ängelholm helsingborg airport safety management system

Transcription

ängelholm helsingborg airport safety management system
SAFETY MANAGEMENT SYSTEM
ANGELHOLM HELSINGBORG AIRPORT
ÄGARE: Ängelholm Helsingborg Airport
AVDELNING: Security & Safety
FÖRVALTARE: Mattias Särbring
©2015 Ängelholm Flygplats AB Limited
ICAO: ESTA
IATA: AGH
Ängelholms Flygplats AB
SE-262 91 Ängelholm
Tel: +46 431 48 45 00, Fax: +46 431 48 45 10
Organisationsnummer: 556814-2896, Bankgiro: 731-5112
www.angelholmhelsingborgairport.se, [email protected]
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
Innehållsförteckning
ÄNDRINGAR ......................................................................................................................................... 3
ALLMÄNT ............................................................................................................................................. 4
SÄKERHETSMÅL OCH POLICY .............................................................................................................. 4
Begreppet flygsäkerhet ................................................................................................................... 4
Lagstadgade krav ............................................................................................................................. 4
ANVÄNDANDET AV HANDBOKEN........................................................................................................ 5
Ändamål........................................................................................................................................... 5
Målgrupp ......................................................................................................................................... 5
ÄNGELHOLM HELSINGBORG AIRPORTS SÄKERHETS POLICY .............................................................. 6
ANSVARSFÖDELNING & ANSVARSOMRÅDEN ..................................................................................... 7
Flygplatsens organisation ................................................................................................................ 7
FLYGSÄKERHETSRELATERADE MÖTESFORUM .................................................................................. 11
Flygsäkerhetskommitté/Runwaysafetyteam ................................................................................ 11
IAIP-forum ..................................................................................................................................... 11
Ledningsgrupp möte (LG möte)..................................................................................................... 12
Veckomöte .................................................................................................................................... 12
RISKHANTERING ................................................................................................................................ 12
Riskvärderingsmatris ..................................................................................................................... 14
AVVIKELSEHANTERING OCH UTREDNING ......................................................................................... 15
Introduktion................................................................................................................................... 15
Behov av avvikelserapporter ......................................................................................................... 15
Lagkrav........................................................................................................................................... 15
Avvikelserapportering ................................................................................................................... 15
Sekretess ....................................................................................................................................... 16
Informations och erfarenhetsspridning ........................................................................................ 16
Hantering av avvikelserapport ...................................................................................................... 16
SAFETY REVISIONER........................................................................................................................... 18
Allmänt .......................................................................................................................................... 18
Syfte ............................................................................................................................................... 18
Revisionsprocessen ....................................................................................................................... 19
KVALITETSSÄKRING ........................................................................................................................... 20
FOKUSOMRÅDEN OCH NYCKELTAL FÖR FLYGSÄKERHETEN.............................................................. 22
DOKUMENT ANSVAR OCH UPPDATERING ........................................................................................ 22
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 2 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
SÄKERSTÄLLANDE AV KOMPETENS ................................................................................................... 23
REFERENS .......................................................................................................................................... 23
ÄNDRINGAR
Utgåva
Datum
Signatur
Anteckning
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 3 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
ALLMÄNT
För att nå upp till flygplatsen mål så krävs det att man förvaltar flygplatsens många processer,
säkerhet är en sådan process. Säkerhet är en av grundstenarna för att få en ekonomisk och effektiv
drift av flygplatsen.
Säkerhetsledningssystem (SMS) är en systematisk inställning hur man hanterar förvaltningen av
säkerheten på flygplatsen inkluderat organisationsstruktur, rutiner och policys. Det finns 3
hörnstenar som krävs i ett SMS:
Systematisk – De säkerhetsledande aktiviteterna följer en förutbestämd plan och kan spåras
igenom hela organisationen och ska följa PDCA (Plan, Do, Check and Act).
Proaktiv – Ett förhållningssätt där man inriktar sig på riskidentifiering, riskkontroll och begränsning
för att förhindra att det ska ske en olyckshändelse innan det har inträffat.
Tydlighet – All säkerhetsförvaltning dokumenteras, finns tillgänglig och transparent.
SÄKERHETSMÅL OCH POLICY
Begreppet flygsäkerhet
För att förstå begreppet flygsäkerhetsledning är det nödvändigt att fundera på vad ordet flygsäkerhet
har för mening. Beroende på ens tolkning kan flygsäkerhet ha olika meningar.
Även om det vore önskvärt att eliminera alla olyckor (och allvarliga tillbud), så är det ett mål som är
svårt att nå upp till 100 %. Fel sker och kommer att ske trots att man gör sitt yttersta för att undvika
dem, men så länge människan är involverad så finns det inget system som kan garanteras vara helt
felfritt, det man kallar mänskliga faktorn.
Säkerhet är ett relativt begrepp och även där är en del inneboende risker acceptabla trots ett
”säkert” system.
Säkerhet ses alltmer som en hantering av risker, det primära syftet med denna handbok är att
utveckla ett system på Ängelholm Helsingborg Airport för att hantera de processer som är kopplade
till flygsäkerhet och för att uppfylla gällande myndighetskrav samt ICAO ´s riktlinjer för
flygsäkerhetsledning. ICAO har definierat begreppet ”safety” (säkerhet) i Doc 9859 enligt nedan.
Safety is the state in which the risk of harm to person or of property damage is reduced to, and
maintained at or below, an acceptable level through a continuing process of hazard identification
and risk management.
