Endast 30 - Dietistaktuellt

ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER
r
å
20
VOLYM XX • NUMMER 3 • MAJ • 2011
Tema: Vitamin D
Fortimel Compact
Mindre volym, mer nutrition
Får vi presentera... Chokladsmak!
Volymen kan vara ett hinder för att uppnå den fulla effekten av kosttillägg.
Fortimel Compact ger i en enda 125 ml flaska all den energi och näring
du skulle ha fått i en 200 ml flaska med Fortimel Energy. Det är 300 kcal
och 12 g protein - i 40% mindre volym!
Ge dina patienter Fortimel Compact och hjälp dem att få den näring
de behöver i en volym som de orkar dricka upp
Nutricia Nordica AB • Tel: 08-24 15 30 • www.nutricia.se
O RG A N F Ö R
S V ERI G ES K L I N I S KA D IE T IS T E R
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
[email protected]
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
BUSINESS FACTORY AB
Linda Larsson-Levin
Telefon: 08-653 60 48
[email protected]
Layout & Material
STODAB
[email protected]
Tryckeri
Lenanders Tryckeri AB
TEMA: Vitaminer
Ledare: Vårdvalet
4
Vitamin D –ett supervitamin
6
Alla förskolebarn i Sverige behöver vitamin-berikad kost
14
Låga och höga D-vitaminnivåer hos äldre kvinnor ökar risk
18
Dåliga matrutiner leder till vitaminbrist
20
Ju mer övervikt, desto större D-vitaminbrist
22
42:e ESPGHAN-mötet
24
Rapport från DRF:s Kongress 2011
28
Årets Dietist: Lisbeth Nordström
34
Dietistaktuellt jubilerar: Årets Dietister forts
36
Nutrition till cancerpatienter i palliativ nutrition
38
Nutricias utbildningsdagar: Sjukdomsrelaterad undernäring
30
DRF:s informerar
40
Kommande nummer
Nr.
4/11
5/11
6/11
Manusstopp Utgivning
26 aug
16 sept
7 okt
28 okt
4 nov
25 nov
PRENUMERATIONER
295 kr/år
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
8
12
14
18
24
28
TS-kontrollerad upplaga 2010:
5.900
Medlem av:
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister.
DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till
andra grupper som är professionellt engagerade inom området
kost och nutrition.
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel
skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant
och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som
granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
3
Karin Haby, leg dietist Mödrahälsovården Göteborg
ledare
Jag såg en film och kom i
mörkret att tänka på Vårdvalet.
P
å Göteborgs filmfestival i februari i år
visades en norsk film Health Factory, ”Helsefabrikken”, som behandlar effektiviseringen
av vården och vilka vägar bland annat Norge har
gått för att uppnå målet mer hälsa för satsade
pengar. För att åstadkomma önskad effektivisering tar man efter Toyotamodellen och den
norska hälsoministern åker till Japan på studiebesök. Han följer storögt japanernas förevisande av
bilfabriker och privata sjukhus med lyxsviter och
kaffedoft från Starbucks i hissen – här ska inte
lukta gammal sjukvård! Filmen är både dokumentär – bland annat intervjuas Obama, Thatcher och
Blair – och Kafkaartat farsaktig. Människokroppar
färdas på löpande band och prislappar stämplas
på medan medicin stoppas in i de förbipasserande munnarna.
Man vet inte riktigt om man ska skratta eller
gråta när Thatcher upprepar sitt mantra ”I want
to see the doctor I want on the day I want and
on the time I want”, eller när olika experter och
ekonomer uttalar sig osminkat, och ger sina förslag på en effektiv, avhumaniserad vård. Scenen
när en tidsstudieman från Ernest&Young mäter
hur länge en sjuksköterska tröstar en äldre rädd
patient är obetalbar, liksom när samme konsult
försäkrar personalen på det norska sjukhuset
att ”patienter är inte bilar, det tror vi ju inte” och
läkarna skruvar på sig. Är det någon som kommer ihåg de grå männen i Momo och kampen om
tiden av Michel Ende från 1973? Snart 40 år sen,
men ändå inget nytt under solen…
”Sjukvården ska effektiviseras”, säger politikerna och ropar på marknadsanpassning. Frågan
är bara hur man sätter ett pris på hälsa, och vad
händer när en förlossning med komplikationer
ger mer pengar till sjukhuset än en utan?
Health Factory är en väldigt aktuell film om
sjukvården i det västerländska samhället. Hur den
går från att vara en skattefinansierad tillgång som
byggts upp sedan efterkrigstiden och som tar hand
om alla på lika villkor, till att bli alltmer privatiserad och ojämlik. De framtida utmaningarna är
4
vol. XX
No 3 maj 2011
enorma och historiskt har vi bara spenderat allt
mer pengar på sjukvården allt eftersom den har
effektiviserats. USA är ledande. 16% av BNP går där
till sjukvården (i Sverige är motsvarande siffra 8%).
Detta trots den privatisering och konkurrens i sin
yppersta form som detta land stoltserar med, och
att Obama försöker närma sig en förändring med
sina förslag inom Social Security.
Den här ledaren skulle handla om Vårdvalet
och det är vad jag kommer att tänka på när jag
går ut från biomörkret. Vårdvalet som via ökad
valfrihet och ökad konkurrens ska leda till ”ökad
vårdkvalitet, ökad patienttillfredställelse samt en
god kostnadskontroll”. Vid ett möte nyligen i Västra Götaland framkom att patienterna i Vårdval
VGR framför allt använder sin makt till att kräva
en kontakt med läkare i stället för med annan
vårdpersonal (som ju är billigare men som befolkningen inte känner till) – I want the doctor…
Enligt Bo Burström, professor i socialmedicin vid
Karolinska Institutet, förutsätter satsningen på
valfrihet inom vården individer som är starka nog
att driva sin egen sak (DN 6 maj). Socialstyrelsen
har siffror på att ojämlikheten i vården ökat sen
90-talet då valfrihet infördes i stor skala. Rika och
friska i Sverige, i motsats till många andra OECDländer, använder vården mer än fattiga och sjuka.
Vad jag förstår kännetecknas Vårdvalet av att
medborgarna/patienterna inte är medvetna om
vad de väljer; KRAV-bokens innehåll som reglerar
Vårdvalet är inte särskilt välspritt. Det framgår
inte heller att paramedicinska yrkesgrupper som
dietist, logoped, kurator, psykolog, mm, inte är
obligatoriska professioner på vårdcentralen. Ett
riktigt vårdval, tycker jag, borde innebära att alla
vårdcentraler presenterar en innehållsdeklaration
med vilka personalkompetenser som kan tillhandahållas – först då kan man göra ett riktigt val
med tanke på sin framtida hälsa.
Jag undrar i mitt stilla sinne – angående vårdval,
folkhälsa och vårdens hälsofrämjande uppdrag mot
hela befolkningen - ”ska folk få det de vill ha eller
ska man ge dem det de inte vet att de behöver?”
DietistAktuellt
YoCr
För att en BRA dag
börjar med en GOD morgon!
K
NY UNI
kt
u
d
o
r
P
Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik.
www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 [email protected]
YoCreme_del1_2.indd 1
2010-10-07 21:11:22
Ändrade rekommendationer för D-vitamin i Finland
I
nstitutet för Hälsa och Välfärd,
statens näringsdelegation och
Barnläkarföreningen i Finland
har uppdaterat rekommendationerna om användningen av Dvitaminpreparat hos barn, unga,
gravida kvinnor och ammande
mödrar. De nya rekommendationerna har förenklats och omfattar hela den tid som de unga är i
växande ålder. Avsikten med de
nya rekommendationerna är att
säkerställa en tillräcklig tillförsel
av D-vitamin i dessa grupper.
I Finland har man redan i
årtionden rekommenderat användning av D-vitaminpreparat
speciellt för spädbarn, små barn
och under graviditet och amning.
De tidigare rekommendationerna har emellertid ansetts vara
komplicerade i den praktiska
rådgivningen, och familjer har
inte använt preparat i önskad utsträckning. Speciellt från och med
ett års ålder används preparat
mer oregelbundet och tillförseln
av D-vitamin är otillräcklig hos
små barn. Också hos unga har
tillförseln av D-vitamin från
kosten konstaterats vara knapp.
Därför har man nu gått in för att
rekommendera regelbunden användning av D-vitaminpreparat
året runt ända fram till 18 års
ålder. Också beträffande gravida
kvinnor och ammande mödrar
har rekommendationen ändrats
så att den gäller året runt.
– Vid rådgivningsbyråerna tar
man med glädje emot de nya
rekommendationerna, eftersom
de förenklar och underlättar rådgivningen, säger Tarja Sallanko,
hälsovårdare vid Malmgårds
rådgivningsbyrå i Helsingfors.
Barnläkare har särskilt oroat
sig för barn och unga i lek- och
skolåldern, eftersom tillförseln av
D-vitamin har konstaterats vara
otillräcklig i denna grupp utan ett
särskilt D-vitamintillskott. Den
nya rekommendationen betraktas som ett viktigt framsteg.
Nya rekommendationer
Barn under 2 år: Från och med
två veckors ålder ges ett D-vitamintillskott på 10 µg (400 IU) per
dygn året runt, oberoende av om
barnet får modersmjölk, modersmjölksersättning, specialberedningar för barn och/eller berikad
barnvällning/gröt eller annan
D-vitaminberikad mjölk.
2–18-åringar: Doseringen är 7,5 µg
(300 IU) D-vitamin per dygn året
runt. Det är tryggt att använda
vitaminpreparat vid sidan av
vitaminberikade mjölkprodukter
och fetter. Det finns ingen risk för
överintag vid normal kost.
Undantag är sådana produkter
som vitaminberikats mycket rikligt, till exempel D-vitaminberikade mjölkprodukter med 2 µg/100
ml. Mycket riklig användning av
dessa produkter regelbundet leder till ett överintag av D-vitamin.
Gravida och ammande kvinnor:
Doseringen är 10 µg (400 IU) Dvitamin per dygn året runt.
De nya rekommendationerna
ersätter social- och hälsovårdsministeriets rekommendation från
år 2003 beträffande barn, unga,
gravida kvinnor och ammande
mödrar.
Källa: Institutet för Hälsa och
Välfärd, Helsingfors
SLV om höjda rekommendationer i USA och Kanada
V
itamin D-rekommendationerna höjs i ny amerikansk
rapport trots att blodnivåerna är tillfredsställande för de
flesta amerikaner.
US Institute of Medicine (IOM)
publicerade i slutet av 2010 en
rapport om nya rekommendationer för intaget av vitamin D
och kalcium för USA och Kanada
(Dietary Reference Intakes). Efter
en ny genomgång av den vetenskapliga litteraturen har länderna
valt att höja rekommenderat intag
för vitamin D jämfört med den
nivå som gällt sedan 1997, medan
rekommendationerna för kalcium
i stort är oförändrade.
För vitamin D är rekommenderat intag satt till 15 µg per dag för
barn över 1 års ålder och vuxna,
20 µg per dag för äldre över 70
år. Referensvärdena baseras på
betydelsen för benhälsa, medan
man bedömer att underlaget för
andra hälsoeffekter av vitamin D,
6
vol. XX No
3
maj 2011
och även kalcium, är otillräckligt.
I underlaget till rekommendationerna för vitamin D utgår man
från att blodnivåer av vitaminet
(25-OH-D) på 50 nmol per liter
eller över är tillräckligt. Rapporten
konstaterar att de flesta amerikanerna får i sig tillräckligt med
vitamin D och kalcium, baserat på
data om blodnivåer. Tonårsflickor
har större risk att få i sig för lite
kalcium och en del äldre löper risk
att få för lite vitamin D och kalcium. För dessa grupper är rådet
att välja livsmedel rika på dessa
näringsämnen och eventuellt ta
kosttillskott.
Övre gräns för säkert intag
IOM bedömer att övre gränsen
för säkert intag av vitamin D är
100 mikrogram per dag för vuxna.
För barn under 9 års ålder är
den lägre. Övre säkert intag för
kalcium är 2000 milligram per
dag för vuxna över 50 år, medan
DietistAktuellt
nivån är 2500-3000 milligram per
dag för barn och yngre vuxna. Intag över dessa nivåer ökar risken
för negativa hälsoeffekter.
Livsmedelsverkets kommentar
För vitamin D är den blodnivå
som bedömts som tillräcklig i
IOM samma som i de nordiska
näringsrekommendationerna
(NNR 2004), som i sin tur ligger till grund för de Svenska
näringsrekommendationerna
(SNR). Rekommenderat intag (RI)
är 7,5 µg per dag för vuxna och
barn från två års ålder. För äldre
är RI 10 µg per dag och äldre med
liten utevistelse rekommenderas
tillskott på 10 µg per dag.
Trots att underlagen mellan
IOM och NNR är lika är den nya
amerikanska rekommendationen
betydligt högre än den i NNR. Anledningen till detta är att man i
den amerikanska rapporten utgår
från att all vitamin D ska komma
från maten och att bidraget från
solexponering är minimal.
Det finns relativt få aktuella svenska studier av vitamin
D-halten i blod i olika grupper.
De studier som finns talar för
att de flesta har en tillfredsställande vitamintillförsel från mat
och solexponering. Undantag är
äldre med liten utevistelse, vissa
etniska grupper och nykomna
flyktingar. Samtidigt når vitamin
D-intaget i genomsnitt ofta inte
upp till RI, vilket understryker
betydelsen av att välja livsmedel
som är bra vitamin D-källor.
För närvarande pågår ett arbete med att revidera de nordiska
näringsrekommendationerna
finansierat av Nordiska Ministerrådet. Ett förslag till nya NNR
kommer att presenteras i juni
2012 i samband med den 10:e
Nordiska nutritionskonferensen.
IOM:s rapport kommer att vägas
in i arbetet.
Källa: SLV
Här finns kunskap
På Socialstyrelsens webbplats hittar du en omfattande kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser. Du kan också kontakta oss på
Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs
universitet. Vi ansvarar för arbetet med Socialstyrelsens databas och
är en nationell resurs för alla som söker information om
ovanliga diagnoser.
Ovanliga diagnoser är sjukdomar som finns hos högst hundra personer per
miljon invånare och som leder till omfattande funktionshinder. Databasen innehåller
beskrivningar av närmare 300 diagnoser, och nya tillkommer kontinuerligt.Texterna
utarbetas i samarbete med medicinska specialister och handikapporganisationer. De faktagranskas av en särskild expertgrupp och uppdateras
regelbundet.
www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser
[email protected]
031-786 55 90
Vitamin D
En översikt
Vitamin D – ett supervitamin
För två år sen skrev jag en översiktsartikel i Dietistaktuellt med titeln ”Vitamin D – ett allt hetare
vitamin”. Sedan dess har det hänt mycket inom vitamin D-forskningen. En sökning på vitamin D i den
medicinska internetsajten PubMed gav hela 51.112 träffar! Området börjar bli svårt att följa. Då det gäller
detaljerna om omsättningen av vitamin D hänvisas till den förra artikeln och till nedanstående bilder. I
denna artikel berörs den viktiga vitamin D-receptorn (VDR), fetma och vitamin D, vitamin D och Parkinsons sjukdom, autism, multipel skleros (MS), vitamin D-brist och rekommenderat intag.
got som fordrar närvaro av gallsalter och fettsyror.
Upptaget av vitamin D i tarmen sker genom pasI animalisk kost förekommer vitamin D som visiv diffusion särskilt till lymfkärl och överförs därtamin D3 och i vegetabilisk kost som vitamin D2.
efter till den största blodfettspartikeln, kylomikNär huden belyses med tillräcklig stark UVBronen. Denna partikel bryts ner och frigjord vitastrålning (205-280 nm) omvandlas 7-dehydrokomin D binds till äggviteämnet DBP (det vitamin
lesterol i huden till vitamin D3. Denna strålning
D-bindande proteinet) och förs till levern där det
är dock endast tillräcklig under de fyra sommarmed hjälp av 1α-hydroxylas omvandlas till kalcimånaderna. Bildning av vitamin D3 i huden undiol (25-hydroxy-koder aktuell period är vår
lekalciferol för vitamin
största källa till vitamin D.
D3; 25-hydroxy-ergoDe rikaste källorna
från kosten är fet fisk (t ex
kalciferol för vitamin
sardiner, sill, makrill, lax,
D2). Kalcidiol transströmming, ål, tonfisk), leporteras från levern i
ver från fisk och däggdjur,
blodet bundet till DBP
D-vitaminberikade mjölktill olika organ. I särprodukter och äggula. När
skilt njurarna sker påfiskolja renas, avlägsnas
koppling av ytterligavitamin D. I fiskleverolre en hydroxylgrupp
Absorption av vitamin D sker i Jejunum med hjälp
ja, tran, finns dock vitamin
(OH-grupp; hydroxyav gallsalter och fettsyror. Supplement innehållande
D kvar.
lering) till bildning av
kallpressad olivolja ger därför ett bra vitaminupptag
Upptaget av vitamin
kalcitriol (1,25-dihy(Illustration: Grey’s anatomy).
D sker särskilt i tunntardroxy-kolekalciferol
mens bocktarmsdel (jejunum). Detta sker genom
resp. 1,25-dihydroxy-ergokalciferol) [se fig 1].
bildning av rundade bildningar, s k miceller, nåSom framgår av fig 2 figur har vitamin D inKortfattat om omsättningen av vitamin D
Olle Haglund
medicine doktor
[email protected]
8
vol. XX
No 3 maj 2011
DietistAktuellt
Vitamin D
verkan på många olika tillstånd. I det följande berörs särskilt fetma, Parkinsons sjukdom, autism
och multipel skleros (MS). Då det gäller vitamin
D och hjärtkärlsjukdom, typ 1-diabetes och cancer, hänvisas till min förra artikel (1).
