Säkerhetsledningssystem (SMS)

SÄKERHETSLEDNINGSSYSTEM
GÖTEBORG CITY AIRPORT (ESGP)
SÄKERHETSLEDNINGSSYSTEM – GÖTEBORG CITY AIRPORT
Styrande och vägledande dokument

Luftfartslagstiftningen

Gällande EG-förordningar

ISO 9001/2000 www.iso.org

Transportstyrelsens författningssamling (TSFS) www.transportstyrelsen.se

IAIP

Flygplatsens lokala säkerhetsregler (Airport Regulations)

Flygbolagsbestämmelser

ICAO Annex 13 och 14 www.icao.com

QOMS
Dokument information/ansvar
Flygsäkerhetskoordinatorn är ansvarig för att de processer som krävs för
säkerhetsledningssystemet upprättas, införs, underhålls och efterlevs.
Flygsäkerhetskoordinatorn har även ansvar för att informera flygplatsens personal och
aktörer om ändringar som görs/gjorts i säkerhetsledningssystemet.
Innehållsförteckning
1. Uppdatering av säkerhetsledningssystemet
2. Definitioner begrepp och förkortningar
3. Säkerhetsledning
3.1
Förord
3.2
Introduktion
3.3
Vision
3.4
Strategi
3.5
Uppdrag
4. Fokusområden
4.1
Runway/Taxiway incursion
4.2
FOD
4.3
Vilt- och fågelhantering
5. Flygsäkerhetsmål
5.1
Introduktion
5.2
Flygsäkerhetskategorier
5.3
Flygsäkerhetsmål
6. Organisation
6.1
Ledningens åtagande
6.2
Ledningskarta
6.3
Säkerställande av kompetens
7. Ansvar, befogenheter och kommunikation
7.1
Verksamhetsansvarig
7.2
Flygsäkerhetskoordinator
7.3
Operativt ansvarig
7.4
Tekniskt ansvarig
8. Kompetensprofiler
8.1
Personalresurser
8.2
Verksamhetsansvarig
8.3
Flygsäkerhetskoordinator
8.4
Operativt ansvarig
8.5
Tekniskt ansvarig
9. Mötesforum
9.1
Flygsäkerhetsgrupp
9.2
IAIP-forum
10. Uppföljning och rapportering
10.1 Klassificeringsmall
10.2 Process för interna och externa revisioner
10.2.1 Revisionsplan 2013-2014
11. Riskhantering
11.1 Krav på säkerhetsbevisning
12. Avvikelsehantering
12.1 Utredningsmetodik
1. Uppdatering av säkerhetsledningssystemet
Kap
Sida
Datum
3
5
6
9-10
2014-01-07
2014-01-07
2.
Definitioner begrepp och förkortningar
IAIP
En publikation som innehåller information om
regler, förfaranden som är relevant för luftfarten i
respektive land som den avser.
Airport Regulations (AR)
Lokala säkerhetsregler på flygplatsen.
ALARP-principen
As Low As Reasonably Practicable. Princip för
riskreducering som innebär att risker reduceras till
en nivå som anser vara rimlig.
FOD
Foregin Object Debris ett ämne, skräp eller föremål
som kan orsaka skador på flygplan.
Incident
Mindre allvarlig händelse som kan bli en för
flygsäkerheten.
LVP
Low visible procedure. Tillämpas vid en flygplats
för att säkerställa verksamheten vid dålig sikt.
No blame-policy
Ingen skuld strategi.
Plan, Do, Check and Act
Schema inom kvalitetsteknik för systematiskt
förbättringsarbete.
QOMS
Kvalitets- och drifthandbok
RESA-område
Säkerhetsområde vid rullbanans slut, som syftar till
att minimera skadorna vid eventuell runway
excursion.
Runway Excursion
Händelse då luftfartyg avviker från banan vid start,
landning eller taxning.
Runway Incursion
Incident då luftfartygssäkerhet är utsatt för risk.
SMS
Safety Management System.
Tillbud
Händelse, incident som inte är ett haveri, i
samband med användandet av ett luftfartyg och
som påverkar eller kan påverka driftens säkerhet.
TSFS
Transportstyrelsens författningssamling.
3.
Säkerhetsledning
3.1
Förord
Syftet med denna manual är att spegla hur säkerhetsledningssystemet vid Göteborg City
Airport är utformat, säkerställa att alla berörda parter ges möjlighet till tillräcklig och
uppdaterad information angående hur man efterlever gällande bestämmelser och lokala
säkerhetsregler för att därigenom skapa ett aktivt flygsäkerhetstänkande.
Ett säkerhetsledningssystem används för att hantera alla aspekter av flygsäkerheten i hela
organisationen. Säkerhetsledningssystemet skall vara ett aktivt verktyg för alla som verkar
inom flygplatsens område. Förutom Göteborg City Airports personal gäller det för
exempelvis, entreprenörer, flygklubbar samt övriga personer/organisationer som getts
tillfälligt tillstånd att vistas inom flygplatsområdet etc. Göteborg City Airports
säkerhetsledningssystem är QOMS (www.qoms.se).
3.2
Introduktion
Enligt riksdagens trafikpolitiska beslut ska svensk flygsäkerhetsstandard lägst vara i den
nivå med den som finns i övriga välutvecklande luftfartsnationer och det långsiktiga
arbetet ska bedrivas mot riksdagens nollvision för transporter i Sverige.
För att lyckas måste alla medarbetare på Göteborg City Airport, chefer såväl som personal,
omfattas av ett tydligt förebyggande flygsäkerhetstänkande.
Det förebyggande flygsäkerhetstänkandet kan enkelt uttryckas på följande sätt;



