REKlistan
Transcription
REKlistan
REKlistan 2010 Rekommenderade läkemedel, terapiråd och upphandlade läkemedel i Västra Götalandsregionen www.vgregion.se/vardgivarstod INNEHÅLL Förord REKlistan 2010 är den femte upplagan av ett regionalt samlat dokument för rekommenderade läkemedel i Västra Götalandsregionen. Den är resultatet av ett genomgripande arbete av regionens 24 terapigrupper. Nytt för i år är att REKlistan och Sjukhuslistan slagits ihop till en publikation. Rekommenderade förstahandsval är listade överst i varje kapitel medan alternativ ges i terapiråden. Högspecialiserade läkemedel ligger på Läkemedelskommitténs hemsida, www.vgregion.se/ vardgivarstod, under respektive terapigrupp. REKlistan innehåller också, i anslutning till varje terapikapitel, förteckningar över de läkemedel som är upphandlade av regionen. Upphandlade priser gäller endast vid beställning på rekvisition och inte vid receptförskrivning. För rekvisition väljs därför upphandlade alternativ framför de rekommenderade förstahandsvalen när så är möjligt. Olika uppföljningar som t. ex. Öppna jämförelser, regionens Verksamhetsanalys och de Nyckeltal för läkemedelsanvändning som tagits fram visar att Västra Götalandsregionen har en klar förbättringspotential inom läkemedelsområdet. Huvudbudskapet för läkemedelsarbetet i regionen under 2010 kommer därför att vara kvalitetsförbättring. En aktiv spridning och förankring av REKlistan via de lokala strategiska grupper/samverkansgrupper som finns ute i förvaltningarna är ett viktigt led i arbetet för en förbättrad läkemedelsanvändning. Det är vår förhoppning att REKlistan kommer att bidra till uppfyllande av regionens övergripande kvalitetsmål för patientfokuserad, effektiv, säker och kunskapsstyrd vård. För Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen Sten Landahl Professor, Ordförande Allergi – Andning – ÖNH 1 Barn och Ungdom 2 Blod 3 Diabetes 4 Endokrinologi 5 Fysisk aktivitet 6 Gynekologi 7 Hjärta – kärl 8 Hud 9 Infektion 10 Mage – tarm 11 Neurologi 12 Onkologi 13 Osteoporos 14 Psykiatri 15 Reumatologi 16 Smärta 17 Tandvård 18 Tobaksavvänjning 19 Urologi 20 Vaccin 21 Vätskor och Nutrition 22 Äldre och läkemedel 23 Ögon 24 Akutläkemedelsförråd 25 Läkemedel för sjuksköterskor med förskrivningsrätt 26 Biverkningsenheten 27 Medicinska riktlinjer 28 Alfabetiskt register 29 Läkemedelskommittén/regionala terapigrupperna 30 4 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 5 R SUBSTANS 1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel För ytterligare terapirekommendationer se www.vgregion.se/ vardgivarstod/andning ALLERGI Antihistaminer Rloratadin∏ Allergisk rinit Nasala steroider Rmometason Nasonex Anafylaxi Adrenalin Repinefrin Adrenalin, inj Anapen/Anapen junior Epipen/Epipen junior Steroider Rbetametason Betapred Antihistaminer Rklemastin Tavegyl, mixtur Rloratadin∏ tabl, munsönderfallande tabl ASTMA Vuxna Kortverkande beta-2-stimulerare Rsalbutamol Buventol Easyhaler Inhalationssteroider Rbeklometason Beclomet Easyhaler Långverkande beta-2-stimulerare Leukotrienantagonister Rmontelukast Singulair Perorala steroider Rprednisolon Prednisolon Kombinationsinhalatorer är aldrig förstahandsval. Rformoterol 2 3 4 5 6 7 8 9 Oxis Turbuhaler Rsalmeterol Serevent Diskus 10 11 12 13 terapiråd 14 Rekommenderad fysisk aktivitet vid astma och KOL Astma: Patienter med en mild till måttlig välbehandlad astma kan delta i fysisk träning på samma villkor som friska. Träningen bör vara en blandning av konditionsträning, styrketräning och rörlighetsträning. Personer med grav obstruktivitet kan rekommenderas lättare styrketräning, rörlighetsträning och lågintensiv konditionsträning. Rekommendationer: Konditionsfrämjande träning: • Lågintensiv > 55 % av max HF (hjärtfrekvens). Utförs ≥ 5 gånger/vecka under ≥ 30 min • Högintensiv > 70 % av max HF, utförs ≥ 3 gånger/vecka under ≥ 20 min Styrketräning: 70 % av 1 RM (repetitivt maximum) 8–12 repetitioner och 2–3 set. Tränas ≥ 2 gånger per vecka. KOL: Alla patienter, oavsett ålder och grad av sjukdom, bör ordineras fysisk aktivitet då detta minskar rädslan för andnöd vid ansträngning samt ger ökad livskvalitet och förbättrad prestationsförmåga. Inledningsvis bör aktiviteten ske som anpassad träning med hjälp av sjukgymnast och kompletteras med andningsteknik. Ingen träning bör ske vid en saturation (syrgasmättnad) under 88–90%. Ett funktionstest bör föregå en fysisk träningsperiod. Lämpliga träningsformer är cykelträning, gångträning samt land- eller vattengymnastik. Rekommendationer: Konditionsfrämjande träning • Lågintensiv > 55 % av max HF, utförs 2-5 gånger/vecka under 30 min • Högintensiv > 70 % av max HF, utförs 2-3 gånger/vecka under 30 min Styrketräning: 70 % av 1 RM, 8–12 repetitioner och 2–3 set. Tränas ≥ 2 gånger/vecka. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/andning ALLERGI Antihistaminer Antihistaminer har en individuell effekt. Om ett antihistamin inte fungerar kan man därför pröva ett annat. Desloratadin (Aerius) bör dock i allmänhet undvikas pga högre pris. Moderna antihistaminer i normal dosering medför ingen sedation eller nedsatt reaktionsförmåga. ANAFYLAXI Adrenalin im Vid förskrivning av adrenalin (Anapen/Epipen) rekommenderas styrkan 0,15 mg (=junior) till barn <20 kg. Till alla >20 kg rekommenderas styrkan 0,3 mg för båda autoinjektorerna. Vid förskrivning av Anapen/Epipen 0,3 mg till barn mellan 20-30 kg ange OBS! på receptet då den i FASS angivna normaldosen (0,01 mg/kg) överskrids. Ge patienten noggrann instruktion hur injektionspennan ska användas. Adrenalin är sällan indicerat vid akut svår astma, med undantag av om astman ingår som del i en anafylaktisk reaktion. Adrenalin ska ges im. Adrenalin iv (helst spädd) endast till medvetslös patient. ASTMA/KOL Behandlingen bygger på inhalation av läkemedel. Inhalerade luftrörsmediciner kräver uppföljning av inhalationsteknik. Andrahandsval av inhalationsläkemedel kan vara motiverade för att få fungerande inhalationsteknik. Mer detaljerade behandlingsråd finns på www.vgregion.se/ vardgivarstod/andning. ASTMA Kombinationspreparat med långverkande beta-2-stimulerare (LABA) och inhalationssteroider är aldrig förstahandsval. De skall inte användas initialt. www.vgregion.se/vardgivarstod/andning 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 6 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 7 R SUBSTANS 1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Astma barn Kortverkande beta-2-stimulerare Rsalbutamol Airomir inhalationsspray Buventol Easyhaler Långverkande beta-2-stimulerare Rformoterol Oxis Turbuhaler Rsalmeterol Serevent Diskus Inhalationssteroider Leukotrienantagonister Rbudesonid Rmontelukast Giona Easyhaler Pulmicort inhalationsspray Singulair Kombinationsinhalatorer är aldrig förstahandsval. KOL Symtomlindrande Vid behovsbehandling Kortverkande antikolinergikum Ripratropium Atrovent Exacerbationsförebyggande Mukolytika Racetylcystein∏ vid KOL stadium 1-2 (FEV1>50%) Kortverkande beta-2-stimulerare Rsalbutamol Buventol Easyhaler Rtiotropium Långverkande antikolinergikum Underhållsbehandling Långverkande antikolinergikum Rtiotropium Spiriva Spiriva Kombinationspreparat vid KOL stadium 3-4 (FEV1<50%) Rbudesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler Rflutikason + salmeterol Seretide Diskus 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 terapiråd 15 Doser med beklometason och budesonid >800ug/dygn eller flutikason >500 ug/dygn, är sällan indicerade. Antikolinergika har liten användning vid astma. Små barn som inte kan hantera en pulverinhalator (dvs yngre än 4-5 år) kan använda Airomir resp. Pulmicort inhalationsspray med spacer. För barn yngre än 4 år finns bristfällig dokumentation av behandling med LABA. De små barn som kräver tilläggsbehandling ska i första hand pröva Singulair. Barn äldre än 4 år kan vid otillräcklig effekt av inhalationssteroider pröva LABA. 0–18 KOL Vid behandling med tiotropium ges ej samtidigt ipratropium. LABA kan prövas som symtomlindrande behandling, som alternativ eller komplement till långverkande antikolinergikum. Symtomlindrande behandling ges som terapiförsök och effekten utvärderas med intervju. Enda indikationen för acetylcystein är frekventa exacerbationer vid KOL stadium 1 och 2 (FEV1>50%). Inhalationssteroidbehandling bör omvärderas hos patienter som utvecklar pneumoni. Rökavvänjning är avgörande vid KOL. Rekommenderade läkemedel: se kapitel 19 Tobaksavvänjning. www.vgregion.se/vardgivarstod/andning ASTMA/KOL Kortverkande beta-2-stimulerare (andrahandsval): Rsalbutamol Airomir/Autohaler Ventoline/Diskus/Evohaler Rterbutalin Bricanyl/Turbuhaler Inhalationssteroider (andrahandsval till vuxna): Rbeklometason AeroBec/Autohaler Rbudesonid Giona Easyhaler Rflutikason Flutide/Diskus