Den centrala vitamin D-receptorn (VDR)
De allra flesta effekter av kalcidiol och kalcitriol
förmedlas direkt eller indirekt via påverkan på vitamin D-receptorn (VDR) (3). VDR är en av flera s k kärnreceptorer, alltså belägna i cellkärnornas kromosomer. VDR är ofta belägen på promotorregionen för många gener och påverkar på detta sätt uttrycket av genen. Man har uppskattat att
VDR påverkar cirka 10% av alla gener, d.v.s. cirka 3.000 gener! Detta kan förklara varför vitamin
D påverkar så många funktioner och sjukdomar.
Det har hittills beskrivits 470 genvariationer (polymorfismer, SNPs) av VDR. Hur kalcitriol bundet till VDR, utöver sina skeletteffekter, i nämnda
celler är ännu något oklart.
Det finns nu stöd för att dessa effekter också
sker i samarbete med andra ämnen som omega-3-fettsyran DHA, arakidonsyra, E-vitaminet γ-tokotrienol, litokolsyra och gurkmejans aktiva ämne curcumin.
Dessa ämnen är s.k. lågaktivitetsbindare (ligander) för VDR. Detta kan bland annat ligga bakom immunreglering, antiinflammatoriska och antimikrobiella effekter,
avgiftning av främmande ämnen, anticancereffekter, kontroll av insulininsöndring och
möjligen hjärtkärleffekter.
Det finns vidare beskrivet hur ärftliga varianter av VDR (polymorfismer) påverkar uppkomst
av en rad sjukdomar. Ett exempel är att genetisk
variation av FOKI-polymorfismen av VDR-genen, i kombination med nivån av 25(OH)D nivån, styr reninmängden i blodet (4). Det är allmänt känt att en överaktivitet av reninsystemet
(RAS) är kopplad till hjärtkärlsjukdom.
Ett annat exempel är att högt uttryck av VDR
i prostatatumörer minskar risken för dödlig prostatacancer (5). Detta talar för att vitamin D har
betydelse för vidareutveckling av prostatacancer.
Flera andra genvariationer har av VDR har också beskrivits vara kopplade till ökad risk för olika
cancerformer.
Fig.1 Omsättningen av vitamin D3 (2)
D-vitamin. Aktuella studier har föreslagit att tillförsel av vitamin D skulle kunna minska denna
risk (7, 8).
Bland feta ungdomar fann man ett lågt vitamin D-status hos 100% av de kvinnliga personerna och 91% hos de manliga (6). Även om
man såg en ökning av den genomsnittliga
nivån av 25(OH)D efter tillförsel av 800
IU av vitamin D i 3 månader, så normaliserades nivån av 25(OH)vitamin D endast
hos 28% av deltagarna. Vitamin D är ett
fettlösligt vitamin som inlagras i kroppsfettet. För normalviktiga personer kan
detta vara en källa av vitamin D under
vinterhalvåret när solbestrålningen är låg. Hos
personer med ett högt BMI med bukfetma är
detta vitamin D mindre biotillgängligt för kroppen. Forskarna betonar att en ökad uppmärksamhet är viktig hos feta personer som inte normali-
Feta ungdomar har lågt vitamin D-status
Förekomsten av fetma hos ungdomar i USA i åldern 10-17 år var 2007 16.4% och siffrorna ökar
fortlöpande. Detta kan bidra till en ökad risk för
diabetes, högt blodtryck, hjärtkärlsjukdom och
cancer (6). Några av de fetmaassocierade komplikationerna har visats vara associerade till brist på
Fig.2 Följder av bristande kalcidiol-effekter (2)
DietistAktuellt
maj 2011
No 3 vol.XX
9
Vitamin D
serar vitamin D-nivån efter tillförsel av
vitaminet. Man efterlyser därför prospektiva studier som undersöker om normalisering av vitamin D-nivåerna minskar
hälsoriskerna kopplade till fetma.
Vitamin D och Parkinsons sjukdom
Parkinsons sjukdom är en kroniskt fortskridande neurologisk sjukdom med de
typiska symtomen långsamhet i rörelser, stelhet och skakningar. Intellektuell
störning kan förekomma tidigt. I sällsynta fall, 4-5%, har man kunnat påvisa klar
ärftlighet och inverkan av vissa miljögifter, men den närmare orsaken är i stort
okänd.
Sjukdomen orsakas av att celler i hjärnan som bildar signalsubstansen dopamin bryts ner. Man noterar också förekomst av s k Lewy-kroppar. Vid sjukdomsuppkomsten ses inflammation i
området, störd mitokondriefunktion och
stark bildning av fria radikaler (9).
Sjukdomen drabbar främst personer över 50 år. I Sverige finns ungefär
10.000-20.000 personer med Parkinsons
sjukdom. Det har föreslagits att ett högt
vitamin D-status skulle kunna skydda
mot sjukdomen. En studie visade vanligt förekommande brist på vitamin D
hos personer med tidig Parkinsons sjukdom (10).
I en finsk studie följdes insjuknande
i Parkinsons sjukdom i en befolkningsgrupp (11). Nivån av vitamin D innan eventuell sjukdom registrerades. Man
fann att de personer som vid studiens
start hade de högsta nivåerna av vitamin
D, också hade 67% lägre risk att drabbas jämfört med personerna med de lägsta utgångsvärdet. Intressant var även att
man fann ett dos-respons-förhållande.
Forskarna tror att en långvarig brist på
vitamin D skulle kunna bidra till förlust
av s k dopaminerga nervceller i hjärnan.
Vitamin D har visats ha neuroprotektiva effekter genom antioxidativa mekanismer, neuronal kalciumreglering, immunpåverkan, förbättrad nervretledning
och avgiftande mekanismer. Det
är känt att halten av vitamin
D-receptorer och det enzym
som ligger bakom bildning av
den aktiva formen 1,25-hydroxyvitamin D i substantia nigra är hög.
10
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
En Lewy-kropp (den bruna fläcken) i en hjärncell
från substantia nigra vid Parkinsons sjukdom
Substantia nigra är det område i hjärnan
som drabbas mest vid Parkinsons sjukdom.
Det har nyligen också visats att vissa
ärftliga variationer i vitamin D-receptorn
(VDR) påverkar åldern för insjuknande i
sjukdomen (12).
Sammanfattningsvis finns det stöd för
att undvikande av låga vitamin D-nivåer i blodet skulle kunna ha en förebyggande effekt på Parkinsons sjukdom. Det
finns också stöd för ett samband mellan
brist på vitamin D och demens, särskilt
Alzheimers sjukdom (13). Förekomsten
av vitamin D-brist hos äldre är mycket utbredd. Det finns experter som menar att alla äldre människor borde erhålla vitamin D-tillskott. Detta skulle kunna bromsa utvecklingen av Alzheimers
sjukdom. Mer forskning om detta behövs dock.
Brist på vitamin D och autism
Autism är en biologisk utvecklingsstörning av oklar orsak. Bland annat ses vid
autism försämrad social kommunikationsfärdighet och verbal och icke-verbal
kommunikation. Aktuella studier visar
på en förekomst hos 0.2-0.6% av svenska
barn. Orsaken anses vara multifaktoriell
med ärftliga och miljöbetingade orsaker.
Många studier har visat att brist på vitamin D kan påverka den mentala hälsan
på flera sätt (13). Det finns nu ökat stöd
för att brist på vitamin D under fosterliv och tidig barndom kan medverka till
uppkomst av autism (14, 15).
Flera svenska studier har nyligen visat på ökad förekomst av autism hos somaliska barn jämfört med svenska barn.
I den senaste undersöknigen fann man
hos barn från Stockholm 4-5 gånger flera med diagnosen autism och PDDNOS
(ospecificerad pervasiv utvecklingsrubb-
ning) hos barn med somaliskt ursprung
jämfört med svenskt ursprung (16). Det
har också visats att mödrar med somaliskt ursprung har mycket lägre blodnivåer av vitamin D jämfört med mödrar med
svenskt ursprung (17, 18). I en mycket
aktuell studie (18) mättes 25(OH)D hos
kvinnor av somaliskt respektive svenskt
ursprung. Medelvärdet var signifikant
lägre hos somaliska kvinnor jämfört med
svenska kvinnor. Medelvärdena var 11
nmol/l respektive 70 nmol/l (p<0.001).
Hos de somaliska kvinnorna hade ingen ett värde över 25 nmol/l och
bland kvinnor med svenskt ursprung hade ingen ett värde under 25 nmol/l. Allt
fler forskare anser nu att en nivå över 75
nmol/l är att rekommendera. Endast 25%
av de svenska kvinnorna klarade denna
gräns.
Orsakerna till skillnaderna mellan somaliska och svenska kvinnorna anses dels
vara skillnader i kosten, dels minskad exponering för solljus.
I Norden utgör fet fisk den viktigaste kostkällan för D-vitamin följt av Dvitaminberikade mjölkprodukter. Enligt nordiska näringsrekommendationerna bör barn och vuxna inta 300 IE/
dag, och gravida och ammande 400 IE.
Hos svenska gravida är genomsnittsintaget 176 IE/dag. Hos somaliska kvinnor
är intaget av fet fisk inklusive sill mycket lågt. Kombinationen hos dessa kvinnor
av mörk hy och ofta heltäckande klädsel
minskar bildningen av vitamin D i huden
även under sommaren. Under stor del av
året står solen för lågt för att bilda detta vitamin i huden. Hos mörkhyade krävs
5-10 gånger mer solljus för att bilda vitamin D i huden.
En holländsk studie visade att över
90% av de barn som fötts av beslöjade
kvinnor hade D-vitaminbrist. Intressant
är också, med vissa undantag, en ökad förekomst av autism vid högre latitud. Sverige ligger mellan breddgrad 55-69oN,
med Stockholm på breddgrad 59 oN.
Under endast cirka 4 månader är solljuset, särskilt i UVB-området på 280-315
nm, tillräckligt för att tränga genom huden och omvandla förstadiet i huden,
7-dehydrokolesterol, till vitamin D3.
Unikt kosttillägg med god
och frisk smak med
yoghurtkaraktär och
semiflytande konsistens
Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik.
www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 [email protected]
Vitamin D
Nordiskt ljus – inte optimalt för
vårt behov av vitamin D
12
vol. XX No
3
maj 2011
Brist på vitamin D ökar risken för multipel skleros
ännu inte. Sjukdomen drabbar oftare kvinnor än
män (2:1-förhållande). Familjemedlemmar har
en ökad risk att drabbas med 20-40%. För enäggstvillingar är risken ytterligare 10%.
De senaste åren har det kommit alltmer
forskning som talar för att vitamin D kan ha en
förebyggande och lindrande effekt på MS, särskilt vid den vanligaste formen, skovformen (20,
21, 22).
MS uppvisar en typisk geografisk spridning
med ökande förekomst i nordlig riktning. Detta skulle kunna förklaras både av hygienhypotesen (olika infektioner) och vitamin D-hypotesen med lägre bildning/tillförsel av vitamin D i
nordligare länder. Observationsstudier har visat
på ett positivt samband med vitamin D från miljön (solbestrålning och kost), blodnivåer av vitamin D och förebyggande och förbättrade symtom med vitamin D-tillförsel.
Befolkningar på nordliga breddgrader men
som har ett högt intag av vitamin D har visats
ha minskad risk för MS. Det har också visats att
barn födda i november hade lägre risk för MS
medan barn födda i maj hade högre risk. Detta skulle tala för betydelsen av prenatal exponering för solljus.
En longitudinell amerikansk studie undersökte blodprover från mer än 7 miljoner militäranställda (23). Man såg där att personer med
höga värden av 25(OH)
D hade lägre förekomst
av MS. En mycket aktuell
metaanalys såg att breddgraden var säkerställt förknippad med förekomsten
av MS (24).
Multipel skleros (MS) är en allvarlig kronisk
immunförmedlad sjukdom i det centrala nervsystemet. Sjukdomen karakteriseras av kronisk
inflammation, bortfall av den isolerande myelinskidan (demyelinisering), ökning av hjärnans
stödjevävnad (glios) och rubbning av nervtrådens ledningsfunktion. Sjukdomen förekommer i två huvudformer: en som går med varierande återfall (skov) och en fortskridande (progressiv) form.
Liksom vid andra autoimmuna sjukdomar
ökar risken för MS av
vissa immungener, särskilt HLA-DRB1*1501,
som kodas av HLA klass
II regionen belägen på
korta armen till kromosom 6 (6p21). Orsaken
tros vara en kombination
av ärftliga faktorer och
Vitamin D har viktiga
vissa utlösande miljöfakimmunmodulerande
torer (19). Bland miljöeffekter.
faktorerna nämns vissa
Man tror att den viktiinfektioner, särskilt körga regleringen av immutelfeber (mononukleos)
nologiska T-celler av visom orsakas av herpestamin D kan ha avgöranviruset Ebstein-Barr-vide betydelse. För en ärftlig
rus (EB-virus), men även
variant av vitamin D-reherpes 6-virus, varicella
ceptorn (Cdx-2) har man
zostervirus, vissa retrovisett en ökad risk för MS i
rus, torque teno virus och
kombination med låg solklamydia är misstänkta.
expression tidigt i livet. I
Vid en genomgång av
en studie (25) deltog 132
Niqab – inte heller optimalt för behovet av vitamin D personer med olika typer
18 kliniska studier fann
man en ökad risk för
av multipel skleros. Man
MS med 2.17 gånger efter genomgång av körhade 60 friska matchande kontroller. Blodnivåtelfeber. Om personerna dessutom hade genen
erna av kalcidiol och kalcitriol mättes. Hos paHLA-DRB1*1501 var riskökningen 7 gånger.
tienter med skovformen av MS sågs statistiskt
Sjukdomen kan ofta dämpas något med Interfesäkerställda lägre nivåer av båda formerna av viron-beta, men någon botande behandling finns
tamin D. Hos personer med progressiv MS sågs
DietistAktuellt
Vitamin D
ingen sådan skillnad.
För att studera den bakomliggande mekanismen gjordes en separat in vitro-studie med
från MS-patienterna färskt isolerade immunceller (CD4+ T-celler och MBP-specifika T-celler). Man såg att dessa celler specifikt hämmades
av kalcitriol. Vitamin D ökade bildningen i dessa
celler av Interleukin-10 (IL-10) och minskade
bildningen av IL-6- och IL-17-producerande
celler. Kalcitriol ökade också uttrycket och den
biologiska aktiviteten av indolamin 2,3-dioxygenas, som förmedlar ökat antal av CD4+CD25+
T-regulatoriska celler.
Allt detta talar för en skyddande effekt av Dvitamin. Patientstudien och in vitro-försöken talar sammantaget för att kalcitriol har en stor betydelse för T-cellsbalansen under förloppet av
MS, något som bör påverka behandlingen av
MS positivt. I en medföljande ledare betecknas
patientresultaten som mycket intressanta men
kopplingen till de immunologiska effekterna av
vitamin D-brist är ännu oklara menar man.
I en mycket aktuell studie (26) såg man att
intramuskulär injektion av vitamin D3, 300.000
IE per månad i 6 månader, på MS-patienter ökade mängden av antiinflammatoriska cytokiner som TGF-β1 och
Interleukin 10 (IL-10). Åtgärdande av
brist på vitamin D bör alltid ingå vid
behandling av MS.
Brist på vitamin D mycket vanligt i Sverige
Endast 30 % av kvinnorna i Sverige av svenskt
ursprung når värden av 25(OH)D, som anses
optimala för icke gravida kvinnor. Även efter
sommaren har många brist på vitaminet. Intressant är att kvinnor tillhörande högre socialgrupper ofta har lägre vitamin D-nivåer i blodet än
andra kvinnor. En föreslagen förklaring är att de
förstnämnda kvinnorna har påverkats mer av råden om återhållsamhet med solande och mer användande av solskyddsprodukter.
I Sverige finns ännu inget etablerat program för att förhindra vitamin D-brist hos grupper med ökad risk. Internationella rekommendationer för vitamin D-intag varierar upp till
10 gånger. Som nämnts är brist på D-vitamin
kopplat till översjuklighet i hjärtkärlsjukdom inklusive hjärtsvikt och stroke, tjocktarmscancer
och annan cancer, nedsatt insulinkänslighet/diabetes typ 1 och 2, multipel skleros, autism, Parkinsons sjukdom, barnlöshet och benskörhet.
Det finns också stöd för att sådan brist ökar risken för depression och schizofreni.
Hos vuxna ger D-vitaminbrist värk, muskelsvaghet, koncentrationssvårigheter och irritabilitet (27). En rundringning till fem mödravårdscentraler i Stockholmsförorter med hög andel
invandrad befolkning (Kista, Huddinge, Botkyrka) och två mödravårdscentraler i Stockholm
city, visade att man i stort aldrig undersöker Dvitaminnivåerna. Inte ens hos beslöjade kvinnor med mörk hudfärg eller låg solexponering
görs detta.
En svensk studie visade nyligen att vitamin
D-status hos friska barn i Sverige ännu är relativt tillfredsställande (28). Svenska 4- och
8-åringar hade på gruppnivå tillfredsställande
serumkoncentrationer (medelvärden 76 respektive 68 nmol/l). Tillförsel av D-vitamin till barn
bidrar säkert till detta. Tre gånger fler hade dock
otillfredsställande koncentrationer vid 8 år än
vid 4 år. Man noterade också att överviktiga och
feta barn hade lägre nivåer.
Tre svenska läkare frågade sig nyligen: ”D-vitaminbrist – vems ansvar?” (27). Många experter menar att man bör tillföra 2000IE dagligen
hos vuxna och 1000 mg dagligen till barn. Det
är dags att rekommendera generell tillförsel av
vitamin D som profylax (29). Detta gäller inte
minst personer med mörk hy.