Säg vad du tänker göra!
Gör vad du sagt!
Bevisa det!
3.3
- beskriv arbetsuppgiften,
- arbeta med det som är beskrivet,
- genom den dokumentation som skall finnas
för arbetsuppgiften kan bevisas att
arbetsuppgiften blivit utförd på ett korrekt sätt.
Vision
Flygsäkerhetsstandarden på Göteborg City Airport skall följa myndighetens och
verksamhetens egna krav för att nå den övergripande målsättningen, en olycksfri flygplats.
Med olycksfri flygplats avses här en säker luftfart där ingen avlider eller allvarligt skadas
till följd av flygplatsens anläggningar och personal. Det övergripande flygsäkerhetsmålet
förutsätter att inga händelser inträffar som medför osäker start, landning eller taxning.
3.4
Strategi
För att flygplatsen i det dagliga arbetet ska kunna verka för ”nollvisionen”, behöver alla
involverade ha ett långsiktigt och proaktivt flygsäkerhetstänkande.
De riktlinjer som gäller på flygplatsen är bland annat följande;




3.5
Flygsäkerheten ska alltid prioriteras.
Samtliga aktörer på flygplatsen skapar tillsammans en miljö som gör att flygrelaterade
olyckor och incidenter kontinuerligt minskar.
Flygsäkerhetsarbetet ska genomsyra det ordinarie operativa som strategiska arbetet.
Riskhantering ska bidra till att flygsäkerheten alltid prioriteras.
Uppdrag
Enligt TSFS 2010:122 3 § ska en godkänd flygplats ha ett system för säkerhetsledning.
Systemet ska dokumenteras i flygplatsoperatörens verksamhetshandbok.
I flygplatsledningens uppdrag ingår att aktivt delta i utvecklingen av
säkerhetsledningssystemet. Detta system ska säkerställa genomförandet av
flygsäkerhetshöjande aktiviteter, både på kort och på lång sikt.
Fastställd 2013-10-11
Annika Nyberg
Verksamhetsansvarig
4. Fokusområden
4.1 Runway/Taxiway incursion
För att uppnå flygplatsens flygsäkerhetsmål behöver man fastställa hur flygplatsen arbetar
med intrång inom bansystemet. Intrång i den mening att det finns något på banan som kan
orsaka person- eller materiella skador.
Säkerhetshöjande åtgärder som flygplatsen vidtagit är bland annat följande;


