Den äldre patienten och smärta - Sjuksköterskeföreningen i Finland rf

Smärta hos åldringar
Åldersförändringar i smärtsystemet
●
●
SÄNKT smärttröskel enligt 3 studier BIBEHÅLLEN enligt 17 studier och OFÖRÄNDRAD
enligt 21 studier.. individuella skillnaderna är stora.
Värmekänsligheten- 2-3grader högre känns som smärta jfrt med yngres smärtgräns
för när hett bli smärtsamt
Sjuksköterskeföreningen i Finland:s Nationella
Skolningsdagar 24.10.2014
Geriater Jutta Eklöf
SMÄRT-TÅLIGHETEN
●
●
sjunker, svår smärta blir snabbare outhärdlig för äldre. Bl.a pga cellerna i
ryggmärgens bakre horn ej hinner återhämta sig lika snabbt som hos yngre.Sämre
endogen dämpning av smärtstimuli pga sänkt halt serotonin o andra
transmittorämnen. Neurotransimissionen sänkt i CNS varför smärtan behandlas
långsammare.
Åldringars smärta
●
●
●
HURDANA sjukdomar/smärtor?
Muskuloskeletala smärttillstånd, hjärt och blodkärlssjukdomar, postherpetisk
neuralgi,trigeminusneuralgi, amputationssmärtor, diabetes neuropatismärtor
MINSKADE: huvudvärk speciellt tensionsnacke och migrän
Åldringars centralanervsystem är känsligare för att utveckla neuropatisk kronisk
smärta då tjocka myelinfibrer degenererar före tunna tåligare C-fibrer.
1
DEMENS och smärta
●
●
PAINAD mätare
Sänkt kognitiv förmåga att uttrycka och kommunicera sin smärta. Enl igt studier
mycket vanligt med smärta inom serviceboenden och långvård.
Hjälpmedel för att känna igen smärta ”Painad” mätare men notera att det kan även
vara annat såsom behov att uträtta sina behov,understimulans/överstimulans,
psykos, depression, obekväma kläder etc.
Poäng
0
1
2
Andning
”hengitys”
Normal
Tidvis arbetsam,kort
hyperventilation
Ljudlig,långa
hyperventilationer,
cheyne-stokes andning
Ljud ”ääntely”
Ej ljud el nöjda
Klagande el negativt
talinnehåll
Ropande,klagan, gråt
Miner ”ilmeet”
Neutral el leende Sorgsen, rädd eller
oroad
Grimaserande
Kroppsspråk ”
kehonkieli”
Avslappnad
Spänd, rastlöst
oroligt
rörelsemönster
Stelhet,styvhet,knutna
nävar, uppdragna
knän, knuff/spark
Lugnar sig vid
beröring el tilltal
Går ej att lugna
beteendet
Går att lugna
Behöver ej
”lohdutettavuus” tröstas/lugnas
Utmaningarna

Smärtbehandlingens utformning

-känslighet för biverkningar pga åldersförändringar I kroppen,
multipla sjukdomar, polyfarmasi, kommunikationssvårigheter
bl.a pga kognitiva förmågan

Enligt amerikansk studie upptill 70% av åldringar på åldringshem
hade smärta,liknande siffror även hos oss. Orsaker:
slitage,sjukdomar, inaktivitet, depressivitet, sänkt
smärttålighet.
Nivå 1 Paracetamol

Rekommenderad dos upptill 1gr x3. Obs dock att redan 1gr x2
och mer påverkar blödningstendensen om också inte lika
mycket som anti-inflammatoriska mediciner i kombination med
Marevan. Mindre risk för magsår än vid NSAIDs men risken är
ökad jfrt med ingen medicinering

Paracetamol metaboliseras via levern, om leversvikt ej lämplig

Finns som tablett, resoriblett(smälter på tungan),mixtur,
suppositorie, iv variant.