Referenser:
1. Haglund O. Vitamin D – ett
allt hetare vitamin. Dietistaktuellt
2009;03:7-11.
2. Tuohimaa P. D-vitamin och åldersrelaterade sjukdomar. Ny hypotes om kalcidiol som
nyckelspelare. Nordisk Nutrition 2009;1:15-16.
3. Bikle DD. Vitamin D: an ancient hormone.
Experiment Dermatol 2010;20:7-13.
4. Vaidya A et al. The FOKI vitamin D receptor
gene polymorphism is associated with plasma
rennin activity in Caucasians. Clin Endocrin Epublished 2011.
5. Hendrickson WK et al. Vitamin D receptor protein expression in tumor tissue and prostate cancer progression. J Clin Oncol E-published 2011.
6. Harel Z et al. Low vitamin D status among
obese adolescents: Prevalence and response to
treatment. J Adolescent Health 2011;48:448-452.
7. Appe JM et al. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: Results of a randomized trial. Am J Clin Nutr 2007;85:1586-1591.
8. Wang L et al. Systematic review: Vitamin
D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Ann Inter Med
2010;152:215-323.
9. Kones R. Parkinson´s disease: Mitochondrial
molecular pathology, inflammation, statins, and
therapeutic neuroprotective nutrition. Nutr Clin
Pract 2010;25:371-389.
En komplett referenslista finns på Dietistaktuellts
hemsida: www.dietistaktuellt.com
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
13
Vitamin D
Aktuell studie
Alla förskolebarn i Sverige
behöver
vitamin
D-berikad
kost
Mörkhyade barn behöver D-vitamintillskott även efter 2 års ålder
H
älsoeffekterna till följd av för lågt
G un n e l Båg enhol m
medicine doktor
vid tiden för studien barnhälsovårdsöverläkare,
Astrid Lindgrens
barnsjukhus
[email protected]
are,
huset,
SSON,
14
vol. XX No
3
maj 2011
att solexponering bara kan ske en kort period av
D-vitaminstatus har fått ökad uppåret. Personer med mörk hudfärg, liksom indivimärksamhet på senare år [1]. Nutrider som undviker solexponering, löper här ökad
tionell rakit har rapporterats bland både etniskt
risk för ohälsa till följd av sämre möjlighet att
danska barn och barn till immigranter i Danbilda D-vitamin i huden.
mark [2, 3]. I en norsk
För att undvika
studie avseende 25-hyrakit hos barn i Svedroxi-vitamin D hos
rige rekommendemödrar av utländsk härras 10 mikrogram
komst och deras barn
D-vitamin dagligen
kunde hög förekomst
upp till 2 års ålder.
av D-vitaminbrist påBarn med mörk hy
visas [4]. I Sverige har
eller barn som inantalet barn med förte solexponeras resta vårdkontakt med dikommenderas fortagnos D-vitaminbrist/
satt intag av supprakit (E55.0, E55.9,
lement fram till
E64.3) ökat från 76
5-årsåldern under
barn år 2002 till 175
vinterhalvåret [7].
I över huden är produktionen av vitamin D störst i tillväxtlagret
barn år 2008 (PatientHur dessa råd efter(stratum basale) och taggcellsskiktet (stratum spinosum)
registret, Socialstyrelföljs är okänt. Därsen). Intaget av vitamin
för är det angeläget
D i kosten hos 4-åringar i Sverige har rapporteatt kartlägga om tillfredsställande D-vitaminrats vara oroväckande lågt [5, 6].
nivåer kan upprätthållas hos förskolebarn över
Människor med bakgrund i andra länder bo2 års ålder som solexponeras i ringa grad under
sätter sig i allt större omfattning i Sverige, beläsommaren eller har mörk hud, men också hos
get på nordliga latituder, 55–69°, vilket innebär
barn med ljus hud och normal solexponering.
Syftet med studien var att få ett mått på serumnivåer av 25-hydroxi-vitamin D hos friska
Artikeln har tidigare varit publicerad i Läkartidningen nr 41/2010 volym 107
förskolebarn med ljus respektive mörk hud/eller
DietistAktuellt
Vitamin D
låg solexponering i den ålder då D-vitamindroppar inte rekommenderas generellt.
Metod
Barn, 3–6 år gamla av somalisk och svensk härkomst, rekryterades konsekutivt vid sedvanliga
kontroller på BVC. Barnen ingick som kontrollgrupper i en annan större studie (avseende vitamin D och autism). Skriftligt medgivande av
förälder inhämtades.
Målet var att inkludera 20 barn i vardera
gruppen. Mödrar till 10 barn av somalisk härkomst och till 17 barn av svensk härkomst accepterade deltagande inom det givna tidsintervallet på hösten, då blodproven kunde avspegla
effekt av säsongens solexponering. Efterföljande vår togs prov på 14 av barnen av svensk härkomst, och 2 nya barn inkluderades. Samtliga
barn av somalisk härkomst deltog höst och vår.
Ett enkelt formulär på svenska och somaliska besvarades av modern om barnets intag av vitamin D-berikade mjölkprodukter, fisk naturligt
rik på vitamin D och vitamintillskott samt solvanor. Avsikten var inte kvantifiering utan att få en
uppfattning om kostmönster och solbeteende.
Pigmentering av huden klassificerades enligt
Fitzpatrickskalan [8]. Barnen av somalisk härkomst skattades med hudpigmentering typ 5–6
och barnen av svensk härkomst typ 1–3 (utom
ett barn som hade hudtyp 4).
Blodanalyser. Blodproven togs från slutet av
september 2008 till tidig november samt från senare delen av februari till tidig april 2009. Kapillärt eller venöst blodprov togs. 25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med en immunometrisk kemiluminiscensmetod från DiaSorin
på ett Liaison-instrument med ekvimolar mätning av både 25-hydroxi-vitamin D2 och D3.
Statistisk analys. Skillnader mellan grupperna vad gäller 25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med Mann–Whitney-test. Fishers exakta tvåsvansade test användes för att analysera
kategorivariabler. Ett P-värde på 0,05 var gräns
för statistisk signifikans. Studien har godkänts av
regionala etikprövningsnämnden i Stockholm.
Resultat
I tabell I redogörs för de barn som ingick i studien.
Barn av somalisk härkomst/mörk hud. Medianvärdet av 25-hydroxi-vitamin D var 39 nmol/l
på hösten, signifikant lägre än hos barn av svensk
härkomst, som hade medianvärde 82 nmol/l (P
< 0,001). På vårvintern var medianvärdet hos
barn av somaliskt ursprung 47,5 nmol/l. Barn
av svensk härkomst hade då medianvärde 67
nmol/l. Skillnaden var dock inte signifikant (P
= 0,065). Fyra av de tio barnen sänkte sina vär-
den från höst till vår, och sex av tio hade relativt
oförändrade värden på vårvintern. Inget barn
uppgavs ha besökt ett solrikt land mellan provtagningarna. Sex av de tio barnen hade värden
under 50 nmol/l på hösten, och fem av tio hade
ett sådant värde på våren (Tabell II).
Barn av svensk härkomst/ljus hud. Medianvärdet av 25-hydroxi-vitamin D var 82 nmol/l
på hösten och 67 nmol/l på vårvintern. Inget
av barnen hade värde under 50 nmol/l på hösten, men 3/16 (19 procent) hade värde under 50
nmol/l på vårvintern (Tabell II). Alla barn utom
ett hade lägre värde på våren. Barnet
med högre värde
Tabell I. Antal barn per grupp, kön och ålder.
på våren hade visSomalisk härkomst Svensk härkomst
tats i solig miljö på
Antal
10
19
sydliga breddgraPojkar
6
7
der mellan provtagFlickor
4
12
ningarna.
Kost, vitaminMedelålder, år
4,2
4,3
tillskott och solexSpridning, år
3–6
3–5
ponering. Mjölkprodukter berikade med vitamin D
konsumerades av ett av tio barn (10 procent) av
somalisk härkomst, signifikant färre än bland
barn av svensk härkomst, 14/19 (74 procent) (P
< 0,002). Alla barn konsumerade fisk, och de
flesta föräldrar rapporterade att lax åts av bar-
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
15
nen. Tre barn i varje grupp uppgavs ta vitamintillskott, vars innehåll inte kunde specificeras. Alla föräldrar uppgav att deras barn exponerade både ansikte, armar och ben för sol under sommaren med undantag av ett barn av svensk härkomst
(höstvärde 85 nmol/l) och ett av somalisk härkomst (höstvärde 54 nmol/l).
Diskussion
Uppfattningen om optimal serumnivå av 25-hydroxi-vitamin D hos barn varierar. I vissa studier anses 50 nmol/l vara tillfredsställande [9,
10], medan andra anser att nivån bör överstiga 75
nmol/l [11, 12]. Om förstnämnda gräns används,
har 50–60 procent av barnen
med mörk hud
och somaliskt urTabell II . 25-hydroxi-vitamin D i serum,
höst respektive vår, i vardera studerad grupp.
sprung 25-hydroxi-vitamin D
25-hydroxi-vitamin D, nmol/l Somalisk härkomst Svensk härkomst
i serum på nivåHöst
n = 10
n = 17
er som indikerar
Median (spridning)
39 (28–84)
82 (66–110)
insufficiens eller
Medelvärde (SD)
47,6 (18,13)
81,4 (10,6)
brist utan skillnad
n
%
n
%
>75 nmol/l
1
10
13
76,5
mellan säsonger>50–75 nmol/l
3
30
4
23,5
na. Om den se37,5–50 nmol/l
2
20
0
nare gränsen är
<37,5 nmol/l
4
40
0
önskvärd, har i
vår studie endast
Vår
n = 10
n = 16
Median (spridning)
47,5 (32–80)
67 (29–99)
ett barn tillfredsMedelvärde (SD)
51,7 (16,55)
65,8 (18,76)
ställande värde på
n
%
n
%
hösten respekti>75 nmol/l
1
10
4
25
ve
ett annat barn
>50–75 nmol/l
4
40
9
56
på våren i den so37,5–50 nmol/l
3
30
2
12,5
<37,5 nmol/l
2
20
1
2,3
maliska gruppen.
Sommarsäsongen resulterade således inte i höjda vitamin D-nivåer. I studien ingick inte uppföljning av eventuella symtom hos barn med låga Dvitaminvärden, utan dessa barn remitterades till
sjukvård för utredning och behandling. Vid långvarig vistelse i nordiska länder behöver barn med
mörk hud exceptionellt mycket solexponering för
att få signifikant syntes av D-vitamin i huden.
Kläder utgör också en effektiv barriär [13]. Berikning av kost samt vitamin D-supplement är viktiga tillskott för att uppehålla tillfredsställande nivåer av D-vitamin hos barn som är bosatta i Skandinavien. Behovet hos mörkhyade barn på nordliga
breddgrader av vitamin D-supplement har föreslagits vara 800 IE per dag [9]. Norska studier har
visat vikten av intag av vitamin D-rik fisk och vitamin D-supplement för upprätthållande av adekvata D-vitaminnivåer.
Dessutom, när vitamin D-supplement var kostnadsfria, ökade följsamheten i olika immigrant-
16
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
grupper [14, 15]. Om 50 nmol/l räknas som lämplig gräns, hade alla barn av svensk härkomst tillfredsställande värden av 25-hydroxi-vitamin D på
hösten, men 19 procent hade otillfredsställande
nivåer på vårvintern. Om värden över 75 nmol/l är
önskvärda, hade 24 procent av barnen med svensk
härkomst suboptimala värden på hösten och 75
procent på vårvintern. Vitamin D-rik och -berikad kost är sålunda viktig även för ljushyade barn.
Sjuk- och hälsovårdspersonal bör ha en hög observans för och kunskap om D-vitaminbrist, särskilt hos barn med mörk hud. Förutom tecken på
rakit, bör D-vitaminbrist övervägas vid grovmotorisk försening, irritabilitet, kramper och multipla frakturer [16]. Den gjorda studien har sin begränsning, eftersom grupperna är små, och resultaten bör bekräftas med större studier. Likaså bör
barn med annan kulturell/etnisk bakgrund studeras, liksom barn som bor i de norra delarna av landet.
Konklusion
Cirka hälften av förskolebarnen av somalisk härkomst och mörk hud boende i Stockholm hade
suboptimala nivåer av 25-hydroxi-vitamin D på
både hösten och vårvintern. De solvanor som är
gängse är sålunda inte tillräckliga för att nå tillfredsställande vitamin D-nivåer. Vid sidan av berikad kost finns därför behov av vitamin D-supplement. Det är viktigt att förbättra och förmedla information om vitamin D till föräldrar som tillhör
grupper i samhället, där det finns risk för D-vitaminbrist. Barn med ljus hud hade tillfredsställande
värden på hösten om 50 nmol/l sätts som tillräcklig nivå, men 19 procent av dem hade suboptimala nivåer under vårvintern, vilket indikerar att vitamin D-berikad kost är nödvändig och viktig för
alla barn som bor på nordliga breddgrader.
Referenser
1. Holick M. Sunlight and vitamin D for bone health and
prevention of autoimmune diseases, cancers and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004;80(Suppl):1678S- 88S.
2. Beck-Nielsen SS, Jensen TK, Gram J, Brixen K, BrockJacobsen B. Nutritional rickets in Denmark: a retrospective
review of children’s medical records from 1985–2005. Eur J
Pediatr. 2009; 168:941-9.
3. Pedersen P, Michaelsen KF, Mölgaard C. Children with
nutritional rickets referred to hospitals in Copenhagen
during a 10-year period. Acta Paediatr. 2003;92:87- 90.
4. Madar AA, Stene LC, Meyer HE. Vitamin D status
among immigrant mothers from Pakistan, Turkey and Somalia and their infants attending child health clinics in
Norway. Br J Nutr. 2009;101:1052-8.
5. Garemo M, Arvidsson-Lenner R, Strandvik B. Swedish
pre-school children eat too much junk food and sucrose. Acta Paediatr. 2007; 96:266-72.
6. Enghardt Barbieri H, Pearson H, Becker W. Riksmaten –
barn 2003. Uppsala: Livsmedelsverket; 2006.
7. Livsmedelsverket. D-vitaminprofylax till barn. http://
www.slv.se/ sv/grupp1/Mat-och-naring/ Kostrad/Spad-
barn/ D-vitaminprofylax-till-barn
8. Astner S, Anderson RR. Skin phototypes 2003. J Invest
Dermatol. 2004;122(2):xxx-xxxi.
9. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations.
Pediatrics. 2008;122:398-417.
10. Wagner C, Greer F. Prevention of rickets and vitamin
D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics.
2008;122:1142- 52.
11. Hollis BW. Circulating 25-hydroxyvitamin D levels indicative of vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D. J Nutr. 2005; 135:317-22.
12. Holick M. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol.
2009;19(2):73-8.
13. Matsouka LY, Wortsman J, Dannenberg MJ, Hollis BW, Lu Z, Holick MF. Clothing prevents ultraviolet- B
radiation-dependent photosynthesis of vitamin D3. J Clin
Endocrinol Metab. 1992;75(4): 1099-103.
14. Holvik K, Meyer HE, Haug E, Brunvand L. Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in five immigrant
groups living in Oslo, Norway: the Oslo Immigrant Health
Study. Eur J Clin Nutr. 2005;59(1):57-63.
15. Madar AA, Klepp KI, Meyer HE. Effect of free vitamin
D(2) drops on serum 25-hydroxyvitamin D in infants with
immigrant origin: a cluster randomized controlled trial. Eur
J Clin Nutr. 2009;63: 478-84.
16. Lazol J, Cakan N, Kamat D. 10- year case review of nutritional rickets in Children’s Hospital of Michigan. Clin
Pediatr (Phila). 2008;47(4):379-84.
Medförfattare
Maria Sääf, med dr, överläkare,
avdelningen för endokrinologi,
metabolism och diabetes;
båda Karolinska universitetssjukhuset,
Solna
Martina Barnevik-Olsson,
överläkare, Prima barn-och
ungdomspsykiatri, Stockholm
Frida Kristiansson, underläkare,
Danderyds sjukhus; vid
tiden för detta projekt läkarstudent,
termin 11, Uppsala universitet
Genu varum kan vara ett symptom på rakitis - engelska sjukan
Sven Gustafsson, docent,
överläkare, Klinisk kemi, Karolins
ka universitetslaboratoriet,
Stockholm
Elisabeth Fernell, docent,
överläkare, Autismcenter för
små barn, Handikapp och habilitering,
Stockholms läns landsting
Kraft att njuta
Resource® Addera Plus är en klar näringsdryck,
smaksatt med fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller
massor av energi som snabbt ger ny kraft. Den är
läskande och lättdrucken och passar perfekt
som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig
för personer som behöver extra tillskott av
energi och protein.
Finns i sex goda smaker: Apelsin, Äpple, Hallon-Svarta vinbär,
Päron-Körsbär, Ananas-Apelsin och Druva-Äpple.
För mer information kontakta gärna vår kundservice på telefon 020-78 00 20.
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
17
Vitamin D
Aktuell studie
Låga och höga D-vitaminnivåer hos äldre
kvinnor ökar risken för bräcklighet (fraility)
I
en nyligen genomförd studie publi-
cerad i the Endocrine Society’s Journal
of Clinical Endocrinology & Metabolism ( JCEM), framkom det att både låga och höga D-vitaminnivåer hos äldre
kvinnor kunde knytas till en ökad sannolikhet för bräcklighet (s k frailty). Kvinnor med vitamin D-nivåer mellan 50
och 75 nmol/L visade sig ha lägst risk att
drabbas av frailty.