Introduktionsutbildning (radiokommunikation, fordonskörning, geografisk kännedom,
lokala säkerhetsregler etc.) för all nyanställd personal som är berörd.
Vinterfälthållningsmöte inför varje vintersäsong.
4.2 FOD
FOD (Foreign Object Debris) är en orsak till stora skador årligen på luftfartyg. Därför är det
mycket viktigt att alla som vistas på ”airside” vet hur FOD ska hanteras.
Säkerhetshöjande åtgärder som flygplatsen vidtagit är bland annat följande;




Då entreprenörer anlitas påpekas särskilt vikten av hantering av FOD.
Flygplatsen följer upp entreprenörer via kontroller.
Vid introduktions- och repetitionsutbildning för ramp/fältpersonal sätts fokus på FOD
samt de riskzoner som finns kring flygplanen.
Dagliga bankontroller.
4.3 Vilt- och fågelhantering
Omfattningen av vilt och/eller fågelförekomst beror på flygplatsens omgivning. Kollision
mellan vilt/fågel och luftfartyg kan vålla stora ekonomiska och materiella skador.
Säkerhetshöjande åtgärder som flygplatsen vidtagit är bland annat följande;






Fågel och viltplan finns upprättad.
Samtlig personal är medvetna om risker med vilt/fågel och agerar därmed omedelbart
genom att meddela TWR om eventuell förekomst.
Tätning av staket och grindar.
Inspektion av staketet sker två gånger dagligen av flygplatsens säkerhetspersonal.
Flygplatsens ytor görs så ”ovänliga” som möjligt, så att tillgång på mat och
häckningsplatser minimeras.
2 st. skyddsjägare
5. Flygsäkerhetsmål
5.1 Introduktion
Flygsäkerhet är ett vitt begrepp och för att exemplifiera bredden på flygsäkerhetshöjande
åtgärder kan nämnas allt från att bra rutiner för att i möjligaste mån eliminera FOD på
plattor och banor till att säkerställa kraftförsörjningen för inflygningsljussystemen.
Denna spännvidd på förebyggande åtgärder gör givetvis flygsäkerhetsarbetet till en stor
utmaning. Göteborg City Airports flygsäkerhetsmål strävar efter att det aldrig ska hända en
luftfartsolycka där de ombordvarande i värsta fall skadas eller dödas. Göteborg City Airport
skall upplevas som säker och trygg.
5.2 Flygsäkerhetskategorier
Flygsäkerhetskategorierna klassificeras i fyra steg; A, B, C och D.
A=
Katastrof, mycket allvarlig händelse. Händelse/intrång på
bana där extraordinära åtgärder måste vidtas för att undvika kollision eller som
slutar i kollision
B=
Allvarlig händelse, mindre allvarlig händelse.
Händelse/intrång på bana med stor risk för kollision
C=
Händelse/intrång på bana med tillräcklig separation för att
undvika kollision utan större åtgärder
D=
Händelse/intrång på bana med obefintlig risk för kollision
5.3 Flygsäkerhetsmål
1. Det inträffar inga händelser som innebär Runway Incursion.
Nyckeltal
Utfall
2013
0
Mål 2013
2014
2015
2016
0
0
0
0
C händelser
0
1
1
1
1
D händelser