Långverkande beta-2-stimulerare (andrahandsval vid KOL): Rformoterol Oxis Turbuhaler Rsalmeterol Serevent Diskus 16 Kombinationspreparat (andrahandsval vid astma) Rbudesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler Rflutikason + salmeterol Seretide Diskus 21 Inhalationssteroider (andrahandsval till barn): Rbudesonid Pulmicort/Turbuhaler Rflutikason Flutide/Diskus www.vgregion.se/vardgivarstod/andning 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 8 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH REKLISTAN 2010 9 2 BARN OCH UNGDOM 1 rekommenderaDE läkemedel AKUT OBSTRUKTION VID ASTMA OCH KOL Rbetametason Betapred Ripratropium∏ lösning för nebulisator Rprednisolon Prednisolon Rsalbutamol∏ lösning för nebulisator Rteofyllin Teovent, klysma Rterbutalin Bricanyl, inj Rtheofyllamin Teofyllamin, inj Hosta Inga preparat rekommenderas, gäller både barn och vuxna. Se www.vgregion.se/ vardgivarstod/andning ÖRON-NÄSA-HALS Extern otit med liten eller måttlig svullnad Rhydrokortison + oxitetracyklin Terracortril m/Polymyxin B Extern otit med igensvullen hörselgång RAlsolsprit ACO 2 Extern otit orsakad av svamp Rflumetason + kliokinol Locacorten Vioform Torra eksem i hörselgången Rhydrokortison Locoid, lösning Torra eksem i hörselgången med uttalade besvär Rbetametason Diproderm, örondroppar Näspolypos Rmometason Nasonex Halssmärta Rbenzydamin Andolex Rlidokain Xylocain viskös UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Acetylcystein Astra Zeneca brustablett terapiråd ÖRON-NÄSA-HALS Alsolsprit ACO (OBS ej Alsollösning!) används i avsvällande syfte på tamponad vid extern otit med igensvullen hörselgång. Benzydamin (Andolex) och Lidokain (Xylocain) viskös används till lokalbeh av smärta i munhåla/ svalg när systemiska medel ej ger tillfredsställande effekt. Ciprofloxacin (Ciloxan) örondroppar är ett andrahandsmedel. Insättes av ÖNH-specialist på indikation enligt FASS. www.vgregion.se/vardgivarstod/andning terapiråd 3 Barnsymbolen finns i REKlistan vid de terapiråd som rör läkemedelsbehandling av barn och ungdom. Barnrekommendationer finns för närvarande inom följande terapiområden: Allergi - Andning - ÖNH, Blod, Diabetes, Endokrinologi, Gynekologi, Hud, Infektion, Mage - tarm, Osteoporos, Psykiatri, Smärta, Tandvård, Urologi, Vaccin Barn och läkemedel Flertalet läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn. Terapiråden bygger oftast på klinisk erfarenhet och i vissa fall på extrapoleringar från vuxenstudier. Man benämner ofta detta "Off label-behandling". På EUs initiativ bildades, juli 2007, en särskild vetenskaplig pediatrisk kommitté inom den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA. Där pågår ett aktivt arbete med att förbättra kunskap och säkerhet för läkemedel ur ett pediatriskt perspektiv. För närvarande arbetar man bl a med att inventera behovet av mediciner som ska användas av barn. Arbetet ska vara slutfört januari 2010. Se vidare: www.ema.europa.eu/htms/ human/paediatrics/ introduction.htm Läkemedelsomsättning – farmakokinetik – biverkningar Barn och ungdomar är växande individer. Under uppväxten sker stora förändringar i kroppssammansättningen. Kroppsyta i förhållande till kroppsvikt förändras också. Detsamma gäller mognad och relativ storlek av organ såsom njurar och lever. Allt detta påverkar hur läkemedel fördelas och omsätts. Utvecklingen är inte konstant vilket exemplifieras av att omsättningen av många läkemedel är låg i nyföddhetsperioden medan den under småbarnsåren kan vara högre än efter avslutad tillväxt och genomgången pubertet. Således måste dosjusteringar göras regelbundet vid kontinuerlig läkemedelsbehandling i takt med att barnet växer. Plasmakoncentrationsbestämningar kan vara ett hjälpmedel för optimering av läkemedelsbehandlingen, särskilt för läkemedel med smalt terapeutiskt intervall, t. ex. anti epileptika. Vissa läkemedel kan också påverka tillväxten, vilket måste tas i beaktande när barn och ungdomar behandlas. Biverkningsprofilen skiljer sig ibland mellan barn och vuxna beroende på nämnda förhållanden. "Off label-behandling" utgör dessutom en säkerhetsrisk då bl.a biverkningar inte är närmare studerat på barn. Det är av vikt att notera svårigheterna 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/barn 10 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 2 BARN OCH UNGDOM REKLISTAN 2010 11 R SUBSTANS 3 BLOD ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL rekommenderaDE läkemedel terapiråd att uppmärksamma och identifiera biverkningar hos det lilla barnet. Det är viktigt att tänka på läkemedelsbiverkan som differentialdiagnos när barnet får nya symtom under pågående läkemedelsbehandling. En viktig del i arbetet för säkrare läkemedelsbehandling till barn är att misstanke om allvarliga och/ eller oväntade biverkningar anmäls till Biverkningsenheten i Västra Regionen, se kapitel 27 Biverkningsenheten. Obs! Alla tabletter får inte krossas eller delas. Information finns på www.apoteketfarmaci.se Praktiska synpunkter Barn intar ofta en sund skepticism inför läkemedel. Detta innebär att samtliga involverade, läkare, sjuksköterska, föräldrar och andra vårdnadshavare, måste engagera sig i och inta en positiv hållning till medicineringen. På www.vgregion.se/ vardgivarstod/barn finns länkar till behandlingsrekommendationer för barn. • Ett tips kan vara att ge något som smakar bra efter intag av illasmakande mixtur. • Doseringsspruta till de yngsta barnen kan underlätta att få exakt dos, samt vid administrering. • Överväg gärna andra beredningsformer som t. ex. tabletter, stolpiller och munsönderfallande tabletter. Tablettbehandling kan övervägas från ca 3 års ålder och gärna testas på mottagningen. • Krossade tabletter kan intas med t. ex. yoghurt, lättare med trögflytande vätska, men späd ej ut i stora volymer. • Vid inhalationsbehandling är det viktigt att försäkra sig om att rätt inhalationsteknik används. Hos yngre barn är spacer att föredra. För att säkra utbildning till föräldrar och barn finns på mottagningarna ofta specialutbildad sjuksköterska som ger tips och råd. Läkemedelstillförsel till barn med gastrostomi Vid läkemedelsadministrering via PEG/Mic-Key (knapp) välj i första hand mixturer alt. vattenlösliga läkemedel. Mixturer kan eventuellt spädas. Om inte flytande beredningar finns, kan medicinen (om inget annat anges) lösas upp med kroppstempererat vatten innan den tillförs. Spola genom med vatten före och efter. Tänk på att alla tabletter får inte krossas. Observera att tabletter som lämnar olösta rester (t. ex. hölje) kan göra att ventilen i knappen sätter igen. Var noga med att använda de kopplingsslangar som är avsedda till läkemedelsadministrering, annars går knappen sönder. Se vidare: www.sahlgrenska.se/SU/5/GEA/ PEGKnapp-och-Gastrotub/ www.vgregion.se/vardgivarstod/barn TROMBOS Djup ventrombos/lungemboli Rwarfarin Waran Rdalteparin Fragmin Renoxaparin Klexane Rtinzaparin Innohep Vid samtidig cancer Rdalteparin Fragmin Trombosprofylax vid kirurgi Rdalteparin Fragmin Renoxaparin Klexane Rtinzaparin Innohep Medicinsk immobilisering Rdalteparin Fragmin Renoxaparin Klexane 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 terapiråd 13 Fondaparinux (Arixtra; en parenteral faktor X-hämmare) är andrahandsval vid djup ventrombos/lungemboli och ett alternativ vid misstänkt/fastställd överkänslighet mot lågmolekylära hepariner (LMH). REVERSERING AV warfarineffekt (Waran) Patient med PK(INR) ≥8, som äter normalkost, är i gott allmäntillstånd och inte har symtom på blödning eller ökad blödningsrisk: Uppehåll med warfarin (Waran) 2-3 dygn och ny PK(INR) kontroll. Om PK(INR) fortfarande är ≥6, ge 1-2 mg (0,1-0,2 ml) fytomenadion (Konakion Novum) peroralt av den intravenösa lösningen. Patient med PK(INR) >4, mindre blödning (t. ex. hematuri, näsblödning), hög blödningsrisk eller dåligt födointag: Ge 2 mg fytomenadion = 0,2 ml peroralt av den intravenösa lösningen (Konakion Novum). Tabletter på 10 mg ska inte ges i denna situation eftersom den höga dosen försvårar fortsatt warfarinbehandling. Patient med ikterus och högt PK(INR) i samband med warfarinbehandling: Ge 5 mg fytomenadion i.v. Patient med allvarlig blödning och där warfarineffekten skall reverseras till PK(INR) ≤1,5: Ge 10 mg fytomenadion i.v. och protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex) 15-20 E/kg. PK(INR) kontrolleras 10 min efter avslutad injektion. Observera att dosangivelsen i FASS är för hög. För mera information om Ocplex och reversering, se lokalt vårdprogram eller www.sahlgrenska.se/upload/ SU/Dokument/medinfo/ vardprogram_tromb.pdf www.vgregion.se/vardgivarstod/blod 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 12 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 13 R SUBSTANS 3 BLOD ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel BLÖDNING Vid ökad fibrinolys och stora kirurgiska ingrepp Rtranexamsyra∏ ANEMIER Järnbrist Rferrosulfat Duroferon Vid hypoprotombinemi, antivitamin-K-behandling Rfytomenadion Konakion/Novum B12-brist Rcyanokobalamin∏ Folsyrabrist Rfolsyra Folacin 2 Renal anemi Rerytropoietin NeoRecormon 5 3 4 6 7 8 9 10 terapiråd 11 Starta aldrig ersättningsprofylax med LMH förrän eventuell blödning är under kontroll oberoende av indikation för warfarinbehandling. För behandlingsråd inför kirurgi, skopier, eller tandbehandling skall patientens AK-mottagning/ warfarinenhet alltid kontaktas. ANTIKOAGULANTIA VID NJURINSUFFICIENS Risk för överdosering föreligger vid nedsatt njurfunktion om inte dosen med LMH och fondaparinux reduceras. Beräkna alltid kreatininclearance inför långtidsbehandling vid: • s-kreatinin >120 µmol/L, oberoende av ålder • underviktiga (BMI ≤20) • kvinnor >75 år; män >80 år Överväg dosreduktion vid kreatininclearance 30-50 mL/min. Vid kreatininclearance <30 mL/min är njurfunktionen nedsatt med >50 %. Dosreduktion krävs av LMH. Fondaparinux är kontraindicerat. TROMBOSPROFYLAX VID PROTESKIRURGI I första hand rekommenderas LMH – både under sjukhusvistelse och efter utskrivning från sjukhuset. Pradaxa och Xarelto Sedan 2008 finns två nya perorala antikoagulantia godkända på indikationen trombosprofylax vid elektiv höft- eller knäledsplastik. Dessa är dabigatran (Pradaxa; en trombinhämmare) och rivaroxaban (Xarelto; en faktor X-hämmare). Fördelen med dessa nya läkemedel gentemot LMH är peroral administration. Nackdelen är ett högre pris, särskilt jämfört med upphandlade LMH. Både dabigatran och rivaroxaban är likvärdiga med LMH, men det finns inga jämförande studier dem emellan. Därför saknas i nuläget evidens för att rekommendera det ena läkemedlet framför det andra. www.vgregion.se/vardgivarstod/blod Terapigrupp Blod ser inga hinder att berörda kliniker skaffar sig viss erfarenhet av dabigatran och rivaroxaban, t. ex. vid behandling av patienter som inte kan ge sig själva LMH och som förväntas tillbringa en större del av den planerade behandlingstiden i hemmet. Här kan finnas hälsoekonomiska vinster att göra. Dessa patienter måste då rimligen identifieras preoperativt för att behandling ska kunna inledas direkt postoperativt. Observera att övergång från LMH till dabigratran/rivaroxaban inte är studerad och det är oklart hur en säker överbryggning kan göras. Byte till tabletter vid hemgång är alltså inget alternativ. Nya bedömningar av platsen i terapiarsenalen för dabigratran och rivaroxaban kommer att göras allteftersom den kliniska erfarenheten ökar och fler indikationer blir godkända. JÄRNBEHANDLING VID RENAL ANEMI Innan start av behandling med erytropoietin (EPO) vid renal anemi bör järnstatus kontrolleras och behandling med järn övervägas (peroralt eller parenteralt). Annars riskerar en dyrbar behandling att bli verkningslös. Intravenös järnbehandling med trevärt järn (Venofer) är andrahandsval på grund av kostnaden. VITAMIN B12 OCH FOLSYRA Parenteral tillförsel av vitamin B12 är endast indicerad vid konstaterad otillfredsställande behandlingseffekt av peroral dosering. Vid nyupptäckt brist särskilt vid förekomst av neurologiska symtom - ges laddningsdos med tabletter 2 mg 2 gånger dagligen under en månad, därefter underhållsdos 1 mg/dag. 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/blod 14 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 3 BLOD REKLISTAN 2010 15 R SUBSTANS 4 DIABETES ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL rekommenderaDE läkemedel UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Antikoagulantia Klexane Fragmin Innohep Övriga antitrombotiska medel Arixtra Lokala hemostatika Tachosil Trevärt järn, parenteralt preparat Venofer Övriga medel vid anemier NeoRecormon Nya Nationella Riktlinjer Diabetes – läs mer på www.socialstyrelsen.se Koagulationsfaktor IX, II, VII och X i kombination Ocplex Insuliner Typ 1- och typ 2-diabetes Basinsulin Förstahandsval RNPH-insulin Humulin NPH Insulatard Insuman basal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 terapiråd terapiråd Vid substitutionsbehandling med folsyra (Folacin) är det värt att notera att det ofta används för höga doser. Vanligtvis kan doseringen 5 mg (1 tablett) 2 gånger per vecka användas vid underhållsbehandling. Se även Medicinska riktlinjer Vitamin B12-brist hos vuxna på www.vgregion.se/ vardgivarstod/blod. 13 Rekommenderad fysisk aktivitet vid diabetes mellitus ANEMI hos barn Anemi hos barn ska alltid utredas. Tänkbara orsaker är bl a nutritionsbrist (mjölkdiet), malabsorbtion (celiaki), blödning (tarm eller menstruationer), hemolys (sfärocytos, hemoglobinopatier) och leukemi. Överväg remiss till barnmottagning. 0–18 JÄRNBRIST HOS BARN Järnglycinsulfat (Niferex) orala droppar kan ges från nyföddhetsperioden och upp till den ålder då barn kan börja svälja tabletter. 0–18 Diabetes mellitus Vid etablerad diabetes mellitus typ 2 ger fysisk aktivitet förutom en bättre prestationsförmåga ett bättre HbA1c, minskad insulinresistens, minskat medicinbehov och effekt på andra riskfaktorer. Vid diabetes mellitus typ 1 fås samma effekt på övriga riskfaktorer och förbättrad prestationsförmåga, men ingen påvisad effekt på HbA1c. Medelintensiv, daglig konditionsfrämjande fysisk aktivitet rekommenderas, t. ex. promenad av varierande intensitet utefter patientens prestationsförmåga. Vid diabetes mellitus typ 2: Minimum 150 min konditionsfrämjande aktivitet per vecka kombinerat med styrketräning 3 gånger/vecka. Bättre effekt kan erhållas med högre intensitet, ordinerat individuellt. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/blod www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes 16 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 17 R SUBSTANS 4 DIABETES ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Direktverkande insulin Rinsulin glulisin Apidra Rinsulin lispro Humalog Rinsulin aspart NovoRapid Mixinsulin Rinsulin lispro Humalog Mix Rinsulin aspart NovoMix Behandlingsmål diabetes Kliniska behandlingsriktlinjer HbA1c Typ 1: 6% Typ 2: 5-6% P-glukos Före måltid 6 mmol/l Efter måltid 8 mmol/l Kol: 4,5 mmol/l LDL-Kol: 2,5 mmol/l Blodtryck 130/80 mm Hg Perorala medel Typ 2-diabetes R metformin∏ Svår Hypoglykemi R glukagon Glucagon injektion 2 3 4 5 6 7 Obesitas R orlistat Xenical 8 9 10 terapiråd 11 BARN För barn och ungdomar med diabetes är en individualiserad och åldersanpassad behandling nödvändig. Cirka 40% av patienterna har insulinpump med kontinuerlig tillförsel av direktverkande insulinanalog. Ett fåtal barn använder humaninsulin medan de flesta har direkt- och långverkande insulinanalog i penna. Olika utvecklingsstadier kräver olika insulinregim. Barn och ungdomar behöver därför ha tillgång till insulinsorter av olika effektduration och verkningssätt. Insulin detemir (Levemir) är ett andrahandsval bland basinsuliner. Utspätt insulin, 10 E/ml, kan tillhandahållas via apoteket vid behov till barn med mycket lågt insulinbehov. 0–18 TYP 1 Insulin glargin (Lantus) är andrahandsval som bas insulin. Flerdosbehandling med basinsulin och måltidsinsulin. Hos äldre-äldre kan man av praktiska skäl i vissa fall använda mix-insulin. TYP 2 Livsstilsåtgärder: rökstopp, motion och kost som medger normalvikt är behandlingsbasen. Metformin sätts in direkt vid diagnos. Farmakologisk behandling bör individualiseras och preparatvalen prövas och kombineras systematiskt utifrån förstahandspreparat. Hänsyn tas till vikt, duration, individuellt mål, njurfunktion, hjärt-kärlsjukdom, ålder, praktiska aspekter, lämplig injektionsutrustning, risk för hypoglykemier och pris. Nydiagnosticerad patient har normalvärden som mål. Vid typ 2-diabetes med längre varaktighet eller hjärtkärlkomplikationer kan högre målvärden, med HbA1c 6% eller strax över, accepteras om risken för framför allt hypoglykemier är ökad. För att uppnå behandlingsmålen är vi ibland tvungna att använda preparat som får betraktas som 3:e eller 4:e behandlingsalternativ i olika kombinationer. Stor vikt läggs vid blodtrycksbehandling och behandling av blodfetter. www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes HYPOGLYKEMI Risk finns för allvarliga hypoglykemier vid behandling med SU-preparat eller insulin. Övriga preparat ger i monoterapi inga hypoglykemier. Läkemedelsval vid typ 2 1:a linjens läkemedel Metformin är förstahandsval och skall sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Bör undvikas hos äldre med låg vikt där insulin är att föredra. Börja med 500 mg per dag och titrera upp 500 mg var tredje vecka till önskad effekt utan magbiverkningar. Maxdos 3 g/dag. Utsättning vid s-kreat kvinnor >110 och män >130, eller vid beräknat GFR <60 ml/min. För beräkning av clearance: www.fass.se/LIF/produktfakta/ kreatinin.jsp 2:a linjens läkemedel NPH-insulin NPH-insulin till natten om höga fasteplasmaglukosvärden. Om ej tillräcklig effekt dagtid och höga plasmaglukosvärden efter måltid tillägg av måltidsinsulin eller byte till mixinsulin. Glimepirid (Sulfonylurea-preparat) om ej tillräcklig effekt av metformin kan glimepirid läggas till. Startdos 1 mg som kan ökas till 2 mg. Högre dos innebär endast marginellt ökad effekt och ökad risk för hypoglykemier. Undvik glibenklamid pga dess långvariga effekt. Försiktighet hos äldre och utsättning vid nedsatt njurfunktion (S-kreat >200, GFR <30) pga risk för svåra långdragna hypoglykemier. 