Naturläkemedel efter Linné

Carl von Linné, föddes för 301 år sedan 1707 (död
1778). Han utformade sexualsystemet, d v s indelning av
växter efter deras kön och befruktningsdelar (ståndare
och pistiller), ett lätt, men något konstlat sätt att indela
växter på. Han uppfann binärnomenklaturen, d v s att
allt liv, (inklusive sjukdomar) har två namn på latin, ett
släktnamn och ett artnamn, kallas också taxa. Några av
Linnés kända resor (dagböcker):
• Resan till Lappland 1732. (Själva reseskildringen utkom
inte under Linnés livstid, men som resultat av resan publicerades 1737, Flora lapponica).
• Resan till Dalarna 1734.
• Resan till Öland och Gotland 1741. Resan företogs på
hästryggen. Han visade även stort intresse för runstenar.
Naturläkemedel efter Linné
Detta var rubriken för ett symposium som Nationalkommittén för farmakologi, fysiologi och neurovetenskap arrangerade nyligen i Kungliga
vetenskapsakademiens vackra salonger. Zvi Wirschubsky skriver här ett
initierat referat från mötet.
M
ålet för symposiet var enligt arrangörerna att inventera Sveriges beredskap inför ett ökande internationellt tryck att
sälja naturläkemedel på den svenska
marknaden.
Bertil Fredholm, professor i farmakologi och en av arrangörerna inledde
symposiet med att berätta att marknaden för traditionellt växtbaserade läkemedel (f d naturläkemedel) är en expanderande marknad i miljardklassen. Det
finns idag ett antal naturprodukter vars
effekter grundar sig på viss dokumentation och på anständiga kontrollerade
studier som t ex djävulsklo, echinacea
(läkerudbeckia), vitlök, ginkgo, kava
m fl. Men dessa medel har även biverkningar, berättade Fredholm, och refererade till mer än 40 års farmakologi; ”ett
medel som är effektivt vid sjukdom har
82
även biverkningar”.
Fredholm parafraserade Paracelsus
som bl a sa att allt kan vara giftigt,
men detta beror på dosen. En avsaknad av bevis på biverkningar är inte
detsamma som bevis på avsaknad av
biverkningar, sa Fredholm .
Aktiva substanser från växter
Professor Lars Bohlin tog sig an detta
tema genom att berätta om att man
länge vetat att det finns aktiva substanser i naturen. T ex Sokrates svalde
år 399 före Kristus giftbägaren med
odört vars omogna frukter innehåller
2 procent av alkaloider som ger respiratorisk paralys. Agata Christie skrev
om detta gift i sin deckare ”Murder in
retrospect” (1942) och målare i Paris
drack länge absint som innehåller thujon, en färglös förening med distinkt
lukt av mentol som påstods kunna ge
hallucinationer. Absint säljs fortfarande idag i Tjeckoslovakien, Portugal,
och Storbritannien.
Att växter kan innehålla kraftiga
substanser vet vi bl a från de olika
läkemedlen som används idag i sjukvården t ex hjärtglykosider (hjärtsjukdom), Pencilling G. (infektion),
tubocurare (pilgift, kirurgi), aspirin/
morfin (smärta), kinin (malaria), vincaalkaloider (cancer) och cyklosporin
(organtransplantation).
Det är skrämmande att upptäckten
av nya läkemedel går ner, sa Bohlin
som pekade på att man kan få nya idéer till läkemedel från naturen. Naturen
kan ge fantastiska farmakologiska
verktyg, t ex blåfisken som i sin lever
och sina könskörtlar har bakterier som
tillverkar giftet tetradotoxin.
Andra exempel på växter från naturen som kan studeras är ginkgo biloba
som används mycket i Asien och som
har god dokumentation för att öka genomblödningen i hjärnan. Ginkgo har
Medicinsk access nummer 8/9 2008
“En viktig fråga har varit om växterna kan producera nya gifter
eller om de ökar produktionen av sina gifter d v s via reaktionshastigheten, mängd och kvalitet?”
en komplex kemi och har både effekt
och biverkningar.
