310. - Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik

Transcription

310. - Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik
Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet, kurs 27
Logopedi
Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng
Vårterminen 2009
En jämförelse mellan behandlingsresultat för
Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) och lika
intensiv konventionell gruppbehandling av kronisk
afasi.
Författare:
Camilla Bergström
Karin Forsberg Fontenelle
Handledare:
Leg. Logoped, Med. Dr. Ellika Schalling
Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Institutet
Leg. logoped Kajsa Söderhielm
Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Danderyds sjukhus
Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet, kurs 27
Logopedi
Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng
Vårterminen 2009
En jämförelse mellan behandlingsresultat för ConstraintInduced Aphasia Therapy (CIAT) och lika intensiv
konventionell gruppbehandling av kronisk afasi.
Sammanfattning
Konventionell afasibehandling utförs ofta lågintensivt, vilket på senare år
har börjat ifrågasättas. Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) är en
behandlingsmetod för personer med kronisk afasi, vars mål är att öka den
verbala förmågan genom intensiv träning och hämmande av icke-verbal
kommunikation. Tidigare studier har visat att intensiv behandling som till
exempel CIAT ger statistiskt signifikanta positiva resultat. Frågan har
väckts vilka komponenter i behandlingen som bidrar till förbättringar,
d.v.s om det endast är behandlingens intensitet eller även andra faktorer
som medverkar till de positiva resultaten. Syftet med föreliggande studie
var därför att undersöka huruvida det förelåg några skillnader i resultat på
språkliga test för en grupp som behandlats med CIAT jämfört med en
grupp som behandlats med konventionell gruppbehandling med samma
intensitet. Totalt medverkade nio försöksdeltagare i studien. De delades in
i två grupper och behandlingen bestod av 3 timmars intensiv daglig
träning under två på varandra efterföljande veckor per grupp.
Försöksdeltagarnas språkliga förmåga testades före och efter behandling
med testen A-ning: Neurolingvistisk afasiundersökning och BNT (Boston
Naming Test). De fick även skatta sin vardagliga kommunikation med
skattningsformuläret mini-CAL. Antal informationsbärande enheter, IE,
räknades på inspelat beskrivande tal. Inga statistiskt signifikanta skillnader
vad gäller poängresultat på språkliga tester kunde påvisas mellan de båda
behandlingsgrupperna, men gruppen som erhöll CIAT uppnådde något
högre poängresultat än gruppen som erhöll konventionell
gruppbehandling. Trots att skillnaderna mellan grupperna var blygsamma
föreslår studiens författare att utformningen av CIAT kan vara av betydelse
för positiva behandlingsresultat. Interventionens intensitet verkar vara av
vikt, då resultaten i denna studie visar att båda metoderna ger statistiskt
signifikanta positiva resultat på språkliga tester efter endast tio dagars
intensiv behandling. Antalet försöksdeltagare i föreliggande studie var
dock för litet för att resultaten ska kunna generaliseras.
Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet, kurs 27
Logopedi
Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng
Vårterminen 2009
A comparison between Constraint-Induced Aphasia Therapy
(CIAT) and conventional aphasia intervention with equal
intensity for chronic aphasia.
Abstract
Conventional aphasia intervention is traditionally administered in a low
intensive manner. Recent research questions this approach. ConstraintInduced Aphasia Therapy (CIAT) is a method for rehabilitation of patients
with chronic aphasia with the aim to enhance verbal abilities through
intense training and constraint of non-verbal communication. Earlier
studies have revealed significant improvement for intensive intervention
such as CIAT. This has raised the question of what components of the
intervention contribute to the positive findings, i.e if the intensity of the
intervention alone, or also other factors contribute to the favourable
results. The aim of this study was to evaluate if there were any differences
between the results after intervention with CIAT compared to equally
intensive conventional aphasia group treatment. A total number of nine
individuals participated in the study and were divided into two groups.
Both groups received intensive therapy for 3 hours per day for 10 days
(two consecutive weeks). Participants were assessed pre- and post therapy
with the standardized Swedish aphasia battery, A-ning, with the Boston
Naming Test (BNT) and a questionnaire about everyday communicative
function, mini-CAL. An analysis of the number of correct information
units (CIU) was made from recordings of a picture description task. There
were no statistically significant differences between test results for the two
groups. However, test scores were slightly higher for the group that
received CIAT than for the group that received conventional aphasia
therapy. Despite the modest differences between the groups, the authors
suggest that the structure of CIAT may influence positive treatment
outcome. The intensity seems to be important as the results in the present
study indicate that both methods cause statistically significant positive
changes in test results in such a short period as ten days of intensive
training. The number of participants in the present study was too low in
order to generalize the results.
Innehållsförteckning
1. Inledning och Bakgrund ......................................................................................................... 1
1.1. Konventionell afasibehandling ........................................................................................ 1
1.2. Effekt av afasibehandling ................................................................................................ 2
1.2.1. Intensiv behandling .................................................................................................. 2
1.2.2. Inlärningsförmåga hos personer med afasi ............................................................... 3
1.3. Bakgrunden till Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) ....................................... 3
1.4. Ytterligare studier om CIAT ........................................................................................... 4
1.5. Neurologiska korrelat till CIAT ...................................................................................... 7
1.6. Svenska studier ................................................................................................................ 8
2. Syfte ....................................................................................................................................... 9
3. Metod ..................................................................................................................................... 9
3.1. Deltagare ......................................................................................................................... 9
3.1.1. Beskrivning av deltagarnas talade språk ................................................................ 10
3.2. Urval .............................................................................................................................. 11
3.3. Tidsupplägg ................................................................................................................... 12
3.4. Tillvägagångssätt för testning ....................................................................................... 12
3.4.1. Testning av språklig och kommunikativ förmåga före och efter behandling ........ 12
3.4.2. Material för testning ............................................................................................... 12
3.5. Forskningsetiska överväganden .................................................................................... 14
3.6. Tillvägagångssätt för behandling .................................................................................. 14
3.6.1. Behandling med CIAT ............................................................................................ 14
3.6.2. Konventionell gruppbehandling ............................................................................. 15
3.7. Statistisk analys ............................................................................................................. 16
4. Resultat ................................................................................................................................. 16
4.1. Närvaro .......................................................................................................................... 16
4.2. Översikt över varje enskild deltagares testresultat ........................................................ 17
4.3. CIAT v.s. konventionell gruppbehandling .................................................................... 18
4.4. Individuell jämförelse ................................................................................................... 18
4.4.1. A-ningindex, A-ning Hörförståelse, A-ning Informativt tal .................................. 18
4.4.2. BNT ........................................................................................................................ 19
4.4.3. Antal informationsbärande enheter, IE .................................................................. 20
4.5. Deltagarnas sammanräknade resultat, före jämfört med efter behandling .................... 21
4.6. Självskattad vardaglig kommunikation med mini-CAL ............................................... 22
5. Diskussion ............................................................................................................................ 23
5.1. Metoddiskussion............................................................................................................ 23
5.1.1. Testförfarandet ....................................................................................................... 24
5.1.2. Behandlingsförfarandet .......................................................................................... 25
5.2. Resultatdiskussion ......................................................................................................... 26
5.2.1. CIAT v.s. konventionell gruppbehandling.............................................................. 26
5.2.2. Individuell jämförelse ............................................................................................ 27
5.2.3. Deltagarnas sammanräknade resultat, före jämfört med efter behandling ............. 27
5.2.4. Självskattad vardaglig kommunikation med mini-CAL ........................................ 27
5.3. Allmän resultatdiskussion ............................................................................................. 28
6. Framtida studier.................................................................................................................... 29
7. Slutsatser .............................................................................................................................. 30
8. Tack ...................................................................................................................................... 30
9. Referenser............................................................................................................................. 31
Bilaga 1. Mini Communicative Activity Log (mini-CAL)
Bilaga 2. Informationsbrev till deltagarna
Bilaga 3. Informationsbrev med bildstöd till deltagarna
Bilaga 4. Samtyckesblankett
Bilaga 5. Tidsschema till deltagarna
1. Inledning och Bakgrund
Varje år drabbas ca 12 000 människor i Sverige av afasi, varav ca 4 000 är i yrkesverksam
ålder (Afasiförbundet, 2009). Den vanligaste orsaken är stroke, d.v.s. infarkt (blodpropp) eller
blödning i hjärnan. Stroke är idag en av de stora folksjukdomarna i Sverige (Socialstyrelsen,
2007). Andra orsaker till afasi kan vara trauma (t.ex. vid bilolyckor, fall och slagskador),
tumörer eller infektioner. Afasi innebär språkliga svårigheter som i olika grad påverkar såväl
uttrycksförmågan i tal och skrift som språkförståelsen. Även räkneförmågan kan påverkas.
Symptomen är beroende av skadans lokalisation. Skador i främre delar av hjärnan ger
vanligtvis icke-flytande, mödosamt och dysgrammatiskt tal, medan skador i de bakre delarna
av hjärnan ger flytande tal, dock ofta med s.k. neologismer (nyskapande av ord) och
parafasier (utbyte av ord eller delar av ord) (Ahlsén, 2008, Eriksson, 2001).
Afasi kan drabba människor i alla åldrar. Enligt Pedersen, Vinter och Olsen,
(2004) påverkas inte prognosen av ålder, kön eller afasityp. Under den närmaste tidsperioden
efter en stroke sker oftast en spontanförbättring, men efter 6-12 månader brukar ingen
ytterligare spontanförbättring kunna ses, utan afasin anses vara kronisk (Meinzer, Djundja,
Barthel, Elbert och Rockstroh, 2005).
Världshälsoorganisationens klassifikation, ICF (International Classification of
Functioning, Disability and Health, WHO 2001), är en struktur som används för att beskriva
funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa. Denna klassifikation definierar
funktionshinder i de tre komponenterna funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och
delaktighetsinskränkning. Funktionsnedsättningen vid afasi består exempelvis av nedsatt
benämningsförmåga, nedsatt talförståelse och agrammatism. De flesta personer med kronisk
afasi upplever en begränsning i sina vardagliga aktiviteter som att förstå vad som sägs på TV
eller samtala vid middagsbordet. I ett vidare perspektiv inskränks också delaktigheten, d.v.s.
att de till exempel får svårt att upprätthålla sin yrkesverksamhet samt sina sociala kontakter
(Simmons-Mackie och Kagan, 2007). Afasi orsakar därmed ofta stora problem på individnivå
liksom socialt och socioekonomiskt (Pulvermüller och Berthier, 2008). Vanligen påverkas
alla tre aspekterna av funktionsförmåga, d.v.s. funktion, aktivitet och delaktighet.
1.1. Konventionell afasibehandling
Logopeder är den yrkesgrupp som fokuserar på kommunikationsförmågan i de team som
tillhandahåller rehabilitering för patienter med hjärnskada, däribland patienter med afasi.
Konventionell afasibehandling innehåller olika former av språklig träning som under optimala
förhållanden sätts in så tidigt som möjligt efter insjuknandet. Behandlingen kan pågå under
lång tid och har vanligtvis låg intensitet, dock varierar tids- och behandlingsupplägget mellan
olika vårdgivare.
Exempel på behandling är symptombaserad behandling där man utgår från de
svårigheter som framkommit vid testning och sedan inriktar behandlingen antingen på att
träna de förmågor som är problematiska eller att fokusera på andra, kompensatoriska
förmågor. Det kan exempelvis vara att träna meningsbildande och benämning eller att lära sig
att använda bilder eller högteknologiska hjälpmedel för att underlätta kommunikationen
(Ahlsén, 2008). Logopeden handleder även personer i patientens omgivning, som anhöriga
och vårdpersonal, i hur kommunikationen med personen med afasi kan underlättas.
Ytterligare exempel på konventionell afasibehandling är Language Enrichment
Therapy (LET) som skapades av den finska logopeden Leena Salonen i början på 1980-talet.
Den är en strukturerad träningsmodell som används inom afasirehabiliteringen även i Sverige.
LET bygger på teorier från den ryske neuropsykologen Alexander Luria. Enligt LET är
1
språket uppbyggt på ett interaktivt och hierarkiskt sätt och språkliga och kognitiva funktioner
är tätt sammanlänkade. Detta beaktas i behandlingen som består av ett bild- och textmaterial
som utgår från språkets hierarkiska uppbyggnad (Salonen, 1980).
Lesser, Bryan, Anderson och Hilton (1986) använde en engelsk version av LET
på 13 personer med strokerelaterad afasi en timma per vecka under 10-12 veckor. Syftet med
studien var inte främst att göra en formell bedömning av metodens behandlingseffekt, utan att
låta de behandlande logopederna och deltagarnas anhöriga ge sina synpunkter på LET:s
utformning och engelska översättning för att se om modellen skulle gå att använda som
träningsmaterial både i den kliniska verksamheten och i hemmet. Författarna drog slutsatsen
att LET är en behandlingsmodell som uppskattas av såväl logopeder, patienter och anhöriga.
En bedömning med Western Aphasia Battery (WAB) (Kertesz, 1982) visade på positiva
förbättringar hos majoriteten av deltagarna, dock hade de flesta deltagarna från början en god
förståelse varpå inga generaliseringar om modellens effekt bör göras utifrån denna studie.
Oberoende vilket tids- eller behandlingsupplägg som sätts in, anses enskild
logopedisk behandling vara att föredra i ett tidigt skede. I ett senare skede anses gruppträning
ha flera fördelar, eftersom detta skapar en genuin kommunikativ miljö, där både sociala och
språkliga färdigheter tränas. Behandlingen syftar även till att öva den pragmatiska förmågan,
så att delaktigheten i vardagliga aktiviteter kan underlättas. I gruppen kan man träna på
naturliga samtal på ett sätt som inte går att göra i enskild träning med logoped (Brookshire,
2007). Det finns även stora psykosociala fördelar med gruppbehandling, eftersom patienten
kan identifiera sig med andra som har samma problem och få stöd i sin egen rehabilitering
(Marshall, 1999). Målet är att nå en så effektiv kommunikation som möjligt, och man
använder sig av alla medel, inklusive kroppsspråk, penna och papper m.m. Gruppbehandling
för personer med afasi har visat på positiva resultat (Elman och Bernstein-Ellis, 1999).
1.2. Effekt av afasibehandling
Tidigare studier av afasirehabilitering har ifrågasatt om behandling har någon effekt
överhuvudtaget, bl. a. Lincoln, McGuirk, Muller, Lendrem, Jones och Mitchell (1984). Robey
(1998) gjorde en metaanalys av 55 studier och kom fram till att det finns vetenskapligt stöd
för att afasibehandling har effekt. Han drog slutsatsen att behandling är mest effektiv när den
sätts in i det akuta skedet. Ges behandlingen i den post-akuta fasen är effekten lägre men
större än vid obehandlad afasi. När afasin blivit kronisk är effekten låg men är ändå större än
vid obehandlad afasi. Bäst resultat fås enligt metaanalysen när behandlingen ges mer än 2
timmar i veckan.