3:e linjens läkemedel Insulin glargin (Lantus) Vid frekventa nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker kan man pröva att under 3-4 månader byta NPH-insulin till långverkande insulinanalog. Akarbos (Glucobay) kan användas i monoterapi eller som tillägg till ovanstående medel. Långsam dostitrering pga magbiverkningar. Pioglitazon (Actos) Tillägg till metformin och SU-preparat vid otillräcklig effekt med dessa. Ej vid hjärtsvikt pga risk www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 18 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 19 R SUBSTANS 4 DIABETES ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 Glukosmätare/teststickor: GlucoMen LX / GlucoMen LX sensor (Menarini) Freestyle Lite / Freestyle Lite (Abbott) Wellion Linus / Wellion Linus (Med trust) Precision Xceed / Precision Xtra Plus (Abbott) Freestyle Freedom Lite / Freestyle Lite (Abbott) GlucoSure Extra / GlucoSure Extra (Medcore) Bayer Contour / Bayer Contour (Bayer) Penkanyler: Insupen (Medcore) Insulinsprutor med fast kanyl: Insumed (Medcore) Lancett till blodprovstagare: Digitest (Medcore), Penlancet (Medcore) Blodprovstagare, engångstyp: Haemolance Plus, mikroflöde, ljusblå (Medcore) Teststickor förskrivs utifrån behovet hos den enskilde patienten. Se riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos. Tänk på håll barhet och förvaring! 2 3 4 5 6 7 8 9 10 terapiråd Sitagliptin (Januvia) DPP4-hämmare. Tillägg till metformin, Actos, SU-preparat eller insulin. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas, under 3-6 månader, istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t. ex. yrkesförare). Vid risk för dehydrering/uttorkning Sätt ut metformin, ACE-hämmare, ARB, diuretika och NSAID vid dehydrering/uttorkning. Läkemedelsverket har noterat ett ökat antal fall av laktatacidos under behandling med metformin. Risk för laktatacidos uppkommer vid ÄLDRE ÄLDRE Vid biologisk hög ålder (över 80 år med kort återstående livslängd) bör målsättningen ändras. Något högre blodsockervärden och HbA1c mellan 7 och 8% kan accepteras. Fokus läggs på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. För typ 2-diabetes bör man i första hand använda basinsulin i eneller två-dos, i andra hand mixinsulin. Typ 1-diabetes bör fortsätta med flerdosregim. www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes Typ 2-diabetes behandlingsalgoritm för vgr Hyperglykemi 12 14 15 LÄKEMEDEL 1:a linjen 11 13 TYP 2-DIABETES – Livsstilsåtgärder + metformin från debut 2:a linjen Exenatid (Byetta) GLP-1 analog. Tillägg till metformin eller SU-preparat. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t. ex. yrkesförare). nedsatt njurfunktion då metformin kan ackumuleras. Detta kan uppstå efter bara några dagars dehydrering tex i samband med gastroenterit. Andra läkemedel som kan bidra till att laktatacidos utvecklas, vid samtidig metforminbehandling, genom njurpåverkan är ACEhämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), diuretika och NSAID. Patienter bör få tydlig informeration om att sätta ut preparat som metformin, ACE-hämmare, ARB, diuretika och NSAID i samband med akut sjukdom med risk för dehydrering/uttorkning. 16 metformin enligt ovan (prio 1) 17 18 glimepirid NPH-insulin måltidsinsulin, komb. av båda eller mixinsulin 19 20 21 insulin glargin (Lantus) 3:e linjen för vätskeretention. Olämpliga vid osteoporos hos kvinnor pga misstänkt ökad risk för frakturer. Vid utsättning välj istället insulinbehandling. akarbos (Glucobay) pioglitazon (Actos) GLP-1 analoger exenatid (Byetta) DPP4-hämmare sitagliptin (Januvia) 22 23 24 25 26 Nya Nationella Riktlinjer Diabetes – läs mer på www.socialstyrelsen.se 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes 20 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 21 R SUBSTANS 5 ENDOKRINOLOGI ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Kortikosteroider (systemiska) R betametason Betapred, tablett och injektion R prednisolon Prednisolon R hydrokortison Solu-Cortef 2 Tyreoideahormon R levotyroxin, T4 Levaxin 3 4 5 6 terapiråd Systemiska kortikosteroider Kommentarer till indikationer för systemiska steroider • Någon förstahandsterapi per os finns ej för de systemiska ste roiderna, då samtliga preparat har sin speciella plats i terapi arsenalen. • Hydrokortison (Solu-Cortef) iv (eller im) är den gängse terapin, tillsammans med vätska till patienter med binjuresvikt, som kräver parenteral steroidterapi, eller vid ospecifik chockbild. • Betapredmedicinering, är enbart för korttidsterapi, såsom vid akuta allergiska reaktioner/ ödem. • Prednisolon ges med fördel som dels avtrappande korttids terapi vid astma eller KOL exacerbation, men även som långtidsterapi, såsom vid polymyalgia reumatika. • Således viktigt att notera att Hydrokortison (Solu-Cortef) har både glukokortikoid samt mineralkortikoid effekt, vilket är nödvändigt vid behandling av akut primär binjurebarksvikt. Betapred har enbart glukokortikoid effekt, och skall därför enbart ges som korttidsterapi, i samband med akuta allergiska tillstånd. Observera att regionens ambulanser är utrustade med enbart betametason. 7 Ekvipotens antiinflammtorisk effekt: Kortisonpreparat har flera verkningsmekanismer såsom antiinflammatorisk, mineralkortikoid respektive glukokortikoid effekt. Ett och samma preparat har lite olika antiinflammatorisk, mineralkortikoid respektive glukokortikoid potens. Nedan följer en tabell med den antiinflammatoriska effekten jämfört mot hydrokortison: Hydrokortison x1 Kortisonacetat x0,8 Prednisolon x3 Betametason x25 Dexametason x25 Systemiska kortikosteroider till barn Betapred ges på sjukhus till barn med svår pseudokrupp och obstruktiv bronkit. Detta är ett potent läkemedel och det räcker att det ges i engångsdos enligt nedan, obs! ej nedtrappningsschema; <10 kg ges betametason 0,5 mg, 8x1 >10 kg ges betametason 0,5 mg, 12x1 www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi Levotyroxin • Före terapin inleds skall patienten informeras om att det kan ta lång tid innan hon är helt återställd. Ibland kvar stående symtom ett halvår efter det att tyreoideavärdena normaliserats! • Cave graviditet innan behand lingen är inställd. Tänk på andra samtidiga autoimmuna störningar! • Starta med Levaxin (levotyroxin) 25-50 µg varannan till varje dag peroralt, med höjning 25 µg var 6:e vecka. Om uttalad klinisk och lab.mässig hypotyreos, tag kontakt med endokrinolog för eventuell start av Levaxin terapin på sjukhus. • Lab.kontroll med fritt T4 och TSH veckan före planerad doshöjning. • Behandlingsmål: Fritt T4 inom referensområdet samt TSH 0,4-1,0 mU/L (med TSH-metod som har referensintervall 0,4-4,0 mU/L). • Välinställd patient: årskontroller räcker. Testosteronsubstitution Testosteronsubstitutionen till män med klar hypofysär - och testikulär hypogonadism sker nu tillfyllest med Nebido-injektioner à 1000 mg var 10-14 vecka, eller med olika former av dagliga gelberedningar. Vid mera subtila symtom där hypogonadism kan vara orsaken, såsom nedsatt energi och depressionstendens utöver försämrad sexualfunktion, med ett samtidigt S-testosteronvärde i nedre normalområdet (8-12 nmol), kan behandlingsförsök under 3-6 månader övervägas, med utvärdering av behandlingseffekt och symtomregress. Vid all testosteronterapi är det viktigt att vara observant på signifikanta Hb-EVF-stegringar, som kan kräva dosreduktion och/ eller venesectio, samt att regelbundet kontrollera PSA-nivån. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi 22 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 23 R SUBSTANS 6 FYSISK AKTIVITET ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 Fysisk aktivitet kan användas både i hälsofrämjande och förebyggande syfte och som en behandlingsmetod vid ett flertal sjukdomstillstånd. En ökning av den fysiska aktiviteten tillhör de åtgärder som skulle kunna ha den största positiva effekten på den svenska folkhälsan. Liksom i tidigare upplagor av REKlistan har träningsråd infogats i de flesta av terapiområdenas kapitel. Källan till rekommendationerna är 2008 års upplaga av FYSS (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) som är sammanställd av Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) som är en fristående delförening i Svensk Idrottsmedicinsk förening. Framtagandet av FYSS har skett i samverkan med Statens folkhälsoinstitut. I FYSS (bokform eller www.fyss.se) finns mer detaljerade råd och många fler diagnoser än vad som kan få plats i REKlistan, därtill beskrivs mekanismer och de studier som ligger bakom rekommendationerna. I detta kapitel sammanfattas endast allmänna principer. Mer information finns även på Västra Götalandsregionens hemsida www.vgregion.se/far FaR® – fysisk aktivitet på recept FaR är en av Hälso och Sjukvårdens metoder för att möta den levnadsvanerelaterade ohälsan. En ökad förskrivning av FaR kan potentiellt påverka: • Läkemedelskostnaderna (hälsoekonomi) • Den totala vårdkonsumtionen Primär målgrupp för ordination av fysisk aktivitet är patienter med sjukdomar där en ökning av den fysiska aktiviteten har en påvisad terapeutisk effekt. Många i gruppen fysiskt inaktiva har flera diagnoser och en ökad fysisk aktivitet kan ha en positiv påverkan på flera diagnoser samtidigt. FaR har hög prioritet i all primär och sekundär prevention där fysisk inaktivitet bidrar till livsstilsrelaterad ohälsa. FaR är ett systematiskt arbetssätt som inkluderar • Skriftlig information • Motiverande samtal • Planerad uppföljning Ordinationen bör idealt konstrueras utifrån patientens individuella fysiska, mentala och sociala förutsättningar. En viktig faktor för följsamhet är patientens tilltro till sin egen fysiska förmåga. Ordinationen bör vara specifik med avseende typ av aktivitet, frekvens, intensitet och duration. FaR som metod är vetenskapligt utvärderad och visar på en lika god följsamhet som vid annan långtidsbehandling. Ordinationen skall dokumenteras i patientjournalen för att underlätta uppföljning och utvärdering samt för att ge samverkanseffekter med andra terapiåtgärder. För de patienter som utifrån sin diagnos och förmåga kräver en mer strukturerad träning, t. ex. för att successivt anpassa sig till en ökad fysisk aktivitetsnivå, rekommenderas initialt kontakt med sjukgymnast. www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet FYSS lathund - se under respektive terapiområde För mer detaljerad information avseende lämplig ordination samt verkningsmekanismer och kontraindikationer se FYSS. www.fyss.se. Allmänna svenska och internationella rekommendationerna om fysisk aktivitet för hälsa omfattar en sammanlagd måttlig aerob (konditionsfrämjande) fysisk aktivitet 30 minuter, 5 dagar/vecka alternativt kraftig aerob(konditionsfrämjande) fysisk aktivitet 20 minuter, 3 dagar/vecka eller en kombination av dessa samt styrketräning 2 gånger/vecka 8-10 övningar 8-12 RM (över 65 år 10-15 RM). Medelintensiv aktivitet i ordinationen, avser att den konditionsfrämjande aktivitet som individen utför kräver en ansträngningsgrad motsvarande 55-70% av HF*. Den faktiska aktivitet som i praktiken blir medelintensiv för en viss patient, kan således variera stort utefter personens prestationsförmåga, och kan förenklat beskrivas som den aktivitetsnivå då man ”är andfådd, men fortfarande kan prata” (motsvarar självskattad ansträngning 13-14 på Borg RPEskalan). Med medelintensiv styrketräning avses 40-80 % av 1 RM**. Med konditionsfrämjande aktivitet (aerob aktivitet, med självskattad ansträngning enligt Borg) avses en aktivitet som leder till en förbättrad kondition (syreupptagningsförmåga, prestationsförmåga, fitness). Jämför styrketräning, som utgör den andra huvudtypen av fysisk aktivitet. Konditionsfrämjande aktiviteter kan vara promenader, cykling, joggning, simning, skidåkning men också vardagsaktiviteter som trädgårdsarbete, städning med mera. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 * HF = maximal hjärtfrekvens ** RM = repetitivt maximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan en gång. 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet 24 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 25 R SUBSTANS 7 Gynekologi ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Candidavaginit R ekonazol Pevaryl, vagitorier Pevaryl Depot, vagitorier Vaginos R metronidazol Zidoval, vaginalgel Cervicit/Salpingit R doxycyklin + metronidazol Doxyferm + Flagyl HERPES GENITALIS Se kapitel 10 Infektion KONDYLOM Se kapitel 9 Hud LICHEN SCLEROSUS I VULVA R klobetasol Dermovat, kräm, salva Dysmenorré R ibuprofen∏ Menstruationsförskjutning R noretisteron Primolut-Nor Vid menorragi och dysmenorré Utglesad blödning med p-piller. Se regionala terapiråd, på www.vgregion.se/ vardgivarstod/gynekologi Endometriosbehandling P-piller i monofas R etinylestradiol + levonorgestrel Neovletta 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 terapiråd 12 Rekommenderad fysisk aktivitet vid graviditet och i klimakteriet Graviditet Den fysiska aktiviteten bör utföras med måttlig ansträngningsgrad under sammanlagt minst 30 min/dag. Val av aktiviteter ska göras så att de innebär en minimal risk för fall och trauma mot buken. Klimakteriet Fysisk aktivitet hjälper till att motverka de förändringar som uppträder i övergångsåldern.Kvinnor som befinner sig i menopausen kan följa generella träningsråd utifrån konditionsnivå och tidigare erfarenheter av fysisk aktivitet. Hos en inaktiv patient kan det behövas minst tre månader av regelbunden aktivitet för att minska symptom. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. Candidavaginit I första hand lokal behandling med vagitorium/er. Symtomen försvinner oftast först efter 2–3 dagar. Kan tolkas som ineffektiv behandling om en dags behandling ges. Vid mer uttalade vulvaproblem ges kräm med kortisontillägg eller systemisk behandling. Partnerbehandling rekommende- ras ej. Flukonazol är andrahandsval vid terapisvikt. Vid systemisk behandling med flukonazol, tänk på interaktioner. Vid uttalade vulvaproblem, tänk på differentialdiagnos. Andrahandspreparat R hydrokortison + mikonazol∏, kräm R flukonazol∏ www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi VAGINOS Förstahandspreparat Metronidazol (Zidoval) gel i 5 dagar, billigast. Alternativt kan klindamycin (Dalacin) vaginalgel i 7 dagar, eller klindamycin vagitorier i 3 dagar användas. Vid recidiv, se regionala terapiråd på, www.vgregion.se/ vardgivarstod/gynekologi Andrahandspreparat R metronidazol Flagyl, tabletter DYSMENORRÉ Ibuprofen (finns även receptfritt) 400 mg 1–3 gånger dagligen vid behov. Andrahandspreparat R naproxen∏ Naproxen kan med fördel användas istället för ibuprofen vid genombrottssmärta. Pga längre tid till full effekt är det viktigt att det tas vid första tecken till besvär. 13 P-piller – se antikonception 20 LICHEN SCLEROSUS Behandlingsråd se regionala terapiråd på, www.vgregion.se/ vardgivarstod/gynekologi Menstruationsförskjutning Behandling påbörjas senast 3 dagar före beräknad mens, dosering Primolut Nor 5 mg 1x2. Behandlingen bör ej överskrida 14 dagar. Blödning inträffar 2–3 dagar efter utsättande. 21 Endometriosbehandling Smärta vid endometrios se smärtbehandling kapitel 17 Smärta. Övrig behandling; monofasiska p-piller (Neovletta) kontinuerligt i minst 3 månader utan uppehåll. 26 HPV-vaccin Det finns två HPV-vacciner mot livmoderhalscancer. Vaccination av flickor födda 1999 påbörjas under 2010 enligt Socialstyrelsens beslut. Nationell upphandling och planering för införandet av HPV-vaccin i skolvaccinationsprogrammet pågår. Se mer information på www.vgregion.se/ vardgivarstod/gynekologi. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25 27 28 29 30 26 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 27 R SUBSTANS 7 Gynekologi ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel PMS R citalopram∏ Graviditetsillamående R meklozin Postafen Akne/Hirsutism R etinylestradiol + desogestrel Desolett Mjölkstockning R oxytocin Syntocinon, nässpray Gestageninjektion R medroxiprogesteron Depo-Provera Antikonception Kombinerade p-piller Monofas R etinylestradiol + levonorgestrel Neovletta Gestagenspiral R levonorgestrel Mirena Trefas Amningsnedläggning R bromokriptin∏ Pravidel Gestagenimplantat R etonogestrel Implanon R etinylestradiol + levonorgestrel∏ Gestagen p-piller R desogestrel Cerazette Akut p-piller R levonorgestrel Norlevo 2 PP-25 Glöm ej att märka recept en med ”PP-25” för kvinnor upp till 20 års ålder. Klimakteriebesvär Lokala östrogenbristsymtom R estriol Ovesterin, vagitorier, vaginalkräm R estradiol Vagifem Inkontinens se kapitel 20 Urologi under överaktiv blåsa 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 terapiråd Vid genombrottsblödning tas 2 tabl om dagen i 5 dagar. Vid fortsatt eller återkommande blödning uppehåll 5 dagar. Om terapisvikt eller biverkningar byt till medroxiprogesteron eller Synarela. PMS citalopram 5–10 mg x 1 cykliskt eller kontinuerligt se www.vgregion.se/vardgivarstod/ gynekologi. Andrahandspreparat R drospirenon + etinylestradiol Yasmin R furosemid 20–40 mg/dag FYSS: se allmänna råd kapitel 6 Fysisk aktivitet AkNE/HIRSUTISM Andrahandspreparat R drospirenon + etinylestradiol Yasmin R cyproteron+etinylestradiol Diane R cyproteronacetat∏ Graviditetsillamående Andrahandspreparat R metoklopramid Primperan R prometazin + efedrin + koffein Lergigan Comp Amningsnedläggning Andrahandspreparat R kabergolin Dostinex Dostinex ges som engångsdos vid amningsnedläggning. ANTIKONCEPTION Kombinerade p-piller Kvinnor som upplever gestagena/ androgena biverkningar kan pröva Trinovum eller Yasmin. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi Andrahandspreparat Trefas R noretisteron + etinylestradiol Trinovum Monofas R drospirenon + etinylestradiol Yasmin Gestagen p-piller Vid subjektiva besvär av Cerazette, byt till Mini-Pe eller Exlutena. Gestageninjektion Depo-Provera bör endast användas som långtids antikonception (>2 år) när andra metoder är olämpliga. P-piller vid dysmenorré; se ovan. Depo-Provera till ungdomar På grund av risk för negativa effekter på benmassan bör DepoProvera endast användas i undantagsfall före 19 års ålder. 0 –18 Information om preventivmedel Kan nås via Västra Götalands regionens hemsida. Adressen är: www.vgregion.se/vardgivarstod/ gynekologi. Informationen finns under rubrik ”Regionala Terapiråd”. Lokala östrogenbristsymtom Vagifem bör ej användas av kvinnor som behandlas med aromatashämmare pga bröstcancer. Övriga bröstcanceropererade kvinnor kan använda Vagifem. Andrahandspreparat R estradiol Oestring R estriol∏, tabletter Oestring kan vara praktiskt i kombination med prolapsring. Estriol tabletter – ges i lägsta effektiva dos. www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 28 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 29 R SUBSTANS 7 Gynekologi ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Generella östrogenbristsymtom Period Beh.förslag rek. Preparat Pre- och perimenopausal period Gestagentillägg för blödningskontroll RMPA∏ Sekventiell östrogengestagenbehandling Restradiol Postmenopausal period Kontinuerlig, kombinerad östrogengestagenbehandling Restradiol Östrogensubstitution hos kvinnor som genomgått hysterektomi Kontinuerlig behandling m östrogen som monopreparat (gestagentillägg behövs ej) Restradiol MPA = medroxiprogesteronacetat 2 UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Rhophylac Rhesonativ 3 4 5 + NETA Novofem 6 7 + MPA Indivina 8 9 Femanest 10 11 NETA = noretisteronacetat 12 13 terapiråd Generella östrogenbristsymtom Gestagentillägg behövs för att skydda endometriet mot hyperplasi. Lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid: 0,5-1 mg östrogentabletter, 25 mikrogram plåster eller 0,5 mg gel. 14 Pre- och perimenopausal period Andrahandspreparat R estradiol + NETA (noretisteron) Femasekvens R estradiol + MPA (medroxiprogesteron) Divina Plus R estradiol + NETA Estalis Sekvens Om Novofem har otillräcklig effekt kan byte till Femasekvens ske. Om gestagena biverkningar av NETA kan Divina Plus prövas. Vid snabb mag-tarmpassage eller snabb levernedbrytning av hormoner (t. ex. storrökare) rek. Estalis Sekvens (depotplåster). Postmenopausal period Indivina finns i tre olika styrkor, börja med lägsta dos 1 mg/2,5 mg. Om spottings ökas gestagendosen till 1 mg/5 mg. Om otillräcklig symtomlindring öka till 2 mg/5 mg. Andrahandspreparat R estradiol + NETA Activelle R tibolon Livial Om gestagena biverkningar av Indivina kan Activelle prövas. Om uttalade besvär med bröstspänningar kan Livial prövas. Monopreparat Östrogen Andrahandspreparat R estradiol Estradot, depotplåster R estradiol Divigel, gel Vid snabb mag-tarmpassage el vid snabb levernedbrytning av hormoner rekommenderas estradiol depotplåster eller estradiol gel. Icke hormonell behandling av klimakteriebesvär se Läkemedelsboken. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi 30 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 31 R SUBSTANS 8 HJÄRTA – KÄRL ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL rekommenderaDE läkemedel Hypertoni Tiazid R hydroklortiazid Esidrex ACE-hämmare R enalapril∏ Vid all form av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas rökstopp och anpassad fysisk aktivitet. För rökstopp se kapitel 19 Tobaksavvänjning. Lipidrubbningar Statin R simvastatin∏ HJÄRTA-KÄRL Livstilsråd angående rökstopp, kostval och ökad fysisk aktivitet är angeläget vid all form av prevention av hjärt-kärlsjukdom. Fysisk aktivitet doseras individuellt vid etablerad sjukdom och specifikt för varje diagnos för största effekt. Vid flera samtidiga diagnoser får man försöka göra en lämplig syntes utifrån givna rekommendationer. Generella råd för några diagnoser anges här. Stabil angina pectoris 30 min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, 4-5 gånger/vecka. Utgå ifrån patientens prestationsförmåga vid t. ex. arbetsprov och ordinera individuellt utefter självupplevd ansträngning, på nivå under angina-tröskeln (symtomfritt). Hypertoni 30-45 min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, 5-7 dagar/ vecka. Effekten är troligen likvärdig om aktiviteten delas upp på 10 min x 3-4. Styrketräning bör vara av låg intensitet med många repetitioner. Maximal effekt uppnås efter 4-6 månader. Den blodtryckssänkning man kan erhålla ligger i storleksordningen 5-10/5 mm Hg för konditionsfrämjande fysisk aktivitet samt 2-4 mm Hg syst/diast för lågintensiv styrketräning. Lipider 30 min medel- till högintensiv konditionsfrämjande fysisk aktivitet (t.ex. 24 till 32 km rask promenad per vecka). Bättre effekt ses vid högre intensitet, ordinerat individuellt med hänsyn till kontraindikationer. Ren styrketräning har mindre evidens. Den effekt man kan erhålla är främst en förbättrad lipidprofil med högre HDL och lägre TG. Kombination med kostråd ger ytterligare effekt. 4 7 8 9 10 11 Hypertoni Behandlingsmålet är <140/90 mm Hg. Vid diabetes är målblodtrycket <130/80 mm Hg. Ofta måste flera preparat användas i kombination. Betablockerare rekommenderas inte som förstahandsläkemedel. Om behov av betablockerare föreligger kan atenolol användas. Angiotensinreceptorblockerare, ARB, är väldokumenterade men dyra och bör endast väljas om patienten inte tål ACE-hämmare. När indikation för ARB föreligger bör om möjligt generiskt losartan väljas. TLV har beslutat att ARB endast ska subventioneras till patienter som provat men inte kan använda ACE-hämmare, eller som tillägg till ACE-hämmare. Se även Medicinska riktlinjer Måttligt förhöjt blodtryck. Lipidrubbningar Behandlingsmål är totalkolesterol <5,0 mmol/l och LDL-kolesterol <3,0 mmol/l. Vid mycket hög risk (riskgrupp 1) är målvärdet för totalkolesterol <4,5 mmol/l och för LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. För unga patienter med etablerad kärlsjukdom bör en målnivå för LDL-kolesterol på <2,0 mmol/l övervägas. Vid otillräcklig effekt av simvastatin kan atorvastatin (Lipitor) 20-80 mg väljas. Riskgrupp 1 omfattar patienter med: - etablerad kranskärlssjukdom - annan aterosklerotisk sjukdom - diabetes mellitus - S-kolesterol >8,0 mmol/l eller LDL-kolesterol >6,0 mmol/l - familjär hyperkolesterolemi Se även Medicinska riktlinjer Lipider. 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 3 6 terapiråd Rekommenderad fysisk aktivitet vid hjärta-kärlsjukdom 2 5 Kalciumantagonist R amlodipin∏ terapiråd 1 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 32 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 33 R SUBSTANS 8 HJÄRTA – KÄRL ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Ischemisk hjärtsjukdom Trombocythämmande medel R acetylsalicylsyra (ASA) Trombyl Betablockerare R atenolol∏ Kortverkande nitrater R glyceryltrinitrat∏, sublingualspray Statin R simvastatin∏ se terapiråd Lipidrubbningar ACE-hämmare R ramipril∏ Hjärtsvikt ACE-hämmare R enalapril∏ Förmaksflimmer Betablockerare R bisoprolol∏ Betablockerare R bisoprolol∏ Antikoagulantia R warfarin Waran 3 4 5 6 7 Diuretika R furosemid∏ 2 Supraventrikulär takykardi R atenolol∏ se terapiråd Sekundärprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom 8 9 10 11 terapiråd 12 Trombocythämmande medel Klopidogrel rekommenderas som tillägg till ASA under begränsad tid vid akuta koronara syndrom. Tänkt behandlingstid anges i journal och på recept. Till patienter som fått symtom på astma, rinit eller urtikaria vid intag av ASA kan klopidogrel ges som alternativ. Klopidogrel är ej ett alternativ till ASA vid ökad risk för blödning från mag-tarmkanalen. Se även Medicinska riktlinjer Trombocythämmande läkemedel. Symtomgivande angina pectoris Vid otillräcklig symtomlindring med