Mörk choklad, kakao från kakaoträdet och dessa frukter som efter fermentering och rostning får aromen,
är ytterligare ett exempel på vad som
idag kallas functional food och som i
genomförda kliniska studier visat sig
ha antioxidativa effekter och sänka
blodtrycket vid påverkan på endotel.
Holistisk syn
Linné hade på sin tid en holistisk syn,
berättade Bohlin, som pekade på att
han lärde sina studenter genom att bl a
plocka själva i naturen och lära sig om
växter. Linné var en riktig idégivare
som gav upphov till 187 avhandlingar
mellan 1743- 1776.
I sin bok ”Materia Medica” observerade Linné noggrant hur människor
använder växter, mineraler, namn,
kvalitet, duration, styrka m m.
– Idag fortsätter Robert Burman,
student vid avdelningen för farmakognosi, Uppsala universitet, arvet från
Linné när han studerar strukturella
aktiviteter hos potentiella läkemedelskandidater från insekt, växt och till
mänsklig cell. Burman isolerar inte
bara ligander och screenar dem som
läkemedelsindustrin gör idag, sade
Lars Bohlin, utan kan genom sina observationer testa fram aktiva substanser med biologiska aktiviteter.
Anders Backlund, vid avdelningen
för farmakognosi, kan använda sig av
modeller i datorn för att predicera vilka strukturer som man kan studera för
att få fram nya molekyler. Är denna
metod inte bättre än att screena alla
kandidater, frågade Bohlin.
De vetenskapliga frågeställningar
som Bohlins forskargrupp analyserar
handlar om pilgifter och antidoter från
regnskogen där jägarna smörjer in
sina pilar med gift. Detta gift tränger
in genom huden på liknande sätt som
www.medicinskaccess.se
nitroglycerin och åksjukeplåster.
Andra projekt handlar om maneter
i Thailand som orsakar skador av ett
toxiskt protein, om ormbunke i Honduras, och växter i West Samoa. Ett
annat spännande projekt handlade om
calaguala, extrakt från Polypodium
decumanum, en ormbunksväxt som
har effekter vid bl a psoriasis. En glykolipid isolerades och patent gjordes
men projektet stoppades.
Vilka organismer ska vi välja att
forska på för att få fram nya läkemedel, frågade Bohlin och berättade att
man även kan finna nya receptorer
och nya behandlingar på redan kända
substanser. Man gör prediktionen i en
”kemisk rymd” där substanser som
liknar varandra ligger bredvid varandra. Denna metod binder samman
fylogenin och växters evolution. Man
undersöker sedan sin funna molekyl i
en databas, ChemGPS-NPweb.
Bohlin avslutade med att referera
till artiklar i Science som visar att antal studenter i ämnen kemi och biologi
sjunker. Hur får vi studenterna att välja
dessa ämnen, frågade Lars Bohlin, och
nämnde att åtta av nio kinesiska ledare
har utbildning i naturvetenskap. Fredholm replikerade snabbt med att säga
att dessa ledare inte är folkvalda.
Cannabis eller rena cannabinoider?
Lina Thors, doktorand i Umeå, berättade om cannabisplantan sativa som
växer fritt i stora dela av världen och
kan bli ”två meter hög”. Denna ettåriga växt har historiskt använts socialt med början i Asien, via Europa till
USA. Under 1800-talet var cannabis
ett läkemedel men under den mexikanska revolutionen på 1910-talet
sjöng soldater kampsången ”La Cucaracha” om en skalbagge som inte vill
gå en meter till om han inte får sin marijuana. Det var mexikanerna som tog
marijuanan in i USA där det snabbt
klassades som en illegal och farlig
drog. Man beräknar att det idag finns
cirka 250 miljoner personer i världen
som använder cannabis. Legalisering
är en ständig debattfråga. Cannabis
har använts för att göra kläder, olja,
såpa och medicin.