Holland, Fromm, DeRuyter och Stein (1996) understryker att språkstörningen
kan se mycket olika ut hos olika individer, även hos två patienter vilkas afasi klassificerats
som liknande eller av samma grad. Det är därför viktigt, menar författarna, att forskningen
försöker utröna vilken som är den mest effektiva kliniska behandlingsmetoden för vilka
afasisymptom.
1.2.1. Intensiv behandling
Bhogal, Teasell, Speechley och Albert, (2003) gjorde en metaanalys av 10 studier gjorda
mellan 1975 och 2002 om behandling av afasi till följd av stroke. Syftet var att mäta
sambandet mellan intensitet av behandling och positiva testresultat efter behandling. De fann
att de studier som hade fått statistiskt signifikanta positiva resultat hade handlat om
behandlingar som hade haft ett genomsnitt på 8,8 behandlingstimmar i veckan och sträckt sig
över i genomsnitt 11,2 veckor. Studier med behandling av lägre intensitet fick inte statistiskt
2
signifikanta resultat. Bhogal et al (2003) menar att metaanalysen ger stöd för att logopedisk
behandling ger effekt på återhämtning från afasi, och drar slutsatsen att maximal effekt på
afasibehandling nås om den logopediska behandlingen är intensiv och ges över 2-3 månader.
Meinzer, Elbert, Wienbruch, Djundja, Barthel och Rockstroh (2004) anser att all
sorts afasibehandling som uppmuntrar till verbal produktion flera timmar per dag i flera dagar
har potential att vara effektiv.
1.2.2. Inlärningsförmåga hos personer med afasi
Behandling av afasi får ofta varierande effekt hos olika individer. Kelly och Armstrong
(2008) menar att en av flera förklaringar till detta kan vara hur personen med afasi klarar att
använda olika cerebrala processer, som att åter få tillgång till förut skadade neurala banor eller
att skapa nya. Kelly och Armstrong (2008) pekar på att de flesta behandlingsmetoder idag
syftar till att hjälpa personen med afasi att åter få tillgång till tidigare språkförmågor. Att
använda sig av inlärning av ny information skulle enligt författarna kunna vara ett alternativ i
afasibehandling. Då det funnits få studier som utforskar hur afasi påverkar en människas
förmåga att tillägna sig ny lingvistisk information, gjorde Kelly och Armstrong en granskning
av förmågan att lära sig nonsensord och dess påhittade mening hos personer med afasi. 12
personer under 65 år med varierande grad av strokerelaterad afasi fick lära sig 20 nonsensord
och dess betydelse under fyra dagar. Därefter mättes deras inlärning med en rad uppgifter. 10
personer fick göra om testen efter ytterligare några dagar för att se om orden hade lagrats i
deras långtidsminne. Resultaten visade på inlärning hos samtliga försöksdeltagare, vilket
tyder på att personer med afasi, även grav sådan, har förmågan att lära sig nytt lingvistiskt
material. Detta menar Kelly och Armstrong är viktig kunskap för utveckling av
afasibehandling, eftersom personer med afasi då kan lära sig gamla ord som nya. Att före
behandlingens början ta reda på inlärningskapaciteten hos personen med afasi skulle enligt
författarna kunna möjliggöra mer individanpassade inlärningserfarenheter och därmed bättre
behandlingseffekt.
1.3. Bakgrunden till Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT)
Constraint-induced Movement Therapy (CIMT) är en behandlingsmetod som används inom
sjukgymnastiken för bland annat strokerelaterade rörelsehinder, där halvsidesförlamning
(hemipares) är vanligt. CIMT utarbetades av Dr. Edward Taub med kollegor, efter beteendeoch neurovetenskapliga studier på apor (Taub, Uswatte och Pidikiti, 1999). Metoden baseras
på en kombination av flera olika behandlingstekniker där tre av huvudkomponenterna består
av
- Massed practice (intensiv träning): 6 timmar per dag i 10 dagar
- Constraint (hämning): Den starkare extremiteten hålls tillbaka vilket induce
(driver) patienten till att använda den svaga extremiteten
- Shaping (formning): Förändring av felaktigt inlärt beteende genom träning av
önskat beteende med ökande svårighetsgrad
Teorin bakom metoden är att det finns en risk att patienter betingas att inte använda den svaga
extremiteten, s.k. ”learned non-use” eller ”inlärd passivitet”, och detta vill man bryta genom
CIMT. I Sverige går CIMT under beteckningen CI-terapi och fram till för ett par år sedan
ansågs behandlingen vara kontroversiell bland annat p.g.a. den höga belastningen på
patienten. Fortfarande förekommer kritik mot metoden men den används idag av
3
sjukgymnaster inom strokerehabiliteringen. CI-terapi innebär vanligtvis att patientens friska
hand och/eller arm hålls tillbaka genom att patienten får använda en tjock vante under 90 %
av sin vakna tid, så att den svaga handen/armen tvingas till aktivitet. Detta kombineras med
sex timmars träning per dag (Brogårdh, 2006). Den intensiva träningen syftar till att lära
hjärnan att den svagare extremiteten faktiskt går att använda, istället för att kompensatoriskt
endast använda den friska. CI-terapi används även på barn med medfödda eller förvärvade
hjärnskador (Shaw, 2005).
I början av 2000-talet överförde Dr. Friedemann Pulvermüller med kollegor
tanken med CIMT till behandling av kronisk afasi (Pulvermüller et al, 2001), eftersom man
ville undersöka om även språkstörningar kunde påverkas av massed practice, constraint och
shaping. Det traditionella antagandet bland forskare och behandlare att återhämtning av
rörligheten i armar och ben inte blev bättre när mer än ett år gått sedan insjuknandet i stroke,
motsvarades av samma antagande vad gäller språklig återhämtning för personer med afasi.
Liksom patienter med hemipares tenderar att bara använda de friska extremiteterna menade
Pulvermüller att patienter med afasi tenderar att använda de kommunikationssätt som kräver
minst ansträngning, d.v.s. att man använder gester eller skriver istället för att tala. Hämningen
i behandlingen innebar därför att patienterna inte tilläts använda icke-verbal kommunikation
såsom gester, mimik eller skrift, utan uppmanades att enbart använda tal. Skärmar sattes upp
mellan deltagarna för att hindra eventuella gester från att påverka kommunikationen. För att
undvika upprepade misslyckanden och frustration anpassades behandlingen till patientens
språkliga nivå och svårighetsgraden ökade successivt (shaping).
Behandlingen fokuserade på patienternas kommunikativa behov i vardagen.
Metoden innebar att en grupp patienter deltog i ett kortspel av typen ”Finns i sjön” under 3
timmar per dag under en tvåveckorsperiod. En kontrollgrupp fick samma antal timmar med
konventionell afasibehandling men över en längre period på ca 4 veckor.
Materialet fick ökad svårighetsgrad och gick från högfrekventa till lågfrekventa ord, från ord
som inte låter lika till ord med fonologisk likhet (s.k. minimala par), från svartvita bilder till
färgbilder och från singular till plural. Detta ställde krav på patientens kommunikation så att
exakt rätt bild angavs. Patienterna fick göra fyra subtest från The Aachen Aphasia Test, AAT
(Huber, Poeck och Willmes, 1984) omedelbart före och en dag efter behandlingen. Dessutom
fick patienterna fylla i ett skattningsformulär för kommunikation i vardagen, the
Communicative Activity Log (CAL), uformat av Pulvermüller et al (2001), som även fylldes i
av logopeder som inte var insatta i vilken av de två behandlingarna som patienterna erhöll.
Resultaten visade på statistiskt signifikanta förbättringar både vad gäller
språkliga test och skattningar av försöksdeltagarnas vardagliga kommunikation. Effektstyrkan
uppnådde 2,18 på det totala poängresultatet på AAT, 3,77 på CAL ifyllt av patienterna och
2,64 på CAL ifyllt av logopederna (gränsvärde för väsentligt fynd enligt Cohen’s d är 0,8)
(Cherney, Patterson, Raymer, Frymark och Schooling, 2008). Dessa förbättringar gick inte att
finna hos kontrollgruppen. Att sådana resultat kunde uppnås efter så kort tids behandling av
patienter med kronisk afasi ansåg man vara anmärkningsvärt. Detta motsade således det
tidigare antagandet bland forskare och behandlare att patienter med kronisk afasi inte kan nå
någon nämnvärd förbättring efter ca 1 år. Metoden kom att kallas för Constraint-Induced
Language Therapy (CILT) eller mer specifikt Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT).
1.4. Ytterligare studier om CIAT
Maher et al (2006) gjorde en pilotstudie som jämförde CIAT med PACE (Promoting Aphasics
Communicative Effectiveness, Davis och Wilcox, 1981). PACE betonar vikten av att
afasibehandling liknar vanliga samtal så långt det är möjligt, exempelvis genom att terapeuten
4
inte på förhand vet alla svar som patienten med afasi kan ge. Upplägg, intensitet och innehåll
var samma för båda grupperna, d.v.s. man spelade ”Finns i sjön” och ökade svårighetsgraden
efterhand (shaping). Den enda skillnaden var att försöksdeltagarna i PACE-gruppen fick
använda all sorts kommunikation (gester, pekningar, skrift etc.) medan deltagarna i CIATgruppen enbart fick använda sig av verbal kommunikation. Deltagarna fick genomgå en
testomgång före, omedelbart efter och en månad efter behandlingen. Testmaterialet bestod
bland annat av Boston Naming Test (BNT) (Kaplan, Goodglass och Weintraub, 1983) och The
Aphasia Quotient (AQ) från Western Aphasia Battery (WAB) (Kertesz, 1982). Resultaten
visade på positiva förändringar hos båda grupperna, vilket författarna jämför med
Pulvermüllers studie (2001) där ingen förbättring kunde ses hos kontrollgruppen.
Förbättringen var dock något tydligare hos deltagarna i CIAT-gruppen. Tre av de fyra
deltagarna i CIAT-gruppen fick en ökning av 5 poäng eller mer på WAB AQ efter
behandlingen, och denna förändring hade ökat ytterligare vid uppföljningen efter en månad.
Effektstyrkan på WAB AQ var 1,01 (gränsvärde för väsentligt fynd enligt Cohen’s d är 0,8)
(Cherney et al, 2008). På BNT märktes en positiv poängskillnad på 9, 12 och 10 poäng hos tre
av deltagarna men först vid uppföljningen efter en månad. Effektstyrkan på BNT var dock
endast -0,16 (Cherney et al, 2008). I PACE-gruppen var det bara en deltagare som fick samma
grad av förändring på WAB och BNT, och denna deltagare hade aktivt valt att använda talet så
mycket som möjligt istället för icke-verbal kommunikation.
Resultaten från Maher et als studie utmanar ännu en gång den tidigare
konventionella uppfattningen bland forskare att kronisk afasi inte går att behandla
framgångsrikt. Eftersom båda behandlingstyperna hade samma intensitet och CIAT-gruppen
fick något bättre resultat föreslår författarna att det är någon aspekt av CIAT som har
betydelse för utfallet som inte enbart har att göra med behandlingens intensitet. Författarna
understryker dock att antalet försökspersoner i studien var för litet för att helt säkra slutsatser
ska kunna dras.
Meinzer et al (2005) replikerade Pulvermüller et als studie med en större grupp
försöksdeltagare och undersökte även om de positiva förbättringarna kvarstod efter sex
månader. Man hade två grupper där ena gruppen fick behandling enligt CIAT och den andra
gruppen förutom CIAT även fick skriftliga övningar och extra träning i vardaglig
kommunikation utanför behandlingen samt hemuppgifter (CIAT plus). För detta ändamål
involverades patientens anhöriga, som uppmanades att uppmuntra patienten till verbal
kommunikation så mycket som möjligt. Deltagarna testades med The Aachen Aphasia Test,
AAT (Huber et al, 1984), med subtesten Token Test, repetition, skrivet språk, bildbenämning
och förståelse. Varje subtest består i sin tur av mindre enheter, ”subskalor”. Patienternas
anhöriga fick fylla i skattningsformulären Communicative Effectiveness Index (CETI) (Lomas
et al, 1989) och Communicative Activity Log (Pulvermüller et al, 2001), varav den senare
även fylldes i av patienterna själva.
Resultaten visade att båda grupperna fick statistiskt signifikanta förbättringar på
de språktest som utfördes omedelbart efter behandlingen. Intressant var att patienterna
förbättrades lika mycket oavsett ålder, hur grav skadan var eller hur länge de hade haft afasi.
Meinzer et al drog slutsatsen att det därmed finns potential för ytterligare förbättring hos
många patienter efter CIAT. De positiva resultaten höll sig stabila vid uppföljningen efter sex
månader. Av de totalt 27 deltagarna i studien visade 17 på statistiskt signifikanta förbättringar
på minst ett AAT subtest och totalt visade 85 % av deltagarna på förbättring efter
behandlingen. Patienterna som hade fått extra träning i vardaglig kommunikation utanför
behandlingen (CIAT plus) visade på ännu bättre resultat vid uppföljningen än CIAT-gruppen, i
det att de förbättrades på 19 subtest (post-test N=14) och 9 subskalor (post-test N=11) jämfört
med 10 subtest (post-test N=12) och 10 subskalor (post-test N=10). På CETI angav endast de
anhöriga till deltagarna i CIATplus-gruppen en ökad kvalitet av den vardagliga
5
kommunikationen vid uppföljningen (p<0.03). Både deltagare och anhöriga i båda grupperna
rapporterade en ökning i mängden vardaglig kommunikation efter behandlingen på CAL.
Meinzer et al (2005) menar att nuvarande praxis i neurorehabilitering där
behandlingstillfällen sprids över lång tid bör ifrågasättas, framför allt när det gäller patienter
med kroniska strokerelaterade störningar. De pekar även på de ekonomiska och psykosociala
vinsterna med att ta med patientens anhöriga i behandlingen.