Lagstadgade krav
Säkerhet har alltid varit den viktigaste faktorn i all luftfartsverksamhet, detta återspeglas från de mål
och syften som ICAO anger i artikel 44 i konventionen om internationell civil luftfart och som även är
känd som Chicago konventionen. Detta ger en garanti för ICAO, på en säker och ordnad utveckling av
den civila luftfarten i hela världen.
Ett flygsäkerhetsledningssystem(SMS) är ett organiserat sätt att hantera säkerheten, inklusive
nödvändiga organisatoriska stukturer, ansvarsområde, policys och förfarande.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 4 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
I enlighet med myndighetskraven skall en flygplatsoperatör upprätta ett flygsäkerhetsledningssystem
(SMS) som skall godkännas av myndigheten. Flygplatsens system för säkerhetsledning skall
säkerställa bl.a.:
1. Att säkerheten är prioriterad och att flygplatsen har en tydligt och förebyggande inriktning i
sin säkerhetsledning. De kvalitetsäkrande aktiviteterna bör minst omfatta planering,
genomförande, uppföljning och korrigerande åtgärder.
2. Att affärsmålen är utformade så att organisationen ges förutsättningar att uppfylla
myndighetens krav,
3. Att det säkerhetsrelaterade ansvaret och befogenheterna är fördelade i organisationen, och
4. Att aktörer inom flygplatsen och externa leverantörer uppfyller kraven i flygplatsens system
för säkerhetsledning.
ANVÄNDANDET AV HANDBOKEN
Ändamål
Syftet med denna handbok är att utgöra direktiv och riktlinjer för verksamheten med avseende på
flygsäkerhet och säkerställa att flygplatsen håller fastlagd flygsäkerhetsstandard samt skapa
förutsättningar för tillämpning av flygplatsens ledningssystem för flygsäkerhet.
Utöver ovanstående skall denna handbok användas av alla medarbetare för att all verksamhet på
flygplatsen skall genomsyras av ett tydligt förebyggande flygsäkerhetstänkande för att förhindra att
risker i vår närhet skall utvecklas till olyckor.
Målgrupp
Matrialet i denna handbok är inte endast för den operativa personalen, den är även relevant igenom
hela organisationen inklusive flygplatsens ledning.
I synnerhet riktar sig denna handbok sig till personal som ansvarar för att utforma, genomföra och
förvalta en effektiv säkerhetsledning, så som;
Verksamhetsansvariga
Operativt ansvariga
Kvalitetsansvariga
Säkerhetsansvariga
Flygtrafikledningsansvariga
Underhållsansvariga
Funktionsansvariga
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 5 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
ÄNGELHOLM HELSINGBORG AIRPORTS SÄKERHETS POLICY
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 6 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
ANSVARSFÖDELNING & ANSVARSOMRÅDEN
Ansvarsfördelningen och ansvarsområden är sammanlänkade. Medan den enskilda medarbetaren
har ansvar för sina handlingar, är de också ansvariga inför sin arbetsledare och medarbetare att
utföra sina arbetsuppgifter på ett säkert sätt och kan bli inkallad för att förklara sina handlingar i en
viss situation. Även om enskilda medarbetare är ansvariga för sina egna handlingar, är chefer och
arbetsledare ansvariga för det totala resultatet i den grupp som rapporterar till dem. För ett
ansvarsområde är en tvåvägskommunikation ett måste, chefer är också ansvariga att tillse att
personalen har de resurser, utbildningar, erfarenheter etc. för att utföra sina tilldelade
arbetsuppgifter på ett säkert sätt.
Flygplatsens organisation
Organisationsskiss safety
Verksamhetsansvarig
(VA)
Chef kvalitet, teknik
och miljö (C KTM)
Flygsäkerhetskoordin
ator (FSK) /
Säkerhetsansvarig
Operativ Chef(OpC)
Chef ekonomi (CE)
bitr OpC
Security
För flygplatsens regelstyrda befattningar och kompetenser gäller de kvalifikations- och
kompetenskrav som framgår av Transportstyrelsens författningssamling TSFS (2012:90).
Med hänvisning till ovanstående Organisationsskiss, presenteras nedan; Ansvar, Befogenheter och
Kommunikation, för regelstyrda befattningar inom området safety; För utförligare beskrivning av
ansvar och befogenheter se arbetsordning. För varje regelstyrd befattning nedan finns upprättade
delegeringar med befogenheter som är signerade.




Verksamhetsansvarig
Flygsäkerhetskoordinator
Operativ ansvarig
Tekniskt ansvarig
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 7 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
Verksamhetsansvarig ansvar och befogenheter
Ansvar
Verksamhetsansvarig har det övergripande ansvaret för verksamheten vid flygplatsen och tillika för
Ängelholms Flygplats AB.
Verksamhetsansvarig har det övergripande ansvaret för flygsäkerheten på flygplatsen enligt
Transportstyrelsen författningssamling (TSFS) serie AGA och serie SEC.
Utöver detta ansvarar Verksamhetsansvarig även för luftfartsskyddet och säkerhetsskyddet inom
flygplatstjänsten enligt TSFS och andra för verksamheten styrande dokument.
Verksamhetsansvarig delegerar ansvar och befogenheter enligt utfärdade, skriftliga delegeringar till
följande befattningshavare: Flygsäkerhetskoordinator (FSK), Operativ Chef (OpC) och Chef kvalitet,
teknik och miljö ( C KTM).
Känna till och tillämpa bestämmelserna i styrdokumenten SMS (Safety Management System) och LSP
(Lokala Säkerhetsprogrammet). Vara väl insatt i drifthandboken och löpande ta del av flygplatsen
utfärdade AI/AR (Airport Information/Airport Regulation).