Det finns 60 olika cannabinoider av
vilken Tetrahydrocannabinol eller THC
(delta-9-tetra-hydro-cannabinol) är den
mest psykoaktiva. På 90-talet klonades
endocannabinoider som binder tull receptorerna CB1 och CB2. CBI finns
grovt förenklat i hippocampus, region
för inlärning och stress. I hypotahalmus regleras aptiten och energiintaget.
I ryggmärgen regleras smärta.
Nabilon är ett läkemedel som godkänts i USA 2005 för behandling av
illamående vid cancer och som smärtlindring vid neuropatisk smärta. Idag
används nabilon i USA, Kanada, Mexico och Storbritannien. Rimonabant
var det första godkända läkemedlet
som aktivt blockerar cannabinoidreceptorer och minskar övervikt, genom
att blockera hungerskänslor.
Starka biverkningar som illamående
och depression gjorde att FDA i USA
nekade godkännandet av Rimonabant
och så sent som den 23 oktober i år
blev försäljningstillståndet indraget. I
vanliga fall skulle medlet fått restriktioner men nu valde myndigheterna
att helt återkalla läkemedlet.
CB2 receptorer anses vara ”perifera
receptorer” och finns i bl a immunceller men de finns i samband med CB1.
Idag finns inga läkemedel som blockerar selektivt CB2 som har samma
effekter som block av CBI men utan
biverkningar. Endogena cannabinoider som anadamid aktiverar också receptorerna vid t ex trauma men cannabinoiden bryts snabbt ner efter syntes.
2-arakidonylglycerol är en annan
endocannabinoid som blockerar både
CB1 och CB2. Den har högre tonus än
»
83
“Detta är en kemodiversitet som leder till biodiversitet d v s
biologisk mångfald.”
anadamid genom hämning av enzym
(FAAH) och har effekt vid smärta.
”What is in it for the plant? Medicinalväxterna och evolutionen
Man brukar likna växters evolution
vid the ”arms race”, berättade professor Anna-Karin Borg-Karlsson. Växter producerar försvar i form av gifter
och vissa organismer har avgiftningssystem. En viktig fråga har varit om
växterna kan producera nya gifter eller om de ökar produktionen av sina
gifter d v s via reaktionshastigheten,
mängd och kvalitet? En hypotes är
att växterna antingen satsar på sitt
försvar eller på sin tillväxt. Växterna
har inte tillräckligt med energi för att
satsa på bägge. En vindpinad tall på
en skärgårdsö eller en angripen jordgubbsplanta har t ex sämre försvar
eftersom växterna måste satsa på tillväxten i första hand.
En ökad kemodiversitet gör det svårare för skadeorganismerna att angripa. Det finns t ex får som har vad som
kallas för ett inducerat försvar, de får
i sig dubbelt så mycket monoterpener
genom att beta bladen av timjan i vissa områden. Monoterpener förhindrar
angrepp. Älgar föredrar också att beta
vissa trädslag framför andra som innehåller mer näringsinnehåll och skydd
än andra växter. Får och kor som är
åldersblandade äter varierat så att
djur i samma ålder äter annorlunda än
djur i annan ålder. Substanserna som
äts, mono- och seskviterpener, ”bittra
droppar”, är repellenter för fästingar.
Det finns flera orsaker till att blommor producerar dofter. En primär orsak
kan vara att de skyddar sina reproduktiva organ från vissa insekter som är
attraherade. Dofter är antioxidanter och
kan repellera skalbaggar. Varje blomart
har sin egen doft, feromon som attraherar sin egen blomtrogna pollinatör.
Många blommor producerar nektar,
84
socker och aminosyror, som fungerar
som afrodisiaka för fjärilar. Tobaksplantan kan pollineras av både kolibri
och nattfjäril genom att genetiskt modifiera sitt nikotin. Nikotinfria plantor
får längre besök medan plantor med
nikotin får kortare besök. Biologen Ian
Baldwin och medarbetare från Max
Planck-institutet menar att plantan kan
bli pollinerad även utan socker, bara
den har rätt doft för humledrottningen
som har receptorer i sina antenner.