Studien understryker dock behovet av
omfattande randomiserade studier för att
fastställa effekten av vitamin D-supplementering.
U-formad graf
D-vitaminbrist och en allmän bräcklighet är inte ovanligt hos den åldrande
människan. Ökad svaghet och långsamma reaktioner är också vanliga symptom
på underskott av vitamin D. I USA rekommenderar läkare därför regelbunden
provtagning och förskriver supplement
om nivåerna är lägre än 75 nmol/L för
att förebygga bristsymptom. (I sverige
rekommenderar Livsmedelverket äldre
som vistas lite utomhus ett tillskott om
10 mg D-vitamin per dag.)
Den nya studien visar emellertid att
det föreligger ett grafiskt U-format förhållande mellan nivåerna av D-vitamin och frailty – äldre kvinnor med hö-
18
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
gre nivåer än 75 nmol/L och lägre än
50 nmol/L, var mer benägna att uppvisa
symptom på bräcklighet.
– Vitamin D-supplementering har
ökat i popularitet under senare tid, men
vi vet väldigt lite om eventuella biverkningar hos äldre, säger dr Kristine Ensrud, professor of medicine and epidemiology, Minneapolis VA Medical Center
och studiens huvudförfattare.
– Resultaten visade inte att D-vitaminsupplementering skulle minska ris-
ken för bräcklighet eller mortalitet, tvärtom tycks höga nivåer av vitamin D i blodet ha ett samband med ökad risk för
bräcklighet.
Studiedesign
I studien mätte forskarna D-vitaminnivåerna och bedömde den fysiska statusen
i en kohort bestående av 6.307 kvinnor
i åldrarna 69 och uppåt. För att avgöra
om lägre D-vitaminnivåer kunde kopplas till en större risk för ökad bräcklighet
vid en senare tidpunkt, bedömdes 4.551
kvinnor som icke-bräckliga vid base-line.
Status bedömdes åter 4,5 år senare (i genomsnitt), och man fann att kvinnor med
D-vitaminnivåer under 50 nmol/L men
också över 75 nmol/L, hade högre risk
för bräcklighet/mortalitet.
– Det saknas evidens för att stödja användningen av D-vitamin för prevention
av bräcklighet eller andra problem, inklusive cancer eller mortalitet, fortsätter
Ensrud. Våra reultat visar att omfattande väl utformade randomiserade studier
som sträcker sig över lång tid, behövs för
att korrekt kvantifiera hälsoeffekterna av
D-vitamin, och om tillskott minskar eller
ökar incidensen av bräcklighet hos äldre.
Artikeln Circulating 25-hydroxyvitamin D Levels and Frailty Status in Older
Women, publicerades i decemberutgåvan
av JCEM. Källor: JCEM/NewsWise/SLV
T
MUL
XTR
NGREDIENT t
ItI
BÄTT
R E TO L E R A
Isosource®Mix är den enda sondnäringen som innehåller riktig mat.
Den innehåller ingredienser som kan motverka både diarré och förstoppning.*
Tjugo års erfarenhet av Isosource®Mix talar för en mycket god tolerans.
Blir du nyfiken på Isosource®Mix?
Beställ en utförlig produktfolder via vår kundservice telefon 020 – 78 00 20.
Boka samtidigt in en av våra produktspecialister så får du uppleva en sondnäring
som är så nära riktig mat som möjligt!
*Volkert et al Clin Nutr 2006;25:330-360.
Nestlé HealthCare Nutrition, Box 6026, SE-102 31 Solna
Kundservice 020-78 00 20 E post [email protected]
NS
!
F
Om magen
får bestämma!
ÖR
A
Isosource®
Mix
Vitamin D
Cochrane review –abstract
Vitamin D for improving bone mineral density in children
Tania M Winzenberg1, Sandi Powell, Kelly A
Shaw, Graeme Jones
Editorial group: Cochrane Musculoskeletal
Group.
Background: Results of randomised controlled trials (RCTs) of vitamin D supplementation to improve bone density in children are
inconsistent.
Objectives: To determine the effectiveness
of vitamin D supplementation for improving
bone mineral density in children, whether
any effect varies by sex, age or pubertal
stage, the type or dose of vitamin D given
or baseline vitamin D status, and if effects
persist after cessation of supplementation.
Search strategy: Search of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL
Issue 3, 2009), MEDLINE (1966 to present),
EMBASE (1980 to present), CINAHL (1982
to present), AMED (1985 to present) and ISI
Web of Science (1945 to present) on 9 August
2009, and handsearched key journal conference abstracts.
Selection criteria: Placebo-controlled RCTs
of vitamin D supplementation for at least 3
months in healthy children and adolescents
(aged from 1 month to < 20 years) with bone
density outcomes.
Data collection and analysis: Two authors
screened references for inclusion, assessed risk of bias, and extracted data. We
conducted meta-analyses and calculated
standardised mean differences (SMD) of the
percent change from baseline in outcomes in
treatment and control groups. We performed subgroup analyses by sex, pubertal
stage, dose of vitamin D and baseline serum
vitamin D and considered these as well as
compliance and allocation concealment as
possible sources of heterogeneity.
Main results: Included was six RCTs (343 participants receiving placebo and 541 receiving
vitamin D) for meta-analyses. Vitamin D
supplementation had no statistically significant effects on total body bone mineral content (BMC), hip bone mineral density (BMD)
or forearm BMD. There was a trend to a
small effect on lumbar spine BMD (SMD 0.15,
95% CI -0.01 to 0.31, P = 0.07). There were no
differences in effects between high and low
serum vitamin D studies at any site though
there was a trend towards a larger effect
with low vitamin D for total body BMC (P =
0.09 for difference). In low serum vitamin D
studies, significant effects on total body BMC
and lumbar spine BMD were approximately
equivalent to a 2.6% and 1.7 % percentage
point greater change from baseline in the
supplemented group.
Authors’ conclusions: These results do not
support vitamin D supplementation to improve bone density in healthy children with
normal vitamin D levels, but suggest that
supplementation of deficient children may
be clinically useful. Further RCTs in deficient
children are needed to confirm this.
Source: Cochrane Libarary
Vitamin D Status and Early Age-Related Macular
Degeneration in Postmenopausal Women
Amy E. Millen, Rick Voland, et al
Objective: The relationship between serum
25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) concentrations (nmol/L) and the prevalence of early
age-related macular degeneration (AMD)
was investigated among participants of
the Carotenoids in Age-Related Eye Disease
Study.
Results: In multivariate models, no significant relationship was observed between
early AMD and 25(OH)D (OR for quintile 5 vs.
1=0.79, 95% CI=0.50–1.24; p for trend=0.47).
A significant age interaction (p=0.0025)
suggested selective mortality bias in women
≥75 years: serum 25(OH)D was associated
with decreased odds of early AMD in women
<75 years (n=968) and increased odds in wo-
men ≥75 years (n=319) (OR for quintile 5 vs.
1=0.52, 95% CI=0.29–0.91; p for trend=0.02
and 1.76, 95% CI=0.77–4.13; p for trend=0.05,
respectively). Further adjustment for body
mass index and recreational physical activity, predictors of 25(OH)D, attenuated the
observed association in women <75 years.
Additionally, among women <75 years, intake
of vitamin D from foods and supplements
was related to decreased odds of early AMD
in multivariate models; no relationship was
observed with self-reported time spent in
direct sunlight.
Conclusions: High serum 25(OH)D concentrations may protect against early AMD in
women <75 years.
Arch Ophthalmol. 2011 April; 129(4): 481–489.
Den goda nyheten för oroliga magar!
PROIBS® är ett nytt livsmedel för kostbehandling av IBS/Colon irritabile.
En dryck med citronsmak som tas 1-2 ggr per dag.
9 av 10 rekommenderar andra att prova Proibs.*
8 av 10 ger smaken toppbetyget.*
Finns endast på apotek!
Läs mer på www.proibs.se
*PROIBS® produktenkät - STAOP2011. PROIBS® är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål - kostbehandling av IBS/Colon
Irritabile och är näringsmässigt inte ett komplett livsmedel eller lämplig att använda som enda näringskälla. PROIBS® är ett komplement
till övrig kost och kan drickas av alla. Kostbehandling bör ske i samråd med läkare eller dietist. Rekommenderas från 13 år.
Konsumentkontakt: 031-40 72 50 - [email protected] - Calmino group AB Sahlgrenska Science Park
20
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
Otillfredsställande matrutiner leder till
vitaminbrist hos personer med utvecklingsstörning
P
ersoner med utvecklingsstörning
får inte tillräckligt med stöd kring
matlagning och måltider. Det framgår
i en ny avhandling från Uppsala universitet.
Den studie avhandlingen baserar sig på visar
att bara en fjärdedel av deltagarna får i sig
tillfredställande nivåer av vitaminer och
mineraler. Många var också missnöjda med
hur måltiderna intogs.
Syftet med studien som ligger till grund
för avhandlingen är att undersöka matrelaterat arbete som inhandling av matvaror och
matlagning samt matvanor. Det utifrån att
de flesta med utvecklingsstörning bor i egna
bostäder inom en gruppbostad eller i servicelägenhet där maten ska lagas i hemmet.
I studien deltog 32 personer varav 14
kvinnor och 18 män. Hälften av personerna
i studien var överviktiga. De flesta åt för lite
frukt och grönt vilket ledde till att de fick i
sig för lite fibrer. Det var också vanligt att
De flesta i studien åt för lite frukt och grönt vilket
ledde till att de fick i sig för lite fibrer.
deltagarna fick i sig så pass lite vitaminer och
mineraler att det kan innebära hälsorisker.
Lägst intag av fibrer, vitaminer och mineraler
fanns bland de personer som var normal- eller underviktiga.
Förutom svårigheter med kostens näringsmässiga sammansättning visade studien
också på problem med hur måltiderna intogs.
Det var svårt att erbjuda tillfredsställande
måltidssituationer. Många av deltagarna
som åt ensamma hade hellre ätit tillsammans med andra. Samtidigt erbjöds personer
med stort behov av stöd sällan möjligheten
att få äta enskilt.
Päivi Adolfsson vid institutionen för kostvetenskap är den som ansvarar för studien.
Hon anser att det är otillfredsställande att
deltagarnas individuella behov inte var det
som i första hand tillgodosågs vid måltiderna. Detta eftersom matens innehåll och måltidernas utformning spelar en viktig roll för
en god hälsa. Därför menar Päivi Adolfsson
att det behövs en ökad förståelse för matens
betydelse för hälsan både hos personer med
utvecklingsstörning och hos den personal
som arbetar med dem.
Studien heter Food Related Activities and
Food Intake in Everyday Life among People
with Intellectual Disabilities.
Källa: BMC Uppsala universitet
Vi håller dig uppdaterad inom
socker, näring och hälsa. Helt gratis!
Prenumerera så får du både tidningen samt
nyhetsbrevet Perspektiv tre gånger per år.
Perspektiv är en näringsinriktad tidskrift vars
syfte är att främja hälsosamma matvanor och
att förmedla relevant kunskap om sockrets
roll i kosten. Artiklarna är skrivna av erkända
forskare och fackfolk.
Anmäl dig på www.perspektiv.nu
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
21
Vitamin D
Aktuell studie
Ju mer övervikt, desto
större D-vitaminbrist
Överviktiga har ofta en allvarlig D-vitaminbrist och störd kalkomsättning. Det visar en ny doktorsavhandling, Calciumhomeostasis and Vitamin D in Obesity and Preeclampsia, av Hella Hultin vid Uppsala
Universitet. Sambandet mellan fetma, rubbad kalkomsättning och D-vitaminbrist har uppmärksammats även tidigare i internationella studier, men i Hultins forskning är resultaten mycket tydliga.
H
Mag n u s Forsl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
22
vol. XX No
3
maj 2011
ella Hultin tog prover på 108 överupprätthålla en korrekt balans.
viktiga personer (76 kvinnor och 32
Forskarna vet sedan tidigare att D-vitamin är
män) som
fettlösligt och lagras därstod inför en gastrisk
för sannolikt i fettväv; ett
bypassoperation. Bland
faktum som styrktes av
annat kontrollerades
Hella Hultins blodprover
kalcium och vitamin
– de överviktiga patienterD, men även mängden
na hade låga nivåer av Dbisköldkörtelhormon
vitamin. Deras kalciumni(PTH)i blodet undervåer var normala men försöktes. Dessa tre ämnen
höjda värden av bisköldhar en viktig interaktion
körtelhormon uppmättes.
sinsemellan.
Detta hormon tillgodoser
– Ju mindre D-vikalkbehovet genom att bl a
tamin man har, desto
bryta ned ben i skelettet.
sämre är förmågan att ta
– Det ligger därför näupp kalcium från kosten
ra tillhands att anta att
via tunntarmen, förkladet efter en tid hos persorar hon. Om man inte
ner med övervikt förelighar tillräckligt med Dger risk för urkalkning och
Roux en-Y (Gastric By-pass)
vitamin i blodet aktiveosteoporos. Vi har ännu
ras bisköldkörtlarna och
inte kunnat visa det men
ett hormon produceras som extraherar kalk ur
vi arbetar för närvarande med att få fram data
skelettet. Kroppen måste nämligen ha rätt kalkring detta, och hoppas snart kunna presentera
ciumnivå i blodet, och gör vad den kan för att
konkreta resultat.
DietistAktuellt
Vitamin D
barligen ett starkt samband
inte bara mellan fetma och
– Vi oroade oss också för
låga D-vitaminvärden, utvad som skulle komma
an också mellan gastrisk
att ske efter överviktsopebypass och fortsatt låga
rationen, fortsätter Helnivåer. Nästa steg i henla Hultin. Vi har tagit prones forskning blir sålunda
ver men resultaten är inte
att här hitta evidens för ett
färdiga för publicering änkausalt samband.
nu. Vi kan emellertid se att
Hella Hultin finner stöd i den postoperativa
ju längre tid som gått efter
provtagningen där patienterna fortfarande
det kirurgiska ingreppet,
Havandeskapsförgiftning
hade låga nivåer av D-vitamin för antagandet
desto sämre tillgodoses pa- att man vid gastrisk bypass opererar bort den
Hella Hultins avhandling
vitala del av magtarmkanalen som tar upp
tientens behov av både Dbestod av fem olika arbeten
D-vitamin.
vitamin och kalcium. Det
som alla kretsade kring Dberor sannolikt på att man
vitamin och kalciumbalans.
kopplar bort den del av mag-tarmkanalen där
En intressant delrapport handlade om sambanupptaget av D-vitamin via kosten kan ske.
det mellan havandeskapsförgiftning och en tidiOm detta är fallet hjälper det alltså inte med
gare bisköldkörtelsjukdom. Liksom när det gälsupplementering av D-vitamin eftersom patienler överviktiga personer har dessa kvinnor i allten är oförmögen att tillgodogöra sig detta.
mänhet låga nivåer av D-vitamin.
– Först trodde vi att bara det faktum att pa– Även andra forskare har påvisat det här
tienterna blev smalare skulle öka och stabilisera
sambandet. I en stor finländsk studie (Hyppönivåerna, fortsätter hon. D-vitaminet skulle frinen et al) har man kunnat visa att kvinnor som
sättas eftersom det bindande fettet försvann eller
inte fått AD-droppar som barn, har en större
minskade. Men detta skedde alltså inte.
risk att utveckla havandeskapsförgiftning vid seHella Hultin kan ännu inte med vetenskaplig
nare graviditet.
visshet hävda att svaret ligger i den avlägsnade
– Det här visar också på D-vitaminets betydelen av magtarmkanalen, men det finns uppendelse för vår hälsa på väldigt lång sikt.
Postoperativa resultat
Lena Hultin om vitamin D och solljus
F
orskarna har kunnat fastställa att desto ljusare hud man har, desto högre
nivåer av D-vitamin i blodet. Förklaringen ligger sannolikt i pigmenteringen
som skyddar mot solen och har samtidigt
en hämmande effekt på D-vitaminsyntesen.
Är man mörk i hyn tar det alltså längre tid
att bilda samma mängd D-vitamin i blodet
under solbestrålning i jämförelse med en
ljushyllt person.
– Man kan nog anta att vår ljusa hud här
i Norden är evolutionens sätt att kompensera för våra mörka breddgrader, berättar
Hella Hultin. Faktum är att mellan oktober
och mars kan vi här i norr inte bilda något
D-vitamin alls – solstrålarnas vinkel under
den här perioden gör att otillräcklig mängd
UVB-strålning når oss.
Det D-vitamin som vi normalt har lagrat
i vår kropp räcker endast en eller två månader, och skulle vi inte kompensera med
D-vitaminrik mat som fisk och mjölk skulle
vi sannolikt utveckla vitaminbrist.
Mot bakgrund av detta kan det vara värt
att rekommendera våra invandrade svenskar med mörk hy att tänka på sitt intag av
D-vitamin. En annan poäng i sammanhanget är att överviktiga personer tenderar att
vara ute mindre än andra varmed en redan
befintlig brist på D-vitamin kan förvärras.
– Tyvärr har det blivit väldigt mycket
fokus kring riskerna med att exponera sig
för solljus, menar Hella Hultin vidare. Malignt melanom är givetvis en svår sjukdom,
men det behövs inte mer än ca 20 minuter
i dagsljus per dag för att möjliggöra den
nödvändiga syntesen. Det handlar alltså
inte om att ligga och pressa i solstolen.
Lagom är bäst.
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
23
Konferensrapport
43:e ESPGHAN-mötet
Istanbul 9-12 juni 2010
Från europeiska sidan med utsikt över Bosporen och
Istanbuls asiatiska del (Foto: Lotta Söderberg)
T
L o t ta S öder ber g
leg dietist
Barn och ungdomscentrum
Skånes universitetssjukhus,
Malmö
[email protected]
24
vol. XX No
3
maj 2011
illsammans med cirka 2200 andra,
deltog jag i espghan-mötet (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) i Istanbul.