1
1
1
1
1
A och B händelser
2. Det inträffar inga händelser som innebär Taxiway Incursion.
Nyckeltal
Utfall
2013
0
Mål 2013
2014
2015
2016
0
0
0
0
C händelser
0
1
1
1
1
D händelser
1
1
1
1
1
A och B händelser
3. På flygplatsens manöverområde orsakar inte flygplatsens anläggning/utrustning (som
hanterats av flygplatsen), att en pilot p.g.a. FOD behöver göra en kraftig inbromsning
och/eller en undanmanöver eller riskera skador på luftfartyget.
Nyckeltal
Antal händelser p.g.a FOD på
högfartsområdet
Antal händelser p.g.a FOD på
lågfartsområdet
Utfall
2013
0
0
Mål 2013
2014
2015
2016
Max en
gång/10 år
Max en
gång/10 år
Max en
gång/10 år
Max en
gång/10 år
Max en
gång/5 år
Max en
gång/5 år
Max en
gång/5 år
Max en
gång/5 år
4. Flygplatsen arbetar ständigt med att minska skadeutfall på parkerade flygplan, orsakade
av flygplatsens personal, anläggningar eller utrustning.
Nyckeltal
Flygplansskador
Utfall
2013
1 skada
Mål 2013
2014
2015
2016
Max 1 skada
Max 1 skada
Max 1 skada
Max 1 skada
5. Flygplatsens system för hantering av vilt och fågel ska säkerställa att förekomst av dessa
och risk för skador minimeras.
Nyckeltal
Antal viltkollisioner som
orsakat haveri eller incident
Antal viltkollisioner som inte
orsakat haveri eller incident
Utfall
2013
0
Mål 2013
2014
2015
2016
0
0
0
0
13
15
5
5
5
6. Organisation
6.1 Ledningens åtaganden
Ledningens åtagande är att försäkra sig om att flygplatsens medarbetare har högsta
prioritet på flygsäkerhetsfrågor både strategiskt och i operativt arbete. Detta är också en
av hörnstenarna för lyckade kommersiella intressen.
Flygplatsledningen är medveten om att all personal med flygsäkerhetsrelaterade
arbetsuppgifter har god utbildning om arbete på flygplats, men att det också är av yttersta
vikt att medarbetarnas kunskaper dokumenteras.
Vad som även är av högsta prioritet är att olyckor och incidenter rapporteras i flygplatsens
avvikelsesystem QOMS. Att avvikelserna sedan utreds med syfte att inte ”samma” avvikelse
ska inträffa på nytt och att åtgärder vidtas är naturligt.
6.2 Ledningskarta
För att förtydliga vilka ansvariga nyckelpersoner som finns för flygsäkerheten inom de olika
områdena är det viktigt med en ledningskarta som tydliggör detta på ett bra sätt.
6.3 Säkerställande av kompetens
För att ha en väl fungerande flygplats behöver man säkerställa vilken kompetens de
anställda har och behöver. Alla måste veta vilket ansvar, vilka rättigheter och skyldigheter
man har i sin roll. Därför är det viktigt att hålla utbildningar för nyanställda, personer som
har varit frånvarande under en längre period och repetitionsutbildningar som hålls
kontinuerligt för att hålla sig uppdaterad.
Säkerhetshöjande åtgärder som flygplatsen vidtagit är bland annat följande;