Barthel, Meinzer, Djundja och Rockstroh (2008) använde data från studien i
Meinzer et al (2005). Barthel et al (2008) undersökte vidare vilka aspekter av intensiv
språkbehandling för kronisk afasi som var mest avgörande för positiva resultat. Detta
eftersom de tidigare studierna om CIAT inte kunnat ge svar på om det var intensiteten eller
någonting i själva behandlingens struktur och innehåll som stod för förbättringen. De
jämförde CIAT och CIAT plus (se ovan) med en annan, lika intensiv behandling som de
kallade MOAT (Model Orientated Aphasia Therapy). MOAT använde sig liksom CIAT av
shaping och liksom CIAT plus fick patienterna hemuppgifter inklusive läsövningar och man
involverade de anhöriga i behandlingen. Skillnaden var att behandlingen i MOAT inte ägde
rum i en grupp, utan individuellt. Man använde sig inte heller av hämning av icke-verbal
kommunikation och behandlingen fokuserade på patientens individuella symptom och
innehöll förutom läsövningar också skriftliga övningar. De olika nivåerna av språkproduktion
såsom semantik, lexikon och fonologi tränades för att uppnå bättre ordmobilisering. Samma
testförfarande användes före, omedelbart efter och sex månader efter MOAT som i studien av
Meinzer et al (2005) och även här användes The Aachen Aphasia Test, AAT (Huber et al,
1984). Även i denna studie fick patienternas anhöriga fylla i skattningsformulären
Communicative Effectiveness Index (CETI) (Lomas, Pickard, Bester, Elbard, Finlayson och
Zoghaib, 1989) och Communicative Activity Log (Pulvermüller et al, 2001), varav den senare
även fylldes i av patienterna själva. Resultaten visade på statistiskt signifikanta förbättringar
hos alla tre grupperna och resultaten var stabila vid en uppföljning efter 6 månader. Av de 12
deltagarna som behandlades med MOAT visade 10 statistiskt signifikanta förbättringar på
minst ett av de fem subtesten i AAT. Grupperna som fått MOAT och CIAT plus fick samma
resultat på CAL, bättre resultat än grupperna som fått CIAT, vilket tyder på att båda dessa
metoder ger förbättrad vardaglig kommunikation. Återigen pekar man på vikten av att
anhöriga involveras i behandlingen. Varken CIAT eller CIAT plus fick bättre resultat än
MOAT på någon beroende variabel, och detta fick författarna att ifrågasätta om hämning av
kompenserande icke-verbal kommunikation verkligen är av avgörande betydelse för
behandlingsutgången. Dessutom menar författarna att eftersom behandlingen i MOAT var
individuell finns det inget som indikerar att behandling i grupp skulle vara överlägsen, även
om man hänvisar till de positiva resultat som Elman och Bernstein-Ellis (1999) kom fram till.
Studien kunde dock inte svara på om det var intensiteten eller shaping-förfarandet som stod
för de förbättrade resultaten, eftersom dessa fanns i såväl CIAT och CIAT plus som i MOAT.
Szaflarski et al (2008) gjorde en pilotstudie där tre patienter med kronisk afasi
fick CIAT under 3-4 timmar, fem dagar i sträck. Testningen före och efter behandling innehöll
förutom formell språklig bedömning en självskattning av den kommunikativa förmågan som
baserades på CAL (the Communicative Activity Log, Pulvermüller et al, 2001). Szaflarski et al
valde att använda en förkortad version av CAL, som de kallade ”mini-CAL”. Resultaten på
testningen efter den korta behandlingen visade på betydliga förbättringar i förståelse och
verbal förmåga hos två patienter. Alla deltagarna förbättrades på minst en språklig parameter.
Däremot visade inte mini-CAL på några förbättringar i upplevd kommunikativ funktion hos
någon av deltagarna. Författarna diskuterade att detta till viss del kan förklaras av att
formuläret inte var tillräckligt anpassat för personer med afasi.
Meinzer, Streiftau och Rockstroh (2007) studerade om CIAT skulle kunna
administreras av lekmän istället för experter, med tanke på att intensivbehandling ställer krav
6
på såväl ekonomi som personalresurser. De jämförde två grupper som båda fick CIAT, där
den ena leddes av psykologer utbildade i CIAT och den andra av utbildade lekmän som fick
daglig handledning. Resultat på standardiserade test visade på statistiskt signifikanta
förbättringar inom båda grupperna, men ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Detta
tolkades av författarna som att CIAT skulle kunna utföras av utbildade lekmän och få samma
resultat som professionella terapeuter inom området.
Cherney et al (2008) gjorde en systematisk översikt av de studier som hittills
gjorts kring intensiv behandling och CIAT (CILT) enligt särskilda inklusionskriterier och fann
tio studier från 1996 till 2006 som utvärderades. De fann låg evidens för att intensiv
behandling och CIAT har positiv effekt på personer med kronisk afasi, men underströk
samtidigt att dessa resultat bör ses som preliminära och att mer forskning där CIAT jämförs
med annan afasibehandling är att önska. Majoriteten av de studier som ingick i översikten
hade få försöksdeltagare.
1.5. Neurologiska korrelat till CIAT
Breier, Maher, Novak och Papanicolaou (2006) använde magnetoencefalografi (MEG) för att
studera hjärnaktivitet före och efter CIAT hos patienter med kronisk afasi. Resultaten visade
att de patienter som svarade väl på CIAT hade högre MEG-aktivitet i de posteriora
språkområdena i den vänstra hemisfären och i homotopiska områden i den högra hemisfären
före behandlingen än de som inte svarade väl på CIAT.
Richter, Miltner och Straube (2008) studerade genom funktionell
magnetresonansavbildning (fMRI) relationen mellan den högra hemisfärens språkliga
processande och hur väl patienter med kronisk afasi svarade på CIAT. De fann att aktivitet i
språkligt relevanta områden i höger hemisfär före CIAT kan förutsäga behandlingens resultat.
Hos de patienter som fick positiva resultat av behandlingen minskade den högersidiga
aktiviteten, och man drog slutsatsen att mätningar av den högersidiga språkliga aktiviteten
kan ge en prognos av patientens möjligheter till framtida språklig rehabilitering.
Funktionell avbildning som fMRI eller PET (positron emission tomografi) är
dock ännu ett tämligen nytt verktyg för utvärdering av behandling hos patienter med kronisk
afasi. Meinzer och Breitenstein (2008) gjorde en systematisk översikt av de 13 studier som
hittills publicerats inom området, med önskemålet att ta reda på vilka områden i hjärnan som
kan påverkas positivt av intensiv behandling och vilka patienter som kan tänkas vara lämpliga
för intensiv behandling. Nästan samtliga studier utgjordes av analyser av enskilda fall, vilket
omöjliggör generaliseringar. Endast tre studier hade gjorts på grupper. Majoriteten av
studierna visade på behandlingsbaserade förändringar i båda hemisfärerna, vilket tyder på att
såväl området runt skadan som högersidiga (frontala) områden är involverade i förbättringar
vid intensiv behandling. 10 av de 13 studierna hade mätt effekten av intensiv behandling på
ordmobiliseringssvårigheter, och Meinzer och Breitenstein (2008) menar att fler studier
behövs som även undersöker andra språkliga parametrar, såsom läsförmåga, förståelse och
syntaktisk förmåga. Ingen av studierna hade gjort någon uppföljning med funktionell
avbildning, varför man ännu inte kan svara på om det är samma hjärnområden som står för
själva förbättringen som för den eventuella kvarstående effekten av intensiv behandling vid
kronisk afasi. Framtida studier bör enligt författarna granska om positiva behandlingsbaserade
resultat hos patienter med kronisk afasi även är relaterade till hjärnstrukturer som ansvarar för
allmän inlärning och minne. Meinzer och Breitenstein (2008) drar slutsatsen att funktionell
avbildning som utvärderingsmetod av afasibehandling ännu befinner sig i ”tonåren” och att
många frågetecken kvarstår.
7
Pulvermüller och Berthier (2008) pekar på studier där magnetoencefalografi
(MEG) visat på aktivitet inte bara i de klassiska språkområdena i hjärnan när ord och
meningar förstås, utan även i andra områden som är relaterade till perception och handlingar.
När vi hör språkljud aktiveras motoriska områden som står för produktionen av dessa ljud.
Detta betyder att det finns en kortikal länk mellan språk och handlingsprocesser, vilket
Pulvermüller och Berthier (2008) menar har betydelse för behandling av afasi. Språklig
träning bör utföras i relevanta handlingskontexter, eftersom det kortikala systemet som styr
handlingar då möjligtvis kan facilitera språkliga processer. I CIAT följer deltagarna den
normala sekvensen av språkhandlingar i dialoger, i och med att person A efterfrågar något och
person B svarar antingen positivt, negativt eller ber om ett förtydligande. Detta menar
Pulvermüller och Berthier (2008) är ett exempel på en relevant handlingskontext, som alltså
skulle kunna facilitera språkliga processer.
Pulvermüller och Berthier (2008) lyfter också fram allvaret i ”learned non-use”
(inlärd passivitet). De hävdar att det faktiskt oftast inte är själva hjärnskadan som får patienter
med afasi av undvika verbal interaktion, utan att det finns en klyfta mellan vad som
fortfarande är möjligt, förutsatt en hel del ansträngning och viss risk för misslyckande, och
vad patienten verkligen väljer att göra. För att återaktivera och möjligen förstärka de språkliga
banor som finns kvar efter skadan är det enligt Pulvermüller och Berthier (2008) nödvändigt
att driva patienten tills hans eller hennes lingvistiska och kommunikativa gränser nås. Därmed
är det viktigt att hämma de icke-verbala kommunikationssätten, som man alltså gör i CIAT.
Eftersom ordet ”constraint” har en negativ klang av tvång förtydligar Pulvermüller att det mer
handlar om fokus; att hjälpa patienterna att fokusera på de språkliga verktyg som de har kvar,
men som de annars väljer att inte använda av rädsla för att misslyckas. Författarna pekar
samtidigt på det faktum att inget vetenskapligt stöd ännu finns för att denna typ av behandling
faktiskt ger mätbara neurologiska förändringar, såsom dendritiska förgreningar, tillväxt av
nervceller eller strukturella kortikala förändringar.
1.6. Svenska studier
CIAT är fortfarande ett tämligen outforskat område och enligt vår kännedom har inga större
studier gjorts i Sverige. Däremot har ämnet undersökts i magisteruppsatser vid andra
logopedprogram. Hartelius och Mattson (2008) kunde i sin studie till magisteruppsatsen
”Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) – effekt på en grupp individer med kronisk
afasi” se att CIAT gav statistiskt signifikanta förbättringar inom områdena yttrandelängd,
benämningsförmåga samt informativt tal. Slutsatsen som drogs var att CIAT har en positiv
effekt på talproduktion, däremot är det enligt författarna oklart vilken effekt
behandlingsmetoden har på språkförståelse.
I Umeå har två magisteruppsatser nyligen presenterats, en som liksom Hartelius
och Mattson (2008) utvärderade CIAT vid kronisk afasi under svenska förhållanden
(Lindholm och Strömberg, 2008) och en som utvärderade hur CIAT fungerar via
videokonferensteknik (Palo-Fredriksson och Svedenbjörk, 2008). Lindholm och Strömberg
(2008) jämförde CIAT i grupp med sedvanlig individuell afasibehandling med lägre intensitet
(en till tre timmar i veckan under 14-15 veckor). Studien visade på positiva
behandlingseffekter för båda grupperna, där CIAT-gruppen uppnådde verbal produktion som
var mer förståelig, testad med Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT)
(Blomert, Kean, Koster och Schokker, 1994) som mäter verbal produktion i
kommunikationssituationer och referensgruppen fick förbättrad benämningsförmåga.
Palo-Fredriksson och Svedenbjörk (2008) jämförde en grupp som fick CIAT via
videokonferens med samma referensgrupp som i Lindholm och Strömberg (2008). Resultaten
8
visade på statistiskt signifikanta förbättringar på A-ning (Lindström och Werner, 1995) hos
CIAT-gruppen, och man kunde även se förbättringar, om ej signifikanta, hos referensgruppen.
Författarnas slutsats är att studien indikerar att CIAT via videokonferensteknik leder till
språkliga förbättringar hos personer med kronisk afasi, och framhåller även de fördelar
behandling via videokonferensteknik skulle kunna innebära för personer med afasi, särskilt i
glesbygd.
2. Syfte
Syftet med föreliggande studie är att undersöka huruvida behandlingseffekten av CIAT är en
följd av hämningen av kompensatoriska beteenden och uppmaningen till aktiv
språkproduktion (d.v.s. att man lyckas bryta den inlärda passiviteten) eller om den är en följd
av själva intensiteten i behandlingen. Detta görs genom att jämföra CIAT och konventionell
afasibehandling i grupp med samma intensitet som CIAT. Frågeställningen är alltså följande:
Föreligger skillnad mellan gruppernas resultat på språkliga test vad gäller
- hörförståelse
- informativt tal
- benämningsförmåga
- förmåga till informationsöverföring
- upplevd kommunikativ funktion
hos personer med kronisk afasi som behandlas med CIAT jämfört med personer med kronisk
afasi som behandlas med lika intensiv konventionell afasibehandling i grupp?
3. Metod
3.1. Deltagare
Tio personer tackade ja till att delta i studien. En deltagare lämnade återbud strax innan
studien startade. Följaktligen deltog nio försöksdeltagare i studien, varav fyra i gruppen som
behandlades med CIAT samt fem i gruppen som behandlades enligt konventionell
gruppbehandlingsmodell. Dock kunde inte data från en av deltagarna i gruppen som
behandlades med CIAT inkluderas p.g.a. för hög frånvaro till följd av sjukdom. Medelåldern
för de åtta deltagare som tagits med i datasammanställningen var 56,25 år, för gruppen som
erhöll CIAT 52,7 år samt för gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling 58,4 år. Ett
oberoende t-test visade att det inte är någon statistiskt signifikant skillnad i ålder mellan
grupperna. Åldersspannet sträckte sig från 41 år till 71 år. Deltagarna hade olika grad av afasi,
framförallt av de typer som är utmärkande för en skada i främre delen av hjärnan. Några
deltagare hade även inslag av symptom som vanligen förekommer vid bakre skador.
De kriterier som gällde vid rekryteringen återfinns i tabell 1. Upplysningar om
huruvida deltagarna uppfyllde kriterierna för studien inhämtades från deltagarnas tidigare
behandlande logopeder. Information om deltagarnas ålder, kön, vilken behandlingsmetod de
erhöll, förfluten tid sedan de drabbades av sin stroke (post-onset) samt grad av afasi återfinns i
tabell 2. Uppgifter om ålder och post-onset inhämtades efter tillstånd från deltagarna från
deras tidigare journalanteckningar.
9
Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier
Exklusionskriterier
- Patientens skada klassas som CVS/stroke
- Minst 6 månader sedan insjuknandet
- Enspråkiga personer med svenska som
modersmål
- Funktionell hörsel
- Intakt repetitionsförmåga, antingen med
visuellt eller auditivt stöd
- Demens
- Ickemedicinerad epilepsi
- Global afasi
- Grav Wernickeafasi
- Allvarliga perceptuella eller kognitiva
nedsättningar som omöjliggör medverkan vid
bedömning med A-ning: Neurolingvistisk
afasiundersökning.
- Annan logopedisk behandling under
försöksperioden
Tabell 2. Deltagare, erhållen behandlingsmetod, ålder, kön, antal månader post-onset samt grad av afasi enligt
A-ningindex.
Deltagare Behandlingsmetod
1
2
3
CIAT
CIAT
CIAT
Ålder
Kön
Post-onset
Afasigrad
46
41
71
Man
Man
Man
38
11
23
Svår
Lindrig
Svår
Medelålder CIAT
52,7
4
5
6
7
8
Konv. gruppbeh.
Konv. gruppbeh.
Konv. gruppbeh.