Kommunikation
Verksamhetsansvarig lyder under och rapporterar direkt till styrelsen för Ängelholms Flygplats AB
samt är direktrapporterande till Transportstyrelsen i flygsäkerhetsfrågor.
Befogenheter
Verksamhetsansvarig har befogenhet att vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa
flygsäkerheten på flygplatsen.
Flygsäkerhetskoordinator ansvar och befogenheter
Ansvar
Säkerställa att de processer som krävs för säkerhetsledningssystemet upprättas, införs och
underhålls. Flygsäkerhetskoordinatorn är även ansvarig att informera flygplatsens personal och
aktörer om ändringar som gjorts i säkerhetsledningssystemet.
Säkerställa att medvetenheten om säkerhetskraven främjas i hela organisationen.
Säkerställa att interna/externa revisioner för flygsäkerheten genomförs.
Granska och godkänna flygsäkerhetsutredningar.
Granska och godkänna utförda säkerhetsbevisningar/riskanalyser.
klassificera, analysera och vidta åtgärder m.a.a. avvikelsehantering samt rapportera och följa upp
inkomna avvikelserapporter.
Känna till och tillämpa bestämmelserna i styrdokumenten SMS (Safety Management System) och LSP
(Lokala Säkerhetsprogrammet). Vara väl insatt i drifthandboken och löpande ta del av flygplatsen
utfärdade AI/AR (AirportInformation/AirportRegulation).
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 8 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
Kommunikation
Flygsäkerhetskoordinatorn lyder under och rapporterar direkt till verksamhetsansvarig i
flygsäkerhetsfrågor och samverkar med Operativt ansvarig och Tekniskt ansvarig samt är
direktrapporterande till myndigheten i flygsäkerhetsrelateradeavvikelser.
Befogenheter
Befogenhet att vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa att flygplatsens
säkerhetsledningssystem lever upp till myndighetens krav.
Driva och utveckla förbättringsåtgärder inom flygsäkerhetsområdet.
Beordra utförande av revisioner inom flygsäkerhetsområdet.
Beordra åtgärder för efterlevnad av fastställda flygsäkerhetskrav enligt TSFS inklusive avbrytande av
åtgärder som inkräktar på flygsäkerheten.
Beordra utförande av systemsäkerhetsanalys (säkerhetsbevisning).
Operativt ansvarig ansvar och befogenheter
Ansvar
Ansvarig för att det operativa arbetet sköts i enlighet med gällande myndighetskrav och av
flygplatsen utfärdade lokal föreskrifter samt andra styrande flygsäkerhetsdokument.
Planera utbildningar och övningar så att verksamhetens krav tillgodoses, samt föra register
över kompetenser.
kvalitetsuppföljning av den operativa verksamheten, inklusive egenkontroll.
Ansvarig för anslag och kvittenslistor för dokument med påverkan på den operativa
driftssäkerheten.
Tillhandahålla tjänster och utrustning, för kunder och organisationer, för att säkerhet,
punktlighet och effektivitet på flygsidans verksamhet.
Underhåll av flygfältets ytor och hantering av vilt- och fågelförekomst som minst
omhändertar; sammanställning av uppgifter, rapporter om fågel- och andra viltkollisioner,
riskreducering och säkerhetshöjande åtgärder.
Känna till och tillämpa bestämmelserna i styrdokumenten SMS (Safety Management System)
och LSP (Lokala Säkerhetsprogrammet). Vara väl insatt i drifthandboken och löpande ta del
av flygplatsen utfärdade AI/AR (AirportInformation/AirportRegulation).
Kommunikation
Är direktrapporterande till verksamhetsansvarig och samverkar med flygsäkerhetskoordinatorn i
flygsäkerhetsrelaterade frågor.
Befogenheter
Befogenhet att vidta de åtgärder som krävs så att det operativa arbetet sköts i enlighet med gällande
regelverk.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 9 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
Tekniskt ansvarig ansvar och befogenheter
Ansvar
Säkerställa att flygplatsens tekniska system uppfyller myndighetens krav och av flygplatsen utfärdade
lokala föreskrifter. Organisera, leda och utveckla verksamheten inom teknisk drift och
miljöledningssystem.
Tillse att anlitande entreprenörer inom den tekniska driften är medvetna och ansvariga för deras
säkerhet.
Se till att anlitande entreprenörer inom den tekniska driften innehar tillräcklig utbildning och
kompetens för att utföra arbetsuppgifterna på ett säkert sätt.
Tillhandahålla tillräcklig kraftförsörjning till alla flygplatsens anläggningar, inklusive kommunikations
och navigationsanläggningar för att säkerställa att de fungerar.
Installationssäkerheten för flygplatsens kraftförsörjning- och ljussystem är så pass tillförlitlig att ett
feltillstånd inte medför ett luftfartyg får vilseledande information.
Känna till och tillämpa bestämmelserna i styrdokumenten SMS (Safety Management System) och LSP
(Lokala Säkerhetsprogrammet). Vara väl insatt i drifthandboken och löpande ta del av flygplatsen
utfärdade AI/AR (AirportInformation/AirportRegulation).
Kommunikation
Är direktrapporterande till verksamhetsansvarig och samverkar med operativt ansvarig samt
flygsäkerhetskoordinator i flygsäkerhetsrelaterade frågor.
Befogenheter
Befogenhet att besluta om aktiviteter nödvändiga för att den tekniska utrustningen skall uppfylla
kraven i TSFS och flygplatsens lokala föreskrifter.