All personal som kan komma att vistas på airside ska genomgå introduktionsutbildning.
Utbildningsbevis utfärdas efter godkänd praktisk och teoretisk utbildning för de
tjänster som så kräver.
Kompetenshöjande åtgärder i form av utbildning eller motsvarande genomförs minst 1
gång/år för all personal.
Personlig kompetensutvecklingsplan tas fram i samband med medarbetarsamtal.
Flygplatsens ledning utbildas så att den uppfyller kompetenskraven i TSFS 2010:119
bilaga 1 samt TSFS 2010:122 bilaga 2.
7. Ansvar, befogenheter och kommunikation
Med hänvisning till avsnitt 6.2 Ledningskarta, presenteras nedan; Ansvar, Befogenheter och
Kommunikation, för följande nyckelpersoner;



Verksamhetsansvarig
Flygsäkerhetskoordinator
Operativt/Teknisk ansvarig
7.1 Verksamhetsansvarig
Ansvar


Övergripande ansvarig för flygsäkerheten på flygplatsen.
Ansvarar för att avtal upprättas gentemot flygplatsens externa leverantörer.
Befogenhet

Befogenhet att vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa flygsäkerheten på
flygplatsen.
Kommunikation

Är direktrapporterande till styrelsen gällande flygplatsdriften ifall planerad
verksamhet ej kan genomföras samt till Transportstyrelsen i flygsäkerhetsfrågor.
7.2 Flygsäkerhetskoordinator
Ansvar
 Säkerställa att de processer som krävs för säkerhetsledningssystemet upprättas, införs,
underhålls, utvecklas och efterlevs.
 Rapportera om säkerhetsledningssystemets funktion och behov av förbättring till
verksamhetsansvarig.
 Säkerställa att medvetenheten om säkerhetskraven främjas i hela organisationen.
 Säkerställa att revisioner för flygsäkerheten genomförs.
 Granska och godkänna flygsäkerhetsutredningar.
 Granska och godkänna utförda säkerhetsbevisningar/riskanalyser.
Befogenhet

Befogenhet att vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa att flygplatsens
säkerhetsledningssystem lever upp till TS krav.
Kommunikation

Är direktrapporterande till verksamhetsansvarig i flygsäkerhetsfrågor och samverkar
med Operativt/Tekniskt ansvarig samt Fältkoordinatorn.
7.3 Operativt/Tekniskt ansvarig
Ansvar

Ansvarig för att tekniska system och det operativa arbetet sköts i enlighet med TSFS
och flygplatsens lokala säkerhetsregler.
Befogenhet

Befogenhet att vidta åtgärder för att det operativa arbetet sköts i enlighet med
gällande regelverk.
Kommunikation

Är direktrapporterande till verksamhetsansvarig och samverkar med
flygsäkerhetskoordinatorn i flygsäkerhetsrelaterade frågor.
8. Kompetensprofiler
8.1 Personalresurser
Detta avsnitt beskriver de kompetenskrav som ställs för de personer i ansvarsfunktioner på
flygplatsen enligt TSFS samt delegeringsordningen för dessa.
Avsnittet beskriver;



