försvarssystem vid ett upplevt hot
30
29
. I många fall kan också de flesta hantera stressen som vi utsätts för utan att det får
några konsekvenser på individuell basis. Men då höga nivåer av stress förekommer
över tid och/eller en mer akut situation inträffar, det vill säga något som faller utanför
det vi är vana att hantera, kan stressen få negativa konsekvenser båda vad gäller
mental hälsa samt akademiska och yrkesmässiga prestationer. Därför är det viktigt att
tidigt identifiera tecken till en negativ eller akut stressreaktion samt att adressera
dessa
29 30
. Stress kan också leda till psykiska, fysiska och beteendemässiga
svårigheter och i vården kan detta till exempel leda till att medicinska fel begås 30.
Stress relaterad till kritiska händelser kan påverka en individ negativt samt påverka
individens möjligheter att anpassa sig adekvat både i arbetet och privat. Oväntade
händelser och kritiska situationer har en emotionell påverkan som kan slå ut en
10 persons vanliga copingstrategier och orsakar betydande ångest hos vanligtvis friska
människor. Samma symtom ses hos människor som genomgår en kris 30 31 32. En kris
kan således beskrivas som att en individs tidigare erfarenheter och kunskap plötsligt
inte räcker till för att hantera och förstå den situation man befinner sig i, och en kritisk
situation kan utlösa detta 32 33. Det finns många olika situationer och händelser i livet
som kan leda till att en individ hamnar i kris. Vissa händelser kommer plötsligt och
oväntat, exempelvis en svår olycka eller ett dödsfall. Andra kriser kan utvecklas
långsamt och ha en mer smygande debut, exempelvis omständigheter som man levt
med under en tid, som utbildningsproblem eller sjukdom 31 32.
Traumatiska händelser kan leda till akut stress och i en extremt stressfull situation
producerar stress ofta ett förhöjt stadium av kognitiv, fysisk, beteendemässig och
känslomässig upphetsning, vilket kan utmana en persons uppfattning av att ha
kontroll över sitt liv och sin miljö. Detta kan i sin tur leda till att befintliga
copingstrategier slås ut
30
. Stress kopplat till kritiska händelser går under begreppet
Critical Incident Stress (CIS) i engelsk litteratur och refererar till ett brett spektrum av
reaktioner som kan uppstå efter en stressfull eller traumatisk händelse. CIS:s fyra
huvudsymptomen består av; kognitiva symptom såsom koncentrationssvårigheter,
minnesluckor och förvirring; fysiska symptom i form av trötthet, insomni,
muskelspänningar, mag-tarmproblem, samt ökat sympatikuspåslag; emotionella
symptom som ångest, depression, ilska, skuld och förnekelse; beteendemässiga
symptom exempelvis missbruk, aggressivitet eller ett socialt undvikande beteende
31 34
30
. Det har också föreslagits att CIS kan föregå utvecklingen av akut stressyndrom
(ASD) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
30
. Många av ovan nämnda
symptom ingår också i definitionen av ASD och PTSD
35
. Dock finns ingen
standardiserad definition på CIS, vilket bör beaktas. Detta gör också att CIS är mer
svårstuderat.
Definition av trauma
I Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DMS-IV) 35,
definieras en traumatisk händelse enligt kriterie A1: personen har varit utsatt för en
traumatisk händelse där följande ingått i bilden: personen upplevde, bevittnade eller
konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig
skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet. Samma
11 definition av en traumatisk händelse används i diagnoskriterierna för både ASD
(tabell 1) och PTSD (tabell 2).
Tabell 1: Akut stressyndrom F43.0 (DSM-IV)
A) personen har varit utsatt för en traumatisk 1)
personen
upplevde,
bevittnade
händelse där följande ingått i bilden:
konfronterades med en händelse eller en serie
händelser som innebar död, allvarlig skada
(eller hot om detta), eller ett hot mot egen
eller andras fysiska integritet
2) Personen reagerade med intensiv rädsla,
hjälplöshet eller skräck
B) Tre eller fler av följande dissociativa Känsla av bedövning, likgiltighet eller
symptom förkom under eller efter den oförmåga till känslomässig respons
traumatiska händelsen:
Minskad uppmärksamhet på omgivningen
(tex leva som i en dimma)
Derealisation
Depersonalisation
Dissociativ amnesi (dvs oförmåga att minnas
någon viktig del av händelsen.
C) Den traumatiska händelsen återupplevs gång på gång på minst ett av följande sätt:
återkommande minnesbilder, tankar, drömmar, illusioner, flashback-upplevelser eller känslan
av att återuppleva händelsen, eller starkt obehag inför händelser som påminner om traumat.
D) Tydligt undvikande av stimuli som återkallar minnen av traumat (tex tankar, känslor,
handlingar, platser eller personer).
E) Påtagliga symptom på ångest eller ökad retbarhet (tex sömnsvårigheter, irritabilitet,
koncentrationssvårigheter, överdriven vaksamhet, lättskrämdhet, rastlöshet).
Tabell 2: Posttraumatiskt stressyndrom F43.1 (DSM-IV)
A. Personen har varit utsatt för en traumatisk
händelse där följande ingått i bilden:
B. Den traumatiska händelsen återupplevs
om och om igen på ett eller fler av följande
sätt:
1. Personen upplevde, bevittnade eller
konfronterades med en händelse eller en serie
händelser som innebar död, allvarlig skada
(eller hot om detta), eller hot mot egen eller
andras fysiska integritet.
2. Personen reagerade med intensiv rädsla,
hjälplöshet eller skräck. Obs: hos små barn
kan teman eller aspekter av traumat ta sig
uttryck i återkommande lekar.
Återkommande, påträngande och plågsamma
minnesbilder, tankar, eller perceptioner
relaterade till händelsen. Obs: hos små barn
kan teman eller aspekter av traumat ta sig
uttryck i återkommande lekar.
Återkommande mardrömmar om händelsen.
Obs hos barn kan mardrömmar förekomma
utan att innehållet klart uttrycker händelsen.
Återkommande mardrömmar om händelsen.
Obs hos barn kan mardrömmar förekomma
utan att innehållet klart uttrycker händelsen.
Intensivt obehag inför inre eller yttre signaler
som symbolisera eller liknar någon aspekt av
den traumatiska händelsen.
Fysiologiska reaktioner på inre eller ytter
signaler som symbolisera eller liknar någon
aspekt av den traumatiska händelsen
12 C. Ständigt undvikande av stimuli som
associeras med traumat och allmänt nedsatt
själslig vitalitet (som inte funnits före
traumat) enligt en eller fler av följande
kriterier:
D. Ihållande symptom på överspändhet (som
inte funnits före traumat), vilka indikeras av
två eller fler av följande kriterier:
1) Aktivt undvikande av tankar, känslor eller
samtal som förknippas med traumat.
2) aktivt undvikande av aktiviteter, platser
eller personer som framkallar minnen av
traumat.
3) oförmåga att minnas någon viktig del av
händelsen
4) klart minskat intresse för delaktighet i
viktiga aktiviteter.
5) känsla av likgiltighet eller främlingskap
inför andra människor
6) begränsade affekter (tex oförmåga att
känna kärlek)
7) Känsla av att sakna framtid (tex inga
särskilda förväntningar på yrkeskarriär,
äktenskap, barn eller på att få leva och åldras
som andra)
1) svårt att somna eller orolig sömn.
2) irritabilitet eller vredesutbrott
3) koncentrationssvårigheter
4) överdriven vaksamhet
5) lättskrämdhet
E. Sömnstörningen (enligt kriterium B, C
och D) har varat i mer än en månad
D. Ihållande symptom på överspändhet (som
inte funnits före traumat), vilka indikeras av
två eller fler av följande kriterier:
1) svårt att somna eller orolig sömn.
2) irritabilitet eller vredesutbrott
3) koncentrationssvårigheter
4) överdriven vaksamhet
Vad som i huvudsak skiljer tillstånden åt är tidsaspekten. ASD härrör till tiden
närmast händelsen, det vill säga symptomen varar och uppstår från två dagar upp till
fyra veckor efter händelsen. För diagnosen PTSD ska symptomen ha varat i minst en
månad 35.
Traumadefinitionen enligt kriterie A1 har ifrågasatts
36 37 38
. En studie har visat att
individer som upplevt en kritisk händelse som inte omfattas av ovan nämnda
definition kan uppvisa signifikant svårare PTSD-symptomatologi jämfört med de som
normalt sett täcks av definitionen. Som traumatisk händelse har till exempel död eller
sjukdom hos en nära anhörig angivits 36. En annan studie har visat att läkarstudenter
som bevittnar andra som blir, eller själva blir, illa behandlade kan uppvisa symptom
på PTSD
39
. Det fastslogs också, i samma studie, att i en stöttande och öppen miljö
13 kan studenter dela och diskutera sina erfarenheter av orättvis behandling 39. Klimatet
på en utbildning kan alltså vara av betydelse för vad som diskuteras öppet.
Impact of Event Scale – Revised
Impact of Event Scale- Revised (IES-R) och dess originalversion Impact of Event
Scale (IES) är vida använda världen över för att mäta traumatiska stressymptom
42 43
40 41
. IES-R är en verifierad metod och detta mätinstrument korrelerar väl med DSM-
IV kriterier för PTSD 35 43. Efter att ha upplevt en traumatisk händelse kan en individ
uppvisa multipla psykiska symptom med olika frekvens och intensitet. Med hjälp av
IES-R kan dessa skattas och mätas för att i förlängningen kunna ta ställning till om
och på vilket sätt en individ behöver utredas och följas upp ytterligare
41
. IES-R är
alltså ett screening- och mätinstrument för posttraumatiska stressymptom och inte ett
diagnostiskt redskap för PTSD. Då många individer med PTSD-symptom i viss mån
är obenägna att söka hjälp, alternativt att de söker hjälp i fel forum där nödvändig
kompetens saknas, är det tänkbart att ett screeninginstrument kan vara av värde för att
hitta individer som eventuellt behöver vidare utredning och stöd
42
. Om man tar i
beaktande att felbehandling av läkarstudenter kan leda till posttraumatiska
stressymptom 39 är det också tänkbart att potentiellt påfrestande händelser och kritiska
situationer på klinik kan leda till PTSD-symptom eller en krisreaktion hos
läkarstuderande. Det kan därför vara av intresse att undersöka saken närmare med den
här typen av mätinstrument.
Copingstrategier
Vad som upplevs som stressande eller emotionellt påfrestande är delvis individuellt.
På samma sätt som stressorer och emotionellt påfrestande situationer är
mångskiftande är sätten att hantera dessa olika och varje individ har olika sk
copingstrategier
24 26 44
. Multipla studier har gjorts vad gäller läkarstudenters
studiestress, välbefinnande och generella copingstrategier
25 45 46
. En metafor som
används är att varje läkarstudent har en coping-reserv som växelvis fylls på och
dräneras av olika aspekter och studentens erfarenheter. Reservens inre struktur är
uppbyggd av individens personlighet, temperament och copingstrategier
47 48
. Som
nämnts ovan är det ett individuellt och komplext samspel, således kan det behövas
individanpassade åtgärder för att öka läkarstudenters välbefinnande samt sänka
14 stressnivån. Man menar också att både formella och informella hjälperbjudande kan
hjälpa till att fylla på reserven och att detta bör erbjudas på utbildningen 24 47. Det har
också visats att socialt stöd mildrar en eventuell negativ inverkan som en stressfull
händelse kan orsaka och att socialt stöd kan påverka relationen mellan stress och
ångest efter en kris eller en traumatisk händelse
49
. Att hjälpa läkarstudenter att
bibehålla välbefinnande under studietiden och vidare genom karriären är en
vinstgivande investering i form av ökad professionalism och god patientvård 23 47. Det
finns vissa situationer som mer sannolikt kan tänkas vara potentiellt påfrestande
emotionellt, och som eventuellt kan leda till krisreaktioner och ökad stress hos
läkarstudenter. Bland dessa händelser finner vi framför allt sådana som präglas av
medicinsk komplexitet: dödsfall, patienter och närstående i kris, etiska och moraliska
dilemman samt situationer av bristande handledning och rollen som kandidat. Detta
täcks inte in till fullo i redan gjorda studier. Hur läkarstudenter påverkas av dessa
situationer och vad det får för konsekvenser behöver belysas ytterligare.
För att kunna arbeta professionellt och erbjuda god vård bör man tillåtas att växa och
få individuellt anpassat stöd för att hantera de dagliga svårigheter man ställs inför i
vården redan som student
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16 20 21 23 28
. Om detta råder enighet men
vilka resurser som ska användas är oklart liksom var dessa resurser behövs.