Ängelholm Helsingborg Airport alla medarbetare
Alla medarbetare på flygplatsen spelar en viktig roll i flygsäkerhetsarbetet genom att alltid
upprätthålla en god säkerhetskultur och beredskap. Alla medarbetare på Ängelholm Helsingborg
Airport skall genomsyras av ett tydligt förebyggande flygsäkerhetstänkande för att förhindra att
risker i vår närhet utvecklas till olyckor.
Alla medarbetare på Ängelholm Helsingborg Airport har följande säkerhetsansvar;
Att uppfylla säkerhetskraven och förfaranden som beskrivs i;



SMS, Safety Management System och kompletterande handböcker
Flygplatsens drifthandbok
Andra godkända företagsmanualer, instruktioner och meddelande.
Att ofördröjligen rapportera in flygsäkerhetsrelaterade avvikelser och potentiella händelser i
flygplatsens avvikelserapporteringssystem.
Att utföra det operativa arbetet på ett säkert och effektivt sätt.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 10 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
FLYGSÄKERHETSRELATERADE MÖTESFORUM
För att flygplatsen skall ha en väl fungerande informationsspridning skall alla möten dokumenteras
och följa en förutbestämd struktur. Det kan handla om förändring av regelverk, ny-, till-eller
ombyggnad av flygplatsens anläggningar eller dess drift.
På flygplatsens finns följande flygsäkerhetsrelaterade mötesforum:
Flygsäkerhetskommitté/Runwaysafetyteam
Ansvarig:
Flygsäkerhetskoordinatorn
Frekvens:
Två gånger per år
Deltagare:
Flygsäkerhetskoordinator, Operativt ansvarig
Tekniskt ansvarig, Säkerhetsansvarig
Fältansvarig, Rampansvarig
ATS TWR, Flygbolagsrepresentanter
Flygklubbsrepresentanter
Syfte:
Informationsspridning av säkerhetsrelaterade erfarenheter generellt med särskild fokus på
manöverområdet. Gruppens arbete skall inriktas mot att förhindra intrång på aktiv bana, (Runway
Incursion), föreslå och initiera åtgärder som främjar ökat säkerhetsmedvetande för anställda på
flygplatsen, lokala ATS och andra operatörer, som använder flygplatsen.
Uppgifter:
Föreslå och initiera utbildningsinsatser. Sprida säkerhetsrelaterade erfarenheter som kommit fram
genom värderingar, uppföljningar, revisioner och utredningar. Sprida information om
flygsäkerhetshöjande åtgärder för trafik med fordon och luftfartyg på färdområdet.
Befogenhet:
Flygsäkerhetsgruppen är ett rådgivande organ till flygplatsledningen, och fungerar därigenom som
viktig remissinstans vid förändringar vid flygplatsen. Informationsspridning av säkerhetsrelaterade
erfarenheter
IAIP-forum
Ansvarig:
Frekvens:
Deltagare:
Referensgrupp:
Flygsäkerhetskoordinatorn
en gång per år eller vid behov
Flygsäkerhetskoordinator
ATS TWR
Tekniskt ansvarig
Operativt ansvarig
Tekniskt ansvarig
Säkerhetsansvarig
Syfte:
Samordna och säkra att ändringar som skall in i IAIP håller utsatt deadline.
Att föreslå och initiera åtgärder som främjar utökat säkerhetsmedvetande för anställda på
flygplatsen, den lokala flygtrafikledningstjänsten och andra operatörer som använder flygplatsen.
Att föreslå flygsäkerhetshöjande åtgärder för trafik med fordon och luftfartyg på färdområdet.
Uppgifter:
Säkra att IAIP-ändringar ligger i fas med pågående och/eller driftsatta projekt samt andra
infrastrukturella förändringar.
Befogenhet:
Genomföra IAIP-förändringar.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 11 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
Ledningsgrupp möte (LG möte)
Ansvarig:
Flygplatschef (verksamhetsansvarig)
Frekvens:
En gång i månaden
Deltagare:
Flygsäkerhetskoordinator
Tekniskt Ansvarig
Säkerhetsansvarig
Operativt ansvarig
Ekonomichef
Ansvarig kommersiell utvecklig
Syfte: Strategisk ledning av flygplatsen, genomföra flygsäkerhetshöjande åtgärder.
Veckomöte
Ansvarig:
Frekvens:
Deltagare:
Operativ Chef
En gång i veckan
Tjänstgörande operativa skiftet
Syfte:
Informationsspridning av säkerhetsrelaterade erfarenheter, informationsspridning av operativa
ändringar. Informations insamling från operativa driften av väsentlig karaktär som kan ha
flygsäkerhetspåverkan. Alla möten dokumenteras och har en förutbestämd struktur, protokollen från
mötena skickas ut till samtliga medarbetare.
RISKHANTERING
Riskhantering är när en risk för skada på person, utrustning eller luftfartyg begränsas till en
acceptabel nivå. De riskkällor som skapar en risk kan uppenbara sig efter en säkerhetsrelaterad
händelse, till exempel en olycka eller incident, eller kan det vara identifierade risker som
omhändertas i det proaktiva arbetet för att förhindra en händelse innan den inträffat.
I arbetet med att hantera de eventuella risker som kan uppkomma i driften av flygplatsen, skall man
med stöd av genomförda analyser och värderingar vidta förebyggande åtgärder.
För att säkerställa att en acceptabel risknivå uppnås skall flygplatsen använda sig av
riskvärderingsmatrisen (Riskvärderingsmatris).