Funktion
Kompetensprofil
Delegering
8.2 Verksamhetsansvarig
Funktion
Verksamhetsansvarig
Kompetensprofil
Kompetensprofil enligt
TSFS 2012:90 bilaga 1
Delegering
Ansvar och befogenheter att uppfylla TSFS
föreskrifter AGA + SEC
8.3 Flygsäkerhetskoordinator
Funktion
Flygsäkerhetskoordinator
Kompetensprofil
Kompetensprofil enligt
TSFS 2010:122 bilaga 2
Delegering
Utgör flygplatsledningens representant i
strategiska flygsäkerhetsfrågor i flygplatsens
mötesforum.
8.4 Operativt ansvarig
Funktion
Kompetensprofil
Operativt/Tekniskt Kompetensprofil enligt
ansvarig
TSFS 2010:119 bilaga 1
Kompetensprofil enligt
TSFS 2012:90 bilaga 1
Delegering
Säkerställa att den operativa verksamheten
sker enligt gällande lagar och regler
Säkerställa att flygplatsens tekniska system
uppfyller gällande lagar och regler
9. Mötesforum
För att flygplatsen skall ha en välfungerande informationsspridning skall alla möten
dokumenteras och följa en förutbestämd struktur som ledningsgruppen fastställt.
9.1 Flygsäkerhetsgrupp
Ansvarig:
Verksamhetsansvarig
Frekvens:
Två gånger per år eller vid behov
Deltagare:
Flygsäkerhetskoordinator
Flygoperatörer
Flygtrafikledningstjänsten
Flygbolagsrepresentanter
Flygklubbsrepresentanter
Teknisk/Operativ chef
Syfte:
Att föreslå och initiera åtgärder som främjar utökat säkerhetsmedvetande för anställda på
flygplatsen, den lokala flygtrafikledningstjänsten och andra operatörer som använder
flygplatsen.
Följa upp avvikelser från avvikelsehanteringssystemet och att dessa omhändertas.
Ömsidig information om utveckling och av flygplatsen information om eventuella
förändringar av regelverk.
Uppgifter:
Att föreslå och sprida information avseende flygsäkerhetshöjande åtgärder för trafik med
fordon och luftfartyg på färdområdet.
Insatserna skall riktas mot flygledningspersonal, flygbesättningar, entreprenörer och
flygplatspersonal med avsikten att öka förståelsen för de olika roller och svårigheter som
finns.
Befogenhet:
Flygsäkerhetsgruppen är ett rådgivande organ till flygplatsledningen, och fungerar
därigenom som viktig remissinstans vid förändringar vid flygplatsen.
9.2 IAIP-forum
Ansvarig:
Flygsäkerhetskoordinatorn
Frekvens:
En gång per år
Deltagare:
Operativt/Tekniskt ansvarig
Flygtrafikledningstjänsten
Syfte:
Samordna och säkra att ändringar som ska in i IAIP håller utsatt deadline
(AIRAC-datum).
Att föreslå och initiera åtgärder som främjar utökat säkerhetsmedvetande för anställda på
flygplatsen, den lokala flygtrafikledningstjänsten och andra operatörer som använder
flygplatsen.
Att föreslå flygsäkerhetshöjande åtgärder för trafik med fordon och luftfartyg på
färdområdet.
Uppgifter:
Säkra att IAIP-ändringar ligger i fas med pågående och/eller driftsatta projekt samt andra
infrastrukturella förändringar.
Befogenhet:
Genomföra IAIP-förändringar.
10. Uppföljning och rapportering
Tillbud, händelser och avvikelser ska rapporteras/utredas enligt en ”No blame” policy.
Syftet med avvikelsesystemet är att man vill förhindra att en flygsäkerhetsrisk uppkommer.
Flygplatsen har ett utarbetat och väl dokumenterat system för vilka rutiner som gäller vid
hanteringen av en avvikelse. Syftet är att påvisa flygplatsens ständiga utvärderingsarbete
och trendbevakning för att förhindra att incidenter inträffar.
Flygplatsen använder sig av avvikelsehanteringssystem ”avikatorn”, QOMS.
Avvikatorn är ett enkelt avvikelsehanteringssystem som ger rapportören återkoppling tills
ärendet är avslutat.
10.1 Klassificeringsmall
De händelserapporter som inkommer till ansvarig handläggare klassificeras utifrån
allvarlighetsgraden, Se nedan.
Flygsäkerhetsstörning (Safety)
Händelse som påverkat eller nära att påverka ett luftfartygs rörelse (start, landning eller
taxning).
Driftavvikelse
Person, utrustning eller organisation som avviker från standard (regelverk).
Driftstörning
Störning i driften som inte på något sätt är reglerat i regelverk som exempelvis TSFS,
Airport Regulation eller bolagets egna manualer etc. men som orsakat en störning av
verksamheten.
10.2 Process för revisioner
För att flygplatsen ska säkerställa att man uppfyller gällande författningar och föreskrifter
och dess egna uppsatta mål ska det genomföras revisioner. Man ska genomföra revisioner
både av eget arbete och hos de leverantörer som arbetar på flygplatsen. Detta görs för att
säkerställa att alla aktörer på flygplatsen uppfyller flygplatsens uppsatta mål och visioner.
För att flygplatsen ska ha ett fullgott och välfungerande revisionsarbete ska man följa en
tydlig struktur. Detta ska bland annat innefatta kommunikation utav säkerhetsrelaterade
risker som framkommit vid en revision.
Man delar in alla aktörerna på flygplatsen beroende på dess verksamhet i olika klasser där
det specificerar vilken flygsäkerhetspåverkan verksamheten har.
Klassificeringen är indelad i:
 Ingen flygsäkerhetspåverkan
- endast en tillträdesrevision.
 Mellanstor flygsäkerhetspåverkan
- revision vart annat år
 Stor flygsäkerhetspåverkan
- revision varje år.
Uppdrag:



Revisionsplan (se bilaga 1) upprättas årligen och godkänns av verksamhetsansvarig.
Avvikelser som uppmärksammats vid revision kommuniceras till verksamhetsansvarig.
Vid återkommande avvikelser gör flygsäkerhetskoordinatorn en bedömning om riktade
revisioner skall genomföras.
11. Riskhantering
I arbetet med att hantera de eventuella risker som kan uppkomma i driften av flygplatsen
ska man med stöd utav genomförda analyser och värderingar vidta förebyggande åtgärder.
Säkerhetsbevisning ska genomföras för att säkerställa att säkerhetsstandarden är uppfylld
på flygplatsen.
För att säkerställa att en acceptabel risknivå uppnås ska flygplatsen använda sig utav
riskvärderingsmatrisen (bild 1) för att få ledning i arbetet för
säkerhetsledningsfunktionerna. Om man inte lyckas uppnå en acceptabel risknivå ska
åtgärder vidtas enligt ALARP-principen.
Flygplatsens säkerhetsbevisning ska innehålla en säkerhetsplan. Denna ska bestå av en
riskkällelista som redovisar de identifierade riskkällor som upptäckts vid analyser och
värderingar och även en kravkvittenslista som specificerar vilka krav som finns i gällande
föreskrifter.
Vid utformningen av dessa dokument bör man stämma av med Transportstyrelsen så tidigt
som möjligt för att få bekräftat att analyserna och dess omfattning är tillräcklig.
(bild 1)
11.1 Krav på säkerhetsbevisning
Inför följande tillfällen är det ett krav på att säkerhetsbevisning ska utföras och i vissa fall
presenteras för TS när;




Nya system sätts i drift
Förändringar i existerande system införs
System ersätts eller avvecklas
Om specifikationer i flygplatsens certifikat påverkas
Säkerhetsbevisningen ska minst innehålla ett utlåtande om att flygplatsens
säkerhetsstandard är uppfylld.
12. Avvikelsehantering
All rapportering på en flygplats fyller en mycket viktig funktion för att säkerställa att det
finns en välfungerande organisation där flygsäkerheten i alla lägen är prioriterad och väl
dokumenterad.
Flygplatsen har ett tydligt avvikelsesystem. Transportstyrelsen ställer krav på den
verksamhetsansvarige att rapportering av oönskade trender som har en påverkan på
flygsäkerheten ska omhändertas och åtgärdas omedelbart.
Den säkerhetsrelaterade dokumentationen som finns på flygplatsen ska vara tillgänglig,
uppdaterad och det skall finnas möjlighet att ta fram data och den version som gäller för
en specifik tidpunkt.
12.1 Utredningsmetodik
För att åstadkomma uppsatta mål gällande flygsäkerheten och säkerställandet av en ”No
blame” policy på flygplatsen bör utredningen av avvikelser följa ICAO:s Annex 13
rekommendationer med följande rubriksättningar:
Sammanfattning
Presentation av utredningen inklusive klassificering av händelsen
Faktainsamling
Under denna rubrik samlas fakta d.v.s. det är inte meningen att här föra
diskussion/resonera om händelsen.
Analys
Utredaren resonerar här om orsak till händelsen och vilka faktorer som påverkat. Det är
viktigt att analysen tar hänsyn till områdena M, T, O (Människa- Teknik- Organisation).
Analysen ska leda fram till utredningens slutsats.
Slutsats
Under slutsats sammanfattas vilka brister som analyserats och bedömts ha bidragit till
händelsen.
Rekommendationer
Rekommendationen är den slutliga produkten av utredningen. Rekommendationerna kan
rikta sig till såväl det strategiska som det mer operativa arbetet.
Bilagor
Bilagor kan bestå av både bilder och dokument från inblandande.
Beslut
Godkännandet av utredningen ska framgå här.
Bilaga 1.
Revisionstidplan 2013-2014
Område
Del av område
Kommentar Planerad
A-process
Samtliga
2014 Q2
B-process
B1, B3
B4
B5
B6, B7
B8
2014 Q2
2013 Q4-2014 Q1
2013 Q4
2014 Q1
2013 Q4
C-process
C1
C2, C3
C4, C5
2014 Q1
2014 Q2
2014 Q3
D-process
D1, D2
D3
D4, D5, D6, D7
D8
D9
2013 Q4
2014 Q1
2014 Q1
2013 Q2
2014 Q2
Externa leverantörer
Fältelektriker
Årsvis
Tele, radio, met Årsvis
ATS
Var 3:e år
Vid avtalstecknande
Vid avtalstecknande
2014