Interaktioner: antiepileptika o probenesid kan påverka
eliminationen av paracetamol.Metoklopramid(Primperan) kan
öka upptaget av Paracetamol. Med flukloxacillin kan metabol
acidos uppstå
2
Nivå 1Anti-inflammatorika NSAIDs

Ibupprofen (Burana,Ibuxin etc),Naproksen
(Pronaxen,Naproxen), Diklofenak (Voltaren)
Indometasin(Indometin), Etorikoksib( Arcoxia) Selekoksib
(Celebra)Meloxicam mfl

Ökad blödningsrisk kombinerat med warfarin (Marevan) och
SSRI(serotonin återupptagshämmare) våra vanligaste
antidepressanter såsom Cipramil/ Cipralex/ Sepram.
Nivå 2 Svagare opiater -kodein


S.k prodrug “aihiolääke” dvs den metaboliseras i levern till sin
aktiva metabolit MORFIN via enzymsystem CYP2D6. Individuella
skillnader I metabolin kan göra extremt känslig el okänslig för
medicinen. Jfr ultrasnabb metaboli +njursvikt tillsammans kan leda
till förgiftningssymptom redan vid vanliga doser( råddig, somnolens,
små pupiller, illamående, förstoppning,i värsta fall
andningsstillestånd Ultrasnabba ca 1-2% av nordbor men upptill 29%
av afrikaner
Finns endast I “kombi”variant med paracetamol Panacod/Pamol
Cod Paramax Cod el med ibuprofen Ardinex, Buranacomp
Forts NSAIDs

Hos äldre pga sänkt njurfunktion ökad risk för njursvikt pga
påverkan på njurgenomblödningen. Höjer blodtryck, risken för
hjärt och kärlsjukdomar ökad. Risken för magsår större hos
åldringar pga magtarmslemhinna känsligare Risken f ulcus ca
5ggr så stor hos >65åringar

Anti-inflammatorika läkemedelsgruppen är mycket biverknings
och interaktionsbenägen hos ålderingar.
Forts Kodein

Pga att ämnesomsättningen i levern blockeras av
bupropion(Voxra) fluoxetine(Seromex),kinidin, levopromazin
(Levozin) paroxetin o TERBINAFIN (svampmedicin),amiodaron,
ritonavir, propafenon, tioridatsin . Om dessa används aktiveras
inte kodeinet till morfin=ingen effekt.

El om ett annat substrat används som tävlar om enzymet
CYP2D6minskar aktiveringen från kodein -> morfin tex
antidepressanter (tricykliska,SSRIhämmare,venlafaxine etc )
och neuroleptika (ss risperidon, haloperidol, perfenazin,
donepezil)tramadol betablockare som metoprolol.
3
Nivå 2 Svagare opiater-tramadol

Finns som kapslar, depottabletter, tabletter, droppar, injicerbar,
suppositorier dos 50(-100)mg x3-4 el depotvariant

Långsammare upptagning hos äldre. Metaboliseras i levern av
CYP3A4 ezym till aktivmetabolit.CYP3A4 inhibitorer
ketokonazol,erythromycin hindrar aktiveringen

FÅR INTE användas med MAO-blockerare (=vissa
antidepressanter och Parkinsonmediciner: moklobemid Aurorix
o Moklobemid, rasagilin Azilect, selegilin Eldepryl,Selegilin

Bör ej användas med SSRI,SNRI , trisykliska o mirtazapin pga
serotoninsyndromrisken . Vid samtidig Marevanbehandling kan
INR stiga!
Nivå 2 forts Buprenorfin- Norspan
Tramadol forts

I viss mån beroendeframkallande

Biverkningarna illamående ,svindel, trötthet, huvudvärk,
förstoppning

Enligt studie effektiv mot tex artrossmärta men ¼ fick
biverkningar.
Nivå 3 OPIATERNA

Finns som plåster 5ug/10ug/15ug och 20ug per timme styrka,(
Temgesic tablettform används i praktiken inte just alls mot
smärta.) Plåsterbyte 7dagars mellanrum.

