Dokumentation 1 – Peter Strang

Cancerrelaterad
smärta
Peter Strang
Onkolog /gyn onkolog
Professor i palliativ medicin, KI
Överläk vid Stockholms Sjukhem
Smärta…
(enligt IASP



International Assoc. for the Study of Pain)
”En obehaglig sensorisk och känslomässig
upplevelse
förenad med vävnadsskada eller hotande
vävnadsskada,
eller beskriven i termer av sådan skada.
Smärtan är alltid subjektiv”
Den ”fysiska” smärtbanan
(Tr.Spinothalamicus)
Hjärnbarken
Thalamus
Ryggmärgen
Skadad vävnad
•väldefinierad smärta
•snabb fortledning
Peter Strang
Den ”psykiska” smärtbanan
Limbiska
systemet
Mediala
thalamus
(Tr.Spinoreticularis)
Hjärnstammen
Formatio reticularis
(+ frontalloben)
Ryggmärgen
Känslor
Puls, blodtryck mm.
Man ”ser” och kan
Dödsångest mm
”mäta” smärtan
Skadad vävnad
Peter Strang
Smärta föder smärta
Smärta
Oro
-man börjar känna efter
- smärtan känns starkare
Peter Strang
Samtalets betydelse
– motvikt mot dödsångest







Kvinnan var runt 70, döende
Komplicerad smärtbild med nociceptiv molvärk,
inflammatorisk smärta, nervsmärta…
Morfinpump, NSAID, kortison, Neurontin
Pga otillräcklig effekt också Ketalar-dropp…
Svårbedömd smärtbild…
Efter många samtal om livet och döden, ville hon prova
utan Ketalardropp
Efter ett tag räckte enbart Dolcontin + diklofenak…
Peter Strang
CANCERUTLÖST SMÄRTA- Förekomst

50% av patienter med avancerad cancer upplever svår
smärta

ytterligare 20% har medelsvår smärta

I slutstadiet: >90% har smärtproblem

>90% av smärtorna är behandlingsbara till ”nästan
smärtfrihet”

cirka 80% upplever två eller fler smärttyper samtidigt
Peter Strang
MYT OM MORFINBEHANDLING
”Opioider tar bort all smärta,
om dosen är tillräckligt hög”
Peter Strang
Mekanismbaserad smärtbehandling
1. Nociceptiv smärta av typen:
a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider)
b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev
palliativ strålbehandling)
c. Visceral konstant smärta
(paracetamol + opioider)
d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)
2. Neurogen/neuropatisk smärta (tillägg av
gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)
3. Emotionell komponent
Mekanismbaserad smärtbehandling
1. Nociceptiv smärta av typen:
a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider)
b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev
palliativ strålbehandling)
c. Visceral konstant smärta
(paracetamol + opioider)
d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)
2. Neurogen/neuropatisk smärta (tillägg av
gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)
3. Emotionell komponent
Konstant nociceptiv molvärk

Vid lätt smärta


Paracetamol (Panodil, Alvedon osv)
Fulldos 1gx4 (ev långverkande paracetamol Alvedon 665 mg 2x3)
Funkar ofta vid levermetastasering
Funkar ofta även vid hög ålder

Vid svårare smärtor:

Paracetamol + stark opioid
(morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon).
Alltid laxermedel (Laxoberal, Movicol) + antiemetika (Postafen,
Primperan) vid opioidinsättning.




Fallbeskrivning






70 årig kvinna med spridd gyn cancer i buken
Har länge stått på Dolcontin 60 mg x 2
Får allt mer ont. Under 1 vecka ökas Dolcontinet upp till
100 mg x2
Maken ringer: patienten är bättre smärtlindrad, men
förvirrad, mkt svag.
Åtgärd: minska Dolcontin till 80 mg x2 + insätta Panodil
1 gx4
Patienten blir bra smärtlindrad och klar i huvudet
Startdoser för opioider


Ex:
Dolcontin 10 mg x2 (som tillägg till paracetamol)