Crisis Resource Management
Utöver hög medicinsk kompetens måste läkare också kunna uppvisa så kallade icketekniska kunskaper i kritiska situationer. Detta samtidigt som egen och andras stress
ska hanteras. Exempel på dessa färdigheter är god kommunikation och att kunna leda
ett team effektivt. Man har i flera studier börjat studera om man kan inkorporera så
kallade ”icke-tekniska” kunskaper i traumaundervisningen. Detta innebär att man vid
trauma-scenarion får träna på hela spektrat, dels det rent medicinska men också på
kommunikation samt hantering av egen och andras stress. Tydlig kommunikation
leder till en klar arbets- och rollfördelning vilket ökar effektivitet och minskar stress.
Detta kallas Crisis Resource Management (CRM)-utbildning
50 51 52
. Resultaten tyder
på att de som genomgått den här typen av utbildning upplever sig bättre rustade att
möta personer i kris samtidigt som de kan hantera sin egen och andras stress vilket
leder till att man kan ge ett bättre professionellt bemötande. Studenter och unga läkare
som fått möjlighet att prova CRM-utbildning, uppger också att det känner sig mycket
15 bättre förberedda och känner sig mer säkra då de är med om kritiska händelser under
klinisk tjänstgöring
51
. Studier har också visat att den här typen av utbildningar
motiverar studenter att utveckla sina icke-tekniska kunskaper
51
. Utöver detta ses
vinster som ökad patientsäkerhet och ökad effektivitet i en akutsituation
50 52
. I
Sverige har den här typen av utbildning börjat komma igång och antas vara ett steg i
rätt riktning för att förbereda studenter på att hantera krissituationer och stressfulla
händelser under klinisk tjänstgöring.
Krisberedskap
Krisberedskap finns på samtliga av landets universitet och sjukhus
33 53 54 55
. Det ska
också finnas rutiner på klinker och avdelningar för att hantera kritiska incidenter.
Dessa grundar sig på lagstadgade föreskrifter samt allmänna råd om krisstöd
33 55
.
Föreskrift enligt 3§: Med krisstöd avses i dessa föreskrifter det psykiska och sociala
omhändertagande som behöver vidtas i samband med olyckor, akuta krissituationer
och liknande allvarliga händelser som kan utlösa krisreaktioner 33. En riskbedömning
ska göras för varje arbetsplats och chefer samt arbetsledande personal ska ha
tillräckliga kunskaper om krisstöd för att kunna planera och ordna detta på lämpligt
sätt. Att få ett korrekt omhändertagande, i händelse av en kritisk situation, kan minska
det personliga lidandet samt förebygga sjukfrånvaro och därmed produktionsbortfall.
Som nämnts tidigare kan olika faktorer utlösa en kris. I bilden ingår också för
individen hot om förlust av något slag. Det kan till exempel gälla arbete, identitet,
social position, ekonomisk trygghet, anseende, självkänsla eller självbild
33
. I
anslutning till en allvarlig händelse på arbetsplatsen kan så kallade avlastningssamtal
vara av avgörande betydelse för normalisering av situationen och individens
återhämtning. Det ger också tillfälle att informera om vanliga stressreaktioner samt
möjlighet till stöd av kollegor och ledning. Ett gott omhändertagande i den akuta
situationen kan mildra stressreaktionen och förebygga framtida ohälsa. God
beredskap skapar också tillit och trygghet i organisationen
33
. Extrema påfrestningar
kan, trots stöd och handledning i hälso- och sjukvården, leda till en sådan psykisk
belastning att även personal och läkarstudenter med kunskap kan drabbas av
krisreaktioner. Förändringar i arbete och arbetsförhållanden innebär ofta en
påfrestning, liksom att utsättas för en allvarlig kränkning eller bevittna ett oetisk
16 beteende. Dessa kan uppfattas som avgörande ingrepp i livssituationen och utlösa ett
kristillstånd 30 31 33.
Multipla studier har gjort på så kallad debriefing, avlastningssamtal, Critical Incident
Stress Debriefing (CISD) och Critical Incident Stress Management (CISM) och visar
att dessa är av värde vid en kritisk situation 30 56 57 58 59. Dessa studier är främst gjorda
av och för sjuksköterskor, ambulanspersonal, övrig vårdpersonal, brandmän, polis och
även inom den privata sektorn
56
. Läkare eller läkarstudenter omnämns sällan i den
här typen av studier men då läkare och läkarstudenter är en del hälso- och
sjukvårdspersonalen, precis som övrig vårdpersonal, är det tänkbart att läkare och
läkarstudenter på liknande sätt kan ha nytta av dessa eller likartade metoder. Även om
läkare ofta deltar vid en kliniks debriefing har det framhållits att läkare eventuellt inte
kan delta på samma villkor som övrig personal, då rollen som läkare kan innebära att
man har högst medicinsk kompetens och således får en mer stöttande roll gentemot
övrig personal, alternativt att man inte vill visa sig svag inför andra yrkeskategorier.
Därför framhålls också att läkare i större utsträckning skulle vilja diskutera
medicinskt komplexa situationer och eventuella medicinska fel som begåtts inom den
egna yrkesgruppen
11 60
. Tidig intervention efter en traumatisk händelse är inte utan
betydelse och kan både mildra stressreaktioner och reducera risken för kroniska och
funktionsnedsättande emotionella och psykiska konsekvenser
57 59
. Om en traumatisk
händelse inte bearbetas på ett korrekt sätt kan stressen från en händelse ackumuleras
och göra en individ mer sårbar om en ny händelse inträffar och kan i värsta fall leda
till att PTSD utvecklas 58. Det kan också behövas insatser vid mer än ett tillfälle och
det behövs ofta mångfacetterade åtgärder för att hantera akut stress på individuell
nivå. Detta då det har visats att en enskild semi-strukturerad krisintervention inte
förhindrar PTSD. Det har också visats att debriefing och stödåtgärder som utförs
felaktigt kan göra mer skada än nytta
30
. Det är tänkbart att man som student, bland
annat på grund av kort placering på berörd avdelning eller klinik, inte får information
om de stödåtgärder som sätts in för ordinarie personal i händelse av en emotionellt
påfrestande situation. Alternativt kan det tänkas vara så att rådande klimat omöjliggör
för en läkarstudent att delta på egna villkor.
Studenter vid läkarutbildningen möter numera patienter och närstående tidigt under
utbildningen. En del av dessa möten kan ge upphov till starka reaktioner hos
17 studenten. Det förefaller dock inte finnas några studier som hittills har undersökt i
vilken omfattning studenter upplever olika situationer som emotionellt påfrestande
och hur dessa situationer hanteras, samt om vissa traumatiska händelser på klinik
leder till egna krisreaktioner. Det har varit svårt att hitta skriftlig information gällande
vilka specifika resurser och handlingsplaner som finns på läkarprogrammet idag. Det
ska finnas/har funnits så kallade kontaktpersoner på läkarutbildningen i Uppsala som
studenter kan vända sig till i händelse av en påfrestande situation men det är oklart om
dessa fortfarande finns och vilka de i så fall är 61. Det är också oklart om studenterna
själva vet vilka resurser som finns och var man kan vända sig vid ett eventuellt behov.
Att inte veta var man kan vända sig i händelse av en kritisk händelse är en stressfaktor
i sig 45. Frågor gällande studenters välmående och arbetsmiljö tas på största allvar av
programkommittén (PK) för läkarprogrammet i Uppsala. PK arbetar ständigt med
kvalitetssäkring samt med att förbättra utbildningen och välkomnar alla förslag som
bidrar till att åstadkomma detta.
61
Därför är det av intresse att undersöka vad
studenterna själva vill förbättra.
18 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syfte
Det övergripande syftet är att undersöka förekomsten av emotionellt påfrestande
situationer och hur dessa hanteras samt uppfattningen om tillgängligt stöd för
studenter vid läkarutbildningen i Uppsala. Specifika syften med studien är att
undersöka om studenter på läkarutbildningen idag hamnar i situationer under sin
kliniska tjänstgöring som leder till egna krisreaktioner, vilka situationer som av
studenter upplevs som traumatiska, om studenter vet var de ska vända sig i händelse
av en emotionellt påfrestande situation eller krissituation, om de tycker att
läkarprogrammets resurser för krishantering är tillräckliga, samt om studenterna har
förslag till förbättringar.
Frågeställningar
Har studenter upplevt en emotionellt påfrestande situation under klinisk tjänstgöring?
I vilka situationer uppstod den emotionellt påfrestande händelsen?
•
Hur stor andel av studenterna har upplevt en egen krisreaktion i samband med
händelsen?
•
Förekommer det subgrupper som rapporterar högre förekomst av
krisreaktioner?
•
Vet studenter vart de kan vända sig i en vid en krissituation?
•
Tycker studenterna att det idag på läkarutbildningen erbjuds tillräckligt med
resurser vad gäller krishantering samt stöd i händelse av en emotionellt
påfrestande situation?
•
Har studenterna förslag på förbättringar och om så är fallet, vilka
förbättringar?
19 METOD
Design
Deskriptiv, kvantitativ tvärsnittsstudie.
Forskningsdeltagare
Under de fyra första så kallade prekliniska terminerna tränas den framtida yrkesrollen
tidigt genom utbildning i primärvården och färdighetsträning i kombination med den
grundläggande teoretiska kunskapen som krävs. Resterande terminer, termin 5 till 11,
är så kallade kliniska terminer där huvuddelen av utbildningen sker genom så kallad
klinisk tjänstgöring, där den teoretiska kunskapen integreras med praktisk erfarenhet.
Studiepopulationen
är
studenter
med
minst
en
termins
erfarenhet
av
läkarutbildningens kliniska del. Således inkluderades samtliga studenter registrerade
på termin 6 till 11, Läkarutbildningen, vid Uppsala universitet höstterminen 2013.
Procedur
En webbaserad enkät utvecklades för ändamålet (Appendix 1). Enkäten
administrerades via Internet, Google documents. Länken till enkäten skickades ut i ett
e-postmeddelande till samtliga registrerade studenter på termin 6 till 11 (N=471).
Utskicket skedde via Studentportalen från respektive kursadministratör. Studenterna
informerades skriftligen om undersökningen i samband med utskicket av enkäten i
form av ett informationsbrev. I informationsbrevet presenterades syftet med studien
samt information om att deltagandet var frivilligt och att svaren är anonyma och inte
kan kopplas till personerna som deltagit (Appendix 2). Efter första utskicket
informerades också termin 6, 7, 8, 9, och 11 muntligen en gång i samband med
föreläsningar. Vid dessa muntliga informationstillfällen gavs också utrymme för att
ställa frågor om studien. Termin 10 fick ingen muntlig information då denna termin,
vid aktuell tidsperiod, var registrerade på kursen Självständigt arbete och således inte
hade några föreläsningar eller gemensamma aktiviteter schemalagda.
Enkäten var öppen i fem veckor får att nå så många som möjligt och med hänsyn
taget till olika kursers scheman, tentamen och utplaceringar. Påminnelser skickades ut
20 med en veckas intervall den tredje, fjärde och femte veckan. Dessa administrerades på
samma sätt, via e-post från respektive kursadministratör till samtliga i urvalet.
På grund av administrativa svårigheter, mottog inte termin 7 sina två sista
påminnelser om studien. För att alla skulle få samma antal påminnelser öppnades
därför studien igen 10 dagar i januari 2014 för termin 7, så att denna termin kunde
motta sina två sista påminnelser samt få möjlighet att delta i studien på samma villkor
som övriga kurser.
För att kunna göra en bortfallsanalys erhölls deltagarlistor, för studenter registrerade
på termin 6-11, via läkarprogrammets studievägledare 62.
Mätinstrument
Enkäten
Enkäten inleddes med en informations del där syfte och exempel på vad en
emotionellt påfrestande situation kan vara togs upp. Vad som upplevs som
emotionellt påfrestande är individuellt, vilket också belystes. I informationsdelen
framgick det återigen att studien var frivillig och anonymiserad. Därefter var enkäten
uppdelad i två delar. I del I fick studenterna svara på om de varit med om en
emotionellt påfrestande händelse, antalet gånger en sådan situation inträffat, samt
beskriva den situation som påverkat dem mest. Deltagarna fick svara på om någon
annan uppmärksammade eller hjälpte dem att bearbeta händelsen. Denna del innehöll
också frågor om vilka konsekvenser händelsen givit. Del II av enkäten behandlade
frågor som vände sig till studenterna oavsett om de varit med om en potentiellt
påfrestande situation eller ej. Exempelvis om studenterna vet var de kan vända sig i
händelse av en påfrestande emotionell situation, hur läkarprogrammets resurser
upplevs samt förslag till förbättring på läkarprogrammet vad gäller emotionellt
påfrestande situationer, stress och krishantering. Slutligen samlades bakgrundsdata in:
kön, åldersintervall samt terminstillhörighet.