MORFIN huvudsakligen som inj pga såpass mycket svinn I
metabolin(Dolcontin tbl) i smärtpump ibland kombinerad med
haloperidol (Serenase)

Är en s.k “halv”opioidagonist,efter en viss “taknivå” fungerar
den istället som antagonist dvs ger ej effekt. Hindrar “rena”
opiaternas effekt och används därför inte med dem.

Metadon används föga, tablettform

OXIKODON (Oxycontin, Targiniq, Oxanest,Oxynorm) tablett,
depottablett, orallösning, injicerbar

FENTANYLplåsterform (Matrifen,Fentanyl,Instanyl, Durigesic)
sombukkaltablett: Abstral och Effentora

Buprenorfin har enhel del biverkningar : svindel, illamående,
trötthet, ger mer förstoppnng och dysfori än andra opiater!
Mindre av dessa vid plåstervariant men iaf.

Används inte vid akuta smärtor!
4
Allmänt om åldringar o opiat

Ökad känslighet både för effekten men även för att få
biverkningarna jfrt med yngre. Dubbelt så hög koncentration av
samma fentanylplåster hos 67-87åring jfrt med 19-27åringar.

Utvecklas beroende och tolerans till opiater

I FIN mest använd vid behandling av under 80åringars
ickecancersmärtor är oxykodon, över 80åringar Fentanyl i allt
högre grad. Stora geografiska skillnader jfrt Nyland o “keskipohjanmaa” I studie 10-41/10000 pers

Opiatdoserna 25-50% av yngres doser.

Åldringar har mer humörsvängningar,råddighet och
hallucinationer vid opiatbehandling än yngre.
Oxykodonet

Mest använda opiaten i smärtbehandling mot annat än
malignitetssmärta i Finland hos under 80åringar.

Längre halveringstid än Mo, går snabbare upp I huvudet-mer
euforiserande , har längre halveringstid än Mo. Mindre
hallucinationer än Mo men annars liknande biverkningar.

Metaboliserad via CYP2D6 till mkt effektivt oximorfin
,metaboliprodukterna via CYP3A4 är inaktiva varför CYP3A4
inhibitorer ökar effekten av Oxykodon markant- tex ritonavir,
nelfinavir (HIVmediciner) Ketokonazol ,Itrakonazol(Sporanox)
Flukonazol(Diflucan), Vorikonazol(Vorikond), troleandomycin,
Klaritromycin, VERAPAMIL,AMIODARON,DILTIATZEM
Morfinet

Gammal känd, huvudsakligen på anstalt/sjukhus eller vid
pallaitiv behandling av malignitetsmärtor. Mo 2-6mg s.c
administreras x4-6. I smärtpump enl skilda scheman. Finns
även möjlighet som preladdad “penna” jfr insulinpennorna

Biverkningar klåda, illamående, förstoppning dessa hör även till
opiaternas generella biverkningar liksom hypotension, påverkan
på andningen, svindel, muskelknyckningar, trötthet

Vid njursvikt mindre dos
Fentanyl
OBS att det är en verkligt stark medicin. 12ug Fentanylplåster
motsvarar per os Morfin dygnsdos 15-20mg x2. Startas ej direkt
utan att veta något om hur patienten reagerar på opiater.
Effekten nås inom 12timmar efter påklistrandet och
koncentrationen stiger ända upptill 24timmar.Används därför ej vid
akut smärta. När man tar bort plåstret tar det 17timmar för
koncentrationen att halveras

OBS interaktionerna pga metabilin via CYP3A4

FEBER ökar upptagningen t.o.m 30% kakektiska har sämre
upptagning. Obs att plåstret inte är “tömt” då det varit på
72timmar akta att ej barn/djur får I sig el missbrukare får tag i.
5
Fentanyl forts

CYP3A4 inhibitorer ÖKAR EFFEKTEN: ritonavir, nelfinavir
(HIVmediciner) Ketokonazol ,Itrakonazol(Sporanox)
Flukonazol(Diflucan), Vorikonazol(Vorikond), troleandomycin,
Klaritromycin, VERAPAMIL,AMIODARON,DILTIATZEM