Flygplatsens säkerhetsbevisning ska innehålla en säkerhetsplan. Denna ska bestå av en riskkällelista
som redovisar de identifierade riskkällor som upptäckts vid analyser och värderingar, där skall det
framgå både vilka konsekvenser och vilken sannolikhet att det skall uppstå en olycka och en
kravkvittenslista som specificerar vilka krav som finns i gällande föreskrifter.
Riskanalysen ska utföras och kan beskrivas kort genom de 7 stegen nedan;
1. Ta fram en fullständig beskrivning av systemet som ska bedömas och området där systemet
skall användas.
2. Identifiering av samtliga risker (riskkällelista)
3. En uppskattning av allvarlighetsgraden på konsekvenserna av de identifierade riskerna
4. En uppskattning av sannolikheten att en händelse uppstår.
5. En utvärdering av risken
6. Begränsning/åtgärd av den identifierade risken.
7. Framtagning av en flygsäkerhetsbedömningsrapport.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 12 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
Inför följande tillfällen är det ett krav på att säkerhetsbevisning skall utföras, och i vissa fall även
presenteras för TS, då:

Nya system sätts i drift

Förändringar i existerande system införs

System ersätts eller avvecklas

Specifikationer i flygplatsens certifikat påverkas
Säkerhetsbevisningen skall minst innehålla ett utlåtande om att flygplatsens säkerhetsstandard är
uppfylld.
Se illustration av riskvärderingsmatris på nästkommande sida:
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 13 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
Riskvärderingsmatris
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 14 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
AVVIKELSEHANTERING OCH UTREDNING
Introduktion
Säkerhetsledningssystemet på flygplatsen involverar både reaktiv och proaktiv identifiering av
säkerhetsrisker. Olycksutredningar avslöjar en hel del om förekomsten av säkerhetsrisker, men
lyckligtvis är flygolyckor väldigt sällsynta händelser. De vanligaste och bidragande faktorerna till en
incident kan ofta även leda till en olycka, ofta är det bara ”tur” som förhindrar att en incident leder
till en olycka. Tyvärr är inte händelserna alltid kända av de som är ansvariga för att begränsa och
åtgärda de risker som är involverade, detta kan bero på bristande rapporteringssystem eller
medarbetare som inte är tillräckligt motiverade att rapportera incidenter.
Behov av avvikelserapporter
Kunskaper från incidenter kan ge betydande insikter om föreliggande säkerhetsrisker. Ängelholm
Helsingborg Airport avvikelsesystem omfattar inte bara inträffade incidenter utan även
riskrapportering d.v.s. osäkra förhållanden som ännu inte har orsakat en incident. Tanken med att få
in så många rapporter som möjligt är att arbeta förebyggande för att förhindra att en incident skall
uppstå, syftet med utredningen är att den ska vara förebyggande. Beroende på hur grundligt man
analyserar en händelse kan detta ge en unik förstahands information om vilka risker som är
förknippade med en specifik arbetsuppgifte eller process. Data från en utredning kan användas för
att förbättra arbetsrutiner och ge en ökad förståelse och vikten av säkerhet.
Lagkrav
ICAO kräver att varje flygplats skall ha ett upprättat avvikelserapporteringssystem för att kunna
hantera insamlingen av faktiska eller potentiella säkerhetsbrister. Dessutom skall personalen
uppmuntras att frivilligt lämna in rapporter om incidenter som:
A. Är ej bestraffande (No blame policy)
B. Skyddar informations källor
Avvikelserapportering
På Ängelholm Helsingborg Airport uppmuntras det till och är obligatoriskt att anmäla olyckor som
medför en risk eller en potentiell risk, förekomst eller tillstånd, oavsett om det handlar om
personskador eller materiella skador. Rapporten skall rapporteras i ”Avikatorn” på Ängelholm
Helsingborg Airports hemsida så snart som möjligt efter händelsen/incidenten men i varje fall senast
24 timmar efter händelsen. Rapportören väljer själv i avvikelse formuläret om han/hon vill vara
anonym.
Det är obligatoriskt att inkomma med avvikelserapport i följande fall:








Bird strike
Fågelförekomst
Fel på navigationsanläggning
Fel på kommunikationsanläggning
Fel på flygplatsens ljussystem
Fel på någon av flygplatsens anläggningar eller instruktioner.
Främmande föremål på landningsbana eller taxningsbana (FOD).
Förekomst av viltdjur
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 15 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0









Kollision mellan flygplan och fordon eller annan markutrustning.
Kollision mellan fordon och fordon eller markutrustning.
Bränslespill
Flygplan som ej kunnat landa på grund av landningsbanans förhållanden.
Jet blast incidenter
Brott mot flygplatsens trafikregler som kan leda till risker för flygplan.
Varje incident kopplat till eldsvåda eller orsakar något fel på flygplatsens utrustning eller
anläggning samt stör flygtrafiken, passagerare eller besökare.
Alla tillbud som kan vara av intresse för press och media.
Även alla incidenter, risker och osäkra förhållanden skall inrapporteras i syfte att arbeta
förebyggande.
Sekretess
På Ängelholm Helsingborg Airport garanteras konfidentiell rapportering. Detta uppnås genom att
handläggare/Utredare inte lämnar ut någon information som kan äventyra rapportörens anonymitet,
även om dennes identitet är känd av flygsäkerhetskoordinatorn eller ansvarig/Chef.
Informations och erfarenhetsspridning
Varje vecka genomförs ett drift möte(Veckomöte), på varje möte finns en stående punkt om Safety,
där det informeras om inrapporterade avvikelser. Syftet med denna stående punkt på dagordningen
är att säkerställa att även information om mindre incidenter sprids i hela organisationen och att
erfarenheter från inträffade händelser främjar en positiv och icke-bestraffande säkerhetskultur.