Fråga 3 och 8 i del I samt fråga 6 och 8 i del II i enkäten var öppna frågor där
deltagarna gavs möjlighet att svara helt fritt. Efter en noggrann bedömning indelades
svaren i kategorier för att underlätta sammanställningen. Fråga 3, del I, delades in i tre
21 huvudkategorier; arbetsmiljö, medicinskt svår situation samt en kombination av dessa.
Vidare skedde också en indelning i 15 subkategorier där subkategorierna speglar
specifika situationer inom respektive huvudkategori. Enskilda svar valdes också ut
och citerades i sin helhet för att ge exempel på av studenterna beskrivna situationer
och för att påvisa vad som utgjort grunden för kategoriindelningarna. Fråga 8, del I,
delades in i tre kategorier; vet ej, har inte påverkat och har påverkat. Även här valdes
exempel ut och citerades i sin helhet för at exemplifiera på vilket sätt det inträffade
hade påverkat studenten. Fråga 6 och 8, del II, delades in i 11 respektive 8 kategorier
som återger vilka förändringar och/eller förbättringar studenterna förespråkar. Svaren
på fråga 3:s, del I, subkategorier samt fråga 6 och 8, del II, analyserades med multipel
responsanalys då ett enskilt svar kunde innebära att mer än en subkategori/kategori
angavs. Samtliga indelningar i kategorier har gjorts i samråd med och under
överinseende av Lisa Ekselius, professor, Institutionen för neurovetenskap, psykiatri.
För indelningarna i sin helhet hänvisas till Appendix 3.
Posttraumatiska stressreaktioner
För att mäta om en stressreaktion förekommit samband med en emotionell
påfrestande situation användes ett självskattningsinstrument, Impact of Event ScaleRevised (IES-R), i enkätens första del. IES-R är ett instrument som anses mäta
posttraumatiska reaktioner. Det har använts vid undersökningar av posttraumatisk
stress i andra icke-kliniska populationer
och validitet
40 41 42 43 63 64 65
40 43 63
och har visat prov på god reliabilitet
. Instrumentet är utformat av Horowitz (1979)
40
.
Originalversionen har sedan dess reviderats och översatts till svenska. För att stämma
överens med enkätens övriga frågor modifierades IES-R så att frågorna i instrumentet
blev retrospektiva. Detta för att täcka in händelser som inträffat tidigare under
utbildningen då IES-R normalt används i anslutning till en aktuell händelse.
Deltagarna fick således instruktioner om att svara på frågorna i förhållande till hur det
kändes veckan efter den aktuella händelsen hade inträffat. Frågorna i IES-R består av
22 påståenden om tankar och känslor som kan förekomma efter att överhängande hot,
trauma eller kris/katastrofsituation har inträffat. Påståendena har fyra svarsalternativ;
inte alls, sällan, ibland och ofta, och genererar i poäng i stigande skala; 0-1-3-5 poäng.
De 22 frågorna är indelade tre subkategorier: återupplevande, undvikande och
överspändhet, engelskans intrusion, avoidance och arousal. Återupplevandet handlar
22 till exempel om återkommande minnesbilder från händelsen, så kallade flashbacks.
Återupplevandet kan också påverka sömnen i form av drömmar om händelsen. Detta
efterfrågas i påståendena; 1, 4, 5, 6, 10, 11, 14, 18. Exempelvis påstående 1, ”Jag kom
oavsiktligt att tänka på händelsen/olyckan/katastrofen”. Undvikandet tar sig uttryck
genom att den drabbade försöker undvika saker som påminner om traumat. Det kan
också leda till att personen drar sig undan från arbetskamrater, vänner och eller familj.
Symptom på detta speglas av påståendena; 2, 3, 7, 8, 9, 12, 13, 15. Exempelvis
påstående 7, ”Jag har undvikit det som påminner om det”. Överspändheten innebär till
exempel irritabilitet, koncentrationssvårigheter, onormalt hög uppmärksamhet,
försämrad sömn och svårt att somna in. Detta fångas upp med hjälp av påståendena;
16-17, 19-22. Exempelvis påstående 16, ”Jag har känt mig arg och lättretlig”.
Instrumentet är inte diagnostiskt utan används som en indikator för stress och
potentiell risk för PTSD. Höga poäng indikerar således en traumatisk stressreaktion.
IES-R:s totalpoäng räknades ut för samtliga deltagare samt indelning i subskalorna;
återupplevande, undvikande och överspändhet, genomfördes och tolkades enligt
föreskrivna mallar för ändamålet 42.
Analys
Materialet har bearbetats och analyserats i statistikprogrammet SPSS. Bortfallsanalys
avseende kön, ålder och termin gjordes med Chi 2-test. För att hitta samband mellan
svarsutfallen och relevant bakgrundsdata användes deskriptiv- och frekvensanalys
samt korstabulering. Dikotoma och kategorivariabler har också använts. Multipel
responsanalys användes för att kartlägga frågor där mer än ett svarsalternativ var
möjligt att ange eller där mer än ett svarsalternativ angavs. Frågor med multipla svar
har delats in i dikotoma variabler. Analys med ANOVA genomfördes för att testa
kön, ålder, terminstillhörighet samt huvudkategorierna i fråga 3 mot IES-R totalpoäng
samt ta fram IES-R-medelvärden för olika subgrupper. Slutligen gjordes en multipel
regressionsanalys för att identifiera potentiella statistiska prediktorer för IES-R. En
signifikansnivå på 5 % har använts.
23 Etik
Studien ansågs inte behöva etiskt tillstånd eftersom den utfördes på grundnivå och då
inga känsliga personuppgifter inhämtades eller lagrades. Att delta i studien var
frivilligt och samtliga svar är anonyma och kan ej kopplas samman med personerna
som deltagit i studien.
24 RESULTAT
Bortfall
Enkäten skickades ut till alla studenter på läkarprogrammet termin 6 till 11 (N= 471).
Av dessa svarade 41 % (N=192). Könsfördelningen skilde sig inte mellan grupperna
svarande och icke-svarande. Termin 9, 10 och 11 hade en högre svarsfrekvens jämfört
med övriga kurser, framför allt termin 11 som enskilt hade en svarsfrekvens på 65 %.
Termin 7 hade lägst svarsfrekvens. Detta kan eventuellt förklaras av att
kursadministratören på denna termin blev sjukskriven vid tiden för studien vilket
innebar att administrationen av enkäten försvårades. Vad gäller ålder tenderade
åldersgruppen upp till 25 år svara i något högre utsträckning och åldersgruppen 26-30
år i något lägre utsträckning. Ålderskategorierna 31-35 år och 36-40 år svarade i
samma antal som förväntat relaterat till det totala antalet individer i dessa
ålderskategorier. Ingen i ålderskategorin >40år deltog i studien. Av de skillnader som
sågs, vad gäller termin och åldersfördelning, var inga signifikanta. Sett till kön, ålder
och termin kan studiematerialet sägas vara representativt för läkarprogrammet
Uppsala Universitet, termin 6-11, Ht 2013. Bortfallet kan förklaras av studiens design
främst gällande administrationssätt via Google documents och att administrationen av
länk till enkäten och information skedde via tredje part men också att det var frivilligt
att delta
Enkät
Av de svarande (N = 192) angav 183 ålder, kön och terminstillhörighet (Tabell 1).
Tabell 1
Ålder
-25år
26-30år
31-35år
Kön
Man
Kvinna
Total
Man
Kvinna
Total
Man
Kvinna
Total
Termin
6
7
14
21
1
7
8
Totalt
7
4
10
14
1
0
1
0
1
1
8
3
8
11
3
12
15
0
1
1
9
5
9
14
10
6
16
10
6
12
18
8
7
15
0
5
5
11
5
4
9
8
13
21
2
2
4
30
57
87
31
45
76
2
9
11
25 36-40år
Man
Kvinna
Total
Man
Kvinna
Total
Total
0
1
1
5
12
17
8
21
29
1
0
1
7
21
28
1
2
3
16
17
33
1
1
2
15
25
40
1
1
2
16
20
36
4
5
9
67
116
183
Fler kvinnor än män deltog i studien vilket var förväntat då fler kvinnor än män läser
till läkare vid Uppsala Universitet. I Diagram 1:1-2 redovisas könsfördelningen på
varje termin för deltagarna i studien samt könsfördelning på läkarprogrammet för
varje termin.
Procent Diagram 1:1 Könsfördelning deltagare enkätstudie läkarprogrammet Uppsala termin 6-­‐11 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% T6 T7 T8 T9 T10 T11 Totalt Man 27,6% 29,4% 25,0% 48,5% 37,5% 44,4% 36,6% Kvinna 72,4% 70,6% 75,0% 51,5% 62,5% 55,6% 63,4% Totalt 16,1% 9,7% 15,1% 17,7% 21,5% 19,9% 100,0% Diagram 1:2 Könsfördelning läkarprogrammet 62 Uppsala Termin 6-­‐11 120,0% Antal 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% T6 T7 T8 T9 T10 T11 Totalt Man 37,1% 38,7% 42,5% 54,2% 36,3% 50,9% 42,5% Kvinna 62,9% 61,3% 57,5% 45,8% 63,8% 49,1% 57,5% Totalt 18,9% 19,7% 17,0% 15,3% 17,0% 12,1% 100% 26 Enkät, Del I
Av de svarande uppgav 70 %
(N=134) att de någon gång varit
Diagram 2 70% med om en emotionellt påfrestande
situation
som
30% läkarstudent
(Diagram 2). Dessa fick fortsätta
att svara på del I av enkäten medan
resterande 30 % direkt gick vidare
till del II av enkäten.
JA NEJ 1. Har du någon gång under klinisk tjänstgöring upplevt en emotionellt påfrestande situation? De svarande på del I fick uppskatta hur många gånger de upplevt en emotionellt
påfrestande situation på klinik, resulterande i ett minsta värde på 1 gång och ett
maximalt värde på 50 gånger (medelvärde 6,4, SD 7,6, median 4,5).
Majoriteten av beskrivna situationer som påverkat studenten emotionellt relaterar till
medicinskt svåra situationer som kan uppstå på klinik (61 %). Inom denna
huvudkategori uppgavs ofta en kombination av faktorer, exempelvis hjärtstopp där
patienten avlidit med anhöriga närvarande. Som enskild faktor var svårt sjuka
patienter
och
dödsfall
mest
återkommande
(14
%),
följt
av
hjärtlungräddning/hjärtstopp, att lämna svåra besked, cancersjukdom samt dålig
behandling av patienten från sjukvårdens sida. För övriga angivna faktorer var god se
samtliga indelningar i subkategorier samt fördelningen mellan huvudkategorier i
Tabell 2. Då erhållna svar innebar att man i vissa fall tilldelades mer än en
subkategori redovisas både procentfördelningen för andelen svar inom varje
subkategori samt den totala procentuella fördelningen i förhållande till antalet
svarade.
Tabell 2 Fördelning huvudkategorier Valida Saknas 1 Arbetsmiljö 2 Svår medicinsk situation 3 Kombination av 1 och 2 Totalt Ej angivit situation Ej varit med om något Antal 20 77 29 126 7 59 Procent 10.4 % 40.1 % 15.1 % 65.6 % 3.6 % 30.7 % Valid Procent 15.9 % 61.1 % 23.0 % 100.0 % 27 Totalt Total 66 192 34.4 % 100.0 % Svar Antal(N) 24 14 6 5 27 16 10 15 10 16 10 16 8 Procent 12.2 % 7.1 % 3.1 % 2.6 % 13.8 % 8.2 % 5.1 % 7.7 % 5.1 % 8.2 % 5.1 % 8.2 % 4.1 % Procent i förhållande till antal svarande 19.0 % 11.1 % 4.8 % 4.0 % 21. 4% 12.7 % 7.9 % 11.9 % 7.9 % 12.7 % 7.9 % 12.7 % 6.3 % 4.1 % 3.6 % 100.0 % 6.3 % 5.6 % 155.6 % Fördelning mellan subkategorier Subkategori 1:1 Kandidatroll 1:2 Handledarskap 1:3 Avsaknad av stöd 1:4 Oetiskt handling 2:1 Dödsfall/svårt sjuk 2:2 Hjärtstopp/HLR 2:3 Barn 2:4 Cancer 2:5 Patientöden mm 2:6 Dålig behandling av patient 2:7 Pyskiatri 2:9 Att ge svåra besked 2:10 Medicinska fel/ komplikationer 2:11 Anhöriga 8 Övrigt 7 Total 196 Frequencies, a Dichotomy group tabulated at value 1. Nedan följer exempel på angivna situationer inom huvudkategorin medicinskt svår
situation:
”När jag gick en gynjour var jag med när man diagnosticerade en intrauterin
fosterdöd mycket sent i graviditeten (typ v 38). Det var en oerhört tragisk händelse för
patienten och den ångesten som skreks ut i rummet är det värsta jag har varit med
om.”