Försvar eller tillväxt?
Jordgubbsplanta kan angripas av t ex
skalbaggar som i sina antenner har receptorer för alla ämnen som attraherar och repellerar vilket innebär att
plantan inte behöver lägga ner energi
för försvar utan kan tillväxa. Gran är
en långlivad organism som måste ha
kapacitet att försvara sig. Den har
därför ett konstitutivt försvar av bl a
terpener, stilbener, tanniner, och flavonider. Granen har även ett inducerbart
försvar, ”vaccinering”, mot insekt-,
svamp. Och kvalsterangrepp. Året efter ett angrepp är granen skyddad mot
dessa angrepp genom att totalt ändra
sitt kemiska försvar. Vindstressade
träd som lutar måste öka sitt försvar
på bekostnad av sin tillväxt.
– Stimulering av tillväxten kan
också användas för att få större dos
av medicinalväxer, sade Anna-Karin
Borg-Karlsson.
Gran, tall och barrträd har alla rikligt med attraherande och repellerande
ämnen och kan också bilda nya ämnen. Detta är en kemodiversitet som
leder till biodiversitet d v s biologisk
mångfald. Det finns indikationer på
att träd som har högre halt av a-pinen
attraherar mer skador. Det kan därför
finnas skäl att ta bort a-pinen innan
plantering så att trädet inte behöver
spendera energi på försvar.
Snytbaggen är ”skogens skräck”
och kostar över 500 miljoner kr/år. Det
är värdväxtens kåddoft som attraherar
snytbaggarna. Snytbaggen kan via
sina receptorer registrera strukturlika
substanser med samma mönster hos
träden. Genom att ändra trädets dofter
kan man därför också producera ett
försvar mot snytbaggar.
Vetenskap och ovetenskap bland de
växtetablerade läkemedlen
Professor Dan Larhammar, bl a tidigare ordförande i föreningen Vetenskap
och Folkbildning, gav i sitt föredrag
specifika exempel på ”överdrivna och
falska” marknadsföringar av vissa
substanser.
– När det gäller t ex Noni juice finns
”ingen vetenskaplig dokumentation”,
bakom företagets alla påståenden om
dess effekter, enligt Larhammar som
hade liknande kritik mot både mangostan och kosttillskott Firm’n Gro. Aloe
vera sades vara ”utan effekter”, och
nedgången i försäljning av s k naturmedel (30 %) mellan 2000-2007 kan bl
a bero på att man visat biverkningar för
Johannesört, sade Dan Larhammar.
Ett specifikt fall är rosenrot, Rhodiola rosea, där man feltolkat statistik
och resultat i marknadsföringen. Man
har, enligt Larhammar, ”förstärkt intryck av positiva resultat” genom att
använda avhuggna skalor, omtolkat
statistik, inte presenterat rådata, inte
gjort rätt jämförelser och inte tagit
med slumpens effekter. Men just denna produkt blev Årets hälsopreparat i
Sverige under fyra år. När Larhammar
ringde till hälsokostrådet som ger ut
priset fick han svaret att man gett pris
till den produkt som sålt mest och inte
den bäst dokumenterade produkten.
Liposinol som säljs på apotek som
ett preparat som ”sänker halten kolesterol i blodet” har marknadsförts
som en medicinteknisk produkt med
mycket mindre nödvändig bevisbörda
Medicinsk access nummer 8/9 2008
“De 140 naturläkemedel som krävde godkännande av läkemedelsverket innan försäljning hade indikationerna att förebygga, påvisa,
lindra eller bota sjukdom.”
än vad läkemedel behöver. Detta är ett
sätt för producenter av liknande produkter att kringgå krav, sade Larhammar, som visade på alla överdrivna
hälsopåståenden som marknadsförare av substansen Immolina gjort sig
skyldiga till.
Det gäller att alltid försöka kontrollera källorna till olika påståenden
trots att detta inte alltid är alldeles lätt.