Protokoll från de mötena skickas ut till samtliga medarbetare samt flygsäkerhetskoordinator och
Verksamhetsansvarig.
Hantering av avvikelserapport
Alla avvikelserapporter kommer att hanteras enligt Sekretess punkten ovan gällande personens
anonymitet. Alla flygsäkerhetsrelaterade avvikelserapporter är obligatoriska att vidarebefordra till
Transportstyrelsen.
I varje fall kommer alla avvikelserapporter att utredas, analyseras och matas in i flygplatsens
avvikelserapporteringssystem, på så sätt kan man se och upptäcka oönskade trender som kan ha
negativ inverkan på flygsäkerheten. Beroende på vad analysen kommer fram till kan det bli aktuellt
med korrigerande åtgärder för att förhindra återkommande händelser.
För att rapportören och medarbetarna skall ha förtroende för avvikelserapporteringssystemet är det
viktigt att handläggaren/utredaren av en avvikelserapport ger återkoppling till rapportören på vilka
åtgärder som vidtagits. Det är viktigt att komma ihåg att denna feedback är ännu viktigare när inga
korrigerande åtgärder vidtagits eftersom risken annars är att medarbetarna kan tappa förtroendet
för avvikelserapporteringssystemet och på så sätt sluta att rapportera in händelser.
Vid händelse av en anonymt inkommen avvikelserapport kommer utredningen från denna att kort
presenteras utan att referera till att det var en anonym avvikelserapport, detta sker via veckomöten
som finns upprättade på flygplatsen samt att utskick till samtliga anställda sker, eftersom det vid de
tillfällena inte går att komma i kontakt med den enskilde rapportören. Det enda syftet med en
utredning är att verka förebyggande, det är aldrig meningen fördela skuld eller ansvar.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 16 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
Klassificeringsmall
Efter inrapporterad avvikelse kommer denna in till flygplatsens flygsäkerhetskoordinator som trattar
den vidare till ansvarig handläggare där den klassas utifrån följande allvarlighetgrad:
Flygsäkerhetsstörning
Händelse som påverkat eller varit nära att påverka ett luftfartygs rörelse (start, landning eller
taxning).
Regelbrott
Driftavvikelser
Driftstörning
Störning i driften som inte på något sätt är reglerat i regelverk som exempelvis TSFS, Airport
Regulations eller bolagets egna manualer etc., men som orsakat en störning av verksamheten.
Utredningsmetodik
För att åstadkomma uppsatta mål och del mål gällande flygsäkerheten och säkerställandet av en ”NO
blame Policy” på flygplatsen, bör utredningen följa ICAOs rekommendationer i Annex 13, med
följande rubriksättningar;
Sammanfattning
Presentation av utredningen inklusive klassificering av händelse.
Fakta insamling
Under denna rubrik samlas fakta, d.v.s., det är inte meningen att här föra diskussion/resonera om
händelsen.
Analys
Utredaren resonerar här om orsak till händelsen och vilka faktorer som haft påverkan. Det är viktigt
att analysen tar hänsyn till områdena; Människa-, Teknik-, Organisation (MTO). Analysen skall leda
fram till utredningens slutssats.
Slutssats
Under slutssats sammanfattas vilka brister som analyserats och bedömts bidragit till händelsen.
Rekommendationer
Rekommendationen är den slutliga produkten av utredningen. Rekommendationerna kan rikta sig till
såväl det strategiska som det mer operativa arbetet.
Bilagor
Bilagor kan bestå av både bilder eller dokument från inblandade.
Beslut
Godkännandet av utredningen skall framgå här.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 17 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
SAFETY REVISIONER
Allmänt
Revisioner (Audits, Verksamhetskontroller) är en av de principiella metoderna för att uppfylla och
kontrollera de flygsäkerhetsledande aktiviteterna. Revisioner är en hörnsten i de aktiviteter som
ingår i ett SMS och även i ett kvalitetsledningssystem. Revisioner kan utföras både av en extern
tillsynsmyndighet så som Transportstyrelsen eller utföras internt.
För att flygplatsen skall ha ett fullgott och väl fungerande revisionsarbete skall man följa en tydlig
struktur. Detta ska bland annat innefatta kommunikation utav säkerhetsrelaterade risker som
framkommit vid en revision. Revisionsarbetet på Ängelholm Helsingborg Airport bedrivs till dels
genom utbytet med annan flygplats som i ett led för att främja erfarenhetsutbyte.
I detta kapitel fokuserar vi på krav, planering, genomförande och uppföljning av sådana
revisioner, oavsett om detta sker internt eller av externa revisorer som är anställda för
ändamålet
Syfte
Safety revisioner genomförs för att säkerställa bl.a. följande:
a) Att strukturen i SMS genomsyrar hela verksamheten och efterlevnaden genomförs enligt
fastställda rutiner och anvisningar samt att medarbetarna innehar tillfredställande kunskap
och utbildning för att handha den utrustning/anläggning som arbetet innefattar.
b) Utrustningen underhålls och hålls i gott skick för att utföra arbetet på ett säkert sätt.
c) Finns upprättade åtgärder för att hantera förutsebara krissituationer/nödsituationer.
Flygsäkerhetsrevisioner kommer att genomföras regelbundet, som en del av Ängelholm Helsingborg
Airport revisionsplan, efter en cykel som garanterar att varje område/organisation granskas.