”Första gången jag var med och gjorde HLR på akuten. Ung kvinna som tagit
överdos sömntabletter och hittats av sin 10-årige son. Kommer in med ambulans.
HLR redan påbörjat. Vitblå hud med kaffesumpsblod kring munnen. Vi kämpade ca
20 min i akutrummet innan vi gav upp. Min handledare fick senare under dagen sitta
ned och samtala med hennes chockade föräldrar. Jag avböjde erbjudande om att vara
med, kändes för tungt.”
”När en person med lungcancer dog. Personen vårdades palliativt. Jag har dock
aldrig sett någon dö. Det svåraste var de anhörigas, deras sorg och reaktioner.
Tidigare dagar på kliniken hade man ju pratat med patienten, tränat ta blodgas och
lyssnat på lungor. Det var konstigt och jobbigt att se personen sluta att andas.”
Kombinationen av medicinskt svåra situationer och arbetsmiljö stod för 23 % av de
beskrivna situationerna. Övriga 16 % omfattades av kategorin arbetsmiljö där
kandidatrollen var den mest återkommande faktorn (Tabell 2). Exempel på
kombination av medicinskt svår situation och arbetsmiljö:
28 ”Jag fick skriva in en patient med lungcancer när jag var placerad på thoraxkirurgen
i Uppsala. Tanken var att jag skulle skriva in en hjärtpatient men min handledare
kastade papperna i handen på mig till den här lungpatienten så jag fick skriva in
henne istället. Situationen var svår att hantera då patienten hade anhöriga med sig
med massa frågor, och ville gärna ha svar av en riktig läkare. Jag kunde knappt
något om lungcancer, samt min handledare hade inte givit någon information om
någonting. Jag kunde hantera situationen och tror patienten upplevde mötet som bra,
men jag personligen kände att det var orättvist mot patienten att få träffa någon som
inte visste någonting, samt patientens anhöriga.”
”Ett cancerbesked lämnades i ett oerhört trångt rum med mig, en annan kandidat, en
sjuksköterska och en läkare. Jag och den andra kandidaten fick ingen chans att
presentera oss och jag kände mig som en inkräktare i patientens svåra stund.”
Exempel på situationer härrörande till arbetsmiljö:
”Det handlar om tjänstgöringen på patologen, då vi under första dagen skulle gå
rundvandring och titta på obduktionssalarna. Jag hade upplevt döden dödentemadagen som ganska påfrestande med få möjligheter till bearbetning/stöd och hade
fasat för att behöva återkomma till lokalerna. På väg nedför trapporna då man börjar
känna den speciella lukten känner jag att benen viker sig och det svartnar för ögonen.
Jag får lägga mig på golvet, skräckslagen. En kursare hjälpte mig och stannade kvar,
medan ansvariga patologer/personal såg men gick iväg och tog aldrig upp det med
mig sedan. Jag kämpade mig ned i obduktionssalarna med hjälp av kursare
kommande dagar.”
”De flesta situationer rör relationen till handledaren. Där jag mer än en gång har
känt ett obehag av att vara på en plats där jag inte känner mig bekant och ska
handledas av en handledare som inte önskar att ha mig där. På en klinik var det
tydligt att handledaren undvek mig. Undvek min ögonkontakt. Passerade mig i
korridoren utan att hälsa. Försvann utan att meddela vart han skulle. Sa att mig att
gå med någon annan handledare som heller inte alls var intresserad av att ha mig
med. Det var en extremt påfrestande situation, som påverkade mig till den grad att
jag funderade på om jag valt rätt utbildning.”
Sammanlagt uppgav 59 % att ingen uppmärksammat att situationen varit emotionellt
påfrestande för studenten. Av de som uppgivit att de blivit uppmärksammade var det i
39 % av fallen en läkare, som i samband med händelsen adresserade studenten (Tabell
3. På denna fråga har man kunnat ange mer än ett svarsalternativ varför både procent
av antal givna svar och den totala procentfördelningen redovisas).
Tabell 3 Vem uppmärksammade att situationen varit påfrestande? Svar (N) Procent av antal angivna svar Total procentfördelning Läkare 33 39,3 % 63,5 % Sjuksköterska 9 10,7 % 17,3 % 29 Undersköterska 2 2,4 % 3,8 % Handledare/KLASS 13 15,5 % 25,0 % Kursare 19 22,6 % 36,5 % Övriga 8 9,5 % 15,4 % Totalt 84 100,0 % 161,5 % a Dichotomy group tabulated at value 1. 69 % ansåg inte att de blev erbjudna möjlighet att prata om det inträffade under sin
placering. 15 % angav att de blivit erbjudna samtal med handledaren i samband med
händelsen. 4 % av de svarande hade blivit erbjudna att delta i klinikens gemensamma
debriefing. 5 % blev erbjuda någon form av stöd/samtal men ansåg sig inte behöva
hjälp (Tabell 4. På denna fråga har man kunnat ange mer än ett svarsalternativ varför
både procent av antal givna svar och den totala procentfördelningen redovisas).
Tabell 4 Har du blivit erbjuden att bearbeta det inträffade under din placering? Svar (N) Procent av antal angivna svar Total procentfördelning JA, av handledaren 20 14,8 % 15,9 % JA, av kursansvariga 3 2,2 % 2,4 % JA, på klinikens debriefing 6 4,4 % 4,8 % JA, men behövde ingen hjälp 7 5,2 % 5,6 % NEJ 93 68,9 % 73,8 % Övrigt 6 4,4 % 4,8 % Totalt 135 100,0 % 107,1 % a Dichotomy group tabulated at value 1. På frågan om de tagit upp händelsen i något annat sammanhang var det endast 2 %
som uppgav att de inte gjort det. Majoriteten av de svarande hade i första hand vänt
sig till kurskamrater, nära vänner och familj: dessa tre kategorier stod sammanlagt för
83 % av svaren. 5 % hade tagit upp det i samtal med handledare, 4 % hade nämnt det i
kursutvärderingen och 4 % hade tagit upp det med KLASS (Klinisk assistent – läkare
som har ansvar för studenter på placering). 1 % hade själva sökt professionell hjälp
(Tabell 5. På denna fråga har man kunnat ange mer än ett svarsalternativ varför både
procent av antal givna svar och den totala procentfördelningen redovisas).
Tabell 5 Har du tagit upp händelsen i något annat sammanhang? I kursutvärdering I samtal med handledare Svar (N) 11 13 Procent av antal angivna svar 4,0 % 4,8 % Total procentfördelning 8,6 % 10,2 % 30 Med KLASS 11 4,0 % Med kursare 94 34,4 % Med familj 63 23,1 % Med nära vänner 71 26,0 % Sök professionell hjälp 2 0,7 % Nej 6 2,2 % Övrigt 2 0,7 % Totalt 273 100,0 % a Dichotomy group tabulated at value 1. 8,6 % 73,4 % 49,2 % 55,5 % 1,6 % 4,7 % 1,6 % 213, 3% Sist i del I ställdes frågan om den åsyftade situationen påverkat studenten i rollen som
kandidat. 86 % angav att de påverkats, antigen positivt eller negativt eller att
funderingar skapats. Dessa funderingar kunde i sin tur vara både positiva, negativa
eller ett konstaterande om hur saker förhåller sig utan en direkt positiv eller negativ
ton. Majoriteten av svaren var av negativ karaktär det vill säga att händelsen hade haft
en negativ inverkan på studenten och dennes uppfattning om sin kandidatroll och om
utbildningen till exempel att man: funderat på att hoppa av utbildningen, uteblivit från
placeringar, undvikit situationer eller personer, blivit mindre engagerade i sina
studier, sänkt förtroende för handledare, vården och/eller utbildningen, fått sänkt
självförtroende, känt sig maktlös eller förödmjukad, sänkt välmående i from av
ångest, oro och eller dålig sömn samt avsaknad av tillhörighet och upplevd utsatthet:
”Man känner sig liten och maktlös och väldigt ensam. Dessa händelser undergräver
ens professionalitet genom att man skyr ansvar och åtaganden, då man ändå inte
känner att man kan göra någon skillnad.”
”Jag blev mindre sugen på att bli läkare och därför lite mindre engagerad i mina
studier.”
”Dålig tilltro till läkare. Oro inför att utföra moment där jag behöver bli handledd
men inte blir det. Rädsla för att hamna i situation jag inte kan hantera där jag inte vet
om jag har en läkare som backar upp med handledning/undervisning.”
”Jag kände mig lite patetisk, eftersom ingen bekräftade att det var okej att tycka att
det var jobbigt.”
31 ”Det fick mig att inte vilja gå till placeringen, det fick mig att inte vilja ha någon mer
placering alls den terminen och jag kände mig osäkrare på det jag gjorde i flera
veckor efteråt. Det fick mig att helt tappa lusten egentligen, jag ville inte längre gå
kvar på programmet.”
Positiv påverkan har främst inneburit att studenten sett händelsen som förberedande
inför det kommande yrket eller att har man utvecklats professionellt i och med
händelsen: ”Jag insåg att detta är en del av en läkares vardag. Jag hade sett en hel del döda
människor innan detta, men detta var första gången en patient så att säga dog i mina
armar. Det påverkade mig mycket starkt, men inte på ett negativt sätt. Det fick mig
verkligen att växa som kandidat och människa.”
”Jag utvecklades, på ett positivt sätt. Redo för att möta situationen i min yrkesroll”
”Jag växte!”
Exempel på funderingar som skapats kan sägas vara lärdomar som studenten tar med
sig och då antigen av positiv, negativ eller neutral karaktär:
”Man inser att livet är bräckligt och att många människor mår dåligt eller tom har en
dödlig diagnos. Det gör att man tar sin roll på mer allvar, är mer ödmjuk och inser
hur viktigt det är att man som läkare är empatisk och öppen.”
”Jag bär med mig incidenten som ett varnande exempel och tänker på hur viktigt det
är med tydlig kommunikation.”
”Jag insåg att jag inte ska bli barnläkare.”
”Mer inblick i hur vanligt det är med självmord och hur det kan se ut.”
32 Enkät, Del II
Del II av enkäten
till
100% samtliga deltagare i
80% riktade
sig
enkätstudien (N=192)
I denna del uppgav 82
% av de svarande att
sig
om
40% 18% 20% 28% 9% 0% Vet du var du kan Bör informationen I händelse av ett vända dig? förbättras? framtida behov skulle du prata med någon? de
skulle ha ett behov av
att prata om en svår
72% 60% de inte vet var de kan
vända
91% 82% Diagram 2 NEJ JA situation som uppkommit under klinisk tjänstgöring. 91 % anser att informationen om
var man kan vända sig i händelse av en emotionellt påfrestande situation bör
förbättras. På frågan om de skulle vända sig till någon i händelse av ett framtida
behov av att bearbeta en påfrestande emotionell händelse svarade 72 % ja (Diagram
2).
De som svarat ja på frågan om de skulle vända sig till någon händelse av ett framtida
behov fick därefter svara på frågan om vem de skulle vända sig till alternativt skulle
vilja vända sig till. 52 % skulle i första hand vända sig till nära vänner, kurskamrater
och/eller familj. 20 % skulle vilja vända sig till sin handledare och/eller KLASS. 9 %
hade vänt sig till en kontaktperson, kurator eller psykolog om detta funnits.
Ytterligare 9 % hade vänt sig till ansvariga för utbildningen, kurs eller klinik. 6 % vet
inte och 3 % hade valt studenthälsan (Tabell 6. På denna fråga har man kunnat ange
mer än ett svarsalternativ varför både procent av antal givna svar och den totala
procentfördelningen redovisas).
Tabell 6 Vem skulle du vända dig till/ vilja vända dig till? Svar (N) Procent av antal angivna svar Till familj 48 23,1 % Till nära vänner, kursare 61 29,3 % Till Studenthälsan 7 3,4 % Till handledare, KLASS 42 20,2 % Till kontperson psykolog, kurator 19 9,1 % Ansvariga för utbildningen, kursen, 19 9,1 % klinik Vet ej 12 5,8 % Total procentfördelning 35,6 % 45,2 % 5,2 % 31,1 % 14,1 % 14,1 % 8,9 % 33 Totalt 208 a Dichotomy group tabulated at value 1. 100 % 154,1 % Vidare fick deltagarna svara på om de tyckte att läkarprogrammets resurser för
hantering av emotionellt påfrestande händelser, stress- och krisreaktioner hos
läkarstudenter är synliga, tillgängliga och tillräckliga. Resultatet redovisas i Diagram
3.