Dagarna varvades med föreläsningar, posterpresentationer, diskussionsgrupper, satellitsymposier samt spontana möten. Man
kunde vara sysselsatt med schemalagt
program från klockan sju på morgonen till sju på kvällen och därefter fortsätta med sen middag och
samtal. Här återges utvalda delar
från programmet:
Speciellt för allierad personal
Första dagen hade styrelsen för allierad personal ordnat ett eget program med föreläsningar och posterpresentationer. Vi var drygt 100 dietister, sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal
som deltog. Denna dag var mycket givande
och gav möjlighet till diskussion i ett mindre
forum. Dietister och sjuksköterskor kan numera bli medlemmar i espghan. Är du intresserad
kan du kontakta Åsa Wallin ([email protected]).
DietistAktuellt
Inflammatory bowel disease (IBD)
Tillväxt hos barn med Crohn´s sjukdom (CD)
Johanna Escher presenterade data från registret Eurokids. Frekvensen av CD var 3,5
per 100 000 invånare i Europa, debut sker
främst vid pubertet och fram till 20 års ålder.
Medelålder vid insjuknande var 12,6 år.
62% av barnen hade inflammation i
både tjock- och tunntarm, 11% enbart i tunntarm och 27% enbart i
tjocktarm. Vid debut av sjukdomen var längden för åldern hos
6 % av barnen under minus 2
SD (standard avvikelser). Medellängden var minus 0,11 SD. Lägst
frekvens var det i norra Europa där
enbart 2% av barnen var tillväxthämmande. Ett BMI under minus 2 SD såg man
hos 17% av CD-barnen, genomsnittligt
BMI var minus 0,74 SD.
De barn som hade inflammation i tunntarmen hade större tillväxthämnig och lägre
BMI. Barn med försenad tillväxt och pubertet
var i större utsträckning barn som hade fått senare konstaterad diagnos. Påverkan på längdtill-
Stora basaren
(Foto: Lotta Söderberg)
växten var inte stor men efter två års behandling
sågs ingen positiv effekt på tillväxt, utan troligtvis en minskning med ytterliggare 0,5 SD. Föreläsaren underströk att det är angeläget att följa vikt, längd och pubertet. Om barnet inte följer
med i dessa parametrar är det viktigt att titta på
matintaget, optimera medicineringen men även
fundera på genetiska faktorer.
Exklusive Enteral Nutrition (EEN) vid CD
Wendy Davidsson presenterade en undersökning från ett distrikt i England, där man ville ta
reda på om de riktlinjer som bspghan (Storbritanniens motsvarighet till espghan) ger, följs. I
riktlinjerna rekommenderas EEN som förstahandsval vid behandling av CD. Av barnen hade 95% prövat EEN vid insjuknandet eller vid
ett skov. Av dessa klarade 83% en behandling på
6 till 8 veckor, 78% gick i remmission. Bland de
barn som fick ett skov inom tre år var det 60%
som inte ville göra ett nytt försök med EEN. Alla barn drack sin näring under dessa veckor, nasogastrisk sond gavs aldrig som ett alternativ.
Om uppföljningen hos dietist var mer frekvent,
blev förmågan att klara behandlingen bättre.
Undersökarna var nöjda med resultatet och bedömde att riktlinjerna följs ganska bra.
Långtidsuppföljning av IBD
I A. Batas poster beskrevs en långtidsuppföljning (8 år), på barn med IBD i England. Av barnen hade 50% CD, cirka 40% hade Ulcerös kolit (UC) och resterande var barn med oklassificerad kolit. I genomsnitt hade 45% av barnen behandlats med steroider och 36% med EEN samt
19% med 5-AZA (5-Aminosalicylates). Antalet
återfall i både steroid och EEN gruppen var per
år 0,4 stycken. Första återfallet i steroid grup-
pen var efter 11,4 månader
och i EEN gruppen efter
9,1 månader. Tillväxthämning noterades hos 14% av
barnen och hos de steroidberoende barnen ökade tillväxthämningen 4,4 gånger.
Av barnen hade 14% minskad skelettäthet, oberoende
av vilken sjukdom de hade.
Barn som behandlades med
5-AZA hade minskad risk
på 25% att få reducerad skelettäthet samt 15% för att
få minskad tillväxt. 30% av
barnen måste opereras, samma frekvens hos UC som i
CD. Det var 50% av de steroidberoende patienter som
krävde operation. Hos barn
med CD som gjort restriktion på terminala ileum sågs
återfall efter 21 månader i genomsnitt.
Användning av hydroliserat guargummi
Guargummi och korttarm
Betina Lorentzen presenterade ett försök på
barn i åldern 7 månader till 3 år, med korttarmsyndrom. De barn som fick hydroliserat gurargummi, i sin enterala nutrition, minskade sina diarréer från 10 stycken per dag till 3,5 per
dag. Kontroll gruppen hade konstant 4 diarréer per dag.
Guragummi och förstoppning
I en jämförelse var hydroliserat guargummi, 3-5
g per dag, nästan lika effektivt som laktolos, 1 g
per kilo per dag, hos barn med förstoppning (G.
H. Ustundag). Båda grupperna fick ökad avföringsfrekvens, men laktulosgruppen något högre. Guargummigruppen hade något mindre
med gasbildning. Andra parametrar som konsistens, smärta, ändtarmsblödning, långa toalettbesök minskade i båda grupperna. Laktulos var lite svårare att få i barnen på grund av sin dåliga
smak och höga dos.
Screening av malnutrition hos barn på
sjukhus, ett satellit symposium
Raanan Shamir inledde symposiet. I genomsnitt
är cirka 20 % av barn på sjukhus i västvärden undernärda, men få screeningsstudier är gjorda.
Vissa sjukdomsgrupper är mer utsatta och den
akuta malnutritionen har ökat hos inneliggande
barn. Undernäring är vanligt och är fortfarande den största orsaken till mortalitet hos barn i
världen.
Ett av Istanbuls alla matställen
(Foto: Lotta Söderberg)
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
25
Obesitas&Diabetes
Det finns idag flera screeningsinstrument anpassade till barn, t ex STAMP
(www.stampscreeningtools.org) och
STRONGkids (Hulst m fl, Dutch national survey to test the STRONGkids
nutritional risk screening tool in hospitalized children, Clinical Nutrition, 2010
feb;29(1)). espghan och espen (European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism) samarbetar i ett projekt för
att ta fram bra riktlinjer, studier och standardiserade instrument.
STRONGkids
I en poster av R. E. Ling, presenterades en jämförelse mellan STAMP och
STRONGkids. STRONG bygger på
subjektiv klinisk bedömning, intag, viktförlust och hög risk diagnos. Jämförelsen
visade att STAMP inte kom lika nära de
antropometriska måtten som STRONG
och att STAMP överdiagnostiserar undernäring. Båda instrumenten var lättta att använda, men STAMP tar cirka 10
minuter längre att göra än STRONG
enligt undersökningen.
* * *
Många andra intressanta ämnen fanns
med under dagarna och väl hemma i
Skåne igen har jag haft många bra diskussioner med medresande kollegor.
Jag rekommenderar varmt espghan för
att få kunskap om klinisk forskning inom pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition, men även för inspiration och nya kontakter.
STAMP
Helen McCarthy presenterade STAMP
som hon tagit fram och som används på
flera barnsjukhus i Storbritannien. Detta
instrument vet jag även har översatts och
nyligen börjat användas på barnkliniken i Kristianstad. Instrumentet fungerar
på barn 2-16 år och är ett femstegs program. Bedömningen bygger på diagnos,
intag, längd och vikt. Instrumentet ger
indikation för hög risk, medium risk eller
låg risk för malnutrition. Utifrån bedömningsresultatet görs en fast vårdplan.
Stort tack till Nutricia som genom sitt stipendium gjorde resan möjlig för mig.
Gastric bypass ger positiv effekt på diabetes
I
ngen kan förklara det märkliga fenomenet: Merparten av de typ 2-diabetiker
som fetmaopereras tillfrisknar bara
några dagar efter ingreppet, långt innan
viktminskningen har börjat. Nu tänker
forskare på Lunds universitets Diabetescenter ta reda på vad som egentligen händer
genom att studera såväl patienter som
grisar före och efter fetmakirurgi.
– Eftersom tillfrisknandet från diabetes
går så snabbt måste det vara andra processer än viktnedgång som ligger bakom. Kan
vi identifiera och härma dem öppnas vägen
för helt nya sätt att behandla typ 2 diabetes,
säger Nils Wierup, en av forskarna bakom
studien.
Sambandet mellan övervikt/fetma och typ
2-diabetes är starkt och många kan tillfriskna
om de går ned i vikt men det är inte det som
står i fokus för den nu planerade undersökningen. Det är istället sidoeffekten. Det
förbluffande snabba förloppet till en normal
sockeromsättning som 85% av alla fetmao-
26
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
pererade diabetiker får.
Samma effekt utan operation
Vid en gastric bypass-operation leds merparten av maten förbi magsäcken och hamnar
direkt i tunntarmen. Matportionerna blir
med nödvändighet mindre och viktminskningen på sikt betydande.
– Vi menar inte att alla med typ 2 diabetes
ska opereras men kanske vi kan lära oss att
åstadkomma samma antidiabetiska effekt
utan operation, säger Nils Wierup.
Patienterna som ska bjudas in att delta i
studien är typ 2 diabetiker som ska gastric
bypass-opereras. De kommer att följas med
en mängd provtagningar såväl före som med
jämna mellanrum efter operationen.
Forskargruppen kommer också att använda
friska och diabetessjuka grisar för de experiment som inte kan utföras på patienter.
– Grisar är lämpliga, de liknar oss människor på många sätt, bland annat anatomiskt
och när det gäller tarmhormoner, säger Nils
Wierup och tillägger att kanske enbart en
mindre omfattande gastric bypass kan få
samma dramatiska effekter.
– I så fall minskar sökområdet där mekanismen vi letar efter kan finnas.
Hormoner och bakterier
På listan över misstänkta faktorer står förändringar av tarmhormonernas effekter.
Det är känt att hormonutsöndring från
mag- tarmkanalen spelar en viktig roll för
kroppens reglering av blodsockernivåerna.
En gastric bypass-operation förändrar
förutsättningarna.
Fetmakirurgi borde också drastiskt förändra mag- /tarmkanalens bakterieflora då
pH-värdet förändras så att andra bakteriesorter kan etablera sig.
– Men det kan också vara någon helt annan mekanism. Vi måste söka brett bland
en mängd möjliga faktorer, konstaterar
Hindrik Mulder, en av forskarna i teamet.
Källa: Lunds universitet
Laktos- och mjölkfria havremål
som är bra för alla magar!
Yosa är ett fräscht, fiberrikt och välsmakande frukost- och mellanmål som
tillverkas av den bästa finska fullkornshavren tillsammans med bär och frukter.
Alla produkterna är naturligt fria från laktos, gluten, soja och kolesterol.
Dessutom är de fettsnåla.
Mjölksyrebakterier och bifidobakterier tillförs och bildar en unik och mycket
hälsosam probiotisk syrakultur som främjar magens och tarmarnas funktion,
balanserar blodsockerhalten och ger en lång mättnadskänsla.
Yosa hittar du i Mejerikylen i välsorterade livsmedelsbutiker.
För mer information se www.yosa.se eller skicka ett mail till [email protected]
Kongressen 2011
Rapport
från
DRF:s
Kongress
4-5 april 2011, Burgårdens konferenscentrum Göteborg
Älvsborgsbron i Göteborg. Foto: Dick Gillberg
D
RF:s kongress och utbildningsdagar 2011, kom att slå
vå. Inte bara beträffande förbättrade behandlingsresultat, utan också utifrån det erkännande som dietistens yrkeskunskap
kommer att få.
– NCP leder inte bara till en systematisk
kvalitetsförbättring av din nutritionsbehandling, den dokumenterar samtidigt denna process. Dokumenatationsaspekten var ett av
skälen till att vi tvingades utveckla konceptet.
Vi behövde i reda siffror legitimera vår roll.
Vi behövde presentera hårda siffror som visade att dietisten gjorde skillnad.
Detta faktum visar också att NCP inte
enbart fokuserar på behandling av enskilda
patienten (även om relationen dietist/patient
alltid utgör kärnan i behandlingsprocessen)
utan även har en rad generell tillämpningHonoured guest – Esther F. Myers
ar. Aspekter som systematik och dokumenSärskilt inbjuden för att berätta om the Nutation gör NCP till ett förtjänstfullt instrutrition Care Process var förstås PhD, RD
ment vid t ex forskning, statistik och annan
Esther F. Myers från the American Dietedatainsamling. Processen kan vidare tillhantic Association (ADA), som har förekomdahålla argument och faktaunderlag för så
mit i flera artiklar i Dietistaktuellt under
vitt skilda tillfällen som vid lönenförhandling
det senaste året. Hon inledde med en 2,5
Medicinalråd Torsten Mossberg från Socialstytimmar lång introduktion av NCP och ID- relsen höll ett intressant föredrag under rubri- eller framtagande av åtgärdsprogram rörande
NT, vilken varavdes med mindre gruppöv- ken ”Socialstyrelsen förbättrar nutritionsvården” förebyggande hälsoinsatser i samhället.
ningar. En del av tiden användes till att förklara skillnaderna mellan den traditionella – linjära – vårdbeAtt bygga en yrkeskår
handlingsprocessen, och det nya, cykliska sättet att tänka och
– NCP gör att vi som dietister skapar oss en position där vi avarbeta.
gör vilka nutritionsproblem vi behöver behandla, istället för att
För Myers råder det ingen tvekan om att NCP kommer att
svara på vad en annan yrkeskår (läkarna) redan har fastställt,
föra dietetiken och nutritionsbehandlingen till en helt ny nifortsätter Myers. Den gemensamma begreppsappraten, nutrirekord vad gäller antalet deltagare. Bara dietisterna var
över 250 stycken.
– Vi trodde först att det skulle bli svårt
för medlemmarna att få ledigt, alternativt
svårt att övertala arbetgivaren att bekosta något så svårdefinierbart som utbildning
om en ny arbetsstruktur, säger Ylva Orrevall, en av de personer som arbetat hårt för
att få till det stora arrangemanget. Men vi
bedrog oss. Det verkar som inte bara kåren,
utan även många arbetsplaster är mogna
för the Nutrition Care Process (NCP) – gensvaret har varit över förväntan.
28
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
berg
Kongressen 2011
tionsdiagnoser, gör att vi får ett standardiserat språk som både
identifierar problem och leder oss i vår behandling.
En central del av nutritionsdiagnosen är det s k PES-uttalandet som är ett effektivt sätt att med hjälp av den välstrukturerade dokumentationen (IDNT ) knyta bedömningsdata till
både det specifika problemet/sjukdomstillståndet och till den
behandling som behöver sättas in.
– Det faktum att det är vi själva som ställer diagnos kan för
många äldre dietister vara det mest radikala med denna metod:
Vi är en diagnostiserande yrkesgrupp med de expertkunskaper
som krävs för att bedöma patienten utifrån ett nutritionsperspektiv, och är väl skickade att på basis av detta fastställa vilken
behandling som är mest lämplig att ge. Allt detta kan vi själva
göra – vi behöver inte springa till doktorn för att fråga om råd.
Myers poängterar dock att det är viktigt att hålla isär nutritionsdiagnos och medicinsk dito (som utförs av läkare). Det
finns här viktiga skillnader, utöver vem som är kvalificerad att
ställa diagnos. Exempelvis är nutritionsdiagnosen i stort sett
aldrig kronisk.
– En läkare kan be dig göra en bedömning av en diagnos
som kan se ut som en nutritionsdiagnos, fortsätter Esther, men
inte är det. Kan du inte lösa det, så är det heller inte ditt problem. Är det däremot nutritionsrelaterat är du också ansvarig
för att rätt behandling ges. Din diagnos utgör länken mellan
bedömning och intervention.
Det standardiserade språket, som nu gradvis är på väg att bli
globalt förankrat, hjälper också dietisten inte bara i den interna dialogen utan också i kommunikationen med övriga professioner i teamet.
Efter Esther F Myers introduktion, kom en stor del av den
resterande tiden under kongressen att omfatta olika workshops
där deltagarna utifrån patientfall själva fick ställa nutritionsdiagnoser och formulera PES-uttalanden. För mer detaljerad information om NCP och IDNT hänvisas till Dietistaktuellts
hemsida: www.dietistaktuellt.com
DRFs styrelse 2011: Peter Stenberg, Evelina Dahl (sekreterare), Veronica Eriksson (kassör), Amanda Löfberg (studeranderepresentant),
Lena Ljungcrona-Falk(vice ordförande), Åsa Ottosson (informations& kommunikationsansvarig) och Elisabet Rothenberg (ordförande).
Ylva Orrevall – en av NCP-implementeringens sanna eldsjälar – håller
i den svenska översättningen av (delar från) International Dietetics
and Nutrition Terminology (IDNT) som delades ut till kongressdeltagarna. De fick också tillgång och inloggningsuppgifter till den nätbaserade kompletta engelska versionen av IDNT. Den svenska versionen
är på 40 sidor, den amerikanska omfattar 400.
”The Nutrition Care Process
and Standardized Language
will take dietetics to a new level of performance and recognition” Esther F. Myers
Från the American Dietetic Association kom även PhD,
RD Naomi Troestler som var workshopledare tillsammans
med Esther F Myers.