Konv. gruppbeh.
Konv. gruppbeh.
49
59
67
58
59
Medel 24
Kvinna
Kvinna
Man
Kvinna
Man
27
78
44
48
48
Medelålder konv.
Gruppbehandling
58,4
Medel 49
Medelålder totalt
56,3
Medel totalt
36,5
Måttlig
Svår
Måttlig
Lindrig
Svår
3.1.1. Beskrivning av deltagarnas talade språk
I deltagarnas journalanteckningar stod inga mer precisa afasidiagnoser att finna. För att kunna
beskriva deltagarnas talkaraktäristika observerades deltagarna under behandlingens gång av
föreliggande studies författare. Nedan följer en översikt av dessa observationer. Inga formella
bedömningar har gjorts varpå de diagnostermer som används nedan endast är att se som
informella omdömen.
Deltagare 1: - I stort sett enbart stereotypt tal
- Några automatiserade fraser
- Ett fåtal korrekt förmedlade betydelsebärande ord dock mödosamt
producerade
- Grav verbal apraxi
10
- Många ljudhärmande yttranden samt gester
Deltagare 2: - Relativt flytande tal
- Lätta ordmobiliseringssvårigheter
- Ett fåtal neologismer
- Ett fåtal perseverationer
- Mild dysartri
Deltagare 3: - Flytande tal, dock innehållsfattigt
- Mycket stereotypt tal
- Många automatiserade fraser
- Måttliga ordmobiliseringssvårigheter
- Många perserverationer
Deltagare 4: - Grava ordmobiliseringssvårigheter
- Mödosamt tal
- Inslag av stereotypt tal
Deltagare 5: - Inga betydelsebärande ord
- Endast ljudhärmande yttranden och gester
- Grav verbal apraxi
Deltagare 6: - Gravt odistinkt artikulation
- Mycket korta fraser
- Måttliga ordmobiliseringssvårigheter
- Kommunicerar mycket genom skrift
Deltagare 7: - Relativt flytande tal
- Lätta ordmobiliseringssvårigheter
- Måttlig dysartri
Deltagare 8: - Några automatiserade fraser
- Grava ordmobilseringssvårigheter
- Kommunicerar till viss del genom skrift
- Icke-flytande tal
- Mild verbal apraxi
3.2. Urval
Deltagarna rekryterades till stor del från en kurs för personer med afasi på en folkhögskola,
men också genom logopedkontakter på några av Stockholms och Uppsalas sjukhus. Studiens
författare gav information om studien muntligt på folkhögskolan under lektionstid, samt
delade ut informationsbrev både i skriftlig form och med bildstöd (se bilaga 2 och 3).
Samtyckesblankett (se bilaga 4) och tidsschema för studien (bilaga 5) delades också ut.
Deltagarna som rekryterades genom logopedkontakterna fick samma information förmedlad
genom logopeden.
Ursprungligen skulle varje grupp innefatta fem individer, men i gruppen som
erhöll CIAT föll en deltagare bort innan behandlingens början och resultaten för en annan
deltagare exkluderades på grund av för hög frånvaro till följd av sjukdom, varpå resultat
endast räknades på tre individer i gruppen som erhöll CIAT. Deltagarna fördelades i två
grupper med målsättningen att grupperna skulle bli likvärdiga vad gäller deltagarnas ålder
samt grad och typ av afasi. Vilken grupp som erhöll vilken behandlingsmetod bestämdes
genom lottning.
11
3.3. Tidsupplägg
Test- och behandlingsperioden för respektive grupp sträckte sig över fyra veckor (se bilaga 5).
Under vecka ett utfördes den första testningen som tog cirka två timmar per deltagare. Under
vecka två och tre genomfördes tre timmars behandling per dag, måndag till fredag mellan
10:15 och 14:45 (massed practice) inklusive en kvarts paus på förmiddagen respektive
eftermiddagen samt en timmes lunchpaus. Under vecka fyra utfördes den uppföljande
testningen, som liksom den första testningen tog cirka två timmar per deltagare. Korta
utvärderande samtal hölls med gruppdeltagarna i samband med att behandlingen avslutades.
3.4. Tillvägagångssätt för testning
3.4.1. Testning av språklig och kommunikativ förmåga före och efter
behandling
Testningen utfördes vid en logopedklinik av tre legitimerade logopeder som i övrigt inte var
involverade i studien. Testningen tog cirka två timmar i anspråk per deltagare. Alla deltagare
testades under veckan innan behandlingen sattes in, samt under veckan som följde efter
behandlingen. Samma testmaterial och testförfarande användes vid båda testtillfällena.
Deltagarna testades av samma testledare både före och efter behandlingen förutom en
testomgång då detta av praktiska skäl inte var möjligt. Med grund i Szaflarski et als
diskussion (2008) om orsaken till bristande statistisk signifikans för resultaten på mini-CAL,
fick deltagarna tillsammans med testledaren gå igenom och besvara frågorna i
självskattningsformuläret mini-CAL, se 3.4.2. På så sätt anpassades formuläret för personer
med afasi i syfte att minska risken för missförstånd.
3.4.2. Material för testning
De test som utfördes var A-ning: Neurolingvistisk afasiundersökning (Lindström och Werner,
1995), Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass och Weintraub, 1983) samt
självskattningsformuläret Mini Communicative Activity Log, här kallat mini-CAL (Szaflarski
et al, 2008). Dessutom lades fokus på berättande tal som är en del av uppgifterna i området
Informativt tal i A-ning för analys av informationsbärande enheter.
- A-ning: Neurolingvistisk afasiundersökning är ett svenskt afasibedömningsmaterial som
är standardiserat på personer med afasi som har svenska som modersmål. A-ning är indelat
i sju övergripande områden;
o A. Informativt tal
o B. Repetition
o C. Hörförståelse
o D. Läsförståelse
o E. Högläsning
o F. Diktamen
o G. Informativ skrift
Varje område består av fyra till åtta uppgifter. Varje uppgift kan ge som max fem
poäng. Uppgifterna i varje område summeras och ett medelvärde räknas ut. Resultaten
redovisas dels genom ett medelvärde för varje område, dels genom ett sammantaget
medelvärde för alla områden, ett så kallat A-ningindex. I föreliggande studie
genomfördes A-ning i sin helhet och resultat sammanställdes dels för A-ningindex och
dels för områdena Hörförståelse och Informativt tal.
12
-
Boston Naming Test är ett test som bedömer benämningsförmåga vid
konfrontationsbenämning och består av 60 svartvita bilder som ska benämnas i tur och
ordning. Deltagaren får 20 sekunder på sig att benämna förevisad bild korrekt. Till
korrekta svar räknas endast de angivna målorden från den svenska översättningen av
Tallberg (2005).
-
Mini-CAL (se bilaga 1) är en av Szaflarski et al (2008) förkortad version av
Pulvermüllers CAL (2001). CAL är en kommunikativ motsvarighet till Motor Activity
Log som används inom Constraint-induced Movement Therapy (CIMT) och består av
36 frågor av både kvalitativ och kvantitativ art. Mini-CAL består av ett urval av dessa
frågor; 8 frågor av kvalitativ karaktär, samt 8 frågor av kvantitativ karaktär,
sammanlagt 16 frågor. Frågorna besvaras med en sexgradig skala med poäng 0-5 där 0
står för ”aldrig” och 5 står för ”lika bra som förut” respektive ”lika ofta som förut”.
Med tillstånd av Dr. Pulvermüller översattes frågorna till svenska av denna studies
författare varpå de kontrollerades av studiens handledare. Vid testningen framkom att
svaren på de sista fyra frågorna av kvantitativ art inte var tillförlitliga eftersom
svarsalternativen var omvända i förhållande till de tidigare 12 frågorna samt inte heller
gav möjlighet att uttrycka en försämring av kommunikationsförmågan. De sista fyra
frågorna har därför inte tagits med i beräkningen.
-
Informationsbärande Enheter, IE: Ett tillvägagångssätt för att analysera vilken
inverkan afasi har på språkförmågan är att analysera spontantalet hos personer med
afasi. Ett vanligt sätt att analysera spontantal är att räkna yttrandelängd, MLU (Mean
Length of Utterance) (Brown, 1973). Nicholas och Brookshire (1993) ansåg dock att
tidigare analyser av sammanhängande tal hos personer med afasi främst hade
fokuserat på hur väl spontantalet följde språkregler och inte på hur väl det förmedlade
information till lyssnaren. Eftersom det inte fanns något standardiserat kvantitativt
mått på hur informativt talet hos personer med afasi var och hur detta förändrades efter
behandling, utformade Nicholas och Brookshire ett regelbaserat system som de
kallade Correct Information Unit (CIU) Analysis, d.v.s. analys av korrekt
informationsbärande enheter. I föreliggande studie gjordes en analys av beskrivande
tal där antalet informationsbärande enheter, IE, mättes enligt riktlinjerna i Nicholas
och Brookshire (1993). Deltagarna spelades in före och efter behandling för analys av
IE, när de beskrev en bild av en uteservering, som är en del av uppgifterna för
Informativt tal i A-ning. Inspelningsutrustningen bestod av en Zoom Handy Recorder
H2 som är en digital ljudinspelare med inbyggd mikrofon. Beskrivningarna
transkriberades ortografiskt av studiens författare. Eftersom inspelningarna var olika
långa p.g.a. deltagarnas olika grad av afasi och uthållighet, valdes alltid ett
tidsintervall från början av inspelningen på 1 minut och 30 sekunder per deltagare för
analys. Resultaten från två deltagare ur gruppen som erhöll konventionell behandling
räknades inte med, det ena eftersom inspelningen före behandling endast var 45
sekunder lång och det andra eftersom talet både före och efter behandling nästan
uteslutande bestod av ljudimitationer. Därefter räknades antalet IE, enligt riktlinjerna i
Nicholas och Brookshire (1993). För att ett ord skulle räknas som en IE skulle det vara
korrekt, relevant och informativt i relation till stimuli. Ordet behövde inte användas
helt grammatiskt korrekt för att räknas som en IE.
13
3.5. Forskningsetiska överväganden
Försöksdeltagarna informerades via ett skriftligt informationsbrev. För att uppnå så god
förståelse som möjligt informerades de även muntligt med hjälp av bildstöd om vad studien
skulle innebära (se bilaga 2 och 3). Det poängterades att deltagandet var frivilligt och att
deltagarna var fria att avbryta när som helst utan att behöva ange skäl. Det framgick att alla
uppgifter om deltagarens personliga förhållanden skulle hanteras under sekretess samt att alla
data skulle vara avidentifierade vid presentationen av resultaten. Deltagarna undertecknade ett
skriftligt samtycke (se bilaga 4) till att medverka i studien.
Det fanns inga medicinska risker med att delta i studien. Däremot kan
behandlingens intensitet ha upplevts som tröttande. Det kan också ha funnits en risk för att
deltagarna skulle kunna känna frustration ifall effekten av behandlingen inte motsvarade deras
förväntningar. Inga sådana indikationer framkom dock i de gemensamma utvärderande samtal
som fördes avslutningsvis i behandlingen.
Projektet granskades av den lokala etiska gruppen vid Enheten för Logopedi och
Foniatri, Karolinska Institutet.
3.6. Tillvägagångssätt för behandling
3.6.1. Behandling med CIAT
Behandlingen utfördes av studiens författare. CIAT genomfördes i möjligaste mån efter den
modell som beskrivits av Pulvermüller et al (2001). Författarna komponerade ett kortspel av
typen ”Finns i sjön” med bilder från Bildkommunikation av Ihre och Raud (1994) med fyra
svårighetsnivåer:
-
Nivå 1) svartvita bilder på vardagliga föremål
Exempelvis katt, båt och handske
Nivå 2) svartvita bilder på vardagliga föremål med semantiska likheter
Exempelvis katt, hund, båt, tåg, handske, vante
Nivå 3) bilder på vardagliga föremål i olika färg med semantiska likheter
Exempelvis röd/blå buss, röd/grön bil, gul/lila klänning, orange/rosa kjol
Nivå 4) bilder på vardagliga föremål i olika färg, ental och flertal
Exempelvis röd/blå buss, två gröna bussar, två blå bussar
Varje bild fanns i två uppsättningar och spelet gick ut på att samla par. Inledningsvis fick
varje spelare fem kort. Ingen fick ha par i starten. Om så skedde byttes paret ut så att alla kort
från start var olika. Den spelare som började bad valfri motspelare om något av de kort den
själv hade på handen. Om inte motspelaren hade det kortet svarade den ”finns i sjön” och den
frågande deltagaren fick då dra ett kort ur ”sjön”. Turen gick vidare efter en fråga oavsett om
spelaren fått par eller ej. Detta för att varje spelare skulle få lika mycket taltid, oberoende av
hur många par man lyckades samla. Spelomgången avslutades när en spelare blivit av med
alla korten på sin hand, oavsett hur många kort de andra hade kvar eller hur många kort som
låg kvar i ”sjön”. Efter varje dag summerades varje deltagares antal par och den deltagare som
sammanlagt fått flest par under de två behandlingsveckorna fick ett pris. Den ena av
behandlingsledarna var med i spelet och den andra fanns till hands för deltagarna.
Deltagarna fick inte använda sig av gester eller papper och penna (constraint)
för att kommunicera under behandlingen utan förmåddes (induced) använda endast verbal
kommunikation. Om deltagaren inte själv kunde uttrycka vilket kort som önskades, gav
14
behandlingsledaren som inte var med i spelet fonologisk eller semantisk prompting, beroende
på vad deltagaren blev hjälpt av. Fonologisk prompting bestod av första fonemet eller första
stavelsen i ordet, semantisk prompting bestod av beskrivning av ordet, exempelvis ”man har
den på huvudet” om mössa). Även ifyllnadsstrategier användes, som exempelvis ”man skriver
med papper och …” för att elicitera penna. Om deltagaren ändå inte kunde formulera rätt
förfrågan yttrade behandlingsledaren rätt förfrågan och deltagaren fick repetera. I kontrast till
Pulvermüller et als (2001) studie användes inga skärmar eftersom det inte ansågs nödvändigt.
Deltagarna hade möjlighet att själva hålla i och bläddra bland sina kort varpå skärmar inte
behövdes för att dölja motspelarnas kort. Skärmar behövdes heller inte för att dölja gester
eller ”luftskrift” eftersom deltagarna inte hade några problem med att hålla sig till enbart tal.
Deltagarna förstod snabbt att det var en av förutsättningarna för behandlingen samt var själva
motiverade till att öva talet.
Eftersom deltagarna hade olika grad av svårigheter krävdes olika mycket av
dem. Gemensamt var att kraven ökade för alla under behandlingens gång (shaping). Av de
med lättare svårigheter krävdes mer elaborerade frågor och svar som de själva fick komponera
i stunden, medan de med mer grava svårigheter fick standardiserade fraser som utökades
under behandlingens gång. Tanken var dock alltid att deltagaren skulle lyckas med sin
talhandling, antingen på egen hand eller med prompting eller repetition.