Larhammar själv jagade länge rätt på
en person som skapat sitt eget privata
institut, stått som medförfattare i en
mängd publicerade artiklar om en produkt, och själv marknadsfört en viss
produkt. Det rörde sig också om spökskrivning, användande av pseudonym
m m för att söka undvika kontroll, enligt Larhammar.
Efter denna exposition av de mest
skrämmande exemplen av ”överdriven och falsk marknadsföring” av
vissa naturmedel kom Bertil Fredholm med kommentaren att även den
s k skolmedicinen inte har alltid bra
studier, åtminstone inte ”enligt farmakologernas kriterier”.
Värdering av de växtbaserade läkemedlens terapeutiska effekter. Vad
säger regelverket?
Docent Per Claesson, Läkemedelsverket, gav i sin föreläsning en översikt
över regelverket och växtbaserade läkemedel. 1978 var, det som då kallades naturmedel, undantagna från läkemedelslagen. Man behövde bara göra
en registreringsanmälan av substansen
som genomgick en oskadlighetsgranskning. Indikationerna togs från en lista
från konsumentverket men det gjordes
varken någon granskning av kvaliteten
eller bedömning av effekterna.
Detta ändrades 1993 då vissa naturläkemedel fick heta naturläkemedel som då ingick i läkemedelslagen.
Läkemedelsverket skulle godkänna
produkten som också skulle ha doku-
www.medicinskaccess.se
menterad kvalitet, effekt och säkerhet. Cirka 900 naturmedel blev till
140 godkända naturläkemedel. Lagen
ändrades igen 2006 då man införde
begreppen traditionella växtbaserade
läkemedel, (TVBL), och väletablerade
växtbaserade läkemedel, (VVBL).
TVBL kräver registrering och fullständig dokumentation av kvalitet, effekt och säkerhet samt att ha funnits i
30 på marknaden (15 år inom Europeiska unionen)
VVBL kräver godkännande samt
fullständig bibliografisk dokumentation av kvalitet, effekt och säkerhet.
Naturläkemedel
De 140 naturläkemedel som krävde
godkännande av läkemedelsverket
innan försäljning hade indikationerna
att förebygga, påvisa, lindra eller bota
sjukdom. Dessa naturläkemedel var
inte alltför bearbetade, av naturligt
ursprung, och bestod av en växtdel,
bakterie, mineral eller salt. Medlen hade god kvalitet, avsedd effekt
jämfört med skadeverkningar, och
en verksamhet för ändamålet. De var
lämpliga för egenvård. Det ska föreligga en fullständig dokumentation av
kvaliteten från råvaror via produktion
till slutprodukt.
En tredjedel av gamla naturläkemedlen kommer från svensk skolmedicin (Matte Ljungdahl), en tredjedel
kommer från äldre och nyare tysk
skolmedicin och en tredjedel kommer
från livsmedelsområdet t ex fiskolja,
vitlök med flera.
Idag finns t ex följande indikationer
godkända för naturläkemedel:
• Timjan – hosta
• Valeriana- oro
• Vitlök – förkylning
• Ginkgo biloba – minnesbesvär
• Hästkastanj – kronisk venös insufficiens (behövs diagnos från läkare
innan godkänd behandling)
– Kosttillskott har inte dessa krav på
sig. De kan således inte försäljas som
naturläkemedel och om producenter
då för en ”vilseledande och överdriven marknadsföring” så försäljer han
”olagliga naturläkemedel”, sade Per
Claesson.
Traditionella Växtbaserade Läkemedel (TVBL)
Det finns idag ändrade direktiv från
EU beträffande TVBL eller växtbaserade beredningar av blad, rot eller
extrakt. TVBL ska ha ett högt hälsoskydd för europeiska patienter som
ska ha tillgång till mediciner som de
själva valt. Det finns nödvändiga säkerhetskrav då de försäljs inom en
gränsöverskridande marknad.
Egenvård är således ett högt krav
för TVBL som vidare ska ha speciell
styrka och dosering, skall intas oralt,
under speciell tidsperiod och ha tillräckliga data för dess oskadlighet. Effekten ska vara rimlig (plausable).
