Blankett Käk- och tandskadeintyg

käk- och tandskadeintyg
Blanketten har utformats i samarbete med Sveriges Tandläkarförbund
1. Personuppgifter
Försäkringsnummer
Skadenummer
Efternamn och tilltalsnamn
Personnummer (åååå mm dd - nnnn)
Telefon, bostad
Telefon, arbete
Utdelningsadress (gata, box, e d)
Postnr
Ort
Skadedatum (åååå mm dd)
Arbetsskada?
Ja
Första behandlingsdatum (åååå mm dd)
Har intyg lämnats till annat försäkringsbolag?
Nej
Nej
Ja, bolag:
Skadeorsak
2. SKadans typ och omfattningStatus för skadan
Tand
Skada
Rotfylld/amp
Fyllning/amp
Kariöst angripen
Utan anmärkning
3. Övriga uppgifter av betydelse för bedömning av behandlingsåtgärder
Kvarvarande tänder, kryssa!
8+
7+
6+
5+
4+
3+
2+
1+
+1
+2
+3
+4
+5
+6
+7
+8
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
8–
7–
6–
5–
4–
3–
2–
1–
–1
–2
–3
–4
–5
–6
–7
–8
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Paradontal status
Ingen eller ringa förändringar
Måttlig
Kraftig
Mindre god
God tand- och munvård
Tandvårdsstatus
Ingen eller ringa förändringar
4. Behandlingsförslag (kryssmarkering)
Tand
8+
18
7+
17
6+
16
5+
15
4+
14
3+
13
2+
12
1+
11
+1
21
+2
22
+3
23
+4
24
+5
25
+6
26
+7
27
+8
28
8–
48
7–
47
6–
46
5–
45
4–
44
3–
43
2–
42
1–
41
–1
31
–2
32
–3
33
–4
34
–5
35
–6
36
–7
37
–8
38
Röntgen
Extraktion
Rotbehandling
Fyllnadsterapi
Kronterapi
Broterapi
Protesterapi
Tand
Röntgen
Extraktion
Rotbehandling
Fyllnadsterapi
Kronterapi
Broterapi
Protesterapi
Övrigt (t ex typ av fyllning, krona eller dyligt)
5. Beräknad kostnad
Patientavgift
Tandvårdersättning
6. Förhandsbeprövad handling
Ja
Nej
7. Akutbehandling
Kostnad för akutbehandling
Har kostnaden betalats av patienten?
Ja
Nej
8. Akutbehandling
Antal behandlingar hittills
Framtida behandling?
Ja
Nej
Om ja, beskriv:
9. Underskrift
Ort
Datum (åååå mm dd)
Namnteckning av leg. läkare
Telefon
Namnförtydligande
Utdeldningsadress (gata, box eller dyligt)
Ort
Besöksadress: Ringvägen 100, uppg A, plan 10, Stockholm
Postadress: Box 17608, 118 92 Stockholm
Telefon:
08-462 37 00 (vx)
Fax:
08-462 02 92
E-post:
[email protected]
webb:
www.lakemedelsforsakringen.se
www.reklamologi.se
Postnr