betablockerare, kan långverkande nitrat, isosorbidmononitrat, depottablett, alternativt kärlselektiv kalciumantagonist, amlodipin, läggas till. Metoprolol rekommenderas endast som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt. Sekundärprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom För patienter med ischemisk hjärtsjukdom är förebyggande av nya händelser av största betydelse för gott långtidsresultat. Förutom rökstopp har flera läkemedel additivt gynnsam effekt. Om inte kontraindikationer föreligger ska patienterna ha följande långtidsbehandling: • acetylsalicylsyra 75 mg • generiskt statin vid LDLkolesterol ≥2,5 mmol/l. • betablockerare ska ges som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt och kan ges som symtomlindring vid angina. • ACE-hämmare ska också övervägas till alla patienter. Indikationen ökar vid recidiverande sjukdom, andra tecken till ateroskleros, hypertoni, njursjukdom eller diabetes. Har patienten uppvisat tecken till hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion ska ACEhämmare ges. www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta PERIFER KÄRLSJUKDOM Vid symtomgivande claudicatio bör kritisk ischemi uteslutas och ankeltryck utvärderas. Aktiv sekundärprevention är betydelsefull. Vid förskrivning av farmakologisk behandling på symtomatisk indikation måste utvärdering ske efter 6 veckor. Hjärtsvikt Förstahandsbehandling är ACEhämmare och betablockerare. Diuretika ges endast vid vätskeretention. Vid intolerans mot ACEhämmare kan en ARB med godkänd indikation för behandling av hjärtsvikt användas. Använd Emconcor CHF endast initialt för titrering av lämplig underhållsdos av bisoprolol. För underhållsbehandling rekommenderas generiskt bisoprolol. Spironolakton rekommenderas som tilläggsterapi vid svår hjärtsvikt eller vid behov av kaliumsparare. Se även Medicinska riktlinjer Hjärtsvikt. 13 Förmaksflimmer Betablockerare används för frekvensreglering och recidivprofylax. Verapamil är alternativ vid behov av frekvensreglering. Kombinera inte betablockerare och verapamil pga risk för AV-block. Digoxin har frekvensreglerande effekt framför allt i vila. Kan kombineras med betablockerare eller kalciumantagonist. Som emboliprofylax vid permanent och paroxysmalt förmaksflimmer ges warfarin (Waran). Indikation för warfarin (enligt CHADS2-score) föreligger om det finns anamnes på stroke/ TIA eller mer än en av följande riskfaktorer: hjärtsvikt, hypertoni, ålder >75 år eller diabetes. Vid förekomst av endast en av de senare riskfaktorerna är indikationen relativ. I dessa fall, liksom vid kontraindikation mot warfarin, är ASA 75-320 mg dagligen ett alternativ. 15 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod 34 REKLISTAN 2010 REKLISTAN 2010 35 R SUBSTANS 8 HJÄRTA – KÄRL ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 Systoliskt blodtryck, mm Hg Ålder Rökare 180 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 160 3 4 4 5 6 6 7 8 10 12 140 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 120 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 180 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 160 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 140 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 120 1 1 1 1 2 2 2 2 180 1 2 2 2 3 3 3 160 1 1 1 2 2 2 2 140 1 1 Män Icke-rökare 12 14 16 19 22 22 26 30 35 40 8 9 11 13 16 16 19 22 26 30 6 7 8 10 11 11 13 16 19 22 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 7 8 10 11 13 14 16 19 22 26 5 6 7 8 9 10 11 13 16 18 3 4 5 6 7 7 8 9 11 13 3 3 2 3 3 4 5 5 6 7 4 5 5 4 5 6 7 8 8 10 11 13 16 3 3 4 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 65 60 55 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4 5 5 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 5 7 8 9 160 0 1 1 140 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 120 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 180 0 0 160 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 0 0 0 0 0 1 1 1 140 0 0 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 180 1 50 45 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 4 6 7 8 4 6 7 5 5 4 5 6 7 8 9 10 15% och över 10%-14% 5%-9% 3%-4% 2% 1% <1% 8 menderas 10% som gränsen för hög risk. För yngre individer kan man med fördel använda den relativa risken, se nästa sida. För patienter med diabetes bör den från diagrammet skattade risken multipliceras med 5 för kvinnor, med 3 för män. Efter genomgången hjärtinfarkt multipliceras värdet i tabellen med faktor 5 för båda könen. Kontrollera även den relativa risken. Referenser: Wilhelmsen L, Wedel H, Conroy R & Fitzgerald T. "Det svenska SCORE-diagrammet för kardiovaskulär risk. Öppnar för bättre möjligheter att förebygga hjärt- kärlsjukdom." Lä'kartidningen 2004;101:1798-1801. Wilhelmsen L & Perk J. "Nya europeiska riktlinjer för kardiovaskulär prevention." Läkartidningen 2004;101:3677-3682. R.M Conroy et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal 24(11):987-1003:2003. © 2003 ESC. Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Third Joint European Societies' Task Force on Cardiovascular Prevention in Clinical Practice. De Backer G; Ambrosioni E;Borch-Johnsen K. et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003;10(Suppl 1):S1-S78. Reproduced with permission of the European Society of Cardiology. © 2003 ESC. Systoliskt blodtryck, mm Hg Risk för död i kardiovaskulär händelse under en 10-årsperiod i Sverige. För högriskindivider utan manifest kärlsjukdom (riskgrupp II) börför farmakologisk behandling övervägas om den totala risken för kardiovaskulär60-65 död är >5%. Anvisningar SCORE-diagrammet I åldergruppen år rekom- Risken att dö till följd av kranskärlssjukdom eller stroke under en 10-årsperiod kan uppskattas med SCORE diagrammet. Risken är beroende på ålder, kön, rökning, totalkolesterolnivå och systoliskt blodtryck. Om den totala 10-års risken är >5% (högrisk men utan manifest kärlsjukdom, riskgrupp 2) bör man förutom att ge livsstilsråd även överväga farmakologisk behandling. Om du röker, har ett systoliskt blodtryck på 140 mm Hg och ett totalkolesterol på 6 mmol/l har du fyra gånger större risk att dö i hjärt-kärlsjukdom jämfört med en person som inte röker, har ett systoliskt blodtryck på 120 mm Hg och ett totalkolesterol mellan 4 och 6 mmol/l. Det finns två tabeller, en för icke-rökare och en för rökare. Dessa tabeller för riskuppskattning kan användas oberoende av ålder och kön. 11 Icke-rökare 180 160 3 2 4 3 4 3 5 4 6 4 140 120 1 1 2 1 2 1 2 2 3 2 4 5 6 7 8 12 13 14 15 16 Totalkolesterol, Total kolesterol,mmol/l mmol/l Kolesterol, mmol/l © 2003 European Society of Cardiology (ESC) 3 Exempel: 8 9 1 120 0 Modell för att beräkna den relativa risken att dö till följd av hjärt-kärlsjukdom. Rökare Systoliskt blodtryck, mm Hg Kvinnor Icke-rökare 2 Relativ riskskattning vid primärprevention Riskskattning vid primärprevention 17 Rökare 180 160 140 6 4 3 7 5 3 8 6 4 10 7 5 12 8 6 120 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 Totalkolesterol, mmol/l Total kolesterol, mmol/l 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on CVD prevention in clinical practice. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-113. Reproduced with permission of the European Society of Cardiology. © 2007 ESC www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta Kardiovaskulär prevention ur ett europeiskt perspektiv. Nilsson PM, Perk J, Rydén L. Läkartidningen 2008;105(14):1000-4. 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta 36 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 8 HJÄRTA – KÄRL REKLISTAN 2010 37 R SUBSTANS 9 HUD ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL rekommenderaDE läkemedel UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Furix Furix Retard Metoprolol Sandoz Acne VULGARIS R adapalen Differin R adapalen + bensoylperoxid Epiduo R lymecyklin Tetralysal Rosacea och perioral dermatit R metronidazol Rozex R lymecyklin Tetralysal EKSEM Glukokortikoider Grupp I-steroider R hydrokortison hydrokortison∏, kräm och salva Grupp II-steroider R klobetason Emovat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 terapiråd 14 ACNE VULGARIS/ INFLAMMATORISK AKNE Lindrig 1.bensoylperoxid - receptfritt alternativ 2.adapalen som tillägg till annan terapi då p-piller i övrigt är önskvärt. Kombinerade p-piller med östrogen profil rekommenderas i första hand, t. ex. Desolett eller Yasmin. 15 Kombinationspreparat med bensoylperoxid och adapalen (Epiduo, gel) kan övervägas som ett alternativ. Epiduo är receptbelagt men omfattas ej av läkemedelsförmånen. GLUKOKORTIKOIDER Grupp I Ett alternativ är Mildison Lipid som är en fet kräm vars egenskaper ligger mellan salva och kräm vilket gör den lämplig för behandling av torra eksem. 