Dokumentation
En myndighet, Committee on Herbal
Medicinal Products, HMPC, producerar monografier för både TVBL och
VVBL. Informationen finns på hemsidan http://www.emea.europa.eu/htms/
general/contacts/HMPC/HMPC.html
Flera 1 000 substanser finns på
väntelistan med 2-300 som har högst
prioritet och beräknas bli klara inom
5-6 år. Dessa medel täcker upp de allra
flesta produkter som används frekvent
inom Europa. Sedan planerar man att
ta upp bl a kinesiska och afrikanska
medel men de är mycket svårare att
enas om hur man ska utvärdera tradition i dessa regioner, sade Claesson.
Väletablerade växtbaserade läkemedel, VVBL
VVBL lyder under samma regler som
läkemedel. De ska ha en väletablerad
»
85
“Det finns dock en tendens att knyta biverkningar till växtbaserade
läkemedel trots att patienter samtidigt kan ha använt andra konventionella läkemedel som gett biverkningarna.”
medicinsk användning och en väletablerad erkänd effekt. Man bedömer
den tid som VVBL använts vilket är
minst tio år inom EU. Men även annan
produkt med samma effekter räcker
för godkännande. Det finns kvantitativa aspekter t ex att 50 miljoner tyskar använt sig av produkten i 30 år
och det ska finnas en samstämmighet
i den vetenskapliga bedömningen av
produkten.
Det fanns en viss osämja inom EU
när det gällde krav på VVBL men
idag finns en välavvägd kompromiss,
berättade Claesson som hänvisade till
HMPCs krav av en kontrollerad klinisk studie med god kvalitet d v s klinisk prövning, post-marketing, epidemiologisk studie innan godkännande.
Claesson visade ett par bedömningar på VVBL och dess indikationer från
EU:
• Röd solhatt, + (+) vid förkylning
• Ginkgo, ++ vid minnesstörningar
• Hästkastanj, ++ vid kronisk venös
insufficiens (har bäst dokumentation)
• Silverax, + vid klimakteriesymptom
• Valeriana, + (+) vid oro
• Johannesört, ++ vid depression (dokumentation från Cochrane)
• Sågpalmetto + vid förstorad prostata
(dokumentation från Cochrane). En
stor randomiserad studie som kom
efter Cochranes positiva bedömning
visar inga effekter vilket förändrar bedömningen. Detta är tyvärr en ganska
vanlig situation, förklarar Claesson
Diskussion
I den efterföljande diskussionen berättade Claesson att Läkemedelsverket fått väldigt många ansökningar av
både VVBL och TVBL som kan delas
upp i ”A- och ett B-lag” .
På frågan om man inte värderar ner
VVBL till TVBL svarade Claesson
att det mest vanliga är att TVBL blir
VVBL och inte tvärtom. Men inte hel-
86
ler vanliga läkemedel är fria från nya
värderingar när nya resultat kommer,
t ex coxiber.
TVBL grundar sig enbart på lång
användning men inte heller detta skiljer sig från vanliga läkemedel som t ex
litium eller omeprazol vars användning grundar sig på prövningar som
genomfördes på 80-talet men som
idag inte håller, hävdar Claesson.
Biverkningar hos växtbaserade
läkemedel
Barbro Gerdén, Leg läk, senior expert,
Läkemedelsverket, började med att berätta om att hon kommer ihåg hur man
vid LV fick ”rensa i indikationslyriken” för de gamla naturmedlen. I och
med övergången till naturläkemedel
hamnade man i ”en god situation”.
– Idag har vi begreppet växtbaserade
läkemedel som lätt kan missuppfattas,
eftersom naturligt inte alltid är så säkert trots att de vanligen kan uppfattas
som säkert, sade Barbro Gerdén.
Det kan röra sig om toxiska substanser, felväxt eller ”missidentifikation”,
eller att man lägger till läkemedelssubstans s k adulteration. Det finns dock
en tendens att knyta biverkningar till
växtbaserade läkemedel trots att patienter samtidigt kan ha använt andra
konventionella läkemedel som gett biverkningarna.