Spelet inleddes på nivå 1 och svårighetsgraden ökades (shaping) sedan
efterhand så att alla nivåer slutligen spelats igenom.
3.6.2. Konventionell gruppbehandling
Behandlingen utfördes av studiens författare. Alla former av kommunikation tilläts vilket
innebar att deltagarna använde tal, gester, egenhändigt i stunden ritade bilder, skrift, foton,
uppslagsböcker, kartböcker etc. Behandlingsledarna försökte i möjligaste mån att fördela
kommunikationstiden så jämt som möjligt mellan deltagarna. Detta gjordes genom att
regelbundet ge samtalsturen till de deltagare som inte självmant tog turen så ofta. Vid behov
gavs prompting av det slag som var till bäst hjälp för deltagaren, antingen semantisk,
fonologisk eller med hjälp av ifyllnadsstrategier. Behandlingsledarna uppmuntrade all
kommunikation som initierades av deltagarna själva, vilket innebar att kommunikationen
deltagarna emellan fick gå före övningarna om så blev fallet. Behandlingen var på så sätt
mycket flexibelt upplagd och övningarna kunde ta olika lång tid beroende på hur
kommunikativa deltagarna var för stunden.
Behandlingen innefattade för afasibehandling vanligt förekommande språk- och
kommunikationsövningar. Många övningar tränade flera modaliteter samtidigt, men i överlag
kan övningarna delas in i följande områden:
-
-
-
Ordassociation/ordmobilisering
Exempel: Deltagarna fick ett ämnesområde som till exempel ”Beatles-låtar”,
”italienska maträtter”, ”namn på sjöar” etc. och ombads att tillsammans försöka
komma på så många exempel som möjligt. De deltagare som inte självmant kom med
förslag, eller som kom med färre förslag än de övriga deltagarna, tillfrågades av
behandlingsledarna och fick vid behov någon slags prompting.
Grammatik
Exempel: Deltagarna fick en lista med ord där de skulle skriva huruvida ordet hörde
ihop med en eller ett. Ett annat exempel var att de fick i uppgift att pussla ihop ord till
meningar. Varje deltagare fick en mening som var sönderklippt ord för ord vilka de
skulle pussla ihop till den korrekta meningen.
Fritt berättande
15
-
-
Exempel: Varje deltagare fick på sitt sätt berätta för de övriga deltagarna kring ett
givet ämne. Ämnena kunde exempelvis vara en resa de gjort, en plats som betyder
något särskilt för dem, en hobby etc.
Beskrivande/hörförståelse
Exempel: Deltagarna fick beskriva för de andra deltagarna vad som fanns på en bild så
att de kunde lista ut vad som fanns på bilden. Detta genomfördes bland annat med
”Color cards” samt genom att spela ”Finns i sjön” med den kortlek som tillverkades
för gruppen som erhöll CIAT. Ytterligare ett exempel på något som övade
hörförståelse var ”Ord-bingo” som är ett bingospel med ord istället för siffror. Varje
deltagare fick en bricka med 25 ord och målet var att samla fem ord i rad antingen
vågrätt, lodrätt eller diagonalt. En kort beskrivning av ett ord lästes upp av deltagarna,
med hjälp om så behövdes, varpå den eller de deltagare som hade det beskrivna ordet
fick markera det ordet.
Andra områden
Skrivförmåga, läsförmåga samt minnesförmåga övades också, men till stor del inbakat
i ovan nämnda övningar. Exempelvis tränades läsning bland annat i spelet ”Ordbingo”. Skrivförmågan tränades bland annat i en ordmobiliseringssövning som innebar
att deltagarna för varje bokstav i alfabetet skulle skriva ett ord. Minnesförmåga och
läsförmåga tränades i ett ord-bildmemory där den ena delen av memory-paret bestod
av en bild och den andra av ordet som beskriver bilden. Hörförståelse tränades
dessutom indirekt hela tiden eftersom behandlingsledarna endast uttryckte sig
muntligt.
Övningarna hade olika svårighetsgrad från början vilken endast i enstaka fall ökade alltefter
som övningen fortskred. Övningarna anpassades inte efter varje enskild deltagare, men alla
deltagare fick den hjälp och det stöd de behövde för att klara av dem.
3.7. Statistisk analys
Alla data behandlades i statistikprogrammet SPSS 17.0 for Windows. Skillnader före jämfört
med efter behandling för alla deltagare gemensamt beräknades med ett beroende t-test med
signifikansnivå p= 0,05. Hur de båda behandlingsgruppernas resultat skiljde sig från varandra
före jämfört med efter behandling beräknades med ett oberoende t-test med signifikansnivå
p= 0,05. Reliabiliteten för självskattningsformuläret mini-CAL beräknades med Cronbachs
alpha. Hur de båda behandlingsgruppernas resultat på mini-CAL skiljde sig från varandra före
jämfört med efter behandling, beräknades med ett oberoende t-test med signifikansnivå p=
0,05. Resultaten för antal informationsbärande enheter, IE, beräknades med ett beroende t-test
med signifikansnivå p= 0,05 för alla deltagare som en grupp, samt ett oberoende t-test med
signifikansnivå p= 0,05.
4. Resultat
4.1. Närvaro
Resultat sammanställdes för åtta av nio behandlade försöksdeltagare. Den nionde deltagaren
hade p.g.a. sjukdom endast möjlighet att närvara under 9 av de 30 behandlingstimmarna varpå
dennes resultat ej tagits med i beräkningen. De övriga åtta deltagarna ansågs ha varit
16
närvarande under tillräckligt många behandlingstimmar för att tas med i beräkningen. I tabell
3 visas exakt antal behandlingstimmar för varje deltagare.
Tabell 3. I studien medverkande försöksdeltagare, behandlingsmetod de erhållit samt antal närvarotimmar under
behandling.
Deltagare
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Intervention
CIAT
CIAT
CIAT
Konv. gruppbeh.
Konv. gruppbeh.
Konv. gruppbeh.
Konv. gruppbeh.
Konv. gruppbeh.
CIAT
Närvaro, antal behandlingstimmar av 30 möjliga
29 timmar
27 timmar
30 timmar
27 timmar
24 timmar
30 timmar
26 timmar
28 timmar
9 timmar
(Resultaten ej inkluderade)
4.2. Översikt över varje enskild deltagares testresultat
Tabell 4 visar en översikt av varje enskild deltagares testresultat på samtliga test, före och
efter afasibehandling med antingen CIAT eller lika intensiv konventionell gruppbehandling.
För A-ningindex, A-ning Hörförståelse (HF), A-ning Informativt tal (IT) samt mini-CAL visas
medelvärden av de deluppgifter eller delfrågor som ingår i testen. För BNT och IE visas de
faktiska poäng som erhölls. Resultaten presenteras närmare under avsnitt 4.3. – 4.6.
Testresultaten för IE för försöksdeltagare 5 och 8 har inte tagits med i analysen. För deltagare
5 var anledningen att det som producerades endast var ljudhärmande yttranden och inga ord.
För deltagare 8 var anledningen att inspelningen var för kort.
Tabell 4. Översikt av varje enskild deltagares testresultat på samtliga test, före och efter afasibehandling (CIAT
eller lika intensiv konventionell gruppbehandling) samt möjlig totalpoäng för samtliga test.
Gruppen som erhöll konventionell
gruppbehandling
Gruppen som erhöll CIAT
Deltagare
Möjlig
totalpoäng
1
2
3
4
5
6
7
8
Före behandling
A-ningindex
1,3
4,3
1,4
2
1,3
2,4
4,3
1,3
5
Efter behandling
A-ningindex
1,4
4,6
1,8
2,3
1,2
2,7
4,5
1,3
5
Före behandling
A-ning HF
3,4
4,9
2,1
2,3
3,3
3,8
4,8
2,4
5
Efter behandling
A-ning HF
3,8
5
2,9
3,6
3,4
4,4
4,8
2,3
5
Före behandling
A-ning IT
0,8
3,8
1,9
2,6
0,6
1,4
3,6
0,6
5
Efter behandling
A-ning IT
0,8
4,4
2
2,5
1,1
1,4
4,3
0,8
5
Före behandling
BNT
1
26
0
14
0
9
52
2
60
Efter behandling
BNT
5
29
4
21
0
9
52
5
60
Före behandling
mini-CAL
3,33
4,17
2,58
2,67
2,83
2,83
3,33
2
5
Efter behandling
mini-CAL
2,75
4,17
3,25
2,08
3,33
2,83
3,83
2,75
5
Före behandling
IE
0
60
14
6
0
15
90
0
Efter behandling
IE
2
72
17
4
0
8
106
4
∞
∞
17
4.3. CIAT v.s. konventionell gruppbehandling
I figur 1 redovisas medelvärdenas procentuella ökning för BNT, A-ningindex samt A-ning
Hörförståelse och A-ning Informativt tal för de båda behandlingsgrupperna. Figur 1 visar att
gruppen som erhöll CIAT fick högre procentuell ökning än gruppen som erhöll konventionell
gruppbehandling på tre av fyra variabler. Beräkningar med ett oberoende t-test med
signifikansnivå p= 0,05 visade dock inga statistiskt signifikanta skillnader på de olika
språkliga testen mellan gruppen som behandlades med CIAT och gruppen som erhöll lika
intensiv konventionell gruppbehandling.
Figur 1 visar att för BNT var den procentuella ökningen för gruppen som erhöll
CIAT 40,7 % jämfört med en ökning på 13 % för gruppen som erhöll konventionell
gruppbehandling. Vad gäller A-ningindex var den procentuella ökningen för gruppen som
erhöll CIAT 11,4 % jämfört med en ökning på 6,2 % för gruppen som erhöll konventionell
gruppbehandling. Beträffande A-ning Hörförståelse var den procentuella ökningen för
gruppen som erhöll CIAT 12,5 % jämfört med en ökning på 11,5 % för gruppen som erhöll
konventionell gruppbehandling. A-ning Informativt tal var den enda variabel där gruppen som
erhöll konventionell gruppbehandling fick en procentuellt större ökning än gruppen som
erhöll CIAT. Där var den procentuella ökningen 14,8 % för gruppen som erhöll konventionell
gruppbehandling jämfört med 10,8 % för gruppen som erhöll CIAT.
Figur 1. Medelvärdenas procentuella ökning för BNT, A-ningindex och två deltest ur A-ning för de båda
behandlingsgrupperna.
4.4. Individuell jämförelse
4.4.1. A-ningindex, A-ning Hörförståelse, A-ning Informativt tal
I figur 2 redovisas skillnaden för testresultat för varje individ mellan den första och den andra
testningen för A-ningindex, A-ning Hörförståelse samt A-ning Informativt tal. För de
deltagare där staplar fattas har ingen förändring kunnat påvisas.
18
Figur 2. Skillnaderna för testresultatens medelvärden mellan testning 1 och 2 för A-ningindex, A-ning
Hörförståelse samt A-ning Informativt tal för varje enskild individ. Deltagare 1 till 3 behandlades med CIAT.
Deltagare 4 till 8 erhöll konventionell gruppbehandling med samma intensitet.
Sex av deltagarna förbättrade sitt A-ningindex. Deltagare 8 erhöll samma resultat
vid båda testningarna. Deltagare 3 erhöll störst förbättring vilket innebar en ökning med 0,4
enheter. Deltagare 5 försämrade sitt resultat marginellt vilket innebar en sänkning med 0,1
enheter.
Figur 2 visar även att sex av deltagarna förbättrade sitt resultat på A-ning
Hörförståelse. Deltagare 7 erhöll samma resultat vid båda testningarna. Deltagare 4 erhöll
störst förbättring vilket innebar en ökning med 1,3 enheter. Deltagare 8 försämrade sitt
resultat något vilket innebar en sänkning med 0,1 enheter.
Slutligen visar figur 2 också att fem av deltagarna förbättrade sitt resultat på Aning Informativt tal. Deltagare 1 och 6 erhöll samma resultat vid båda testningarna. Deltagare
7 erhöll störst förbättring vilket innebar en ökning med 0,7 enheter. Deltagare 4 försämrade
sitt resultat vilket innebar en sänkning med 0,1 enheter.
4.4.2. BNT
I figur 3 redovisas poängskillnaden för varje individ mellan den första och den
andra testningen för BNT. För de deltagare där staplar fattas har ingen förändring kunnat
påvisas.
19
Figur 3. Poängskillnaden mellan testning 1 och 2 för BNT för varje enskild individ. Deltagare 1 till 3
behandlades med CIAT. Deltagare 4 till 8 erhöll konventionell gruppbehandling med samma intensitet.
Fem av deltagarna förbättrade sitt resultat på BNT. Deltagare 5, 6 och7 erhöll
samma resultat vid båda testningarna. Deltagare 4 erhöll störst förbättring vilket innebar en
ökning med 7 poäng.
4.4.3. Antal informationsbärande enheter, IE
I tabell 4 redovisas resultaten för antal informationsbärande enheter, IE, beräknade på 1:30
minuters beskrivande tal, samt skillnad före och efter behandling. Samtliga deltagare i
gruppen som erhöll CIAT ökade antalet informationsbärande enheter efter behandling. I
gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling ökades antalet informationsbärande
enheter för en deltagare. Övriga två producerade ett lägre antal informationsbärande enheter.
Ett beroende t-test med signifikansnivå p= 0,05 gjordes för alla deltagare som en grupp, vilket
inte uppvisade någon statistiskt signifikant skillnad före och efter behandling. För att jämföra
resultaten grupperna emellan gjordes även ett oberoende t-test med signifikansnivå p= 0,05,
vilket inte heller uppvisade någon statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna.
Tabell 4. Antal informationsbärande enheter, IE, beräknade på 1:30 minuters spontantal, samt skillnad före och
efter behandling. Deltagare 1,2 och 3 erhöll CIAT. Deltagare 4, 6 och 7 erhöll konventionell gruppbehandling
med samma intensitet.
Deltagare IE test 1
IE test 2
Skillnad antal IE
Skillnad i %
1 (CIAT)
2 (CIAT)
3 (CIAT)
0
60
14
2
72
17
2
12
3
Ej räknebart
20,0 %
21,4 %
4 (Konv.)
6 (Konv.)
7 (Konv.)
6
15
90
4
8
106
-2
-7
16
-33,3 %
-46,7 %
17,8 %
20
4.5. Deltagarnas sammanräknade resultat, före jämfört med efter
behandling
I tabell 5 redovisas testresultaten före och efter behandling sammanräknade för alla deltagare.
Resultaten visar att behandling i enlighet med de två metoderna CIAT samt konventionell
gruppbehandling i intensiv form gav statistiskt signifikant förbättrade resultat (p=0,05) för
alla deltagare som en grupp för variablerna A-ningindex, A-ning Hörförståelse samt BNT.