CYP3A4 inducerare gör att effekten blir
mindre,koncentrationen lägre rifampicin,karbamazepin o
fenytoin (epilepsimedicin) fenobarbital

Bör inte användas med MAOblockerare jfr sliden vid Tramal. Kan
ge Serotoninsyndrom med SSRI mediciner
Bästa bedömningen av hur det går vid
artrosbehandling med opiater..
Cochrane osteoarthritis group
-Intervention review 7oct2009

10st studier med totalt 2268 äldre patienter. Oralt kodein i
3studier, fentanylplåster och oral morfin i en studie,oxycontin i
4studier och oral oxymorfin i en studie.

Hos patienter med artrossmärtor minskar opiater medelmåttligt
smärtan eller bättrar funktionen

Resultatet av review.n enligt författarna: “The small to
moderate beneficial effects of non-tramadol opioids are
outweighed by large increases in the risk of adverse events.
Non-tramadol opioids should therefore not be routinely
used,even if osteoartritic pain is severe”
Fysiska funktionsförmågan i
samma studier

Förbättringen i smärtan på skala från 0 till 10 efter 1månad var
3 hos de som tog opiater

Förbättring i fysiska funktionsförmågan skattades av de som tog
opiater vara 2 på skala 0 till 10.

Förbättringen i smärtan på samma skala och tid hos de som inte
tog opiater var 2.

I placebogruppen skattades förbättringen vara 1

Eller annorlunda sagt samma sak: 29st av 100 med
opiatbehandling svarar-får bättre fysik medan 26st av 100
svarar på placebo behandlingen.Dvs 3st fler svarar på
opiatbehandling än placebo

Eller annorlunda sagt 35st av 100 som använde opiater svarade
på behandlingen (35%)

31st av 100 som använde placebo svarade på behandlingen med
placebo (31%)

4fler svarar på opiatbehandlingen än placebo
6
Biverkingarna i översikten

23st av 100 med opiater upplevde biverkningar

15st av 100 med placebo upplevde biverkingar

7st fler av 100 fick biverkningar av opiaterna än av placebo 7%

Pooled risk ratio för biverkningar 1,55(95%Cl 1,41-1,71)

Enligt en annan studie med Tramadol hos över 65åringar fick var
fjärde patient förstoppning, illamående eller svindel.
ÖVRIGA

Neuropatiska smärtmediciner: amitriptylin,nortriptyl sk
trisykliska antidepressanter – kan vara bra men har mycket
biverkningar hos äldre pga antikolinerga effekterna i kroppen.
Interaktioner även serotoninsyndromrisk etc.

Antidepressanter: Duloksetin-Cymbalta 30-60mg x1risken för
hyponatremia viket mkt vanlig hos äldre. Problem med
residualurin,används ju som Yentreve mot stressblåsa.

Pregabalin Lyrica 25mg-150mg x2 risken för förvärrad hjärtsvikt
MER INFORMATION och
källhänvisning


ANTIEPILEPTIKA:Karbamazepin Neurontin start med liten dos 100mg till
natten.Titreras uppåt långsamt Hyponatremi vanlig som biverkan.
Gabapentin Neurontin titreras långsamt uppåt från helst 100mg men finns
endast den styrkan specialbeställd, men mkt långsammare
dosökningsintervall hos åldringar än hos vanliga vuxna Men det är viktigt
att sköta om en Zostersmärta så den inte kronifiera då äldre lättare
utvecklar kronisk smärta.

Pharmaca Fennica, FASS

Duodecim oppiportti, KIPU-boken, GERIATRIA-boken,
nätskolning om äldres medicinering

Terveysportti: www.terveysportti.fi- SFINX –PHARAO
interaktionsportalen, Renbase njursviktsdatabas,
leversviktsdatabas

www.fimea.fi , www.lääketietokeskus.fi

Äldre och läkemedel Johan Fastbom, LIBER

Äldres läkemedelsbehandling AnnikaKraigh, Studentlitteratur
7