Diagram 3 Fråga 5. Tycker du att läkatprogrammets resurser för hantering av emotionellt påfrestande händelser, stress-­‐ och krisreaktioner hos läkarstudenter är: NEJ JA VET EJ 88% 63% 53% 41% 3% Synliga 9% 32% 6% 5% Tillgängliga Tillräckliga På frågan vad studenterna själva skulle vilja förbättra vad gäller läkarprogrammets
hantering av emotionellt påfrestande händelser, stress- och krisreaktioner relaterar 47
% av svaren till informationen gällande detta. 31 % anser att informationen om var
man kan vända sig måste förbättras. Andra förslag tar upp att man vill att
informationen ska vara regelbunden och återkommande, att frågorna lyfts oftare och
eller att man i större utsträckning informerar om att det kan inträffa emotionellt
påfrestande händelser under klinisktjänstgöring samt att informationen sker tidigt i
samband med kliniska placeringar. 20 % vill att man inför regelbunden reflektion i
smågrupper där frågor som dessa kan diskuteras med handledare och/eller att det
finns mer tid och utrymme på utbildningen för reflektion. 13 % efterfrågar en
kontaktperson med ansvar för dessa frågor. Övriga förslag som givits är utbildning
och undervisning i ämnet, att det finns bättre beredskap och förståelse hos handledare,
kursledning och på klink för att studenter ibland utsätts för emotionella påfrestningar
och stress och att det överhuvudtaget finns en existerande hantering för dessa frågor
34 och studenters reaktioner. För kategoriindelningar och procentuell fördelning var god
se Tabell 7. På denna fråga har man kunnat ange mer än ett svarsalternativ varför
både procent av antal givna svar och den totala procentfördelningen redovisas.
Tabell 7 Vad skulle du vilja förbättra? Svar (N) Att frågorna lyfts, mer information 14 om känsloreaktioner Bättre information om var man 50 kan vända sig Tidig information 5 Regelbunden information 8 Regelbunden reflektion i grupp 22 Tid för reflektion 11 Utbildning, undervisning i ämnet 6 Bättre beredskap 12 Kontaktperson, kurator 21 Att den existerade 9 Vet ej 5 Totalt 163 a Dichotomy group tabulated at value 1. Procent av antal angivna svar 8,6 % Total procentfördelning 12,7 % 30,7 % 45,5 % 3,1 % 4,9 % 13,5 % 6,7 % 3,7 % 7,4 % 12,9 % 5,5 % 3,1 % 100,0 % 4,5 % 7,3 % 20,0 % 10,0 % 5,5 % 10,9 % 19,1 % 8,2 % 4,5 % 148,2 % På frågan om hanteringen av egna och andras känslor i en stressad situation bör ingå
på ett mer tydligt sätt i utbildningen svarade 78 % ja. De som svarat ja fick i
följdfrågan ge förslag på hur man i så fall skulle gå tillväga. 40 % svarade utbildning
och undervisning i ämnet till exempel som en del av utbildningsmomentet
professionell utveckling eller inom ramarna för ledarskap. 30 % vill ha regelbunden
reflektion i grupp och/eller mer tid och utrymme för reflektion. Övriga förslag var
bättre, mer och regelbunden information, att frågorna lyfts tidigt i utbildningen samt
att det finns en kontaktperson. Utförligare information återfinns i Tabell 8. På denna
fråga har man kunnat ange mer än ett svarsalternativ varför både procent av antal
givna svar och den totala procentfördelningen redovisas.
Tabell 8 På vilket sätt bör detta ingå? Svar (N) Regelbunden reflektion i grupp 31 Undervisning och utbildning i ämnet 50 Tid för reflektion 7 Mer och bättre information 13 Regelbunden information 6 Att frågorna lyfts tidigt i 3 utbildningen Kontaktperson 8 Vet ej 10 Procent av antal angivna svar 24,2 % 39,1 % 5,5 % 10,2 % 4,7 % 2,3 % Total procentfördelning 30,4 % 49,0 % 6,9 % 12,7 % 5,9 % 2,9 % 6,3 % 7,8 % 7,8 % 9,8 % 35 Totalt 128 a Dichotomy group tabulated at value 1. 100,0 % 125,5 % Avslutningsvis fick de svarande skatta klimatet på utbildning, när det kommer till att
prata om den egna reaktionen på en emotionellt påfrestande händelse (diagram 4),
utgående från en skala från 1 till 5 där 1 motsvarade ett slutet klimat och 5
motsvarade ett öppet klimat (Medelvärde 3,76, SD 1,1, median 4).
Diagram 4 Kommentarer
Alla svar redovisas ej utan följande är en sammanfattning av erhållna svar under
rubriken kommentarer. De svarande gavs sist i enkäten möjlighet att fritt kommentera
och de svar som är av betydelse för studien lyfts här.
Många uppger att det finns nära vänner/kursare att vända sig till vid behov och i
mindre grupper är klimatet öppet men att det också finns personer i kursen som man
inte kan prata med. Det påpekas också att, trots ett öppet klimat, kan det kännas svårt
att ta upp saker i helklass. Några tar även upp att det eventuellt kan finnas de som inte
har någon att prata med och att det i så fall kan vara relaterat till personliga drag så
som blyghet eller att man inte har någon förtrogen i kursen.
36 Från kursledningens sida och på klinik beskrivs klimatet som mer slutet och många
beskriver också att det finns en macho-attityd vilket innebär att man är rädd för att
visa sig svag eller ansas vara svag om man upplever saker som stressande eller
emotionellt påfrestande. Många anser också att man blir fostrad in i ett tuff klimat där
man förväntas klara allt på egen hand och att visa emotioner är avvikande. Att få
uppfattningen om att man är avvikande innebär för studenterna att man får sänkt
självkänsla och känner sig patetisk. Ett mindre antal tycker sig också uppleva den här
hårda attityden generellt på programmet, mellan studenter och i sin egen kurs.
37 Impact of event scale-Revised
Enligt Sveens
42
tolkning av IES-R indikerar totalpoäng på ≥ 40 potentiell PTSD
problematik likaså den sammanlagda delsumman för subskalorna intrusion och
avoidance ≥ 25 poäng.
Totalt fyllde 69 % (N=132) i självskattningsinstrumentet, av dessa hade 10 % (N=13)
totalpoäng på ≥ 40. 24 % (N=32) hade ≥ 25 poäng på den sammanlagda delsumman
för subskalorna intrusion och avoidance. Detta innebär sammantaget att de svarande
som haft ≥ 40p totalt och/eller ≥ 25p på delsumman för intrusion och avoidance
hamnar över cutoff-gränserna. Detta indikerar således att 24 % har haft en traumatisk
stressreaktion i samband med en emotionellt påfrestande händelse på klinik.
Sammanställning av relevant data redovisas i Tabell 9 samt total poängspridning i
Diagram 5.
Tabell 9 IES-­‐R totalpoäng Min Max Medelvärde SD Median 0-­‐39p ≥ 40p-­‐ Cut off 0 58 18,6 13,5 15 90% 10% IES-­‐R delsumma för intrusion och avoidance Min Max Medelvärde SD Median ≤ 24p ≥ 25p Cut off 0 45 16,4 10,7 14 76% 24% IES-­‐R Subskalor Min Max Median SD Median Intrusion 0 31 9,5 6,3 9 Avoidance 0 23 6,9 6,4 5 Arousal 0 20 2,3 3,7 0,5 38 Diagram 5 IES-R-poäng i förhållande till bakgrundsdata samt angiven emotionell händelse:
I fråga 3 i enkätens första del fick de svarande beskriva den emotionellt påfrestande
situation som påverkat dem mest resulterande i indelning i de tre huvudkategorier
som nämnts ovan; Arbetsmiljö, medicinskt svår situation samt kategorin arbetsmiljö i
kombination med en medicinskt svår situation. Den beskrivna situationen var sedan
utgångspunkt när man fyllde i IES-R.
Tabell 10 IES-­‐R-­‐poäng i relation till typ av händelse N
Medelvärde
SD
Min
Max
Arbetsmiljö
20
29.4
15.9
6
58
Svår medicinsk situation
77
17.4
12.1
0
52
Kombination av arbetsmiljö och 28
16.7
12.6
1
43
39 medicinskt svår situation Totalt
125
19.2
13.5
0
58
Problematik inom kategorin arbetsmiljö genererar högst poäng på IES-R (medel=
29,4, SD 15,9) jämfört med de två övriga kategorierna (P<0,001), (Tabell 10).
En liten puckel syns vad gäller termin 8 medelvärde (25p) jämfört med övriga kurser,
men det är inte en signifikant skillnad då gruppen är liten. Termin 8 hade också högst
procentuell andel som var över cutoff–gränsen (37 %). Kvinnor har generellt 5p högre
medelvärde än män vilket eventuellt kan indikera att kvinnligt kön ökar sannolikheten
att falla ut på IES-R (Tabell 11).
Tabell 11 IES-­‐R totalpoäng i förhållande till termin och kön Termin Medelvärde SD Min Max 6 12,8 9,0 2 33 7 15,8 12,3 0 39 8 25,0 16,0 5 53 9 18,1 12,0 1 46 10 19,6 13,9 2 58 11 17,4 13,8 0 52 Kön Medelvärde SD Min Max Man 15,2 14,3 0 53 Kvinna 19,9 12,8 0 58 Små skillnader korrelerar till ålder. För de som är upp till och med 25 år samt de som
befinner sig i åldersgrupperna 31-35 år och 36-40 år ses en liten topp och dessa
grupper tenderar att skatta högre på IES-R jämfört med åldersgruppen 26-30 år.
Ingen signifikant skillnad ses vad gäller kön, ålder och terminstillhörighet för de som
hamnar över cutoff-gränsen för PTSD vilket tolkas som att poäng över cutoff-gränsen
genereras oberoende av dessa faktorer.
40 En multipel regressionsanalys genomfördes med IES-R totala poäng som beroende
variabel och med kön, termin, ålder, arbetsmiljö, medicinsk svår situation och en
kombination av arbetsmiljö och en medicinsk svår situation som oberoende variabler.
I slut modellen befanns kön (p< 0,045) och arbetsmiljö (p< 0,001) vara en signifikant
statistisk prediktor för IES-R (Tabell 12).
Tabell 12 Regressionsanalys IES-­‐R T-­‐värde Signifikans Kön 2,031 0,045 Termin 0,827 0,41 Ålder 0,46 0,647 1 Arbetsmiljö 3,353 0,001 3 Kombination av arbetsmiljö och medicinskt svår situation -­‐0,705 0,482 Beroende variabel IES-­‐R totalpoäng, adjusted R2 0,10 41 DISKUSSION
Resultatdiskussion
Huvudsyftet med studien var att kartlägga om läkarstudenter upplever emotionellt
påfrestande situationer på klinik och hur dessa hanteras samt om studenter utvecklar
egna krisreaktioner i samband med händelsen och om studenterna vet var de kan
vända sig vid ett eventuellt behov.
Baserat på resultaten från undersökningen upplever majoriteten av läkarstudenter
emotionellt påfrestande situationer under sin kliniska tjänstgöring. En fjärdedel
indikerar att de haft en traumatisk stressreaktion och merparten av läkarstudenterna
vet inte var de kan vända sig i händelse av en emotionellt påfrestande händelse.
Att majoriteten av läkarstudenter varit med om en emotionellt påfrestande händelse
kan tyckas mycket. Samtidigt är det att förvänta då en stor del av utbildning innebär
att man träffar svårt sjuka och döende patienter och att reagera emotionellt i samband
med detta kan sägas vara normalt. Däremot är den höga andel som upplevt en stark
stressreaktion desto mer anmärkningsvärd. Det är viktigt att fånga upp studenter med
traumatiska stressreaktioner eftersom de kan leda till negativa konsekvenser för
individen. Stress och mental ohälsa kan leda till försämrade akademiska prestationer,
sänkt kompetens, medicinska felbedömningar, äventyrar patientsäkerhet och att man i
värsta fall väljer att hoppa av sin utbildning
19 23 66
. Därför är det av största vikt att ta
läkarstudenters stressnivåer och psykiska välbefinnande på allvar. Att aktivt
identifiera och eliminera stressorer är en förutsättning för att förebygga
komplikationer som dessa kan ge upphov till 16 19 36 44. Framför allt då dessa stressorer
kan kvarstå hos yrkesverksamma läkare och då särskilt hos nyblivna läkare 21 23 67
Av de som angivit att de varit med om en emotionellt påfrestande händelse hade en
fjärdedel en poängsumma på IES-R skalan som motsvarar potentiell PTSD. Detta
motsvarar 16 % om man extrapolerar till alla studiedeltagare, respektive 6,5 % av alla
studenter på läkarprogrammets kliniska terminer. Vad gäller totalpoäng på IES-R sågs
en stor spridning (0-58p) men majoriteten ligger mellan 10-20 poäng. Kvinnor har
generellt 5 poäng högre medelvärde än män. I den multipla regressionen faller kön ut
som en statistisk signifikant prediktor för posttraumatisk stressreaktion. Studiestress
42 och mental ohälsa hos läkarstudenter är sedan tidigare välstuderat men man har då
utgått från andra metoder och mätinstrument. Tidigare studier har visat att stress,
mental ohälsa och tecken till utbrändhet förekommer hos läkarstudenter 16 19 20 21 22 23.