Tabell 5. Översikt av alla deltagares sammanräknade resultat före och efter afasibehandling (CIAT eller lika
intensiv konventionell gruppbehandling) för A-ningindex, A-ning Hörförståelse, A-ning Informativt tal, BNT,
Mini-CAL samt IE (signifikans p<0.05 markeras med *)
A-ningindex
A-ning Hörförståelse
A-ning Informativt tal
BNT
Mini-CAL
IE
Före beh.
2,3
3,4
1,9
13
3,0
185
Efter beh.
2,5
3,8
2,2
15,6
3,1
213
p-värde
0,02*
0,05*
0,06
0,02*
0,44
0,31
t-värde
-3,07
-2,37
-2,30
-2,97
-0,83
-1,14
I figur 4 redovisas medelvärden för poängen på A-ningindex, A-ning Hörförståelse samt Aning Informativt tal för alla deltagare som en grupp, före och efter behandling. I figur 5
redovisas försöksdeltagarnas poäng på BNT före och efter behandling.
Figur 4 visar att försöksdeltagarnas A-ningindex höjdes från 2,3 enheter före
behandling till 2,5 enheter efter behandling, att försöksdeltagarnas medelvärde för A-ning
Hörförståelse ökade från 3,4 enheter före behandling till 3,8 enheter efter behandling samt att
försöksdeltagarnas medelvärde för A-ning Informativt tal ökade från 1,9 enheter till 2,2
enheter.
Figur 4. Sammanlagda resultat för alla deltagare, före och efter behandling för A-ningindex, A-ning
Hörförståelse samt A-ning Informativt tal.
Figur 5 visar att medelvärdet för försöksdeltagarnas poäng på BNT ökade från
13 poäng före behandling till 15,6 poäng efter behandling.
21
Figur 5. Sammanlagda resultat för alla deltagare för BNT, före och efter behandling.
4.6. Självskattad vardaglig kommunikation med mini-CAL
Figur 6 visar medelvärdenas procentuella ökning på mini-CAL jämfört grupperna emellan.
Hos gruppen som erhöll CIAT ökade resultaten för den självskattade vardagliga
kommunikationen med 0,83 %. För gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling ökade
resultaten för den självskattade vardagliga kommunikationen med 8,54 %. En beräkning av
mini-CALs reliabilitet (gjord på de12 frågor som togs med i resultatet) med Cronbachs alpha
visade att skattningsformuläret har ett värde på .821 vilket enligt DeVellis (1991)
rekommendationer står för mycket god reliabilitet. Beräkningar med ett oberoende t-test med
signifikansnivå p= 0,05 visade inga statistiskt signifikanta skillnader på gruppnivå.
Figur 6. Medelvärdenas procentuella ökning på mini-CAL jämfört grupperna emellan.
22
5. Diskussion
Tidigare forskning har ifrågasatt om några större positiva effekter av behandling för kronisk
afasi går att uppnå. Praxis har ofta varit att behandlingen erbjudits med låg intensitet, och
någon större förbättring för personer med kronisk afasi har sällan kunnat ses. Man har länge
ansett att kronisk afasi inte går att påverka framgångsrikt med behandling varför studiens
författare tycker att det är mycket intressant att forskningen nu påvisar tendenser på det
motsatta. En viktig bidragande faktor för de förbättrade resultaten förefaller vara intensiteten i
behandlingen (Bhogal et al, 2003, Meinzer et al, 2007), men det finns även indikationer på att
andra faktorer avgör utfallet i behandlingen som exempelvis hämning av icke-verbala
kommunikationssätt (Pulvermüller et al, 2001).
Föreliggande studie jämförde Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) med
lika intensiv konventionell gruppbehandling för att studera om någon förbättring kunde
uppnås under så kort tid som tio dagar samt om andra faktorer avgörande för behandlingens
utfall kunde identifieras. Som grupp fick alla försöksdeltagarna statistiskt signifikanta
förbättrade resultat på A-ning och BNT, vilket skulle kunna innebära att intensiv behandling
under tio dagar kan ge ett positivt utfall. Antalet försöksdeltagare var dock litet och ojämnt
fördelat i de båda grupperna och resultatet bör tolkas med försiktighet.
5.1. Metoddiskussion
Studiens design och behandlingens innehåll upplevdes som tydliga och positiva av studiens
författare såväl som försöksdeltagare. Om studiens tidsramar hade tillåtit hade det varit
önskvärt att den ena gruppen först erhöll CIAT och sedan konventionell gruppbehandling,
samt att den andra gruppen först erhöll konventionell gruppbehandling och sedan CIAT. Detta
för att kunna jämföra behandlingsmetodernas utfall med varandra för samma individ och inte
som i föreliggande studie då den ena behandlingsmetodens utfall för en grupp individer
jämförs med den andra behandlingsmetodens utfall för en annan grupp individer.
För att få mer tillförlitliga resultat hade det varit önskvärt att ha fler deltagare i
de båda behandlingsgrupperna. En Power-analys på A-ningindex med en power på 0,80 visar
att det för gruppen som erhöll CIAT hade behövts 6 deltagare för att få statistisk signifikans.
För gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling hade 27 deltagare behövts för att få
statistisk signifikans på A-ningindex. Det hade även varit önskvärt med möjligheten till ett
större urval för att ännu bättre kunna matcha grupperna. I ett tidigt stadium var intentionen att
varje deltagare skulle ha en deltagare i den andra gruppen med matchande symptom. Dock var
detta svårt att genomföra på grund av de snäva tidsramarna, vilket fick till följd att inga
screeningtest kunde göras. Studiens författare anser ändå att grupperna som helhet blev
tillräckligt väl matchade för att kunna jämföras med varandra.
För att ge större tyngd åt resultaten hade det varit tillrådligt att inkludera en
kontrollgrupp med personer med afasi som inte fick någon behandling alls, men som utsattes
för samma testförfarande som de två grupperna i föreliggande studie med samma tidsintervall.
Detta var dock inte möjligt att genomföra av tidsskäl, eftersom det var svårt nog att finna
försöksdeltagare som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna till de båda
behandlingsgrupperna och som var tidsmässigt tillgängliga för att medverka i studien.
Eftersom några av deltagarna kände varandra från tidigare sammanhang kan
man fundera kring hur detta påverkade gruppdynamiken. Det är tänkbart att några av
deltagarna fortsatte att använda sina invanda kommunikativa mönster vilket skulle kunna
hämma den språkliga utvecklingen jämfört med om de inte hade känt varandra. Dock
23
upplevde vi inga tecken på att så var fallet. Å andra sidan kan det faktum att några av dem
kände varandra också leda till en mer avspänd miljö som skulle kunna främja den språkliga
utvecklingen.
5.1.1. Testförfarandet
Testningarna före och efter behandling utfördes av legitimerade logopeder, som inte höll i
själva behandlingarna eller på annat sätt var involverade i studiens upplägg. Däremot var
testledarna medvetna om vilken grupp som deltagarna tillhörde. En viss risk finns för att
testledarna omedvetet påverkade testsituationen till fördel för gruppen som erhöll CIAT
eftersom de kan ha haft tidigare studiers positiva resultat i åtanke, men studiens författare
bedömer denna risk som minimal eftersom testledarna har lång klinisk erfarenhet av testning
med de språkliga tester som ingår i studien och strikt följde ett standardiserat testförfarande.
Testningarna hölls på samma plats som behandlingen, vilket föreföll positivt för patienterna.
Testmaterial valdes i samråd med handledarna och hänsyn togs till vilka test
som används inom svensk logopedisk klinik, samt vilka test som använts i tidigare i studier
om CIAT. A-ning är ett vanligt test inom svensk logopedi vid afasi och ansågs vara likvärdigt
de test som används internationellt, t.ex. The Aachen Aphasia Test, AAT (Huber et al, 1984).
BNT är ett internationellt erkänt benämningstest och har dessutom översatts och normerats till
svenska förhållanden (Tallberg, 2005). Varken mini-CAL eller ursprungsversionen CAL
används däremot i svensk klinisk verksamhet, och det finns ännu inget standardiserat
självskattningsformulär för vardaglig kommunikation för personer med förvärvad språklig
funktionsnedsättning. Inte heller analys av informationsbärande enheter är vanligt i svensk
klinisk verksamhet men studiens författare anser att en sådan analys tillför ytterligare en
intressant aspekt av språklig förmåga. För att kartlägga deltagarnas eventuella apraxi, och på
så sätt möjligtvis kunna urskilja de apraktiska svårigheterna från de övriga
uttryckssvårigheterna, hade även ett apraxitest varit önskvärt.
Varje testtillfälle tog högst två timmar, inklusive paus. Även om några av
deltagarna gav uttryck för trötthet och psykisk påfrestning är detta inget som bedöms ha
påverkat testresultaten i någon större utsträckning.
En analys av antal informationsbärande enheter, IE, gjordes i enlighet med
studien av Nicholas och Brookshire (1993). Ett annat sätt att analysera spontantal är att räkna
yttrandelängd, MLU (Mean Length of Utterance). På grund av att några av deltagarna i
föreliggande studie visade på inslag av bakre symptom som jargongtal, skulle en analys av
MLU ha gett missvisande resultat. Detta för att en analys av MLU tar alla yttranden med i
beräkningen. För denna studie ansågs därmed en analys av antalet IE vara mer lämplig. De
inspelningar som gjordes för detta ändamål var mellan 45 sekunder och drygt 5 minuter långa.
För att kunna studera så många deltagare som möjligt under längsta möjliga tidsperiod, valdes
den inledande sekvensen av inspelningen av deltagaren på 1 minut och 30 sekunder. I
efterhand konstateras att det skulle vara önskvärt att ha längre inspelningar för att få mer
material att analysera.
Eftersom testningarna gjordes med endast tre veckors mellanrum föreligger en
risk för inlärningseffekter. Dock fanns det inte möjlighet att utföra testningarna med längre tid
emellan. Ett uppehåll mellan avslutad behandling och det andra testtillfället hade ju också
medfört att andra faktorer än behandlingen skulle kunna påverka testresultaten. Dessutom är
detta ett vanligt testförfarande vid liknande studier. Exempelvis gjorde Pulvermüller et al
(2001) testningarna en dag före samt en dag efter behandlingen. För att undvika
inlärningseffekter hade det varit önskvärt att använda test som är utformade för att användas
med en kortare tidsperiod mellan test-retest, exempelvis ett testmaterial med två versioner av
samma test. Dock kunde inte studiens författare hitta något sådant test som lämpades för den
24
här studien. Ytterligare ett alternativ för att minska risken för inlärningseffekt hade varit att
använda ett test som prövar mer generella aspekter av språkförmågan, exempelvis verbalt
flöde testat med Controlled Oral Word Association Test (Benton och Hamsher, 1989) som
komplement till BNT.
Kelly och Armstrong (2008) drog slutsatsen att personer med afasi har förmåga
till inlärning av nytt lingvistiskt material. Fler studier som stöder detta är önskvärt. För att
utröna inlärningsförmågan hos deltagarna i föreliggande studie skulle det ha varit intressant
att i urvalsprocessen använda ett test som testar verbal inlärning och minne, som exempelvis
Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT, Rey 1958). Detta för att kunna se om
deltagaren hade tillräckligt god inlärningsförmåga för att tillgodogöra sig behandling, framför
allt när det gäller CIAT. Personer med alltför störd inlärningsförmåga är möjligtvis inte
mottagliga för CIAT.
5.1.2. Behandlingsförfarandet
Studiens författare upplever att CIAT var enkel att genomföra. Trots att gruppen fick spela
samma spel (dock med ökande svårighetsgrad) varje dag i två veckor gav inte deltagarna
uttryck för missnöje. Spelet gav behandlingen en tydlig struktur, som upplevdes som positiv,
eftersom mer fokus kunde läggas på den verbala träningen.
Upplägget av CIAT var 4x45 minuter behandling per dag, exklusive pauser. Det
skiljer sig från exempelvis Lindholm och Strömberg (2008) där behandlingen gavs tre timmar
i sträck med en kortare paus. Studiens författare upplevde upplägget som fördelaktigt,
eftersom patienterna även under pauserna fortsatte att interagera verbalt. Upplägget kräver
dock mer tillgänglighet hos såväl patienter som logoped.
Konventionell gruppbehandling med den intensitet som användes i föreliggande
studie ställer höga krav på logopedens förberedelse av material. Studiens författare kunde
också uppleva att deltagarna som erhöll konventionell gruppbehandling kände osäkerhet kring
vilka övningar som skulle göras i jämförelse med gruppen som erhöll CIAT, eftersom de inte
visste vilka övningar som låg framför. Gruppen som erhöll CIAT behövde inte lägga någon
energi på att undra vad som skulle komma därnäst eftersom behandlingen alltid var
densamma, medan deltagarna som erhöll konventionell behandling verkade mer osäkra kring
behandlingsinnehållet. För att undvika störningar av detta slag hade det varit att
rekommendera att deltagarna som erhöll konventionell gruppbehandling för varje dag mer
noggrant informerades om innehåll och tidsåtgång för uppgifterna.
Eftersom föreliggande studie hade som syfte att jämföra en ny
behandlingsmetod med konventionell behandling, kom frågan upp huruvida studiens
författare skulle ha större intresse för gruppen som erhöll CIAT än gruppen som erhöll
konventionell behandling, och därigenom omedvetet påverka CIAT-behandlingen genom att
entusiasmera deltagarna mer. Dock anser studiens författare att så inte var fallet, eftersom
målsättningen för studien gjorde att fokus i båda behandlingarna låg på intensiteten. Att lägga
ner mindre engagemang i den konventionella gruppen skulle ha varit svårt, eftersom
upplägget även i den behandlingen kräver entusiasm och uppmuntran från ledarnas sida, dels
för att uppehålla deltagarnas vilja till delaktighet och dels för att intensiteten ska kunna
bibehållas. För studiens författare blev deltagarna i denna studie mer patienter än
försökspersoner, vilket självklart innebar att en önskan fanns om att varje person skulle bli
bättre.
När det gäller utförandet av CIAT jämfört med ursprunget (Pulvermüller et al,
2001) användes i denna studie inga skärmar mellan försöksdeltagarna. I efterhand bekräftas
tanken om att detta inte var nödvändigt och att det kunde ha känts begränsande i den sociala
25
interaktionen. Patienterna behövde endast påminnas om att inte använda gester vid ett fåtal
tillfällen, eftersom de själva hade en naturlig vilja att uttrycka sig verbalt.
För såväl CIAT som lika intensiv konventionell behandling är det viktigt att
patienterna är motiverade. CIAT i föreliggande studie hade upplägget av en tävling av lekfull
karaktär, där antalet par som deltagarna fått ihop räknades ihop vid dagens slut och
redovisades på behandlingens sista dag. Detta upplevdes vara positivt, särskilt för vissa av
deltagarna, som då blev mer motiverade. Samtidigt var det viktigt att skapa en atmosfär där
alla fick vara med på sina egna villkor och lyckas.