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
29
Kongressen 2011
Mitt i vimlet
30
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
– Jag är mycket nöjd med kongressen,
säger dietist Ulrika Lavén (t.h.) som till
vardags arbetar på St Görans sjukhus
i Stockholm med gastrisk bypasspatienter.
– Det är hög nivå på föreläsningarna
och allt är mycket proffsigt ordnat. En
stor eloge till arrangörerna som måste
ha lagt ned ett mammutarbete på
förberedelserna.
Hur ser du på NCP?
– Nya tankegångar vad gäller
vårt sätt att arbete har jag kommit
i kontakt med tidigare. Inte minst
genom de liknande tankegångar som
Ulrika Sundin Wennergren initierade
för flera år sedan. När det gäller NCP
har jag tagit del av det som skrivits i
Dietistaktuellt det senaste året.
– Vi har ännu inte infört NCP på vårt
jobb men det skall vi ändra på. Det
får dock ske gradvis och ett första
steg bör nog bli att försöka införa
nutritionsdiagnoser.
Ulrika Lavén säger att hon
gärna skulle vilja göra studiebesök
på karolinska för att se hur konceptet
fungerar praktiskt i verkligheten.
Ulrika Lavén
Kongressen 2011
Eva Skoog är leg dietist på Unilever, och
har bevistad kongressen både som utställare och åhörare. Hur tycker du dagarna
har varit?
– Arrangörerna har verkligen fått till en
optimal blandning i programmet med
både arbetsrelaterade yrkesfrågor som NCP,
och rena faktaföreläsningar.
Kongressen har utöver dess vidareutbildande betydelse också en mycket viktig
kontaktskapande uppgift :
–”Nämen hej, det var länge sedan!”,
fortsätter Eva. Att träffa gamla kursare och
kolleger är oerhört skojigt och viktigt. Somliga har jag inte sett på 15-20 år, och flera
kontakter kommer jag nu att återuppta.
Eva Skoog är också på det stora taget nöjd
med arrangemanget för utställarna.
– Kanske aningen trångt vid montrarna,
men vi hade mycket bra med besökare.
Sammantaget får kongressen betyget
”professionellt”.
Eva Skoog
Lena Ljungkrona-Falk
Åsa Sunesson
– Fantastiskt att det kom så många
kollegor till denna viktiga kongress!
säger DRF:s vice ordförande Lena
Ljunkrona-Falk till Dietistaktuellt. Vi
är över 250 dietister frånhela Sverige
och det är rätt många år sedan vi var
så många.
– Det är också fascinerande att få
ta del av patientfallen från de amerikanska kollegorna, och konstatera att
dietistarbetet är sig väldigt likt jämfört
med här hemma. NCP blir en milstolpe
i utvecklingen av vår profession!
Kongressen 2011
”NCP är inte bara till för nutritionsbehandling av enskilda
patienter, utan kan användas på
gruppnivå, t ex när jag analyserar
generella problem kring matsituationen i mitt arbete inom
äldreomsorgen, säger Ulrika
Sundin Eennergren.”
Fler röster från kongressen:
Ett nygammalt koncept
– Det är verkligen bra att dietisterna på Karolinska tagit över NCP och IDNT till Sverige
och att DRF nu plockar upp detta, säger
Ulrika Sundin Wennergren. Vi kommer att
ha en oerhörd användning av konceptet över
hela dietistens verksamhetslinje. Det måste
in i utbildningarna, liksom vi äldre dietister
behöver lära oss detta.
Ulrika Sundin Wennergren arbetar idag
med övergripande kostfrågor inom äldreomsorg och förskola i en av stadsdelarna
i Stockholm. I NCP-sammanhang är hon
intressant då hon var en starkt drivande kraft
under slutet av 1990-talet, som verkade för
ett systematiskt arbetskoncept för dietisten
och en enhetlig terminologi – begrepp som i
stora stycken minner om både NCP och IDNT.
– De tankar vi dietister på reAgera-klinikerna, och till viss del DRFs datareferensgrupp,
hade handlade mycket om att få till ett mer
strukturerat sätt att arbeta med patienterna,
fortsätter Ulrika. Genom dokumentation
och systematik ville vi kunna identifiera och
mäta resultat av de åtgärder som visat sig
leda till förbättringar för patienten
En central utgångspunkt för Ulrika i denna
ambition var att försöka utveckla ett system
där man konstruktivt och konsekvent kunde
granska den egna verksamheten, för att på
så vis ägna sig åt det väsentliga – det som
ger resultat. Problem dietisten inte kan lösa,
skall dietisten heller inte arbeta med.
Resultatinriktat ja, men det är samtidigt
viktigt att avgränsa och definiera vad som
ligger inom dietistens verksamhetsdomän.
Det exempel som användes under utbildningsdagarna (och som Ulrika själv använde
för att illustrera sitt argument för 10-15 år
sedan), var diabetes:
– Vi kan inte bota diabetes, men det är
heller inte vår uppgift. Vi skall undersöka
vilka kost- och nutritionsrelaterade problem
diabetespatienten har, och behandla dessa.
Den medicinska diagnosen är som poängterats doktorns ansvar.
En annan viktigt aspekt för Ulrika och dietisterna på reAgera-klinikerna var att ta fram
ett register – påminnande om nutritionsdi-
agnoser – som utgjorde en förteckning över
möjliga nutritions- eller kostrelaterade problem. Till detta register tog Ulrika och hennes kolleger även fram en förteckning med
nutritionsåtgärder och behandlingsförslag
som kunde kopplas till nutritionsproblemen.
– Vi hade däremot inte formulerat något
PES-utlåtande. Liknande tankar fanns, men
de uttrycktes inte så tydligt som den kausala
kedjan i PES.
Ulrika är noga med att understryka att
hennes kolleger visserligen i stora delar
haft samma intentioner och idéer som
de amerikanska dietisterna, men ADA har
givetvis kommit avgjort längre i sitt arbete,
och de har nu ett kraftfullt verktyg färdigt att
användas.
– NCP öppnar möjligheter för alla dietister
oavsett verksamhetsområde, säger Ulrika
avslutningsvis.
Det är inte enbart till för klinisk, patientorienterad nutritionsbehandling, utan det
handlar om ett systematiskt arbetssätt som
kan tillämpas varhelst dietister verkar.
En svensk version av NCP växer fram
– Fantastiskt spännande att se allt vårt
arbete med NCP mynna ut i den här kongressen. En slutpunkt, ett viktigt etappmål som
här uppfylldes, säger Jenny Mc Greevy en av
de verkliga eldsjälarna i arbetet med att översätta NCP och
IDNT till svenska språket och
svenska förhållanden.
Jenny som ursprungligen
kommer från England är
dietist på Nyköpings lasarett,
men är för närvarande tjänstledig och forskar på Karolinska
Institutet kring smak- och
luktförändringar. Det var hon
Jenny Mc Greevy
som fick ta den initiala ”smällen” genom att göra en grovöversättning av
det amerikanska materialet från ADA. Men
hon är noga med att framhålla att hela den
samlade översättningsinsatsen har varit ett
sant teamarbete.
– Jag gjorde ett första grovutkast med
hjälp av min kollega dietist Ulrika Bentzer
på Nyköpings lasarett. Jag hade dessutom
32
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
en kontakt på ADA som enbart sysslade med
terminologifrågor, och som jag kunde bolla
idéer med. Det var också oerhört viktigt att
hela tiden använda referensbladen för att få
en djupare förståelse för varje term, något
som är även väsentligt när man använder
den svenska terminologin.
Efter att ha sammanställt ett första utkast
tog Jenny med sig materialet till det Karolinska teamet (Ylva Orrevall, Lena Martin och
Susanne Nilsson) för granskning, diskussion
och bearbetning. Sedan utifrån terminologigruppens erfarenheter och redan satta
definitioner, gick arbetet vidare.
ADA har hela tiden varit noga med att
översättningen måste vara den amerikanska
nomenklaturan trogen, utan allt för yviga
eller kreativa svenska begreppsförslag. Samtidigt måste de svenska termerna kännas
naturliga och anpassade efter svenskt språkbruk för att kunna smälta in i det dagliga
språkbruket.
Jenny menar att just diskussionen kring
termers valörer, både kliniskt och kulturellt,
är oerhört viktig och intressant. Begrepp man
vid en första anblick uppfattar som oproblematiska, visar sig gärna vid ett närmare
studium vara förenade med en rad fallgropar
och svårigheter.
– Arbetet har onekligen handlat om att
hitta balans och att kunna göra känsliga
avvägningar, förklarar Jenny. Hela processen var därmed betydligt svårare och tog
längre tid än jag hade kunnat föreställa mig.
Samtidigt har det varit oerhört lärorikt. Inte
bara rörande språk och termer, utan också
när det gäller dietistens profession utifrån
ett internationellt perspektiv.
Språket menar Jenny är något som speglar
hur vi tänker och hur den egna yrkeskulturen
är beskaffad. Vissa frågor som kan vara oerhört angelägna för en amerikansk dietist, kan
vara något som vi inte ens reflekterar över i
Sverige, och tvärtom.
– Nu verkar det i alla fall som om vi har
skapat en stabil begreppsgrund att bygga
vidare på och det känns mycket bra, avslutar
Jenny McGreevy.
Kongressen 2011
Utbildningen om NCP
– Det har varit ett par riktigt inde skall lösa med hjälp av de fyra
tensiva dagar, berättar Åsa Sunes- stegen i processen. Övningarna
son, lärare på dietistprogrammet
avslutas med gruppdiskussion.
vid Göteborgs universitet. Det har
– Under termin 6 har studenvarit mycket nytt för många. Även terna fått ta med sig konceptet
för mig som redan är ”NCP-frälst”. till den verksamhetsförlagda
Men hela kongressen har präglats utbildningen, vilket förstås skapat
av entusiasm hos både besökare
lite vånda hos handledarna. Men
och arrangörer.
i vår handledarutbildning har
Dagen efter kongressen pasvi sagt att de istället skall passa
sade dietistutbildningarna på att
på att själva lära sig om NCP av
hålla sitt årliga möte. Temat var
studenterna. Och det har också
givet: Implementering av NCP och
många gjort. Flera studenter har
IDNT i dietistutbildhållt föredrag på
ningen. I Göteborg
sina kliniker om den
har man kommit
nya arbetsprocesigång med detta
sen.
arbete. Redan för
Åsa Sunesson
två år sedan började
medger att delar av
man med en förimplementering i
siktig introduktion,
utbildningen i viss
men det är lång väg
mån har präglats
kvar.
av provisorium och
– Vi har gjort
autodidaktik, men
Åsa Sunesson
en del fria överatt formerna nu
sättningar och
börjar sätta sig.
tolkningar av det amerikanska
– Avsikten är att NCP skall intematerialet och även använt oss
greras i alla våra kurser om klinisk
av de introduktionsartiklar och
nutrition, dvs den utbildning som
”snapshots” – de sammanfatbehandlar sjukdomsrelaterade
tande kortversionerna av NCP
nutritionstillstånd. Det är viktigt
och IDNT – som finns på ADA:s
att studenten börjar tänka utefter
hemsida. Vi har varit tydliga i disden här processen redan från börkussionen med studenterna om
jan. Men vi får skynda långsamt
att vi lärare långt ifrån behärskar
och räkna med att det kommer
metoden, och att undervisningen
att ta viss omställningstid. Det
om detta i sig är en process stadd blir svårt att införa samtliga fyra
i utveckling.
processteg fullt ut med en gång.
Åsa Sunesson berättar t ex att
Det tycks emellertid inte vara
man har försökt göra PES-utlåtan- några svårigheter att få med sig
den, men utbildningsdagarna har studenterna på tåget; en vanlig
lett till insikt om att vissa korrige- fråga som Åsa får höra från sina
ringar kommer behöva göras.
studenter är: ”Hur kan man tänka
Tidigare har man behandlat
och arbeta utifrån något annat
NCP under termin 5, men man
sätt?”.
börjar nu redan under termin
– För dem blir NCP, avslutar Åsa
4. En första bekantskap görs via
Sunesson, det naturliga sättet
gruppövningar där studenterna
att hantera nutritionsrelaterad
får konstruera patientfall som
problematik.
Thirty-three years have passed since the
at the Sahlgrenska University Hospital
first ESPEN Congress was organized in
and the University of Gothenburg.
Sweden, and twelve years since the ES-
The Local Organizing committee
PEN Congress was last held in Scandi-
Ingvar Bosaeus, President
navia. We now welcome you to the 33rd
Tommy Cederholm, Scientific Committee
Congress of Clinical Nutrition and Meta-
Ann Ödlund Olin, Educational and Clini-
bolism (3-6 September 2011)
cal Practice Committee
The congress theme “Nutrition in translation – bridging science and practice”,
session topics will cover a broad range of
scientific areas translating into nutritional
science, as well as the translation of current science into clinical practice.
Gothenburg is also an important centre
GÖTEBORGS UNIVERSITET
for clinical nutrition and nutrition science
Elisabet Rothenberg, Treasurer
All correspondence
should be sent to: ESPEN 2011
c/o MCI, Rue de Lyon 75
CH-1211 Geneva 13, Switzerland
Tel. +41 22 33 99 595
Fax +41 22 33 99 631
E-mail: [email protected]
Visit ESPEN website: www.espen.org
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
33
Lisbeth Nordström – Årets Dietist
Mag n u s Forsl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
G
rattis Lisbeth! Vad är in-
trycken av att ha fått DRF:s
prestigefyllda utmärkelse Årets
Dietist 2010?
– Det är givetvis mycket hedrande, säger en glad Lisbeth Nordström. Det har
varit mycket gratulationer framför allt
från mina arbetskamrater.
Lisbeth arbetar sedan 2001 på Barnoch Ungdomscentrum vid Norrlands
Universitetssjukhus i Umeå. Hennes dietistkarriär är dock relativt ny – ”endast”
tjugo år. Under större delen av 80-talet
arbetade hon som tandhygienist i Umeå,
men 1988 kom den tre-åriga dietistutbildningen till Umeå universitet och hon
bestämde sig för att sadla om.
34
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
– 1990 var jag färdig dietist och fick
arbete vid lungkliniken och onkologen
på Umeå universitetssjukhus. För tio år
sedan var det åter byte av arbetsplats och
jag blev barndietist och kom inledningsvis att arbeta med matallergier och på
barnonkologen.
Namn: Lisbeth Nordström
Examen: 1990, Umeå
Familj: gift med Staffan, fyra barn –
Linus, Johan, Emma och Ida
Uppväxt: Ulricehamn, Västergötland
Intressen: Trädgårdsskötsel
Läser just nu: Strindbergs stjärna av
Jan Wallentin
Film jag gärna ser om: ”I hetaste laget” med bl a Marlyn Monroe (”Some
Like It Hot” 1959)
Favoriträtt: gärna mat från Västerbotten som västerbottensost, röding och
renkött
Motto: Inget är omöjligt.
Angelägen forskning
Lisbeth arbetar tillsammans med barnallergolog Anna Winberg och allergikonsulent Åsa Strinnholm, i ett forskningsprojekt där man har validerat en metod
för dubbelblindprovokationer. En metod som nu tillämpas i en spännande allergistudie.
– Vi hoppade på den stora OLINstudien, en epidemiologisk forskningsverksamhet som pågått sedan 1985 i
Norrbotten, bl a undersöks förekomst av
astma och allergi i befolkningen. Vi har
fokuserat på födoämnesallergier i en kohort om 3.000 barn, 12-13 år gamla och
har då använt den validerade dubbelblindsprovokationsmodellen. Gruppen
har precis kommit tillbaka från en turné
i Norrbotten där de har matprovocerat
och även tagit D-vitamistatus på allergiska barn och friska kontroller. Ett färdigt resultat lär dröja något år.
Lisbeth berättar att barnallergier kan
vara ganska svårutredda. Barnet kan ha
antikroppar kvar trots att allergin i sig har
vuxit bort. Men det kan också vara tvärtom – barnet har en överkänslighet utan
att utveckla några antikroppar. Det är mot
bakgrund av dessa svårigheter som Lisbeth har utvecklat den här forskningsmodellen.
– Vi har en bra bit kvar till några färdiga och säkra resultat, men det ser lovande ut och vi hoppas att våra slutsatser kan komma att få positiva konsekvenser i vården, fortsätter Lisbeth, inte minst
ur ett pedagogiskt perspektiv. Många har
haft sin födoämnesallergi sedan de var
små och vågar även i vuxen ålder inte äta
de livsmedel som de inte tålde som barn,
trots att de mycket väl skulle kunna göra
det. Det är inte ovanligt att man undviker
viktiga näringsämnen och baslivsmedel
allt för länge helt i onödan.
Lisbeth och hennes grupp gjorde initialt en pilotstudie på kliniken på ca 30
barn med svårtolkade, sena symtom på
mat. Det visade sig att en majoritet kunde återföra den mat de tidigare var överkänsliga mot.
Motivering till utmärkelsen
Lisbeth Nordström tilldelas utmärkelsen årets
dietist för sitt djupgående empatiska förhållningssätt gentemot patienter, sitt innovativa sätt
och sin förmåga att se utanför ramarna. Lisbeth
öppnar dörren för det gastronomiska tänkandet
på sjukhusen, detta till glädje för många barn och
deras anhöriga.
Hennes insatser vid Barn- och Ungdomscentrum
präglas av en stark medkänsla och hon är en
förebild för dietistkollegorna.
Lisbeth berikar både sin egen arbetsplats och
dietisternas arbetsområde genom sitt sätt att
vara och arbeta.
Lisbet får också utmärkelsen för sitt inspirerande
och innovativa sätt som handledare åt dietiststudenterna där hon lifter fram studenterna och tar
tillvara deras förmågor.