Kvinnliga läkarstudenter rapporterar högre nivåer av stress och symptom på
utmattning jämfört med manliga läkarstudenter. Läkarstudenter lider i större
utsträckning av depression jämfört med normalpopulationen och kvinnliga
läkarstudenter lider i större utsträckning av depression än manliga 22 23.
Viktigt här är att påpeka att IES-R inte är ett diagnostiskt instrument för PTSD utan
en screeninginstrument där höga poäng indikerar potentiell PTSD-problematik och
ytterligare uppföljning och utredning krävs, dels för att ställa diagnosen PTSD men
också för att avgöra hur stor inverkan händelsen har haft på individen. Med detta sagt
är det ändock anmärkningsvärt att en fjärdedel av de som varit med om en påfrestande
situation på klinik indikerar att de haft en traumatisk stressreaktion i samband med
händelsen. Särskilt då merparten angivit att de inte blivit uppmärksammade i den
svåra situationen och att de inte fått möjlighet att bearbeta det inträffade under sin
kliniska placering.
De situationer som påverkat studenterna mest och genererat högst poäng på IES-R rör
i stor utsträckning problematik inom kategorin arbetsmiljö. Arbetsmiljö var också
signifikant statistisk prediktor för posttraumatisk stressreaktion. Till detta hör även att
de flesta studenter inte vet var de kan vända sig i händelse av en emotionellt
påfrestande situation. I brist på andra alternativ vänder sig studenterna istället sig till
varandra, nära vänner och familj. Vilket innebär att ansvariga för utbildning och
respektive kurser inte har kännedom om var, när och i vilken uträckning påfrestande
situationer inträffar eller hur dessa hanteras. Studenterna önskar sig generellt ett mer
öppet klimat gällande dessa frågor och att informationen om vart man kan vända sig
förbättras. Frågorna bör lyftas regelbundet, gärna varje termin, likaså informationen
om var man kan vända sig. Vidare önskar också flertalet regelbunden reflektion i
smågrupper under handledning och att det finns någon form av kontaktperson som har
ett mer övergripande ansvar och att denna person är opartisk.
Tidigare gjorda studier belyser inte de aspekter som lyfts och har undersökts här.
Genom att studenterna själva får beskriva situationer och hur olika händelser har
43 påverkat dem i sin roll som kandidat ges här helt nya vinklar på den problematik som
läkarstudenter kan utsättas för under sin kliniska tjänstgöring. Den här studien har
också i stor utsträckning efterfrågat vad studenterna själva vill förbättra där
studenternas synsätt och uppfattning varit i fokus. För första gången har också IES-R
använts för att skatta traumatiska stressreaktioner hos läkarstudenter i Uppsala och i
Sverige i förhållande till en av studenten själv angiven och upplevd situation.
Metodologiska överväganden
Svagheter: Den låga svarsfrekvensen (41 %) gör att alla resultat bör tolkas med stor
försiktighet. Men då majoriteten av de som svarat angivit att de varit med om en
emotionell påfrestande händelse och då studien visat att många påverkas negativt av
detta och har en kraftig stressreaktion i samband med händelse har materialet en sådan
dignitet att man ändå måste se resultaten som uppseendeväckande.
Studien genomfördes också retrospektivt vilket alltid innebär en viss risk för
”memory bias”, det vill säga att man kanske inte kommer ihåg, kan beskriva och
skatta händelser som inträffat tidigare under utbildningen korrekt. Det är tänkbart att
man fått andra svar om frågorna ställts efter varje avslutad termin då man eventuellt, i
större utsträckning, kan fånga händelser som nyligen inträffat och således få en mer
korrekt beskrivning av dessa och inte riskera att deltagarna glömmer vad de varit med
om. Då studien var en tvärsnittsstudie kan inga slutsatser om kausala samband göras.
Det hade varit önskvärt med en ökad svarsfrekvens, studiens design begränsade delvis
detta. Studien var frivillig och deltagarna behövde själva ha tillgång till en dator,
läsplatta eller smartphone för att kunna använda länken. Eftersom utskicken sköttes
av tredje part var det svårt att säkerställa att studenterna fått ta del av informationen.
Den låga svarsfrekvensen kan delvis förklaras av detta.
Styrkor: I ett samhälle där de flesta har konstant tillgång till en dator, läsplatta eller
smartphone ger en webbaserad enkät möjlighet för deltagarna att svara när och
varsomhelst jämfört med en mer traditionell pappersenkät, personligen utdelad vid till
exempel en föreläsning. Det kan vara svårt att svara på en enkät och ställa frågor i
helklass varför merparten av informationen gavs vis mail för att inte diskutera
känsliga ämnen i helklass. Med en webbenkät gavs alltså möjlighet till att svara i lugn
44 och ro istället för på sjukhuset vilket kan anses bidra till såväl kvantitet som kvalitet.
Ökad anonymitet erhålls då svaren blir i datorskrift i stället för handskrift. En
webbenkät är också mer miljövänligt än en pappersenkät.
Tolkning och klinisk relevans
Majoriteten av deltagarna i studien har svarat ja på frågan om de varit med om en
emotionellt påfrestande händelse. Om man extrapolerar, och antar att alla som inte var
med i studien skulle ha svarat nej, får man att minst 28 % av studenterna på
läkarprogrammets kliniska del har varit med om en emotionellt påfrestande händelse.
Om man istället gör tvärt om, det vill säga att alla som inte deltagit i studien skulle ha
svarat ja på frågan om det varit med om en traumatisk händelse på klinik, hamnar
siffran istället på 87 %. Det sanna svaret ligger således någonstans mellan 28-87 %.
Om man antar att studenterna i bortfallsgruppen varit med om traumatiska händelser i
samma utsträckning som de svarande får vi att 70 % av studenterna på
läkarprogrammets kliniska del varit med om en emotionellt påfrestande situation
under sin kliniska tjänstgöring.
Som noterades i resultatdelen delades de emotionellt påfrestande situationerna upp i
tre huvudkategorier: arbetsmiljö, medicinskt svår situation eller en kombination
därav.
Då
situationerna
som
påverkat
studenterna
mest
handlar
om
arbetsmiljöproblematik bör man aktivt verka för att studenternas arbetsmiljö
förbättras. Studieresultaten gällande vilken typ av händelse som genererar mest poäng
på IES-R kan tolkas som att många studenter är beredda på att man kommer att vara
med om medicinskt svåra situationer och att detta ingår i att vara läkare varför dessa
situationer i stor utsträckning genererar måttliga stressreaktioner. Däremot är man inte
beredd på situationer då arbetsmiljön brister varför dessa situationer genererar
kraftigare och i vissa fall också traumatiska stressreaktioner. En förutsättning för att
kunna förbättra arbetsmiljön för läkarstudenter är att ansvariga för utbildningen får
kännedom om vad som sker på klinik och i vilka situationer studenter drabbas av
emotionellt påfrestande situationer och i vilken omfattning det sker. Men då dessa
frågor och situationer i första hand inte tas upp i mer officiella sammanhang blir detta
svårt. I stor uträckning vänder studenterna sig istället till varandra, nära vänner och
familj och därmed är det inte säkert att studenter som haft en traumatisk stressreaktion
45 bearbetar händelsen korrekt. För att studenterna ska välja att vända sig till ansvariga
efterfrågas och krävs troligtvis ett mer öppet klimat mellan studenter och ansvariga
och också att man kan berätta om sin situation utan att man riskerar tråkiga
efterföljder på arbetsplatsen eller sänkta akademiska prestationer i from av att man
inte blir godkänd eller uteblir från en placering exempelvis.
Dagens utbildning är så komprimerad att man under en vecka ska hinna med att se en
specialitets mottagning och därför går på olika mottagningar på både förmiddag och
eftermiddag. Detta innebär att man på en vecka kan ha upp till åtta olika handledare i
extrema fall. Vad händer då när en student upplever en potentiellt påfrestande
emotionell situation på klinik? Var finns tiden för utveckling och reflektion
schemalagd? Vem är ansvarig för att följa en students professionella utveckling och
för att ge studenten redskap att hanterar det som är svårt i vardagen om det inte finns
tid eller kontinuitet för att uppmärksamma när det brister? Särskilt då dessa händelser
inte kommer till ansvarigas kännedom och då man inte aktivt frågar efter den här
typen av problem. Då det finns lite tid för dessa frågor på kliniken måste det bli
tydligare för studenten var man kan vända sig vid behov. Man kan och bör kanske
också verka för en ökad medvetenhet hos handledare att studenter inte alltid är vana
vid de situationer som sker på klinik och att man i mån av tid bör försöka stämma av
med sin student vid något tillfälle om det inträffat något som studenten behöver
ventilera. Många studenter vet inte var de kan vända sig, vilket är stressande i sig, och
många anger att befintliga resurser för den här typen av problem inte är synlig. När
något inte är synligt kan man inte heller bedöma om de resurser som finns är
tillgängliga och eller tillräckliga. Det känns därför rimligt att föreslå att det bör
införas en kontaktperson av något slag vilket skulle vara en, för läkarstudenterna,
synlig resurs.
Frågan om två eller tre förtroendepersoner för studenter under de kliniska terminerna
diskuterades under hösten 2013 i programkommittén (PK) för läkarprogrammet i
Uppsala. Studierådet fick i uppdrag att ge förslag på lämpliga personer för detta
uppdrag och frågan ska diskuteras igen i PK. Därefter ska en instruktion tas fram över
vilka frågor kan vara aktuella att ta upp med förtroendepersonerna. Inget är klart i
nuläget, men PK hoppas på att kunna lösa frågan inom en snar framtid
68
Med detta
sagt blir det slutligen en naturlig fråga att ställa sig, är det rimligt att minst 6,5 % på
46 läkarprogrammet kliniska del indikerar att de varit med om en traumatisk
stressreaktion i samband med klinisktjänstgöring? Särskilt då dessa emotionellt
påfrestande händelser i stor utsträckning påverkar studenterna negativt och då de inte
får hjälp att bearbeta det inträffade? Vill vi inte på en modern läkarutbildning, i
Sverige, idag ta bättre hand om våra studenter?
Slutsats
Studenter är med om emotionellt påfrestande händelser på klinik. I vissa fall leder
dessa händelser till en traumatisk stressreaktion och i många fall får händelserna
negativa konsekvenser för studenterna. Vad studenter upplever på klinik är därför
viktigt och behöver både belysas och utredas ytterligare. Man bör aktivt verka för en
trygg arbetsmiljö för studenter samt synliggöra befintliga resurser. Man bör också
eftersträva ett mer öppet klimat från ansvariga och kursledningens sida så att det
naturliga är att man vänder sig till officiella kanaler. Mest fördelaktigt vore om det
finns en oberoende person med övergripande ansvar, det vill säga en kontaktperson
som studenterna kan vända sig till. Exempelvis en kurator eller psykolog som kan
hjälpa studenterna att bearbeta det inträffade och också driva frågor gällande
förbättringar med ansvariga. Det är också av intresse att göra en ny och större studie
för att ytterligare kartlägga den här typen av problematik. Att inkludera fler lärosäten
samt termin fem här i Uppsala om studien genomförs i slutet av terminen är av
intresse. Det kan också vara av värde att undersöka dessa frågor regelbundet, gärna i
anslutning till nyss avslutade terminer, det vill säga att man mer aktivt frågar om
studenters välmående, stressnivå och emotionellt påfrestande situationer
47 FÖRFATTARENS TACK
Jag vill först och främst tacka mina handledare Mimmie Willebrand och Lisa Ekselius
för deras kloka synpunkter, tid och engagemang utan er hade projektet inte varit
möjligt. Hans Arinell för stort tålamod och oersättlig hjälp med statistiken. Kjell
Håftén för illustrationen på titelsidan ([email protected]). Min sambo Aindréas
O’Neill för att du alltid finns vid min sida som stöd, för all korrekturläsning och för
att du alltid tror på mig. Mina föräldrar Björn och Elisabeth Ekbom för timmar i
telefon med glada tillrop och uppmuntran och för projektets måtto, det viktigaste är
inte alltid statistisk signifikans utan ämnets ”importans”. Mina bröder Per och Fredrik
Ekbom för att ni är dem ni är. Mina vapendragare i kursen som jag spenderat timmar
med på Medicinska Biblioteket skrivandes denna rapport. Blod, svett tårar, massor av
kaffe och en hel del skratt, ni är guld värda Frida Josefsson, Idun Holmdal och Isa
Reuterwall. Marie O’Neill för outtömlig optimism och Torgny Gustavsson. Mia
Ramklint för att du trodde på min idé och förmedlade kontakten med Mimmie
Willebrand. Eva Tiensuu Jansson för tid och intervjun. Kursadministratörerna för de
olika kursernas scheman, allmän information och utskicken av enkäten. Stort tack till
övrig familj, nära vänner och vänners vänner som lyssnat intresserat på mitt projekt,
uppmuntrat och stöttat, ni vet vilka ni är och jag är evigt tacksam. Jag känner mig
lyckligt lottad som har så många fina och varma människor runt mig.