I föreliggande studie fanns två behandlare för varje grupp samt fyra deltagare i
CIAT-gruppen och fem i gruppen som fick konventionell behandling. Studien av Pulvermüller
et al (2001) hade två eller tre försöksdeltagare per grupp samt en behandlare. Pulvermüller et
als upplägg anser vi vara mer lämpligt än det i föreliggande studie. Dels utifrån
kostnadseffektivitet eftersom logopeden träffar fler patienter på en gång, dels ur ett
patientperspektiv eftersom deltagarna får mer taltid. Pulvermüller et al (2001) fick statistiskt
signifikanta resultat efter behandling med CIAT vilket vi bland annat tror kan vara en följd av
just det lägre antalet deltagare per grupp.
5.2. Resultatdiskussion
5.2.1. CIAT v.s. konventionell gruppbehandling
För att utröna vilka komponenter som eventuellt skulle skilja CIAT från lika intensiv
konventionell gruppbehandling jämfördes dessa två behandlingsmetoder.
Resultaten kunde inte visa på statistiskt signifikanta skillnader mellan
grupperna. Denna studie kan därmed inte besvara frågan huruvida en positiv effekt av CIAT
är en följd av utformningen av själva metoden, d.v.s. tillämpandet av constraint och shaping,
dessa i kombination med intensiteten i behandlingen, eller om enbart intensiteten är
avgörande för behandlingsresultaten. Dock noterades det i föreliggande studie ett något högre
poängresultat hos CIAT-gruppen än hos gruppen som erhöll konventionell behandling. Trots
att dessa resultat inte uppnådde statistisk signifikans, föreslår studiens författare att resultaten
visar på en tendens till att utformningen av CIAT, utöver intensiteten, skulle kunna vara av
betydelse för positiva behandlingsresultat. Antalet försöksdeltagare i de båda grupperna var
dock för litet för att några mer långtgående slutsatser ska kunna dras om resultatens betydelse,
dessutom var det olika många deltagare i de båda grupperna.
Barthel et al (2008) ifrågasätter om hämningen av kompensatorisk icke-verbal
kommunikation har avgörande betydelse för behandlingsutgången, eftersom de vid jämförelse
av CIAT och lika intensiv, individuellt anpassad behandling där alla kommunikativa medel
var tillåtna inte såg någon statistiskt signifikant skillnad på testresultaten. Pulvermüller och
Berthier (2008), däremot, anser att brytningen av den inlärda passiviteten har en avgörande
roll för att patienter med kronisk afasi ska förbättras. Utifrån föreliggande studie kan ingen
säker slutsats dras om hämningens roll i behandlingen, men studiens författare tycker sig ändå
kunna märka en kvalitativ skillnad mellan grupperna, och att hämningen av icke-verbal
kommunikation medförde språkliga framsteg för vissa deltagare i CIAT-gruppen och därmed
är viktig. Studiens författare instämmer i Pulvermüller och Berthiers (2008) resonemang att
relevanta handlingskontexter bör ha inverkan på språkliga processer.
26
5.2.2. Individuell jämförelse
Under behandlingens gång upplevde studiens författare att flertalet av deltagarna i båda
grupperna gjorde framsteg på flera plan, både kognitivt och språkligt. Exempelvis
uppmärksammade studiens författare att särskilt en deltagare som behandlades med CIAT
under behandlingens gång fick lättare att skifta fokus vilket var en viktig förutsättning för
framgång i spelet. Detta bekräftades även av en anhörig till denne deltagare samt dennes
tidigare logoped en tid efter avslutningen av CIAT. De tyckte också att deltagaren hade
mindre ordmobiliseringssvårigheter och dessutom tog betydligt fler verbala initiativ till
kommunikation än före CIAT.
En annan av deltagarna från gruppen som erhöll CIAT uppvisade en märkbar
skillnad i sin förmåga att viljemässigt uttrycka sig verbalt istället för genom gester, och
dessutom föreföll ordmobiliseringen ha blivit bättre i slutet av den andra behandlingsveckan,
vilket även visades på testningen.
En av deltagarna i gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling fick
förhållandevis stor förbättring på A-ning Hörförståelse vilket författarna fann vara intressant
eftersom fokus i den konventionella gruppbehandlingen inte låg på hörförståelse. Dock kan
detta möjligen vara en effekt av att deltagarna i de flesta övningar indirekt tränar sin
uppmärksamhet och sitt verbala arbetsminne vilket kan tänkas ge förbättring av
hörförståelsen.
Föreliggande studies författare ville ta reda på om CIAT och konventionell
gruppbehandling med samma intensitet hade någon effekt på deltagarnas förmåga att i
spontantal förmedla information. Inga statistiskt signifikanta resultat uppnåddes men
tendenser visar på att gruppen som erhöll CIAT ökade antalet informationsbärande enheter
efter behandling, vilket endast kan sägas om en av deltagarna i gruppen som erhöll
konventionell gruppbehandling. Dessa resultat kan inte generaliseras. Studiens författare
anser dock att resultaten för deltagare 1 (från CIAT-gruppen), från 0 till 2 IE, i kombination
med kvalitativa observationer under behandlingen, visar på att deltagaren själv
uppmärksammat och gjort försök till att bryta den inlärda passiviteten.
5.2.3. Deltagarnas sammanräknade resultat, före jämfört med efter
behandling
För att mäta effekten av intensiteten i behandlingen, som ju är den uttalade gemensamma
nämnaren för de båda behandlingsmetoderna, analyserades deltagarnas sammanräknade
resultat före jämfört med efter behandling. I föreliggande studie visade dessa resultat på
statistiskt signifikant positiv effekt efter endast tio dagars behandling, vilket skulle kunna tyda
på att intensiv behandling av kronisk afasi kan vara ett gott alternativ till den nuvarande
mestadels lågintensiva afasivården. Dock var antalet försöksdeltagare för litet så resultaten
bör tolkas med försiktighet och kan inte generaliseras.
5.2.4. Självskattad vardaglig kommunikation med mini-CAL
I föreliggande studie valdes mini-CAL (Szaflarski et al, 2008) istället för CAL (Pulvermüller
et al, 2001), då den senare ansågs vara för omfattande. Mini-CAL har alltså enligt författarnas
kännedom inte tidigare använts i Sverige. Eftersom Szaflarski et al (2008) spekulerade i om
avsaknaden av statistiskt signifikanta resultat hade att göra med det faktum att själva layouten
på formuläret inte var tillräckligt anpassad för personer med afasi, valde vi att i föreliggande
studie utforma en version med större typsnitt och mer överskådlig design. Under testningen
27
framkom att den sista delen av skattningsformuläret var otydligt formulerad (se bilaga 1) så
att deltagarnas svar inte blev tillförlitliga, varpå denna ströks. Detta hade inget med
översättningen eller själva layouten att göra, och studiens författare ställer sig därför kritiska
till utformningen av mini-CAL.
Den uppföljande testningen med mini-CAL skedde veckan efter behandlingens
avslutande, vilket kan ha varit för snart i tid för att deltagarna skulle hinna upptäcka någon
förändring i den vardagliga kommunikationen. Det hade varit intressant att låta dem fylla i
skattningsformuläret vid en uppföljning några månader efter behandlingen. Studiens författare
spekulerar i om CIAT-gruppen hade större förväntningar på sina egna resultat eftersom de
aldrig hade haft någon liknande behandling förut, och att detta möjligen kan förklara den
blygsamma procentuella ökningen av självskattad språklig förmåga i den gruppen.
Att fånga upp försöksdeltagares subjektiva uppfattningar om eventuella
förändringar i den vardagliga kommunikationen är svårt men samtidigt angeläget eftersom det
är i vardagen som förändringarna gör skillnad för individen. Enligt författarnas vetskap har
endast ett fåtal studier använt sig av mini-CAL och ingen av dessa har uppnått statistiskt
signifikanta resultat vilket däremot studier med originalet CAL har, varpå den versionen
möjligtvis hade varit att föredra. Det är troligt att det hade varit ännu bättre med ett
skattningsinstrument utformat för svenska förhållanden, vilket ännu inte finns.
CAL har i studien av Barthel et al (2008) inte bara skattats av deltagarna själva
utan även av deltagarnas anhöriga. I studien av Pulvermüller et al (2001) fick deltagarnas
terapeut skatta deltagarnas kommunikation före och efter behandling. Hade tiden funnits hade
dessa upplägg varit önskvärda även i föreliggande studie.
Ett tänkbart komplement till självskattning skulle vara att använda en VA-skala
med frågan ”Upplever du att din kommunikation i vardagen har förbättrats efter behandling?”,
eventuellt i kombination med bilder för att göra den mer lättförståelig för personer med afasi.
5.3. Allmän resultatdiskussion
CIAT:s höga intensitet och fokus på verbal uttrycksförmåga ställer krav på patientens
allmäntillstånd och resurser, vilket bör iakttas vid urval av kandidater till behandlingen.
Lindholm och Strömberg (2008) samt Palo-Fredriksson och Svedenbjörk (2008) genomförde
en kognitiv screening, Mini Mental Test, MMT (Folstein, Folstein och McHugh 1975), i
urvalsproceduren för att upptäcka kognitiva nedsättningar som skulle kunna inverka på
möjligheten att delta i studien. I föreliggande studie gjordes inte någon kognitiv testning,
vilket nog hade varit önskvärt. Dock inhämtades information om kognitiv status från tidigare
behandlande logoped. Den försöksdeltagare i CIAT-gruppen som exkluderades i studien p.g.a.
för hög frånvaro uppvisade en viss minnesproblematik, som försvårade interaktionen i spelet.
För att kunna utesluta deltagare vars kognitiva nedsättning skulle försvåra gruppinteraktionen
hade det varit bra att undersöka exempelvis uppmärksamhetsförmåga, tidsuppfattning samt
minnesförmågor, såväl verbala som icke-verbala.
Barthel et al (2008) kom som tidigare nämnts fram till att afasibehandling i
grupp inte nödvändigtvis ger bättre resultat än individuell behandling. I föreliggande studie
gjordes ingen jämförelse med individuell behandling, men vi anser liksom Marshall (1999) att
det finns stora psykosociala vinster med gruppbehandling eftersom patienterna får möjlighet
att träffa andra i samma situation. Dessutom blir träningen betydligt mer lik vardaglig
kommunikation än när patienten träffar logopeden ensam. Skulle CIAT komma att bli praxis i
vården av afasipatienter är det tänkbart att även ekonomiska vinster skulle kunna göras,
eftersom logopeden kan träffa fler patienter samtidigt, och CIAT skulle möjligtvis kunna
28
ersätta individuell behandling för vissa patienter, åtminstone i vissa skeenden i
rehabiliteringen.
Det är även en intressant tanke att utbilda lekmän i att leda CIAT, som i studien
av Meinzer et al (2007), eftersom detta skulle kunna minska vårdköer och medföra andra
fördelar för vårdsystemet. Att anhöriga involveras har stora psykosociala fördelar men kräver
stora handledningsinsatser. Ett mer kostnadseffektivt alternativ skulle vara att utbilda
volontärer som kan utföra flera behandlingsomgångar. Vi anser dock att det är viktigt att
utbildningen i CIAT, liksom att testning, planering och löpande handledning, utförs av
logopeder. Detta för att de tack vare sin tvärvetenskapliga utbildning har kompetens inom
såväl lingvistik och psykologi som medicin, vilka alla är viktiga kunskaper i behandling av
afasi. Logopeder har också praktisk erfarenhet av utformning av individanpassad behandling
med ökande svårighetsgrad. I huvudsak har de flesta tidigare studier om CIAT utförts av
neurologer eller neuropsykologer. Studiens författare förespråkar ett forskningssamarbete
mellan dessa och logopederna för att bäst kunna tillvarata samtligas teoretiska och praktiska
kompetens.
Ur ett ICF-perspektiv syftar såväl CIAT som lika intensiv konventionell
behandling till att påverka funktionen. Ett positivt utfall av behandlingen kan i förlängningen
minska aktivitetsbegränsningen, vilket i sin tur kan leda till ökad delaktighet. En anledning till
att självskattningsformuläret mini-CAL valdes i föreliggande studie, var att studiens författare
hade en förhoppning om att kunna fånga upp förändringar i försöksdeltagarnas aktivitet och
delaktighet utanför behandlingsrummet. Det var beklagligt att mini-CAL inte kunde uppfylla
detta syfte. Ingen uppföljning av studien har gjorts, varpå de enda kunskaper vi har om
deltagarnas kommunikation efter behandlingen baseras på spontana kommentarer från
deltagarnas anhöriga eller tidigare logopeder. Detta understryker ytterligare behovet av ett
fungerande mätinstrument av vardaglig kommunikation.
Om möjlighet hade funnits hade det varit motiverat att studera hur ålder, kön, tid
sedan insjuknandet samt hur skadans lokalisation skulle kunna påverka resultaten. Ytterligare
intressanta faktorer att studera hade varit kognitiva förmågor och utbildningsnivå. Huruvida
dessa faktorer har inverkat på resultaten i denna studie finns det inga belägg för.
6. Framtida studier
Det har ännu inte gjorts någon större, randomiserad studie om CIAT i Sverige, vilket är
önskvärt. En intressant fråga är vilka resultat som skulle uppnås om man använde CIAT under
tre veckor, och med patienter med mer enhetlig grad av språkliga svårigheter. Möjligtvis
skulle intensiteten kunna ökas ännu mer för patienter med mild afasi, förutsatt att patienterna
orkar. Det vore också motiverat att studera om hemuppgifter och involvering av anhöriga
ytterligare skulle förbättra resultaten med tanke på att tidigare forskning visat på detta
(Meinzer et al, 2005). Ytterligare en aspekt värd att studera skulle vara att jämföra uppnått
resultat med CIAT i förhållande till premorbid språklig förmåga. Uppföljande studier skulle
även kunna undersöka effekten av att låta patienter genomgå CIAT med ett visst tidsintervall,
exempelvis en gång om året. Det skulle också vara befogat att studera effekten av CIAT för
personer med afasi i subakut skede jämfört med senare i rehabiliteringen.
Deltagarna i föreliggande studie hade alla i huvudsak svårigheter som
förknippas med skador i den främre delen av hjärnan. I andra studier har det även funnits
deltagare som främst haft svårigheter som förknippas med skador i den bakre delen av
hjärnan. Studiens författare menar att det vore intressant att studera huruvida CIAT skulle ge
bättre utfall för personer med symptom av bakre eller främre karaktär eller om symptombild
inte har betydelse för utfallet i behandlingen.
29
Slutligen skulle det vara intressant att undersöka effekten av CIAT i relation till
patienters kognitiva nivå.