Det är därför svårt att dra slutsatser,
sa Gerdén. Det krävs detaljerad information om både preparat, växt och
växdel för att dra några slutsatser om
eventuella biverkningar.
Idag har Läkemedelsverket på sin
hemsida en monografi om sennosiderna och det finns på EMEAs hemsida
en lista över risker med växtbaserade
läkemedel (herbal drugs).
Vanligaste biverkningsdiagnoser av
naturläkemedel
De vanligaste biverkningarna av na-
turläkemedel är de samma som av
konventionella läkemedel; hudreaktioner, nässelutslag, och svullnad
i slemhinnor. Det fanns ett stort intresse för naturläkemedel med ökad
tendens av rapporter om biverkningar
från sjukvården runt 1995, men sedan
minskade rapporteringen. Skälet kan
vara att produkterna blev säkrare, att
det finns en underrapportering och/
eller att man inte diskuterar intaget
av naturläkemedel i sjukvården. Idag
kan konsumenterna via Internet själv
skicka in biverkningar.
• Röd solhatt (Echinacea): I Tyskland har röd solhatt använts i över 50
år och man har därför lärt sig om substansen och accepterat den. I Sverige
finns rapporter om allergiska reaktioner, aktivering av autoimmun sjukdom (MS) och leverskada (?).
• Silverax: Leverpåverkan (Sverige
är det första land där dessa biverkningar rapporterats), gynekologiska
blödningar (?) och blodproppar (?).
• Ginkgo: Magtarmbesvär, huvudvärk, allergiska hudreaktioner. Det är
förvånande få biverkningar jämfört
med användningen.
• Ginseng: Diarré, insomningsproblem, lågt blodtryck.
• Hästkastanj: inga specifika biverkningar
• Sågpalmetto: Förstoppning, sänkt
libido, urinretention.
• Leverskador kan orsakas av Kavakava som marknadsfördes som ersättning för bensodiazepiner men godkändes inte som naturläkemedel.
• Petasites radix (vallört), grönt te
extrakt, Epehdra/efedrin har också visat sig ge leverskador.
EU-utredningar har visat att eteriska oljor för utvärtes bruk kan ge epileptiska kramper hos spädbarn. Kinesisk ört, Aristolochia, har njurtoxicitet
liksom vissa substanser som använts
i traditionell kinesisk medicin har
Medicinsk access nummer 8/9 2008
“Tyvärr finns för lite information om den kliniska relevansen av
interaktionerna vilket följer av att man inte känner till
verkningsmekanismerna.”
mycket tungmetaller som kan ge blyförgiftning. Bantningsmedlet CUUR
har troligen gett upphov till leverbiverkningar hos sex kvinnor.
Interaktioner med växbaserade
läkemedel
Interaktionerna beror på en mängd
faktorer som upptag/absorption, genetiska faktorer, metaboliska faktorer
med flera och uppvisar därför interindividuella skillnader, berättar Inger
Johansson, växtbiolog.
Det finns ett flertal olika pumpsystem i både tunntarmen och levern som
påverkar läkemedels metabolism som
också beror på genetik, interaktion,
enzyminduktion, inhibition, sjukdom
och ålder med flera faktorer.
70 procent av metabolismen sköts
av Cytokrom P450 systemet, ett system som är mer än 400 miljoner år
gammalt och finns i många former.
Växter som utsätts för mer toxiner organiserar själv mer P450. Människan
har 57 P450 gener medan musen har
103. Vissa växter har över 300 av vilka några används för att ge växterna
deras vackra färger.
Cytokrom P450 systemet ger upphov till CYP3A4 enzym som står för
stor del av metabolismen. CYP2D6, ett
annat P450 enzym, har hög affinitet till
växtgifter men går inte att inducera.
