här - Praktikertjänst

Comments

Transcription

här - Praktikertjänst
PATIENTFÖRSÄKRING
TANDVÅRD
Skadeanmälan
Organisationsnummer Praktikertjänst AB
Försäkringsnummer
556077-2419
SP299843
Skickas till:
If
NSC
Box 190
851 03 Sundsvall
Telefon: 060-633 55 94
Mejl: [email protected]
patientuppgifter
Efternamn, tilltalsnamn
Personnummer
Adress
Telefon bostaden (även riktnr)
Postnummer och ort
Telefon arbetet (även riktnr)
Mejl
Har skadan medfört sjukskrivning?
Nej
Fr.o.m.
T.o.m.
Bolag
Försäkringsnummer
Ja
Utgår ersättning från olycksfallsförsäkring för fritidsskada (GOFF, TFF)
eller från annan olycksfalls– eller sjukförsäkring?
Nej
Ja
Undertecknad förklarar härmed på heder och samvete att ovanstående uppgifter är sanna.
Datum
Patientens underskrift
behandlande tandläkare
Kostnadsställe Praktikertjänst AB
Namn
Personnummer
Adress
Telefon (även riktnr)
Postnummer och ortnamn
Plusgironummer
402021-0
Övrig information
Annan tandläkare som utfört den ursprungliga behandlingen
Kostnadsställe Praktikertjänst AB
Personnummer
Adress
Telefon (även riktnr)
Postnummer och ortnamn
Skadedatum
If-3102:13 Inhouse SE 06.16
Mejl
If Skadeförsäkring AB (publ), Säte: Stockholm, Organisationsnummer: 516401-8102
beskrivning av skada och skadeorsak
Datum när tandläkare först konstaterade skadan. (År, månad, dag)
Rotfraktur
Rotperforation
Nervskada
Estetik
Materialfel
Tandfraktur
Karies
Missfärgning
Annan orsak
Filfraktur
Fel i occlusion och/eller artikulation
övrigt
ursprunglig behandling
Utförd protetik med utlämnings- resp cementeringsdatum
Tand
18171615141312112122232425262728
Åtg nr
datum
Tand
Åtg nr
datum
48474645444342413132333435363738
omgörning
(där förhandsprövning krävs bifogas även kopia av denna)
Förberedande behandlingsåtgärder för nu aktuell protetik
Tand
18171615141312112122232425262728
Åtg nr
datum
Tand
48474645444342413132333435363738
Åtg nr
datum
Planerad protetisk behandling
Tand
18171615141312112122232425262728
Åtg nr
datum
Tand
48474645444342413132333435363738
Åtg nr
datum
övriga upplysningar
Kostnader för att framställa krav och bistå i utredningar/undersökningar ersätts inte genom försäkringen, vilket är i enlighet med de allmänna
försäkringsvillkoren i branschen.
tandläkarens underskrift
Datum
Skickas till:
If
NSC
Box 190
851 03 Sundsvall
Telefon: 060-633 55 94
Mejl: [email protected]
Namnteckning

Similar documents