Verksamhetskontroller kommer att innebära en regelbunden detaljerad genomgång av
flygsäkerhetspåverkande funktioner, förfaranden och praxis för varje område eller
verksamhetsutövare med flygsäkerhetspåverkan.
Safety revisionen kommer inte enbart att kontrollera efterlevnaden av bestämmelserna,
revisionsledaren kommer även att bedöma om de förfaranden som används är lämpliga och om det
finns några arbetssätt som kan få oförutsedda säkerhetskonsekvenser.
De områden som revisionen omfattar kommer att specificeras i förväg och meddelas till ansvarig för
aktuellt revisionsobjekt. Checklistor tas fram för att identifiera vad som skall kontrolleras inom
aktuellt revisionsområde för att säkerställa att alla planerade uppgifter och funktioner är täckta.
Omfattningen och utarbetandet av checklistor kommer att bero på storleken och komplexiteten av
området som skall granskas.
För att få ett lyckat revisionsarbete, är det av stor vikt att revisionsledaren och det reviderade
området samt alla medarbetare samarbetar. Flygsäkerhetsrevisionsarbetet kommer att baseras på
följande principer:
a) Syftet är att få kunskap. Leta efter skuld och ge straff kommer att vara kontraproduktivt.
b) Revisionsobjektet bör göra all relevant dokumentation tillgänglig för revisorerna och tillse att
medarbetarna finns tillgängliga för intervju efter behov.
c) All fakta kommer att undersökas på ett objektivt sätt.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 18 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
d) En skriftlig rapport med utfall och rekommendationer kommer att presenteras för
områdesansvariga för revisionsobjektet.
e) Medarbetarna inom det reviderade objektet kommer att få feedback om resultatet av
revisionen.
f) Positiv återkoppling kommer att tillhandahållas genom att markera de bra punkterna i
slutrapporten.
g) Samtliga brister ska identifieras, negativ kritik bör undvikas i största utsträckning.
h) En plan med korrigerande åtgärder från revisionsobjektet skall utarbetas.
Efter en verksamhetskontroll där det framkommit avvikelser som krävt en korrigerande åtgärd, kan
det vara av stor vikt att införa en uppföljningskontroll så att de korrigerande åtgärderna har haft
avsedd effekt. Uppföljningskontroll koncentrerar sig på de delar av verksamheten där behovet av de
korrigerande åtgärderna identifierats. Där behovet av uppföljningskontroll på tidigare genomförda
revisioner föreligger kan inte alltid planeras i förväg, detta har tagit i beräkning vid framtagandet av
revisionsplanen.
Revisionsprocessen
Revisionens flöde följer i kort nedanstående flöde:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Planering och förberedelser
Öppningsmöte
Utförande av revision
Avslutningsmöte
Revisionsrapport
Korrigerande åtgärder
Uppföljning
Man delar in alla aktörerna på flygplatsen beroende på dess verksamhet i olika klasser där det
specificeras vilken flygsäkerhetspåverkan verksamheten har. Klassificeringen är indelad i:
Ingen flygsäkerhetspåverkan
-endast en tillträdesrevision.
Mellanstor flygsäkerhetspåverkan
-revision vart 4:e år
Stor flygsäkerhetspåverkan
-revision vartannat år.
Revisionsplan upprättas årligen av flygsäkerhetskoordinatorn och kommuniceras till
ledningsgruppen.
Avvikelser som uppmärksammats vid revision kommuniceras till verksamhetsansvarig.
Vid återkommande avvikelser gör flygsäkerhetskoordinatorn en bedömning om riktade revisioner
skall genomföras.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 19 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
KVALITETSSÄKRING
Under andra världskriget utvecklades kvalitetsarbetet, främst genom att metoder för statistisk
acceptanskontroll togs fram. Det statistiska synsättet applicerades även på tillverkningen, men E.
Deming tryckte också hårt på företagsledningens roll. Han menade på att man endast med
företagsledningens helhjärtade engagemang kan få till varaktiga kvalitetsförbättringar. Synen på
kvalitet hade nu förändrats från att vara produktionens problem till att vara ledningens
angelägenhet. Demings filosofi finns koncentrerad i form av hans 14-punkts lista som finns här nedan
och som Ängelholm Helsingborg Airport applicerat i sitt PDCA arbetssätt som beskrivs längre ned.
Demings 14 punkter:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Skapa ett klimat för långsiktiga beslut och ständig förbättring.
Övergå till det nya kvalitetstänkandet.
Sluta försöka kontrollera in kvalitet.
Minska antalet leverantörer och värdera dem inte enbart efter pris.
Förbättra ständigt varje process.
Ge alla möjlighet att utvecklas i sitt arbete.
Betona ledarskap.
Fördriv rädslan.
Riv ner barriärerna mellan avdelningarna.
Sluta med slogans, vidta åtgärder i stället.
Avskaffa ackord.
Ta bort hindren för yrkesstolthet.
Uppmuntra till utbildning och utveckling.
Vidta åtgärder för att få ingång förändringsprocessen.
Även det bästa kvalitetsystem eller process behöver ständigt förbättras, detta insåg kvalitetsgurun Dr
E Demning tidigt och införde en generell metod för ständiga förbättringar, den så kallade PDCAcykeln eller Demninghjulet.
Ängelholm Helsingborg Airport kvalitetssäkringsarbete och arbetssätt utgår ifrån denna kända
kvalitetsteknik för systematiskt förbättringsarbete och beskrivs enklast genom illustration på
nästkommande sida:
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 20 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
Plan
Definiera problemet, analysera problemet, identifiera orsaker och planera åtgärder.