Lustfyllda Mellanmål
Lisbeth är också aktuell med metoden
och handboken ”Lustfyllda mellanmål för
cancersjuka barn – en metod för ökad lust
att vilja äta”. Materialet är framtaget tillsammans med barndietist Inger öhlund,
gastronom Susanne Jonsson, dietisten
och gastronomen Ulrica Johansson, som
fick möjlighet att presentera konceptet
under DRF:s kongress.
– Det började med att Ulrica komponerade olika mellanmål på barnonkologen
vid Norrlands universitetssjukhus under
sin distutbildning, och dessa slog mycket väl ut. Barnen åt mer och vi fick mycket
positiv respons från föräldrarna.
Lisbet och Ulrica funderade på om
man inte skulle kunna göra något mer bestående av sina erfarenheter. När barnet är
sjuk och av olika anledningar inte kan eller vill äta, blir mellanmålen viktiga. Filosofin är att involvera barnet och tillsammans med andra barn ”leka fram” mellanmålet. Nyckeln är att göra måltiden till en
lustfylld upplevelse
– Det blir lätt konflikter och tjat kring
mat, menar Lisbeth avslutningsvis. Kan
man avdramatisera och göra något roligt
av måltidssituationen tillsammans med
andra barn och/eller föräldrarna, äter de
betydligt mer. Konceptet har visat sig
vara framgångsrikt,
och kan utan vidare även användas av
andra familjer där
barnet har minskad matlust.
* * *
Lisbeth mottog
sin utmärkelse på
DRF:s Årsmöte
den 3 april i Göteborg
Järntillskott ökar kadmiumupptag hos nyfödda
U
pptaget av det giftiga ämnet kadmium är åldersrelaterat, enligt en
doktorsavhandling från SLU. Helena
Öhrvik visar där att nyfödda, till skillnad mot
vuxna, tar upp mer kadmium när de fått järntillskott. Hon visar även att kadmium i mammans bröstvävnad leder till att den nyfödde
får i sig mindre kalcium och mjölkprotein.
Den toxiska metallen kadmium får vi
främst i oss via livsmedel och tobaksrökning,
men ämnet finns överallt i vår natur och vi
kan omöjligt undgå det. Nyfödda tar upp
mer kadmium från tarmen än vuxna, vilket vi
idag inte har någon förklaring till. Kadmium
ansamlas i njuren där metallen med tiden
orsakar skador. Förutom i njuren ansamlas
kadmium även i mjölkproducerande bröstvävnad, enligt tidigare studier på gnagare.
Toxikolog Helena Öhrvik har i sitt doktorsarbete vid SLU studerat kadmiums effekter
på celler från bröstvävnad och tarm, samt
på möss och smågrisar under nyföddhetspe-
rioden. Hon har undersökt dels kadmiums
effekter på de bröstceller som producerar
mjölk åt den nyfödde, dels upptaget av kadmium från den nyföddes tarmar.
Kadmium visade sig ha förmåga att störa
omsättningen av kalcium i mjölkproducerande bröstvävnad genom att kalciumtransportören SPCA och mjölkproteinet b-kasein
bildas i lägre halter. Konsekvensen av att
kadmium ansamlas i bröstvävnad kan därför
bli att den nyfödde får i sig mindre mängder
av kalcium och protein, vilket kan leda till en
generellt sämre tillväxt och utveckling.
Vuxna människor med låg järnstatus har
ofta förhöjda halter av kadmium i kroppen.
Mycket tyder på att det har att göra med att
de två järntransportörerna DMT1 och FPN1
vid järnbrist ökar sin aktivitet i tarmen. Både
järn och kadmium är tvåvärda joner, vilket
leder till att transportörerna kan ta hand om
bägge. När järn är en bristvara blir antalet
transportörer fler för att kunna ta upp mer
järn i tarmen dämed kan de också föra
in mer kadmium i blodet. Om man då ger
järntillskott, blir antalet transportörer färre,
och därmed kan alltså kadmiumupptaget till
blodet från tarmen begränsas.
– Men detta välkända samband mellan låg
järnstatus och högt upptag av kadmium hos
vuxna gäller inte för nyfödda, säger Helena
Öhrvik.
Hennes resultat visar nämligen att det
finns åldersberoende skillnader som gör att
järntillskott inte begränsar kadmiumupptaget från tarmen hos den nyfödde istället
tycks det öka upptaget. Detta sammanfaller
med ökad aktivitet hos ett annat transportprotein i tarmen, MRP1, som för över metalllen från tarmen till blodet.
Avhandlingen ”Cadmium in the Mammary
Gland and Neonatal Intestine - Transport
Pathways and Interactions with Calcium and
Iron”. Källa: Institutionen för biomedicin och
veterinär folkhälsovetenskap, SLU
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
35
Hall of Fame forts
Årets Dietister 1990 och 1992
Äras den som äras bör. I förra numret av Dietistaktuellt presenterade vi som ett led i vår jubileumsserien en
kavalkad av alla Årets Dietister. Alla? Nej, inte riktigt alla. Ihärdiga efterforskningar till trots så missade vi två
stycken. Vi kan därför presentera: Marlene Olivares-Dahlby som blev den första dietist att tillägnas utmärkelsen
sedan DRF:s instiftat den 1989 efter amerikansk förebild. Vi efterlyste dessutom Årets Dietist anno 1992 i förra
numret och det kom redaktionen snart till kännedom att det var den mångsidiga Agnetha Kjällman
Det är ungefär två decennier sedan de båda fick sin utmärkelse och vi passar därför på att be Marlene och Agnetha
ge oss sitt persektiv på dietistyrkets förändring över tiden.
Marlene Olivares-Dahlby – Först
att få utmärkelsen Årets Dietist.
Året var 1990. Åren 1998-2000 var
hon ordförande i DRF.
Var arbetade du med vid tiden för
utmärkelsen?
1990 arbetade jag som dietist
på sjukhuset i Kristinehamn där
jag hade min fasta tjänst på
heltid, men fick tjänstledigt för
att vikariera på Centralsjukhuset
i Karlstad på halvtid. På bägge
sjukhusen hade jag patienter
från medicin- och kirurgkliniken,
primärvården och några andra
kliniker.
Vad gör du idag?
Idag har jag fast anställning på
Centralsjukhuset i Karlstad på
heltid och arbetar på njurmedicinska kliniken, psykiatri och IVA.
Vad ser du som de största förändringarna när det gäller dietistprofessionen och området kost&hälsa
över de 20 år som gått?
Den skyddad yrkestiteln och
legitimationen anser jag vara de
enskilt viktigaste framstegen.
Vidare kan vi se att dietisterna
har provat att komma in på nya
områden, inte minst inom kommunal sektor, men det är en bra
bit kvar och ytterligare etablering
i kommunen behövs.
Kost och hälsa har alltid intresserat människor, men de sista 5-7
åren har riktigt gamla kostrekommendationer blivit på mode igen,
framförallt i kampen mot övervikt
och fetma. Den debatt som detta
har orsakat är häpnadsväckande
36
vol. XX No
3
maj 2011
breddat sitt arbetsfält betydligt,
även om de flesta fortfarande
jobbar inom vården, så är det
avgjort fler som har startat egna
Agnetha Kjällman startade och var
verksamheter med lite olika inriktordförande i DRF referensgrupp i
ning. Glädjande är att många har
enteral nutrition. 1991 gav grupfortsatt på den akademiska vägen
pen ut den första upplagan av
och disputerat. Det är också roligt
”Metodbok i enteral nutrition”.
att kommunerna har insett vilken
nytta dietister kan göra. Fler blir
Var arbetade du 1992?
också anställda inom hälso-,
Jag jobbade som chefdietist på
livsmedels- och nutritionsföretaLunds Lasarett som både då och
gen. Ett antal jobbar med hälsa
nu är ett universitetssjukhus.
och kommunikation av olika slag.
Några är författare.
Vad gör du dag?
Intresset för kost och hälsa
Efter att senast ha varit anställd
har ökat i media och även hos
i 5 ½ år på en PR-byrå i Malmö,
allmänheten. Det
startade jag mitt
är en trend i hela
eget företag –
den industrialiMediFood - för
serade delen av
cirka ett år
världen. Tyvärr
sedan. Jag jobbar
är det nog så att
nu som konsult
överviktsepidemin
i frågor som rör
har bidragit till det
nutrition och
ökade intresset.
kommunikation
Ofta är det svårt
främst för livsbåde för journalismedelsföretag
ter och allmänhet
och intresseoratt skilja på bra
ganisationer.
mat för att minska
i vikt och bra mat
Vilka är de
i största allmänstörsta föränd1992:
Agnetha
Kjällman
het. Dessutom
ringarna när
är det många fler som har gett
det gäller dietistprofessionen och
sig in i kost & hälsa-debatten.
området kost&hälsa
Självpåtagna experter får ofta
Det har hänt väldigt mycket
större uppmärksamhet än profesunder dessa år. För 20 år sedan
sionella. Extrema dieter lockar
var det långt ifrån alla som hade
med feta rubriker som är svårt
hört ordet dietist och visste vad
att tävla med som seriös dietist.
vi sysslade med. Det vet de allra
flesta idag. Då arbetade det stora Men intresset för dessa frågor
är egentligen väldigt positivt.
flertalet dietister på sjukhus.
Förhoppningsvis ökar människors
Några enstaka jobbade inom industrin och få hade egna företag. medvetenhet och vilja till vissa
förändringar.
Idag tycker jag att dietisterna har
Agnetha Kjällman
Årets dietist 1992
1990: Marlene Olivares Dahlby
oproportionerlig och inte alla
gånger särskilt vetenskaplig.
Marlene Olivares-Dahlby vill
också poängtera att dietisterna
idag är en efterfrågad yrkeskår
som blivit avgjort mer bekant
för allmänheten. Tyvärr har inte
politiker och andra beslutsfattare
riktigt hunnit med att inse detta
och vi behöver idag betydligt
fler dietisttjänster för att täcka
efterfåga och behov.
När det gäller dietistens
profession har det hänt en rad
viktiga saker över de gångna åren
– vi har exempelvis fått en egen
yrkeskod och en särskild begreppsapparat. Kongressen visar
i högsta grad att vi är på väg mot
en internationaliserad dietetik
och nutritionsterminologi. Nutritionsbehandlingsprocessen har
utvecklats fantastiskt fint; från
en enkel skiss för omkring 10 år
sedan, till att bli den avancerade
men effektiva modell vi nu står i
begrepp att införa .
DietistAktuellt
ANNONS
BECEL – FÖR GODA
VANOR FÖR DIG OCH
DINA PATIENTER
ENKLA FÖRÄNDRINGAR KAN
PÅVERKA HÄLSAN
där de ingår – hjälper till att bibehålla
normala kolesterolvärden vid byte från
mättat fett.
Hjärt-kärlsjukdom är den ledande
dödsorsaken i Sverige, trots att den ofta
kan förebyggas. Enkla förändringar av
den dagliga kosten och livsstilen spelar
en viktig roll för att påverka risken för
hjärt-kärlsjukdom.
VÄRLDSHÄLSOORGANISATIONEN REKOMMENDERAR ATT VI
BÖR:
• äta mindre mättat fett och transfett
• få i oss tillräckliga mängder
fleromättade omega-6- och
omega-3-fetter
• äta mycket frukt och grönsaker
• äta mindre salt
• röra på oss mer
• hålla vikten under kontroll
FETT OCH HÄLSA
Att välja rätt typ av fett är viktigt
eftersom det har en stor inverkan på
kolesterolvärdet som i sin tur påverkar
hjärthälsan. Ett stort intag av mättat fett,
UPPTÄCK BECEL
som finns i feta mejeriprodukter som ost,
smör, grädde samt fett kött, pajer och
bakverk höjer kolesterolvärdet, vilket är
en av flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Den fleromättade fettsyran linolsyra (omega-6), som finns i t.ex. solros-,
majs- och linfröolja hjälper kroppen att
bibehålla normala kolesterolvärden.
För en optimal hälsa och bibehållen
hjärthälsa rekommenderar Livsmedelsverket användning av nyckelhålsmärkt
margarin, samt olja och flytande
margarin till matlagning, som innehåller
mindre mättat fett än smör.
Att välja Becel är ett smakrikt och enkelt
sätt att äta hälsosamt om man tänker på
sitt hjärta, tillsammans med en i övrigt
hälsosam kost och regelbunden fysisk
aktivitet.
BYT MÄTTAT FETT TILL
FLEROMÄTTAT FETT
Världshälsoorganisationen och även
svenska myndigheter, genom Svenska
näringsrekommendationer (2005)
rekommenderar att man minskar intaget
av mättade fetter och byter ut dem mot
fleromättade fetter som omega-6 och
omega-3. Det finns starka vetenskapliga
evidens för att både omega-6 – som
återfinns naturligt i solros- och majsolja
och i livsmedel där de ingår – och vegetabilisk omega-3 – som återfinns i bland
annat raps- och linfröolja och i livsmedel
Becel, med en hög andel omättat
och fleromättat fett och en unik mix
av omega-6- och omega-3-fetter, är
enkla och goda val för dina patienters
hälsa och hjärthälsa. Becel kan bres
på bröd, användas till matlagning,
stekning och bakning. Becel kan
också smälta på potatis, pasta
och grönsaker.
Läs och lär mer om Becel och en hälsosam kost på www.becel.se och www.becelinfo.se
Referenser:
World Health Organization. Preventing chronic diseases; A vital investment. WHO: Geneva, 2005, p 15 http://whqlibdoc.who.int
Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, WHO Technical Report Series 916. Geneva 2003.
http://www.who.int/hpr/NPH/docs who_fao_expert_report.pdf
Hu FB et al (2002). Optimal Diets for Prevention of Coronary Heart Disease. JAMA; 288:2569-2578
Rapport från utbildningsdag
Nutrition till cancerpatienter
i palliativ nutrition
Utbildningsdagen ”Nutrition till cancerpatienter i palliativ nutrition” gick av
stapeln torsdagen den 10 mars 2011 i Nyköping. Ett åttiotal dietister, sjuksköterskor, undersköterskor, läkare m fl. från hela landet och Norge deltog i denna fjärde
utbildningsdag arrangerad av DiO.
D
agen inleddes av att DiO:s ordfö-
El l a Vei demann
leg dietist
A n n a Ag de st ei n
leg dietist
38
vol. XX No
3
maj 2011
ident/Athena Nordic AB ställde ut vilket var
rande Ulla Kronqvist hälsade alla väluppskattat.
komna och presenterade DiOs medlemmar som består av Sandra Ottosson Umeå,
WHO:s definition
Lilian Morén Östersund, Christina Persson
Först ut att föreläsa var Staffan Lundström,
Uppsala, Ylva Orrevall och Ella Veidemann
överläkare, Med Dr på palliativa sektionen
båda verksamma i StockStockholms sjukhem.
holm, Marie EsbjörnsHan visade WHO:s deson seniormedlem, Jenfinition av palliativ vård
ny McGreevy Nyköping
från 2002: ”Palliativ vård
och Anna Agdestein från
bygger på ett förhållningsEskilstuna. Själv är Ulla
sätt som syftar till att förverksam i Umeå.
bättra livskvaliteten för
Gruppen träffas två
patienter och familjer som
till fyra gånger per år
drabbas av problem som
med målsättningen att
kan uppstå vid livshotansprida information och
de sjukdom. Palliativ vård
kunskap om cancerpaförebygger och lindrar litienters nutritionsprodande genom tidig uppblem och hur de kan åttäckt, noggrann analys och
Schematisk bild över smaklökens komposition
gärdas. På olika sätt förbehandling av smärta och
söker DiO delge dietister
andra fysiska, psykosociala
och annan vårdpersonal gruppens erfarenheter
och existentiella problem.“
genom utarbetande av riktlinjer samt informaIdag kan palliativ vård ges på olika nivåer,
tionsmaterial. För att nå ut med samma nutribasal palliativ vård, specialiserad palliativ vård
tionsinformation i hela landet används hemsioch palliativa insatser och tekniker. I grundutdan , www.dio-nutrition.se och utbildningsdabildningen av läkare ingår endast ett par timgar liknande denna. Ulla uppmanade även almars föreläsning inom området och en stor förla att i pauserna mellan föreläsningarna ta del
bättringspotential finns. I Sverige har man cirka
av den företagsutställning som fanns i direkt
90.000 dödsfall per år och ungefär 80 % av alanslutning till föreläsningslokalen. De nutrila som dör skulle ha nytta av palliativ vård enligt
tionsföretag som var representerade var Bax(SOU 2001:6).
ter, Braun, Fresenius Kabi, Nutricia och Nestlé.
Tillgången av palliativ vård varierar också
Även två munvårdsföretag Spepharm och Proxstarkt inom landet. I vården av den cancersjuke
DietistAktuellt
110325 allmän 1-2 sida
11-03-16
10.43
Sida 1
patienten pratar man om olika faser, den kurativa fasen, den palliativa fasen och den döende fasen. I övergången mellan dessa
olika faser finns brytpunkter. Idag har man utökat antalet brytpunkter och menar att den palliativa fasen kan delas in i tidig fas
och sen fas och att övergången ofta sker gradvis.
I en amerikansk studie på lungcancerpatienter har man visat
att en tidig kontakt med den palliativa vården ger en livskvalitetsvinst och även överlevnadsvinst.
Staffan Lundström beskrev också nutritionens roll i de olika
faserna och menar att i den kurativa fasen är nutritionen livsviktig och i den tidiga palliativa fasen är den mycket viktig. När tidig palliativ fas övergår till sen fas får nutritionen en mer tillbakadragen roll och det är patienten som styr. Vid den sista fasen,
själva döendet har nutrition inte någon plats. Denna del av föreläsningen skapade en intressant diskussion i auditoriet där några av deltagarna menade på att det är förenklat att uttrycka det
som att nutrition inte har någon betydelse alls utan att det mer
handlar om individuella ställningstaganden av vad som är bra
för den enskilda patienten. Diskussionen förde sedan föreläsaren vidare in på det multiprofessionella teamets roll och hur viktigt det är att alla är införstådda med målsättningen för vården.