Sist men inte minst vill jag tillägna uppsatsen till min farmor och farfar Karin och
Klas-Ebbe Lindholm som vigt sina liv åt läkargärningen och alltid kommer att vara
mina största förebilder. Farmor utan dig som inspiration hade jag inte kommit in på
läkarprogrammet!
48 REFERENSER
1. För framtidens hälsa - en ny läkarutbildning SOU 2013:15 - b2e9fa9e.pdf. at
<http://www.regeringen.se/content/1/c6/21/13/82/b2e9fa9e.pdf>
2. U 2011:10 Läkarutbildningsutredningen. at <http://www.sou.gov.se/sb/d/17382>
3. Läkarutbildningen i Sverige – hur bra är den? Rapport 1997/29 R (L kar) 9729R.pdf. at
<http://www.hsv.se/download/18.539a949110f3d5914ec800087523/9729R.pdf>
4. Läkarprogrammet | Läkarutbildning | Utbildningsprogram | Utbildning Sahlgrenska akademin. Göteb. Univ. at
<http://www.sahlgrenska.gu.se/utbildning/program/lakarprogrammet/>
5. [email protected]. Läkarprogrammet, 330 hp, Linköping Universitet.
(2013). at <http://www.liu.se/utbildning/program/lakare/beskrivning?l=sv>
6. [email protected]. Utbildningsplan - Örebro universitet. at
<http://www.oru.se/Utbildning/Program/Utbildningsplan/?format=xml&epi=j&sp
rak=sv&termin=20132&programkod=VLK2Y>
7. Läkarprogrammet Karolinska Institutet. at <http://ki.se/utbildning/2lk13lakarprogrammet>
8. Läkarprogrammet - Umeå universitet. at
<http://www.umu.se/utbildning/program-kurser/program/?code=MYL%C4K>
9. Läkarprogrammet | Lunds universitet. at <http://www.lu.se/lubas/i-uoh-luMAL%C3%84K>
10. Uppsala Universitet - Läkarprogrammet - 330 högskolepoäng - 131818_12-la-karprogrammet-webb.pdf. at <http://www.uu.se/digitalAssets/131/131818_12-la-karprogrammet-webb.pdf>
11. Gunnarsdotter, S. Läkartidningen - Uppskattat med samtal om svåra händelser –
men svårt hinna med. at
<http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2013/12/Uppskattat-med-samtalom-svara-handelser--men-svart-hinna-med/>
12. Dahlin, M., Nilsson, C., Stotzer, E. & Runeson, B. Mental distress, alcohol use
and help-seeking among medical and business students: a cross-sectional
comparative study. BMC Med. Educ. 11, 92 (2011).
13. Brimstone, R., Thistlethwaite, J. E. & Quirk, F. Behaviour of medical students in
seeking mental and physical health care: exploration and comparison with
psychology students. Med. Educ. 41, 74–83 (2007).
14. Rosvold, E. O. & Bjertness, E. Illness behaviour among Norwegian physicians.
Scand. J. Public Health 30, 125–132 (2002).
15. Dahlin, M. & Runeson, B. [Mental illness common among physicians. To seek
help for stress and mental problems is not always easy]. Läkartidningen 106,
2346 (2009).
16. Dahlin, M. E. & Runeson, B. Burnout and psychiatric morbidity among medical
students entering clinical training: a three year prospective questionnaire and
interview-based study. BMC Med. Educ. 7, 6 (2007).
17. Firth-Cozens, J. How to survive in medicine: personally and professionally.
(Wiley-Blackwell, 2010).
18. Chew-Graham, C. A., Rogers, A. & Yassin, N. ‘I wouldn’t want it on my CV or
their records’: medical students’ experiences of help-seeking for mental health
problems. Med. Educ. 37, 873–880 (2003).
49 19. Jafari, N., Loghmani, A. & Montazeri, A. Mental health of Medical Students in
Different Levels of Training. Int. J. Prev. Med. 3, S107–112 (2012).
20. Dahlin, M., Joneborg, N. & Runeson, B. Performance-based self-esteem and
burnout in a cross-sectional study of medical students. Med. Teach. 29, 43–48
(2007).
21. Dahlin, M., Fjell, J. & Runeson, B. Factors at medical school and work related to
exhaustion among physicians in their first postgraduate year. Nord. J. Psychiatry
64, 402–408 (2010).
22. Dahlin, M., Joneborg, N. & Runeson, B. Stress and depression among medical
students: a cross-sectional study. Med. Educ. 39, 594–604 (2005).
23. Roberts L. UNderstanding depression and distress among medical students. JAMA
304, 1231–1233 (2010).
24. Midtgaard, M., Ekeberg, Ø., Vaglum, P. & Tyssen, R. Mental health treatment
needs for medical students: a national longitudinal study. Eur. Psychiatry J.
Assoc. Eur. Psychiatr. 23, 505–511 (2008).
25. Dyrbye, L. N., Thomas, M. R. & Shanafelt, T. D. Systematic review of
depression, anxiety, and other indicators of psychological distress among U.S.
and Canadian medical students. Acad. Med. J. Assoc. Am. Med. Coll. 81, 354–373
(2006).
26. Pereira, M. A. D. & Barbosa, M. A. Teaching strategies for coping with stress-the perceptions of medical students. BMC Med. Educ. 13, 50 (2013).
27. Perry, Z., Busiba, Z., Uziel, E. & Meiri, G. [Crisis intervention--the summary of a
unique interventional program for medical students]. Harefuah 148, 87–92, 139–
140 (2009).
28. Wilson, I., Cowin, L. S., Johnson, M. & Young, H. Professional identity in
medical students: pedagogical challenges to medical education. Teach. Learn.
Med. 25, 369–373 (2013).
29. Trivedi, R.S, Diwan, J, Shah, C., Dixit, R., Anand, A.K. Common stressors and
coping of stress by medical students. J. Clin. Diagn. Res. Volume 3, Pages 1621–
1626 (2009).
30. Caine, R. M. & Ter-Bagdasarian, L. Early Identification and Management of
Critical Incident Stress. Crit. Care Nurse 23, 59–65 (2003).
31. Lundin, T. Reaktioner vid omskakande händelser  : när behövs professionell
hjälp? (Pfizer, 2003). at <http://www.pfizer.se/default____2079.aspx>
32. 1177.se. Att hamna i kris. at <http://www.1177.se/Stockholm/Tema/Liv-ochhalsa/Kriser/Att-hamna-i-kris/>
33. AFS 1999:7 - FÖRSTA HJÄLPEN OCH KRISSTÖD - Arbetsmiljöverket. at
<http://www.av.se/dokument/afs/AFS1999_07.pdf>
34. Antai-Otong, D. Critical incident stress debriefing: a health promotion model for
workplace violence. Perspect. Psychiatr. Care 37, 125–132, 139 (2001).
35. MINI-D IV: diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. (Pilgrim press, 1998).
36. Gold, S. D., Marx, B. P., Soler-Baillo, J. M. & Sloan, D. M. Is life stress more
traumatic than traumatic stress? J. Anxiety Disord. 19, 687–698 (2005).
37. McNally, R. J. Progress and controversy in the study of posttraumatic stress
disorder. Annu. Rev. Psychol. 54, 229–252 (2003).
38. Avina, C. & O’Donohue, W. Sexual harassment and PTSD: is sexual harassment
diagnosable trauma? J. Trauma. Stress 15, 69–75 (2002).
39. Heru, A., Gagne, G. & Strong, D. Medical student mistreatment results in
symptoms of posttraumatic stress. Acad. Psychiatry J. Am. Assoc. Dir. Psychiatr.
Resid. Train. Assoc. Acad. Psychiatry 33, 302–306 (2009).
50 40. Horowitz, M., Wilner, N. & Alvarez, W. Impact of Event Scale: a measure of
subjective stress. Psychosom. Med. 41, 209–218 (1979).
41. Baumert, J., Simon, H., Gündel, H., Schmitt, C. & Ladwig, K.-H. The Impact of
Event Scale—Revised: evaluation of the subscales and correlations to
psychophysiological startle response patterns in survivors of a life-threatening
cardiac event: An analysis of 129 patients with an implanted cardioverter
defibrillator. J. Affect. Disord. 82, 29–41 (2004).
42. Sveen, J. et al. Validation of a Swedish version of the Impact of Event ScaleRevised (IES-R) in patients with burns. J. Anxiety Disord. 24, 618–622 (2010).
43. Motlagh, H. Impact of Event Scale-Revised. J. Physiother. 56, 203 (2010).
44. Dyrbye, L. N. et al. Factors associated with resilience to and recovery from
burnout: a prospective, multi-institutional study of US medical students. Med.
Educ. 44, 1016–1026 (2010).
45. Gaughran, F., Dineen, S., Dineen, M., Cole, M. & Daly, R. J. Stress in medical
students. Ir. Med. J. 90, 184–185 (1997).
46. Greenburg, D. L., Durning, S. J., Cruess, D. L., Cohen, D. M. & Jackson, J. L.
The prevalence, causes, and consequences of experiencing a life crisis during
medical school. Teach. Learn. Med. 22, 85–92 (2010).
47. Dunn, M. D., Laura, Iglewicz, M. D., Alana & Moutier, M. D., Christine. A
Conceptual Model of Medical Student Well-Being: Promoting Resilience and
Preventing Burnout. Acad. Psychiatry 32, 44–53 (2008).
48. Vitaliano, P. P., Maiuro, R. D., Mitchell, E. & Russo, J. Perceived stress in
medical school: resistors, persistors, adaptors and maladaptors. Soc. Sci. Med.
1982 28, 1321–1329 (1989).
49. Arnberg, F. K., Hultman, C. M., Michel, P.-O. & Lundin, T. Social support
moderates posttraumatic stress and general distress after disaster. J. Trauma.
Stress 25, 721–727 (2012).
50. Carne, B., Kennedy, M. & Gray, T. Review article: Crisis resource management
in emergency medicine. Emerg. Med. Australas. 24, 7–13 (2012).
51. Krüger, A. et al. [Teaching non-technical skills for critical incidents: Crisis
resource management training for medical students]. Anaesthesist 58, 582–588
(2009).
52. Jankouskas, T. S., Haidet, K. K., Hupcey, J. E., Kolanowski, A. & Murray, W. B.
Targeted crisis resource management training improves performance among
randomized nursing and medical students. Simul. Healthc. J. Soc. Simul. Healthc.
6, 316–326 (2011).
53. 256, ©. 2013 U. universitet | B. & 2012, 751 05 Uppsala | Tel 018-471 00 00 | Org
nr: 202100-2932 | VAT-nr: SE202100293201 | Kontakt | Registrator |
Sidansvarig: Anna Clemensson | Om webbplatsen | Senast uppdaterad: 18 jun.
Riktlinjer för krisberedskap och krisorganisation - Uppsala universitet. at
<http://regler.uu.se/Detaljsida/?contentId=174819&kategoriId=97>
54. Planering vid KI för kris och katastrof | KI Internwebben. at
<https://internwebben.ki.se/sv/planering-vid-ki-kris-och-katastrof>
55. Svensk författningssamling 1977:1166 Arbetsmiljöförordning (1977:1166) riksdagen.se. at <http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Arbetsmiljoforordning-197711_sfs-19771166/>
56. Regel, S. Post-trauma support in the workplace: the current status and practice of
critical incident stress management (CISM) and psychological debriefing (PD)
within organizations in the UK. Occup. Med. Oxf. Engl. 57, 411–416 (2007).
51 57. Antai-Otong, D. Critical Incident Stress Debriefing: A Health Promotion Model
for Workplace Violence. Perspect. Psychiatr. Care 37, 125–132 (2001).
58. Blacklock, E. Interventions Following a Critical Incident: Developing a Critical
Incident Stress Management Team. Arch. Psychiatr. Nurs. 26, 2–8 (2012).
59. Priebe, R. & Thomas-Olson, L. L. An exploration and analysis on the timeliness
of critical incident stress management interventions in healthcare. Int. J. Emerg.
Ment. Health 15, 39–49 (2013).
60. Gunnarsdotter, S. Läkartidningen - Att oavsiktligt skada gör ont – även personal
behöver läka sår. at <http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2013/12/Attoavsiktligt-skada-gor-ont--aven-personal-behover-laka-sar/>
61. Tiensuu Jansson, E. Muntlig information från programkommiten gällande
befintlag resurser för studenter på läkarprogrammet, Akademiska sjukhuset
Uppsala. (2013).