(vid demens: 5 mg x2)
(Stor patient: 20 mgx2)

Oxycontin 5 mg x2

(Obs! Tidigare stod pat på ”WHO steg 2 preparat, dvs
dextropropoxifen eller kodein.
Fulldos Steg 2 motsvarar 20 - 30 mg morfin!
Då var startdosen ofta Dolcontin 20-30 mg x2)



Mekanismbaserad smärtbehandling
1. Nociceptiv smärta av typen:
a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider)
b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID,
kortison, ev palliativ strålbehandling)
c. Visceral konstant smärta
(paracetamol + opioider)
d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)
2. Neurogen/neuropatisk smärta (tillägg av
gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)
3. Emotionell komponent
Med eller utan inflammation
Stillsam metastasering
Cancer/
Metastasering
-föga inflammation
- ofta konstant molvärk
Snabb metastasering
-Inflammation
- Prostaglandiner: PG-E2
- Interleukiner (IL 1, IL 6)
- tillväxtfaktorer (TNF alfa)
-Ofta rörelseutlöst smärta
Peter Strang
Prostaglandin- och leukotriensyntes
Membranlipider
Cellskada
Fosfolipas
+
-
Steroider
+
Arachidonsyra
Cyklo-oxygenas (COX)
+
-
Leukotrien B4
NSAID
PG-G2
(endoperoxidas)
PG-E
PG-F
Tromboxan Prostacyklin
Peter Strang
Rörelseutlöst nociceptiv,
inflammatorisk smärta







Vanlig smärta vid snabb metastasering och vid
långtgången metastasering
Typiskt: stor skillnad mellan vila och rörelse
Vanligt inslag vid skelettmetastasering
Frisättning av prostaglandiner, interleukiner,
tillväxtfaktorer, epiteliner osv
NSAID +/- steroider
I svåra fall: NSAID +/- steroider + morfinprep
Palliativ strålbehandling har ofta god verkan
NSAID-preparat

Fördel att lära sig några preparat som man kan bra! Tex:


Naproxen (250)-500 mg x 2
Diklofenak 50 mg x 3
Orudis, Siduro (ketoprofen) 100 mg x 2
Ibuprofen (Ipren, Brufen osv) 400 mg x3 (max 2400mg /dygn)

Celebra 200 mg x 2 (Cox-2 specifik hämmare)

Toradol (ketorolak) (30 mg/ml) 1 ml iv.


Fallbeskrivning



65 årig man med metastaserande blåscancer
Insatt på OxyContin, nu uppe i 120 mg x2, dvs relativt
hög dos. Har funkat bra
Har fått nytillkomma svåra rörelseutlösta smärtor från
vänster skulderparti, (där han har skelettmetastaser + en ömmande
subkutan metastas)


Han kan bara lyfta armen ”med hjälp” av andra armen
Insättning av diklofenak 50x3 gör honom smärtfri…
(dessutom omeprazol 20 mg x1 som profylax)
Ulkus, njursvikt, hjärtsvikt


Klar ulkusrisk vid NSAID-behandling
Frikostighet med ulkusprofylax

Losec (omeprazol), Lanzo, Pariet, Pantoloc, Nexium

Särskilt hög risk om NSAID + kortison

Risk för njurpåverkan (pga prostaglandinhämning). KOLLA:





Inte har försämrad njurfunktion (kolla krea)
Patienten får i sig vätska
Har urinproduktion
Någorlunda bra blodtryck
Försiktighet vid hjärtsvikt
Peter Strang
Mekanismbaserad smärtbehandling
1. Nociceptiv smärta av typen:
a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider)
b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison,
ev palliativ strålbehandling)
c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider)
d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)
2. Neurogen/neuropatisk smärta (tillägg av
gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)
3. Emotionell komponent
Visceral konstant molvärk

Ofta initialt växt på bukhinnan och fria ytor
Molvärk vanlig vid tidig metastasering

Vid lätt smärta


Paracetamol
Fulldos 1gx4 (ev långverkande Alvedon 665 mg 2x3)

Vid svårare smärtor:

Paracetamol + stark opioid
(morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon).
Alltid laxermedel (Laxoberal, Movicol) + antiemetika (Postafen,
Primperan) vid opioidinsättning.