Do
Implementera åtgärd.
Check
Kontrollera resultat.
Act
Standardisera ändringen.
När åtgärderna fått önskad effekt och kvalitetsnivån förbättrats, initieras en ny cykel med uppgift att
se till att bibehålla den nya nivån och för att sprida förbättringar till alla verksamhete. För att undvika
upprepningar av samma problem och misstag gäller det att ta lärdom av tidigare erfarenheter.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 21 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
FOKUSOMRÅDEN OCH NYCKELTAL FÖR FLYGSÄKERHETEN
Flygplatsen arbetar kontinuerligt för att minska antalet flygsäkerhetsrelaterade händelser. Som ett
led i detta arbete har flygplatsen infört klassning av händelser kopplade till Runway och Taxiway
Incursions. Med syfte att förbättra möjligheterna att upptäcka och förebygga Runway och Taxiway
Incursions utvärderas tillgängliga metoder och tekniska lösningar. För att höja kunskapen och minska
risken kopplat till trafik med fordon och luftfartyg på färdområdet riktas särskilda insatser till
flygplatspersonal, flygledningspersonal och flygbesättningar.
Flygsäkerhet är ett vitt begrepp och för att exemplifiera bredden på flygsäkerhetshöjande åtgärder
kan nämnas allt från att ha bra rutiner för att i möjligaste mån eliminera FOD på plattor och banor,
till att säkerställa kraftförsörjningen för inflygningsljussystemen.
Denna spännvidd på förebyggande åtgärder gör givetvis flygsäkerhetsarbetet till en stor utmaning.
Flygplatsens flygsäkerhetsmål strävar efter att det aldrig skall hända en luftfartsolycka där
passagerare, besättning eller flygplatsanställda skadas eller i värsta fall avlider.
Flygsäkerhetskategorierna klassificeras i fyra steg; A, B, C och D.
A=
Katastrof, mycket allvarlig händelse.
Händelse/intrång på bana där extraordinära åtgärder måste vidtas för att undvika kollision,
eller händelse/intrång som slutar i kollision
B=
Allvarlig händelse, mindre allvarlig händelse.
Händelse/intrång på bana med stor risk för kollision
C=
Händelse/intrång på bana med tillräcklig separation för att
undvika kollision utan större åtgärder
D=
Händelse/intrång på bana med obefintlig risk för kollision
Uppföljning av framtagna nyckeltal för flygsäkerheten skall utföras halvårsvis vid årsskifte och
halvårsskiftet varje år. Utförd uppföljning dokumenteras och förvaras hos flygsäkerhetskoordinator.
Ansvarig för utförandet är verksamhetsansvarig. Uppföljningen fungerar även som underlag till
uppdatering av de framtagna flygsäkerhetsmål med tillhörande nyckeltal för flygsäkerheten som
finns identifierade i ett separat dokument och är en bilaga till denna handbok.
DOKUMENT ANSVAR OCH UPPDATERING
Flygsäkerhetskoordinatorn är ansvarig för att de processer som krävs för säkerhetsledningssystemet
upprättas, införs och underhålls. Revideringar av denna handbok sker kontinuerligt när förändringar
inträffar. Ändringar noteras i bilagd förteckning och de nya sidorna sorteras in på avsedd plats.
Flygsäkerhetskoordinatorn är även ansvarig att informera flygplatsens personal och aktörer om
ändringar som gjorts i säkerhetsledningssystemet.
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 22 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
SÄKERSTÄLLANDE AV KOMPETENS
Ängelholm Helsingborg Airport säkerhetskultur är kopplat till hur välfungerande utbildningsprogram
flygplatsen har framtagit. All personal på Ängelholm Helsingborg Airport måste förstå Ängelholm
Helsingborg Airports säkerhetsfilosofi, policys, metoder och rutiner, och de bör förstå sin roll,
rättigheter och ansvar inom säkerhetsarbetet. En grundläggandesäkerhetsutbildning skall samtliga
nyanställd på flygplatsen genomgå och skall kontinuerliga återkomma genom hela sin anställningstid.
Flygplatsens utbildningsprogram ska säkerställa att samtliga anställda på flygplatsen genomsyras av
ett flygsäkerhetstänkande och att medarbetarna är medvetna om deras ansvar för flygsäkerheten.
Ovanstående säkerställs bl.a. genom:
All personal som skall vistas på airside genomgår en grundläggandesäkerhetsutbildning, utbildningen
anpassas till tjänsteutövningen.
Kompetensbevis utfärdas efter godkänd teoretisk och praktisk utbildning, för de tjänster som så
kräver.
Repetitionsutbildning genomförs för säsongsanställd personal innan tjänsten påbörjas, detta gäller
även för medarbetare som varit frånvarande under längre period.
Repetitionsutbildning för fast anställd personal genomförs enligt flygplatsens utbildningsplan.
Flygplatsens ledning utbildas så att den uppfyller kompetenskraven i TSFS 2010:119 bilaga 1, samt
TFSF 2010:122 bilaga 2 och i flygplatsens SMS.
REFERENS
Mattias Särbring
Air Safety Coordinator
Security Manager
Ängelholms Flygplats AB
262 91 Ängelholm
Tel: +46 431-48 45 00
Direkt: +46 431-48 45 46
Mob: +46 708-68 70 63
Fax: +46 431-48 45 23
[email protected]
www.angelholmhelsingborgairport.se
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 23 av 24
Dokument nr: AGH-20150209-SMS
Ver. 1.0
SAFETY
STARTS
HERE
2015-02-09 agh-20150209-sms 1.0
Sida 24 av 24