7. Slutsatser
Denna studie syftade till att undersöka en för logopedin ny och strukturerad
behandlingsmetod för personer med kronisk afasi; Constraint-Induced Aphasia Therapy
(CIAT). För att utröna vilka komponenter som eventuellt skulle skilja denna metods
behandlingsresultat från resultaten av konventionell behandling av afasi, jämfördes CIAT med
lika intensiv konventionell gruppbehandling. I jämförelse med varandra uppnådde gruppen
som erhöll CIAT något högre poängresultat än gruppen som erhöll lika intensiv konventionell
gruppbehandling, men skillnaden nådde ej statistisk signifikans. Grupperna hade för få och
olika antal deltagare, varför tolkningen av resultaten bör göras med försiktighet. Dock anser
studiens författare att tendenser visar på att utformningen av CIAT har betydelse för de något
högre poängresultaten. Föreliggande studie har däremot inte kunnat fastställa vilken eller
vilka komponenter i CIAT som de något högre poängresultaten härleds ifrån.
Även om det i jämförelse mellan behandlingsmetoderna inte uppvisades någon
statistiskt signifikant skillnad, kunde dock studien visa på statistiskt signifikant positiv
behandlingseffekt för båda metoderna efter jämfört med före behandling. Detta skulle kunna
tyda på att intensiv behandling under tio dagar kan ge positiva resultat oavsett
behandlingsmetod. Antalet försöksdeltagare i föreliggande studie var dock för litet för att
resultaten ska kunna generaliseras.
CIAT:s upplägg upplevs som enkelt att genomföra och med stöd i tidigare
forskning bedömer studiens författare denna metod vara ett gott alternativ i rehabiliteringen
av personer med kronisk afasi.
8. Tack
Vi vill rikta ett stort tack till denna studies deltagare och anhöriga för att ni gett av er tid och
ert engagemang.
Vi vill även tacka våra handledare leg. logoped, med. Dr. Ellika Schalling och leg. logoped
Kajsa Söderhielm för ovärderlig handledning och tillgänglighet. Ni har visat personligt
engagemang och generöst delat med er av era kunskaper och erfarenheter och vi är glada att
ni ville handleda vår uppsats.
Vi har även fått värdefull hjälp från följande personer:
Eric Lindström, leg. logoped
Petra Sjöberg, leg. logoped
Emma Bäck, fil. mag. doktorand vid Stockholms universitet
Kjerstin Greve Löberg, leg. logoped
Cristina Negutz, lärare på kurs för personer med afasi
Kerstin Brente, leg. logoped
Katarina Warming, leg. logoped
Ebba Hartelius, leg. logoped
Stort tack även till er!
30
9. Referenser
Afasiförbundets hemsida www.afasi.se
Ahlsén, E. (2008): Språkstörningar hos vuxna (förvärvade språkstörningar). I Hartelius, L.,
Nettelbladt, U. & Hammarberg, B. (red): Logopedi. Lund: Studentlitteratur,
s. 187-196.
Barthel, G., Meinzer M., Djundja D., & Rockstroh, B. (2008): Intensive language therapy in
chronic aphasia: Which aspects contribute most? Aphasiology, vol. 22, s. 408421.
Benton, A.L. & Hamsher, K. de S. (1989): Multilingual aphasia examination.
Iowa city: University of Iowa Press.
Bhogal, S. K., Teasell, R., Speechley, M. & Albert, M.L. (2003): Intensity of
aphasia therapy, impact on recovery. Stroke, vol. 34, s. 987-993.
Blomert, L., Kean, M-L., Koster, C. & Schokker, J. (1994): AmsterdamNijmegen Everyday Language Test. Construction, reliability and validity.
Aphasiology, vol. 8, s. 381-407.
Breier, J.I., Maher, L. M., Novak, B., Papanicolaou, A.C. (2006): Functional imaging before
and after Constraint-induced Language Therapy for aphasia using
magnetoencephalography. Neurocase, 12:6, s. 322-331.
Brogårdh, C. (2006): Constraint Induced Movement Therapy – influence of restraint and type
of training and on brain plasticity. Doktorsavhandling i rehabiliteringsmedicin
vid Umeå Universitet.
Brookshire, R.H. (2007): Introduction to neurogenic communication disorders. Elsevier
Health Sciences, 7th Ed.
Brown, R. (1973): A first language. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Cherney, L.R., Patterson, J.P., Raymer, A., Frymark, T. & Schooling, T. (2008): Evidencebased systematic review: Effects of intensity of treatment and ConstraintInduced Language Therapy for individuals with stroke-induced aphasia. Journal
of Speech, Language and Hearing Research, vol. 51, s. 1282-1299.
Davis, G.A. & Wilcox, M.J. (1981): Incorporating parameters of natural conversation in
aphasia therapy: PACE therapy. I Chapey, R. (red): Language intervention
strategies in adult aphasia. Baltimore: Williams and Wilkins.
DeVellis, R. F. (1991): Scale development: theory and applications. Newbury Park: Sage.
Elman, R.J., & Bernstein-Ellis, E. (1999): The efficacy of group communication treatment in
adults with chronic aphasia. Journal of Speech Language and Hearing
Research, vol. 42, s. 411-419.
Eriksson, H. (2001): Neuropsykologi – normalfunktion, demenser och avgränsade
hjärnskador. Stockholm: Liber.
Folstein, M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P.R. (1975): Mini mental state. A practical method
for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of
Psychiatric Research, vol. 12, s.189-198.
Hartelius, E. & Mattsson, L. (2008): Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) -effekt
på en grupp individer med kronisk afasi. Magisteruppsats vid Linköpings
universitet, Institutionen för klinisk och experimentell medicin.
Holland, A.L, Fromm, D.S., DeRuyter, F., Stein, M. (1996): Treatment efficacy:
Aphasia. Journal of Speech and Hearing Research, vol. 39, s. 27-26.
Huber, W., Poeck, K. & Willmes, K. (1984): The Aachen Aphasia Test. Advances in
Neurology, vol. 42, s. 291-303.
Ihre, E., & Raud Westberg, L. (1994): Bildkommunikation. Göteborg, SIH Läromedel.
Kaplan, E., Goodglass, H. & Weintraub, S. (1983): Boston Naming Test. Philadelphia: Lea &
31
Febiger.
Kelly, H. & Armstrong, L. (2008): New word learning in people with aphasia. Aphasiology,
First article, s. 1-20.
Kertesz, A. (1982): Western Aphasia Battery. San Antonio: The Psychological Corp.
Lesser, R., Bryan, K., Anderson, J., Hilton, R. (1986): Involving relatives in aphasia therapy:
an application of Language Enrichment Therapy. International Journal of
Rehabilitation Research, vol. 9, s. 259-267.
Lincoln, N.B., McGuirk, E., Muller, G.P., Lendrem, W., Jones, A.C. & Mitchell, J.R.A.
(1984): Effectiveness of speech therapy for aphasic stroke patients: A
randomized controlled trial. Lancet, vol. 1, s. 1197-1200.
Lindholm, C. & Strömberg, L. (2008): Utvärdering av Constraint-Induced Aphasia Therapy
(CIAT) vid kronisk afasi under svenska förhållanden. Magisteruppsats vid Umeå
universitet, Institutionen för klinisk vetenskap.
Lindström, E & Werner, C (1995): A-ning: Neurolingvistisk Afasiundersökning. Manual.
Stockholm: Ersta Utbildningsinstitut.
Lomas, J., Pickard, L., Bester, S., Elbard, H., Finlayson, A. & Zoghaib, C. (1989): The
Communicative Effectiveness Index: Development and psychometric evaluation
of a functional communication measure for adult aphasia. Journal of Speech and
Hearing Disorders, vol. 54, s. 113-124.
Maher, L.M., Kendall, D., Swearengin, J. A., Rodriguez, A., Leon, S.A., Pingel, K., Holland,
A. & Gonzalez Rothi, L.J (2006): A pilot study of use-dependent learning in the
context of Constraint Induced Language Therapy. Journal of the International
Neuropsychological Society, vol. 12, s. 843-852.
Marshall, R (1999): Introduction to group treatment for aphasia: Design and management.
Woburn, MA: Butterworth-Heineman.
Meinzer, M. & Breitenstein, C. (2008): Functional imaging studies of treatment-induced
recovery in chronic aphasia. Aphasiology, vol. 22, s. 1251-1268.
Meinzer, M., Djundja, D., Barthel, G., Elbert, T. & Rockstroh, B. (2005): Long-term stability
of improved language functions in chronic aphasia after Constraint-Induced
Aphasia Therapy. Stroke, vol. 36, s. 1462-1466.
Meinzer, M., Elbert, T., Wienbruch, C., Djundja, D., Barthel, G. & Rockstroh, B. (2004):
Intensive language training enhances brain plasticity in chronic aphasia. BMC
Biology, 2:20.
Meinzer, M., Streiftau, S. & Rockstroh, B. (2007): Intensive language training in the
rehabilitation of chronic aphasia: Efficient language training by laypersons.
Journal of the International Neuropsychological Society, vol. 13, s. 846-853.
Nicholas, L.E. & Brookshire, R.H. (1993): A system for quantifying the informativeness and
efficiency of the connected speech of adults with aphasia. Journal of Speech and
Hearing Research, vol. 36, s. 338-350.
Palo-Fredriksson, P. & Svedenbjörk, E-O. (2008): Behandling av kronisk afasi efter stroke;
Constraint-Induced Aphasia Therapy via videokonferens jämfört med
vedertagen afasiterapi. Magisteruppsats vid Umeå universitet, Institutionen för
klinisk vetenskap.
Pedersen, P.M., Vinter, K., & Olsen, T.S (2004): Aphasia after stroke: type, severity and
prognosis. Cerebrovascular Diseases, vol. 17, s. 35-43.
Pulvermüller F. & Berthier, M.L (2008) Aphasia therapy on a neuroscience basis.
Aphasiology, vol. 22, s. 563-599.
Pulvermüller, F., Neininger, B., Elbert, T., Moht, B., Rockstroh, B., Koebbel, P. & Taub, E.
(2001): Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, vol.
32, s 1621-1626.
32
Rey, A. (1958): L’Examen clinique en Psychologie. Paris: Press Universitaire de France.
Richter, M., Miltner W.H. & Straube, T. (2008): Association between therapy outcome and
right-hemispheric activation in chronic aphasia. Brain, vol. 131, s. 1391-1401.
Robey, R.R. (1998): A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. Journal
of Speech, Language and Hearing Research, vol. 41, s. 172-187.
Salonen, L. (1980): The language enriched, individual therapy program for aphasic patients. I
Sarno, M.T. & Höök, O. (Red.): Aphasia. Assessment and Treatment.
Stockholm: Almqvist & Wiksell International.
Shaw, K. (2005): Modifierad form av Constraint-Induced Movement Therapy (CI-terapi) för
barn i åldern 18 månader till 4 år. Rapport från Handikapp och Habilitering,
Stockholms läns landsting.
Simmons-Mackie, N. & Kagan, A. (2007): Application of the ICF in aphasia. Seminars in
Speech and Language, vol. 28, s. 244-253.
Socialstyrelsens hemsida, www.socialstyrelsen.se
Szaflarski, J. P., Bali, A.l., Grether, S., Al-fwaress, F., Griffith, N.M., Neils-Strunjas, J.,
Newmeyer, A. & Reichhardt, R. (2008): Constraint-Induced Aphasia Therapy
stimulates language recovery in patients with chronic aphasia after ischemic
stroke. Medical Science Monitor, vol. 14, CR243-250.
Tallberg, I-M. (2005): The Boston Naming Test in Swedish: Normative data. Brain and
Language, vol. 94, s.19-31.
Taub, E. Uswatte, G. & Pidikiti, R. (1999): Constraint-Induced Movement Therapy: A new
family of techniques with broad application to physical rehabilitation. Journal of
Rehabilitation Research and Development, vol. 38, s. 237-251.
World Health Organisation (WHO), (2001): International Classification of Functioning,
Disability and Health. Genève, Schweiz.
33
Bilaga 2. Informationsbrev till deltagarna
Bäste
Härmed inbjuds du att delta i en studie om språklig träning för personer med afasi.
Studien görs som ett examensarbete vid Logopedprogrammet vid Karolinska Institutet. Vi
som utför arbetet är två logopedstudenter, Camilla Bergström och Karin Forsberg Fontenelle,
under handledning av leg logoped Kajsa Jacobson och leg logoped, med dr Ellika Schalling.
Resultaten kommer att presenteras som en magisteruppsats under våren 2009. Studiens syfte
är att få mer kunskap om effekten av intensiv språklig träning i grupp vid afasi.
Studien kommer att sträcka sig över fyra veckor. Den första och fjärde veckan kommer du att
få göra flera språkliga tester, vilket tar ca 2 timmar. Den andra och tredje veckan består av
intensiv språklig träning i en grupp med 4-5 personer med afasi. Du behöver närvara mellan
klockan 10:15 och 14:45, måndag till fredag. Totalt kommer ca 35 effektiva timmar tas i
anspråk varav 30 är behandlingstimmar. För närmare detaljer, se bifogat schema.
Deltagandet är frivilligt, du kan när som helst avbryta behandlingen utan någon särskild
anledning. Som logopedstudenter har vi tystnadsplikt vilket innebär att inga uppgifter om dina
personliga förhållanden kommer att föras vidare. Alla testresultat kommer att presenteras
anonymt och kommer inte att användas i något annat sammanhang. En tid efter avslutad
behandlingsomgång kan du om du vill få ta del av dina egna testresultat. Ingen ekonomisk
ersättning kommer att utgå.
Ytterligare frågor om studien besvaras gärna av handledare Kajsa Jacobson, tfn 08-655 62 92
eller handledare Ellika Schalling, tfn 08-585 874 11.
Med vänliga hälsningar
Camilla Bergström & Karin Forsberg Fontenelle, Logopedkurs 27
Bilaga 3. Informationsbrev med bildstöd för personer med afasi
Bilaga 4. Samtyckesblankett
Informerat samtycke för forskning
Jag har tagit del av informationen om studien och har även haft tillfälle att ställa frågor.
Jag har förstått att jag kan avböja eller när som helst avbryta deltagandet utan några
konsekvenser för mig.
Jag ger mitt samtycke till deltagande.
Jag ger INTE mitt samtycke till deltagande
...................................................................
.......................................
Underskrift
Datum
...................................................................
Namnförtydligande
Bilaga 5. Tidsschema till deltagarna
Schema
Vecka 1
1 halvdag
Vecka 2
Måndag
10:00 – 10:30 Introduktion
10:30 – 11:15 Behandling
11:15 – 11:30 Paus
11:30 – 12:15 Behandling
12:15 – 13:00 Lunchpaus
13:00 – 13:45 Behandling
13:45 – 14:00 Paus
14:00 – 14:45 Behandling
Tisdag – fredag börjar vi 10:15 och slutar 14:45.
Vecka 3
MåndagFredag
Vecka 4
1 halvdag
10:15 – 10:30 Introduktion
10:30 – 11:15 Behandling
11:15 – 11:30 Paus
11:30 – 12:15 Behandling
12:15 – 13:00 Lunchpaus
13:00 – 13:45 Behandling
13:45 – 14:00 Paus
14:00 – 14:45 Behandling