Man har funnit genduplikation hos
etiopier som kan bero på födan eller
miljön och som leder till långsammare metabolism. Har detta kanske
ett överlevnadsvärde eftersom det
har selekterats, frågar Johansson som
berättar att svenskar har lite snabbare
metabolism.
Vi har även 500 gener för transportproteiner, i tunntarmen finns in-, ut
transportörer, och effluxpumpar.
Johannesört
Extrakt av johannesört aktiverar preg-
www.medicinskaccess.se
nane X receptorn (PXR) och inducerar CYP3A4 och P-glykoprotein (Pgp) som metaboliserar och eliminerar
över 50 procent av alla läkemedel t ex
cyklosporin, p-piller, metadon.
Grapefruktjuice hämmar irreversibelt P-gp i tarmen. Det finns genetiska
varianter av P-gp i levern av vilken
förekomsten av en variant ger högre
koncentration av statiner än den andra.
Baicallin, kinesisk ört, sänker bilirubin och förekomsten av CYP3A4*1B
Allel kan ge upp till 50 procent lägre
plasmakoncentration av baicallin. Ger
detta några kliniska konsekvenser,
frågade Johansson.
25 av 35 läkemedel som testats påverkas av johannesört. Många läkemedel har ett smalt terapeutiskt intervall
och växelverkan med både CYP3A4
och P-gp medför risk för interaktion
med både växtbaserade läkemedel och
andra läkemedel.
Tyvärr finns för lite information om
den kliniska relevansen av interaktionerna vilket följer av att man inte känner till verkningsmekanismerna. En
äldre individ kan samtidigt behandlas
för 5, 6 eller mer läkemedel vilket
väcker den stora och svåra frågan om
vilka interaktioner som föreligger och
dess kliniska relevans?
Hur mycket nyttjar patienterna
och vad betyder det?
Helena Jernström, bröstcancerforskare, berättade om sin studie om naturläkemedel bland bröstcancerpatienter.
Varje år insjuknar cirka 7 000 kvinnor
i bröstcancer och 1 500 avlider. 70
procent erhåller adjuvant behandling
”i onödan”, i fall att cancern skulle
återkomma. För andra patienter finns
ingen verksam behandling.
Läkemedelsinteraktion är ett stort
kliniskt problem eftersom flera läkemedel kan upp- eller nedreglera
verksam behandling. Även kaffe, psy-
kofarmaka, grapefrukt, p-piller, naturläkemedel med flera kan påverka.
Tamoxifen interagerar med P-450
enzymer vilket ledde till att Jernström
och medarbetare ville analysera användningen av naturläkemedel bland
bröstcancerpatienterna. Cirka 800
kvinnor med ny bröstcancer analyserades först och en interrimsanalys
2006 visade att 20-25 procent av dessa använde sig av naturläkemedel som
användes mer av kvinnor i högre socialklass. Kvinnorna rapporterade att
man ville minska sina fysiska symptom eller minska på biverkningar av
sjukdomen med naturläkemedel.
Det har sammanlagt gjorts 13 randomiserade studier på ämnet, men
dessa var av låg kvalitet, sa Jernström
som berättar att inga studier har visat
att komplementär alternativmedicin
(KAM) förlängde överlevnaden hos
kvinnor som drabbats av bröstcancer.
I USA använder sig en tredjedel av
vuxna av KAM men färre än 40 procent berättar om detta för sin behandlande läkare. 81 av 407 kvinnor hade
i Jernströms studie sagt sig använda
KAM d v s 20 procent. Vid treårskontroll hade användningen ökat till 30
procent. 147 av 407 kvinnor, 36.1
procent hade använt sig av alternativ
medicin vid ett tillfälle.
Cancerpatienter använder sig av
KAM i eftervården av konventionell
behandling, som komplement men
inte som alternativ, sa Jernström och
fortsatte med att kvinnor slutar inte
att ta sina cancermedel och har inga
förhoppningar att KAM skulle bota
bröstcancern. Tyvärr är skolmedicinen dålig när det gäller eftervården
av bröstcancerpatienter, avslutar Jernström.
Zvi Wirschubsky
87