Mekanismbaserad smärtbehandling
1. Nociceptiv smärta av typen:
a. Konstant somatisk molvärk (paracetamol + opioider)
b. Rörelseutlöst (inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison,
ev palliativ strålbehandling)
c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider)
d. Visceral koliksmärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)
2. Neurogen/neuropatisk smärta (tillägg av
gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)
3. Emotionell komponent
Visceral koliksmärta

Vid mer långtgången metastasering:


Påverkan på urinvägar, gallvägar eller tarmens lumen
Risk för spasm (kolik)
Ofta svårbedömd bild!!

Allt som är bra vid njurstensanfall kan prövas:

Ex: NSAID tex Toradol (ketorolak) (30 mg/ml) 1 ml iv.
Buscopan (20 mg/ml) 1 ml sc



(Obs försiktighet vid glaukom, prostataförstoring osv)
Opioidbiverkningar (1)








förstoppning
illamående
trötthet
andningsdepression
svettning
yrsel
blodtycksfall, bradykardi
(ff.a. ketobemidon)
vattenkastningsbesvär









vätskeretention
klåda
astmatisk reaktion
gallvägsbesvär
konfusion
psykos
sänkt kramptröskel
myoklonier
hyperalgesi, allodyni (på
grund av morfinmetaboliter)
Peter Strang
Opioidbiverkningar (2):



Använd alltid tarmstimulerande medel från första dagen
Jämn opioiddos ger ”förstoppning hela dygnet”
dela gärna upp Laxoberaldosen (tvådos) – mindre knipsmärtor


Förstoppning
5-10 drp x 2
Om bulkmedel önskas – tas flytande bulk såsom Importal, Laktipex eller
Movikol




Om smörjande effekt behövs: Paraffinemulsion 20-30 ml x 2-3 i
några dagar
Ev Relistor s.c. (0,4-0,6 ml) – snabb effekt. DYRT.
Något mindre förstoppningstendens vid parenteral tillförsel:
Durogesic plåster, smärtpump sc, spinal kateter
Targiniq (oxykodon+naloxon) – mindre förstoppande
Peter Strang
Opioidbiverkningar (3): Illamående




Vanligt vid insättning av opioid
Störst risk för uppegående pat. (rörelseutlöst illam.)
Kan/ brukar klinga av inom 10-14 dgr
Bra med profylax initialt – om pat. börjar må illa/
kräkas, blir hon/ han mycket negativ till opioider
Behandling:





Gärna antihistamin (Postafen 25x2, Amosyt 100mg x 2-3)
Primperan bra om tarmen står stilla + kakektisk patient
Haldol – bra att blanda i smärtpump
Scopoderm plåster ett alternativ (ej till gamla)
För att bryta kräkning: Navoban 5 mg + Betapred 8 mg iv.
Peter Strang
Opioidbiverkningar (4):


Opioider ger trötthet initialt
Snabb tillvänjning:






Trötthet
Skillnad redan efter 3-4 dgr
Stor skillnad efter 7 dgr
Viktigaste orsaken: stor sömnskuld p ga smärta
Informera patient och anhörig – annars blir de tveksamma
Om mkt uttalad trötthet – minska opioiddosen
Glöm inte andra orsaker: anemi, feber, hjärtsvikt osv
Peter Strang
Opioidbiverkningar (5): Andningsdepression


Smärta ger en kraftig stimulering av hjärnstammen
Smärta skyddar mot andningsdepression (FM Borgbjerg et
al: Pain 1996; 64.123-128)
Vid nociceptiv smärta är dosen som ger smärtfrihet
betydligt lägre än dosen som ger andningsdepression
Större risk föreligger vid:
 Vid plötslig smärtfrihet (t ex efter blockad): större risk
 Vid KOL
 OBS! Naloxon kan alltid reversera effekten!

Peter Strang