Här ska även patient och närstående involveras.
Vi behöver överlag bli bättre på att ha tydliga målsättningar med vården vi ger. Staffan lyfte även upp frågor som behöver svar, utredas och diskuteras. Däribland om vi vet tillräckligt om mekanismerna bakom anorexi/kakexi? Är vi överens om
definitionerna? Hur gör vi runt om i landet, behandlar vi på ett
likartat sätt? Och sist men inte minst vet vi vad vår behandling
åstadkommer?
Påverkat smak- och luktsinne
Nästa ämne för dagen var Smak- och luktförändringar. BrittMarie Bernhardson leg sjuksköterska och Medicine doktor,
verksam vid Karolinska Institutet, Stockholms sjukhem samt
Onkologiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset berättade om smak- och luktsinnets anatomi samt sin egen forskning i
ämnet. Vi har ungefär 1000-2000 smaklökar och 40-60 smakceller. De lever i cirka 10 dagar vilket innebär att det är en snabb
omsättning på dem. Vi har fem grundsmaker, salt, sött, surt,
beskt och umami.
Tidigare trodde man att vi hade olika smakzoner för dessa
smaker men senare forskning har visat att vi känner alla smaker på hela tungan. Man har också upptäckt att vi är olika känslig för smak beroende på om du tillhör gruppen supersmakare,
smakare eller icke-smakare. Den förstnämnda gruppen är mest
känslig för smaker. Smaken är intimt förknippat med lukten.
Luktsinnet består av 100 miljoner luktceller som finns i övre delen av näshålan. Luktcellen lever 30-60 dagar och har en förmåga att adaptera till olika lukter. Ett exempel som beskriver det är
när vi känner en doft eller lukt där vi just klivit in i ett rum men
att den sedan avtar när vi vistats i rummet en stund.
Lukten är många gånger förknippade med minnen eftersom
luktcentrat i hjärnan ligger i samma område som området för
inlärning och minne. Smak- och luktsinnet påverkas bland annat av ålder, mediciner och behandlingar. För cancerpatienten
kan det innebära att både smak- och luktsinnet påverkas under
behandlingsperioden, men att det har varit en biverkan som inte
frågats efter vid kontakten med sjukvården. Britt-Maries forsk-
Marknadsledaren
på glutenfritt bröd
Har du god smak?
...då rekommenderar du Fria – lika gott som vanligt bröd.
Nu kan du bli vän med Fria på Facebook.
[email protected] • www.fria.se • 031-734 13 30
DietistAktuellt maj 2011
No 3
vol.XX
39
som arbetar med cancersjuka patienDiO-medlem och Anneli Rundlöf också
ning har visat att patienterna upplevt det
ter. Nyligen publicerades
leg dietist. De representebefriande när någon satt ord på att smaken artikel där en expertrade arbetsgruppen som
och lukt kan förändras i och med bepanel nått fram till en indessutom består av Jenhandling. Många patienter har trott att
ternationell konsensus av
ny McGreevy leg dietist
det inbillat sig och att något måste vakakexibegreppet. Expertoch DiO-medlem, Emra fel på dem. De beskriver förändringgruppen föreslår en defima Davachi samt Gunilen i smak- och lukt som att de har blinition som visar de olika
la Källbäcker också leg.
vit känsligare och upplever lukter myckstadier av kakexi som födietister.
et starkare än de gjort förut. De beskriver
rekommer, prekakexi, kaMånga dietister som
också att livsmedel eller maträtter smakexi och behandlingsresisär koppade till palliatikar annorlunda jämfört med tidigare.
tent kakexi.
va team och avdelningSmak- och luktförändringar har visat
Prekakexi känneteckar arbetar ofta som ensam
sig vara starkt förknippat med livskvalitet
nas av viktförlust <= 5 %,
dietist utan nära kollegor.
och påverkar det dagliga livet. Nya preÖverläkare Staffan Lundström ,
anorexi och metabola förDet finns dessutom ingliminära resultat för patienter som geStockholms sjukhem
ändringar. Kakexi känneet tidigare skrivet specinomgår strålbehandling mot huvud- och
tecknas > 5 % eller BMI< 20 och viktfikt om palliativ nutrition. Tidigare vårdhalsområdet pekar på att 100% av paförlust >2 % eller sarcopeni och viktförprogram om palliativ vård fokuserar mest
tienterna får smak- och luktförändringlust > 2 %, ofta minskat matintag/systepå den sena eller terminala fasen där tillar. Det var den första av de biverkningmisk inflammation. Beförsel av nutrition inte längre gynnar paar som uppstod vid strålhandlingsresistent katienten. Vårdprogrammet skrivs i första
behandling mot huvud
kexi kännetecknas av en
hand för dietister men kan även användas
och hals, och det var ockvarierande grad av kasom vägledning för palliativa team där
så den biverkan som hinkexi, cancersjukdom med
man har lite eller ingen dietistresurs. Endrade dem mest från att
både hög energiomsättligt WHO:s definition av palliativ vård
äta. De patienter som fick
ning och som inte svarar
ska den bedrivas i team runt patienten
en kombination av strålpå cancerbehandling, låg
och dess anhöriga för att kunna tillgobehandling och cytostatiperformance score och
dose de behov som kan uppstå. Dietisten
ka fick större besvär med
<3 månaders förväntad
finns med som en självklar del av teamet.
matintaget. Deltagare i de
överlevnad. Kakexi är ett
I vårdprogrammet rekommenderas screbåda behandlingsarmarna
spektrum genom vilken
ening av patienter för att identifiera de
åt i medeltal 2400 kcal per
en del patienter passerar
som är i behov av nutritionsstöd. Vi defidag innan behandlingsmen inte alla patienter.
nierar också nutritionsbehandlingen från
start men i slutet av beMed dr, leg dietist Ylva Orrevall
Ylva tog också upp
berikning av maten till parenteral nutrihandlingen åt de patiende många andra faktorer
tion. Nästa utkast av vårdprogrammen
ter som hade en kombisom spelar in för den palliativa cancerpaplaneras vara färdigt under våren och till
nationsbehandling i snitt 845 kcal mintientens nutrition bland annat hur orgahösten 2012 finns förhoppningsvis det
dre per dag än det som enbart fick strålnisationen runt om ser ut. Många gånger
färdiga dokumentet att ladda ner från
behandling.
är det ett flertal vårdare i
DIO:s hemsida.
Britt-Maries budskap är att det finns
olika instanser, kommun,
Dagen avslutades med
en stor variation i smak- och luktförprimärvård, akutsjukvård,
aktiva åhörare när Jenändringar hos patienterna och att råden
speciallistsjukvård, palny McGreevy och Elmåste individualiseras. Patientens tidigaliativ vård med flera som
la Veidemann, leg dietisre erfarenheter av smak- och lukt måsär inblandade. Det stälter och aktiva inom DiO
te också beaktas. Dessutom måste andra
ler höga krav på kommupresenterade tre fallbesymptom utredas och behandlas för att
nikation och samarbete
skrivningar från vardagen.
om möjligt förbättra smak- och luktuppför att patienten verkligen
Med hjälp av mentomelevelsen hos patienten och därigenom
ska vara i fokus och få ta
terknappar fick deltagarenergi- och näringsintaget.
del av de hon/han har rätt
na välja nutritionsåtgärtill, inklusive rätt mat och
der och det efterföljdes
Kakexi
nutritionsbehandling.
därefter med diskussion.
Ylva Orrevall, leg dietist och Medicine
Slutsatsen blev att det indoktor verksam på Karolinska Institutet
Sjuksköterska Britt-Marie Bernhardsson
te alltid är så lätt att fatta
och Dietistkliniken Karolinska UniverNytt vårdprogram
beslut om åtgärder men att det är av stor
sitetssjukhuset föreläste om kakexi och
Under den senare delen av eftermiddavikt att ha en målsättning med åtgärden
bakomliggande orsaker till nutritionssvågen presenterades ett nytt vårdprogram
samt utvärdera för att kunna ta nya välrigheter.
nutrition för den palliativa cancerpatiengrundade beslut.
Kakexibegreppet är väl känt hos dem
ten av Anna Agdestein, leg dietist och
40
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
Let’s go fruity!
NutriniKid Smoothie – en ny näringsdryck med
naturlig frukt för friskare smak och bättre compliance
Compliance är nyckeln till ett förbättrat näringsintag.
Det är därför Nutricia har utvecklat nya
NutriniKid Smoothie.
NutriniKid Smoothie innehåller 15% naturlig
frukt och kommer i en barnvänlig och
återförslutningsbar flaska.
Den goda fruktsmaken gör att
flaskan blir helt urdrucken och
barnen får därmed i sig
all näring de behöver.
Innehåller Nutricias
kostfibermix mf6.
kr
rs
e
vsm dels
Li
Fö
Nutricia Nordica AB,
Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se
L
MÄR
visning
an
ivs på
NutriniKid Smoothie
– en nyhet som
barnen gillar
KT
nyhet
DRF informerar
Ordförande
Elisabet Rothenberg
Göteborg
[email protected]
Vice ordförande
Lena Ljungkrona-Falk
Mariestad
[email protected]
Kassör
Veronica Eriksson
Stockholm
[email protected]
Boka in 24-25 oktober i almanackan för
Fortbildningsdagar i geriatrisk nutrition
Ledamot
Peter Stenberg
Lund
[email protected]
Dietister i geriatrik (DIG) bjuder in till fortbildningsdagar i geriatrisk
nutrition på Novum vid Huddinge sjukhus 24-25 oktober. Dagarna
vänder sig till personal som arbetar med äldre inom kommun,
landsting och privat vård.
Informations- &
kommunikationsansvarig
Åsa Ottoson
Göteborg
[email protected]
Dagarna kommer att innehålla föreläsningar om bland annat nya
rön inom nutritionsforskning. Första kvällen anordnas mingel så att
deltagarna får chansen att knyta kontakter med varandra.
Sekreterare
Evelina Dahl
[email protected]
Studeranderepresentant
Amanda Löfberg
[email protected]
Välkommen att bli medlem i INDANA
– ett internationellt nätverk för
dietister och nutritionister inom födoämnesallergi
Det internationella nätverket för dietister inom allergi grundades
2009 av tre framstående allergi dietister Dr.Carina Venter, Dr Isabel
Skypala och Dr Berber Vlieg-Boerstra. Syftet med denna organisation
är att samla människor med kvalifikationer inom forskning och klinik,
som arbetar inom området födoämnesallergi
INDANA är anslutet till European Academy of Allergology and Clinical
Immunology (EAACI) och verkar för ett samarbete mellan olika yrkesgrupper och aktiviteter inom utbildning och forskning. INDANA syftar
också till att förena arbetsmetoder och utveckla evidensbaserade
riktlinjer och protokoll för utredning, diagnos och behandling av
patienter i alla åldrar som har födoämnesöverkänslighet.
Välkommen in på hemsidan för att läsa mer och för att ansöka om
att bli medlem.
Jenny van Odijk
Ledamot i styrgruppen för INDANA
Deltagaravgiften är 1 500 kronor.
Program och anmälningsinformation kommer innan sommaren!
VÄLKOMMEN TILL EXTRA ÅRSMÖTE I
SAMBAND MED HÖSTMÖTE
Vi hälsar alla medlemmar
välkomna på DRF:s extra årsmöte, som ligger i samband med
höstmötet, den 11 november på
Naturvetarnas kansli, Planiavägen
13, Nacka.
Det extrainsatta årsmötet hålls
med anledning av en stadgeändring.
Höstmötet äger rum den 11/11
kl. 10.00-16.00 och årsmötet
hålls samma dag från kl. 16.00.
Ytterligare information om mötet
utkommer i slutet av sommaren. Styrelsen ser fram emot att
träffa så många medlemmar som
möjligt!
Anmälan till det extra årsmötet
skickas senast 28 oktober till
Evelina Dahl via e-post: evelina@
drf.nu
Varmt Välkommen!
DRF:s styrelse
Grattis Emma Maria Wiklund!
Ring 020-90 20 90 och lämna ditt bidrag.
Vinnare av förra numrets
boktävling. Visst handlar
den franska paradoxen
om att fransmännen har
en relativt låg förekomst
av hjärt-/kärlsjukdom, trots
ett relativt högt intag av mättade fetter.
Dietistaktuellt återkommer
med en ny tävling i höst.
Titta in på www. dietistaktuellt.com.
Pg 90 20 90-0
www.barncancerfonden.se
Division länsspecialiteter söker
Dietist
Till Barn- och ungdomskliniken, Karlstad
Vill du veta mer kontakta verksamhetschef Mariana
Dahlstedt, tfn 054-61 55 23, 070-598 90 03.
Läs mer om tjänsten på
www.liv.se/ledigajobb
42
vol. XX No
3
maj 2011
DietistAktuellt
För mer information: www.thematicnetworkdietetics.eu
RÄTTELSE: Maria Magnussons sammanfattning av sin avhandling
”Prevention av barnfetma i kontext av socioekonomisk status och migration”, skulle inledningen av andra stycket, andra spalten, vara: ”När
studien upprepades år 2008 hade frukt- och grönsakskonsumtionen
ökat signifikant. Andelen barn som bedömdes ha för lågt intag av järn
respektive kalcium hade däremot minskat.”
Goda nyhe te r f ör patie nte r
med öve rvikt e lle r f e tma
Självklart är sunda mat- och motionsvanor grundpelarna i kam-
Denna och andra studier gör att LCD (Low Calorie Diet) allt
pen mot övervikt. Det kan inga produkter i världen ändra på.
oftare blir en standardrekommendation inför obesitaskirurgi.
Men att balansera sitt energiintag är inte alltid så lätt.
För bästa proteinkvalitet, smak och konsistens baseras Modi-
Därför finns Modifast. Genom att ersätta vanlig mat med
fasts kostersättningar på mjölkprotein istället för sojaprotein. De
näringsmässigt fullvärdiga kost- och måltidsersättningar från
senaste goda nyheterna för Modifast LCD är en dryck med jord-
Modifast, skapas ett säkert energiunderskott som leder till
gubbssmak samt choklad- respektive vaniljpuddingar. Puddingarnas
viktminskning. Att komponera vanliga måltider med fullvärdigt
fastare konsistens upplevs av många användare som mer mättande än
näringsinnehåll och lika låg energinivå är praktiskt taget omöjligt.
de helt flytande dryckerna, som vanligen också konsumeras snabbare.
Modifast LCD kostersättning kan bl a användas för att ersätta all
Totalt finns Modifast LCD kostersättning nu i tio goda smaker
vanlig mat, t ex som första delen i en långsiktig fetmabehandling
och sorter, vilket ger oöverträffade variationsmöjligheter som
alternativt inför obesitaskirurgi. En studie som nyligen genom-
underlättar följsamheten.
1
fördes vid Uppsala Universitetssjukhus visade att patienten efter
Modifast säljs på välsorterade apotek, men kan även beställas
4 veckors preoperativ LCD-behandling med Modifast hade mins-
via Modifast Kundservice eller på www.modifast.se, där sortimentet
kat leverförfettningen med 40 % och levervolymen med 12 %,
är bredast och priserna är anpassade för patienter som går längre
vilket signifikant underlättade genomförandet av laparoskopisk
kurer. På hemsidan finns massor av information och där kan du även
gastric bypass.
beställa kostnadsfritt material. Välkommen att höra av dig!
2
1
Low Calorie Diet. Innehållet i Modifasts produkter uppfyller kraven i EU-direktiv 96/8/EG och följer Livsmedelsverkets föreskrifter om vissa livsmedel avsedda att
användas i energibegränsad kost för viktminskning. (SLVFS 1997:30). 2 Obesity Surgery, Online First™, 22 December 2010.
vill du veta mer om behandling med lCd vid övervikt och fetma?
Kontakta våra dietister Linda och Helena, som gärna informerar och svarar på frågor.
Leg. dietist Helena Hallin
(Göteborg),
[email protected]
eller 0730-29 99 28
Leg. dietist Linda Haglund
(Stockholm),
[email protected]
eller 0738-83 24 24
På god väg mot ett lättare liv
Impolin AB. För materialbeställning: telefon 08-544 999 00, fax 08-551 192 89 eller e-post [email protected]. Modifast Kundservice: 0200-24 24 21.
POSTTIDNING B
RetuRadRess:
DIETISTAKTUELLT
Box 48
267 21 BJUV
Det bästa
SKYDDET
Det fortsatta
SKYDDET
efter amning
Med den aktiva kulturen Bifidus BL
- Stärker immunförsvaret
Regelbundet intag av tillskottsnäring med Bifidus BL kan
stimulera IgA produktionen i tarmen som i sin tur spelar en
viktig roll för att eliminera patogena bakterier.1
6
mg/g feces
Total IgA
4
2
0
Före
intag
3
8
20
Efter
intag
Dagar under intag
Nya NAN Pro med aktiv
bakteriekultur
• Utvecklad med bröstmjölk som förebild
• Bidrar till en skyddande tarmflora som förebygger
tarminfektioner hos alla barn oavsett förlossningssätt
• Även anpassad för barn födda med kejsarsnitt när
amning inte är möjlig
Vetenskapligt bevisat skydd
Viktig information: Bröstmjölk är den bästa maten för det lilla barnet under de
första levnadsmånaderna och bör alltid vara det första valet när det är möjligt.
1) Fukushima Y et al. Int J Food Microbiol. 1998;42:39-44.
2937 HCP_ad_SE_210x270_K1.indd 1
05/05/2011 10:07