62. Sandler Bäwfe, A. Deltagarlistor för termin 6-11, Läkarprogrammet Uppsala HT
2013. (2014).
63. Creamer, M., Bell, R. & Failla, S. Psychometric properties of the Impact of Event
Scale - Revised. Behav. Res. Ther. 41, 1489–1496 (2003).
64. Bienvenu, O. J., Williams, J. B., Yang, A., Hopkins, R. O. & Needham, D. M.
Posttraumatic stress disorder in survivors of acute lung injury: evaluating the
Impact of Event Scale-Revised. Chest 144, 24–31 (2013).
65. Beck, J. G. et al. The Impact of Event Scale-Revised: Psychometric properties in
a sample of motor vehicle accident survivors. J. Anxiety Disord. 22, 187–198
(2008).
66. O’Neill, L. D., Wallstedt, B., Eika, B. & Hartvigsen, J. Factors associated with
dropout in medical education: a literature review. Med. Educ. 45, 440–454
(2011).
67. Tyssen, R. & Vaglum, P. Mental health problems among young doctors: an
updated review of prospective studies. Harv. Rev. Psychiatry 10, 154–165 (2002).
68. Eva Tiensuu Jansson ordförande i PK genom Birgitta Bergmark.
Förtroendepersoner på läkarprogrammet. (2014).
52 APPENDIX 1
Enkätstudie läkarprogrammet HT 2013
Emotionellt påfrestande situationer under klinisk tjänstgöring
Som läkarstuderande deltar du i hälso- och sjukvården i egenskap av kandidat. Som
kandidat möter du patienter och närstående som har drabbats av olika medicinska
problem, och som kan befinna sig i svåra livssituationer. Du deltar också i vårdteam
vars rutiner och arbetssituation varierar från plats till plats. Emellanåt kan en kandidat
hamna i situationer i vården som är emotionellt påfrestande, dvs att händelsen väcker
egna negativa tankar och känslor och att dessa reaktioner kan påverka dig även efter
arbetsdagens slut. Vad som upplevs som emotionellt påfrestande är individuellt och
kan varierar med personliga erfarenheter.
Syftet med undersökningen är att kartlägga förekomsten av emotionellt påfrestande
händelser under klinisk tjänstgöring och hur dessa hanteras. Det kan t ex röra sig om
en emotionellt påfrestande situation som du kände att du hade behov av att ventilera
eller reflektera kring. Det kan vara en händelse som du tänkt mycket på i efterhand
där du har tankar kring eget eller andras agerande. Det kan också röra rollen som
kandidat, förhållande till handledare och övrig vårdpersonal eller
patient/anhörigkontakten. Alternativt kan det handla om specifika situationer såsom
dödsfall, hjärtstopp eller vården av svårt sjuka patienter.
Det är frivilligt att delta i studien. Dina svar är anonyma och kan inte kopplas till dig
som person.
Läs varje fråga noggrant och ange det alternativ som stämmer bäst in på dig.
Del I
1. Har du någon gång under klinisk tjänstgöring upplevt en emotionellt påfrestande
situation?
JA
NEJ
Om NEJ hoppa till Del II, fråga 1
2. Om JA på ovanstående fråga, hur många gånger uppskattar du att du har upplevt
sådana situationer på klinik som läkarstudent?
Ange antal gånger:
3. Ange kortfattat den situation som påverkat dig mest?
Svar:
Nedan följer ett antal påståenden om tankar och känslor som kan förekomma när man
53 varit med om en emotionellt påfrestande händelse, hot eller en katastrofsituation.
Frågorna utgör ett instrument som används för att mäta stressreaktioner. Utgå från
händelsen som du nämnt ovan.
Läs varje påstående och ange det alternativ som bäst beskriver hur vanligt detta var
för dig VECKAN EFTER det att händelsen inträffade
Aktuell händelse
inte alls
sällan
ibland
ofta
Jag kom oavsiktligt att tänka på händelsen
Jag försökte att låta bli att bli upprörd när jag
kom att tänka på det som hänt, eller när jag
blev påmind om händelsen
Jag försökte att rationalisera bort det
Jag hade svårt att sova eller sov oroligt
Jag drabbades av återkommande starka känslor
Jag drömde om det
Jag undvek det som påminde om det
Det kändes overkligt eller som det inte hade
inträffat
Jag försökte undvika att tala om vad som hänt
Minnesbilder dök upp i mitt huvud
Saker och ting påminde mig om det
Jag var klar över att jag hade intensiva känslor
men att jag inte släppte fram dem
Jag försökte undvika att tänka på det som hade
hänt
Allt som påminde om händelsen väckte starka
känslor
Mina känslor kring det som varit kändes som
bedövade
Jag kände mig arg och lättretlig
Jag kände mig darrig och lättskrämd
Jag kom på mig själv med att handla eller
känna som om jag var tillbaka vid händelsen
Jag hade svårt att somna
Jag hade svårt att koncentrera mig
Sådant som påminde mig gav mig kroppsliga
symptom såsom svettningar,
andningssvårigheter, yrsel eller hjärtklappning
Jag kände mig vaksam och på min vakt
54 4. Upplevde du att någon fångade upp att detta hade varit en potentiellt påfrestande
situation för dig?
JA
NEJ
5. Om JA vem fångade upp att det var en potentiellt påfrestande situation:
Du kan välja flera alternativ
Läkare
Sjuksköterska
Undersköterska
Handledare
Kursare
Övrigt:
6. Blev du erbjuden möjlighet att prata om det inträffade under din placering?
Du kan väja flera alternativ
JA, blev erbjuden samtal med handledare i samband med händelsen
JA, blev erbjuden samtal med kursansvarige i samband med händelsen
JA, blev erbjuden att vara med på avdelningens/klinikens gemensamma
genomgång av det inträffade
JA, men jag behövde ingen hjälp
NEJ
Övrigt:
7. Har du själv tagit upp situationen i ett annat sammanhang?
Du kan välja flera alternativ
I kursutvärdering
I samtal med handledare vid uppföljning
Med KLASS
Med kursare
Med familj
Med nära vänner/kompisar
Har själv sökt professionell hjälp
Nej, har inte pratat om händelsen med någon
Övrigt:
8. Hur påverkade situationen dig i din roll som kandidat?
Del II
1. Vet du vart du kan vända dig om du skulle ha behov av att prata om en svår
situation som uppkommit under din tjänstgöring som läkarkandidat?
JA
NEJ
2. Anser du att informationen om vart man kan vända sig bör förbättras?
55 JA
NEJ
3. I händelse av en potentiellt påfrestande händelse i framtiden, skulle du vända dig
till någon för att få hjälp att bearbeta det inträffade?
JA
NEJ
4. Om JA till vem?
Svar:
5. Tycker du att läkarprogrammets resurser för hantering av emotionellt påfrestande
händelser, stress- och krisreaktioner hos läkarstudenter är:
JA
NEJ
VET EJ
Synliga
Tillgängliga
Tillräckliga
6. Vad skulle du vilja förbättra vad gäller läkarprogrammets hantering av emotionellt
påfrestande händelser, stress- och krisreaktioner för läkarstudenter?
Svar:
7. Tycker du att hantering av egna och andras känslor i en stressad situation bör ingå
på ett mer tydligt sätt i utbildningen?
JA
NEJ
8. Om JA, på vilket sätt?
Svar:
9. När det kommer till att prata om den egna reaktionen på en emotionellt påfrestande
händelse, hur uppfattar du klimatet på utbildningen?
1 2 3 4 5
SLUTET - man får klara sig själv
ÖPPET - man kan prata om det mesta
Kommentarer:
Kön
56 Kvinna
Man
Termin
T6
T7
T8
T9
T10
T11
Ålder
Upp till och med 25år
26-30år
31-35år
36-40år
>40år
Tack för din medverkan!
57 APPENDIX 2
Informationsbrev till deltagare i studien
Hej!
Jag heter Karin Ekbom och läser termin tio på läkarprogrammet här i Uppsala och
håller på med mitt självständiga arbete. Jag genomför just nu en enkätstudie på
läkarprogrammet som en del av arbetet. Syftet med enkäten är att kartlägga
förekomsten av emotionellt påfrestande händelser för läkarstudenter under klinisk
tjänstgöring och hur dessa hanteras.
Studien vänder sig till er som har hunnit skaffa er en del erfarenhet av att vara i
klinisk tjänst som läkarkandidat och som är registrerade på terminerna T6-T11.
Enkäten är webbaserad (se länk nedan) och det är frivilligt att delta i studien. Ditt
deltagande är anonymt, du kommer inte att kunna identifieras utifrån dina svar. Det
tar uppskattningsvis 10-15 minuter att fylla i enkäten.
Då jag inte kan se vilka studenter som har besvarat enkäten kommer samtliga att
motta påminnelser om undersökningen. Om du har besvarat enkäten kan du bortse
från dessa påminnelser.
För att delta i studien var god klicka på länken nedan:
https://docs.google.com/forms/d/15Oh3pZSPgiqAPY9gSxZIe3Kojhf0_nUvk9F3dLas3o/viewform
Stort tack för din medverkan!
Projektet och utarbetandet av enkäten sker under handledning av Mimmie Willebrand,
prof. vid Institutionen för neurovetenskap; Psykiatri, Akademiska sjukhuset,
Telefon+46 18 611 5232, E-post: [email protected]
58 APPENDIX 3
Kategoriindelningar fråga 3 och 8, del 1, samt fråga 6 och 8, del 2.
Fråga 3, del 1: Ange kortfattat den situation som påverkat dig mest?
Huvudkategorier:
1 Situation relaterad till arbetsmiljö som i första hand drabbar läkarstudenten
2 Svår medicinsk situation som i första hand handlar om och drabbar patienten
3 Kombination av kategori 1 och 2
Subkategorier relaterade till huvudkategori 1 och 2:
1:1 Rollen som kandidat
1:2 Dåligt handledarskap, kränkt eller illa behandlad av handledare
1:3 Avsaknad av stöd, ej uppmärksammad i samband av komplex eller svår händelse
1:4 Oetiskt handlande av annan sjukvårdspersonal, vanligen handledare
2:1 Dödsfall och/eller vården av svårt sjuka
2:2 Hjärtstopp och/eller hjärtlungräddning
2:3 Händelser som involverar barn
2:4 Händelser som involverar cancersjuka
2:5 Patientöden, patienters utsatthet, rädsla och/eller sorg
2:6 Dålig behandling av patient från sjukvårdens sida
2:7 Händelser inom psykiatrisk vård inklusive suicid, och/eller suicidförsök.
2:8 Identifiering med patienten eller privat relation till patient
2:9 Att ge svåra besked
2:10 Medicinska fel, komplikationer efter given vård
2:11 Relationen till anhöriga, anhörigas sorg och stress
Fråga 8, del 1: Hur påverkade situationen dig i din roll som kandidat?
Frågan delades in i tre kategorier
1 Vet ej
2 Har inte påverkat mig i min roll som kandidat
3 Har påverkat mig min roll som kandidat
59 För kategori tre valdes sedan exempel ut för att visa vilken typ av påverkan olika
händelser inneburit.
Fråga 6, del 2: Vad skulle du vilja förbättra vad gäller läkarprogrammets hantering av
emotionellt påfrestande händelser, stress- och krisreaktioner för läkarstudenter?
Delades in i följande kategorier:
1 Att frågorna lyfts och/eller mer information gällande känsloreaktioner på klinik
2 Bättre och tydligare information om var man kan vända sig,
3 Tidig information dels tidigt i utbildningen men också tidigt under placeringar
4 Regelbunden information, gärna återkommande terminsvis
5 Regelbunden reflektion i mindre grupper med handledare
6 Mer tid och utrymme för reflektion på utbildningen och på klinik
7 Undervisning i ämnet och utbildning i hantering av stressande situationer
8 Bättre beredskap: ökad medvetenhet hos handledare, för utplacerade, arbetsmiljö
9 Kontaktperson, psykolog eller kurator knuten till programmet,
10 Att den existerar överhuvudtaget
11 Vet ej
Fråga 8, del 2 Om JA, på vilket sätt? (föregående fråga nr 7 Tycker du att hantering
av egna och andras känslor i en stressad situation bör ingå på ett mer tydligt sätt i
utbildningen?)
Indelades i kategorierna:
1 Regelbundna reflektioner i mindre grupp
2 Utbildning i hantering
3 Tid och utrymme för reflektion
4 Mer och bättre information, öppet klimat gällande dessa frågor
5 Regelbunden information, gärna återkommande terminsvis
6 Att frågorna lyfts tidigt i utbildningen och/eller i samband med första placeringen
7 Kontaktperson,
8 Vet ej
60