19 Grupp III Betametason (Betnovat) kutan emulsion kan rekommenderas för behandling av hårbevuxna regioner och stora ytor. Mometason (Elocon) har ett högre pris men doseras en gång per dag. 24 Medelsvår Som lindrig + lymecyklin Svår Remiss till Hudklinik Till kvinnor med akne kan hormonbehandling med kombinerade p-piller vara lämpligt 16 17 18 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta www.vgregion.se/vardgivarstod/hud 38 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 39 R SUBSTANS 9 HUD ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Grupp III-steroider R betametason Betnovat, Celeston valerat∏, kräm Betnovat, kutan emulsion, salva, kutan lösning R mometason Elocon Grupp IV - steroider R klobetasol Dermovat Kombinationspreparat R hydrokortison + mikonazol∏ Cortimyk Daktacort MJUKGÖRARE R karbamid Canoderm, kräm, kutan emulsion R propylenglykol Propyderm, kräm Propyless, kutan emulsion R glycerol Miniderm, kräm Psoriasis R kalcipotriol Daivonex, kräm R kalcipotriol + betametason Daivobet För glukokortikoider och mjukgörare se eksem. Svampinfektion R ekonazol Pevaryl, kräm R terbinafin terbinafin∏, kräm, tabletter 2 För information kring hud-, mjukdels- och herpesinfektioner se kapitel 10 Infektion. YTANESTESI R lidokain Xylocain, gel, salva R lidokain + prilokain, kräm∏ R lidokain + prilokain, plåster EMLA plåster 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 terapiråd 13 Kombinationspreparat hydrokortison (grupp I steroid) + mikonazol (fungicid effekt). Daktacort bör kylförvaras. Vid sekundärinfekterade eksem kan Betnovat m chinoform övervägas under en kort period. MJUKGÖRARE Även andra mjukgörare kan övervägas då preparatens olika egenskaper kan påverka compliance och behandlingsresultat. IMMUNMODULERANDE MEDEL Vid svårbehandlade eksem, särskilt i ansiktet, och vid behov av långtidsbehandling, kan takrolimus (Protopic, salva) övervägas. Denna ges initialt 2 gånger dagligen tills läkning och därefter 2 gånger i veckan upp till ett år. En vanlig biverkan som patienten bör informeras om är en brännande känsla efter applikation. Miniderm är särskilt lämplig till barn då den sällan orsakar sveda. Kronisk hudsjukdom bör föreligga för subventionering av mjukgörande medel. PSORIASIS Psoriasis på kroppen Behandling inleds med kalcipotriol (Daivonex, kräm) i första hand och steroider grupp III i andra hand. Daivobet är en fast kombination av kalcipotrol och grupp IIIsteroid som kan övervägas som inledande behandling under ca 4 veckor. Preparatet ger snabb behandlingseffekt men betingar ett högre pris. Hårbotten-psoriasis Steroid (lösning, kräm eller kutan emulsion) grupp III är förstahandsmedel. Om kraftig fjällning kan avfjällande behandling under natten, med ex Salicylsyra 5% i Decubalkräm användas initialt (receptbelagt). SVAMPINFEKTION Ekonazol (Pevaryl, kräm) är förstahandsmedel vid kutan candidainfektion. Terbinafin www.vgregion.se/vardgivarstod/hud används framförallt vid infektion orsakad av dermatofyter. Vid tveksamhet om diagnos var frikostig med odling. Krav för systemisk behandling vid nagelsvamp är uttalade besvär och säker diagnos genom odling! Behandla ej av kosmetiska skäl då utläkningsfrekvensen är relativt låg och recidiv risken är hög. Det saknas evidens för fortsatt profylax efter systemisk behandling, men lokalbehandling av foten, alternativt handen, med terbinafin kräm eller Pevaryl kräm 1-2 gånger per månad kan övervägas. YTANESTESI EMLA, ett betydligt dyrare alternativ än Xylocain, kan användas för ytanestesi av huden i samband med nålstick samt vid ytliga kirurgiska ingrepp. www.vgregion.se/vardgivarstod/hud 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 40 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 41 R SUBSTANS 9 HUD ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Huvudlöss R silikonbaserade medicin tekniska produkter t. ex. Hedrin Skabb R disulfiram + bensylbensoat Tenutex kondylom R podofyllotoxin Wartec impetigo R retapamulin Altargo UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Xylocain Gel 2 3 4 5 KLAMYDIA R doxycyklin Doxyferm 6 7 8 9 10 11 terapiråd 12 13 HUVUDLÖSS Informera! Smittspåra! Använd luskam! 1.Silikonbaserat prep, ex Hedrin 2.Prioderm (ej barn under 2 år) 3.Tenutex Beh. upprepas efter 1 vecka. OBS! Endast drabbade behandlas. SKABB Skabbdjur måste identifieras på indexpatienten innan behandling initieras. Nix kräm finns som alternativ att använda under graviditet och amning (licenspreparat). KLAMYDIA Doxycyklin (Doxyferm) 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) i 9 dagar. Vid graviditet, amoxicillin 500 mg 1x3 i 7 dagar. Vid pc-allergi doxycyklin 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) i 9 dagar under första trimestern och Erytromycin (Ery-Max) 250 mg 2x2 i 7 dagar under resten av graviditeten. För kostnadsfritt läkemedel enligt Smittskyddslagen skriv ”Kostnadsfritt enl SML” på receptet. IMPETIGO Lindrig impetigo Rengöring med tvål och vatten, avlägsna krustor. Lokalantibiotika som Fusidinsyra (Fucidin) och Mupirocin (Bactroban) skall undvikas pga resistensproblem. Ett nytt alternativ till annan antibiotikaterapi är retapamulin (Altargo). Retapamulin omfattas inte av läkemedelsförmånen. Används utvärtes 2 gånger dagligen i 5 dagar. Ej till barn under 9 mån. Svår/utbredd impetigo Peroral antibiotikabehandling med medel som täcker både streptokocker och stafylokocker i 7 dagar. Förstahandsmedel är flukloxacillin. Som andra handsmedel, t. ex. vid pc-allergi rekommenderas klindamycin. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/hud www.vgregion.se/vardgivarstod/hud 42 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 43 R SUBSTANS 9 hud ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 terapiråd FÖRTECKNING ÖVER SÅRLÄKNINGSARTIKLAR I VÄSTRA GÖTALAND Denna förteckning har utarbetats i anslutning till arbetet med ”Avtal som reglerar Hälso- och sjukvårdansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland”. Syftet med listan är att ha ett fungerande sortiment av produkter på varje enhet som handlägger sår och genom detta få en väl fungerande vårdkedja mellan kommun, primärvård och länssjukvård samt klargöra kostnadsansvaret. Vid utarbetandet av listan har såväl medicinska som ekonomiska synpunkter beaktats. Listan är uppdelad i: Basutbud - utgör grundutrustning i kommunens hälso- och sjukvård och bekostas av kommunen. Artiklarna inom varje preparattyp är utbytbara mot likvärdiga artiklar och väljs utifrån det sortiment som respektive kommun har upphandlat. Mer avancerade sårförband bekostas av ordinatören inom regionen. Regionen ansvarar för att patienten förses med förbandsmaterial enligt lokala rutiner. Nya artiklar utprovas initialt inom specialistvården och betraktas som avancerade sårförband fram tills förteckningen revideras. Övriga förband som utgör upphandlat sortiment bör endast användas i de fall basutbudet inte befinns vara tillräckligt för att motsvara patientens behov. Samtliga övriga förband bekostas av ordinatören. BASUTBUD Preparattyp Artikel (el motsv prep) Hydrofiber Aquacel Hydrogel Suprasorb G, Intrasite Kolförband Carboflex Polyuretanskum PermaFoam, Allevyn Ligasano Polyuretanskum m Biatain Soft- Hold, lätt häftande yta Mepilex Hydrokolloidala Duoderm standard, förband Suprasorb H Salvkompress Lomatuell, Atrauman, Jelonet Övrigt Hydrofobt förband Sorbact Barriärfilm Cavilon Polstervadd Soffban Natural Icke vidhäftande Solvaline, Pro sårdyna kompress 2 Indikation Kraftigt vätskande sår Fibrinbelagda, nekrotiska eller smärtsamma sår Illaluktande sår Rena eller fibrinbelagda sår, lätt till måttligt vätskande Kraftigt vätskande sår och sårhålor Olika typer av vätskande sår med skadad eller ömtålig omkringliggande hud Olika typer av sparsamt vätskande sår, även som täckförband Rena sår, brännskador 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Koloniserade och infekterade sår Hudbarriär, för att skydda sårkanterna från maceration Polstring i samband med kompressionsbehandling Täckförband 17 18 19 20 21 22 23 MER AVANCERADE SÅRFÖRBAND Preparattyp Artikel (el motsv prep) Indikation Silverförband Aquacel Ag, Contreet Koloniserade och skumbandage, Acticoat infekterade sår Jodförband Iodosorb Koloniserade och infekterade sår Polyuretan med PolyMem Olika typer av sparsamt F-68 och glycerin till måttl vätskande sår Zinkförband Zipzoc Salvstrumpa Venösa sår 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/hud www.vgregion.se/vardgivarstod/hud 44 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 45 R SUBSTANS 10 INFEKTION ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Bakteriella infektioner Penicilliner Ramoxicillin∏ Rfenoximetylpenicillin∏ Rflukloxacillin∏ Rpivmecillinam∏ Cefalosporiner Rceftibuten Cedax Kinoloner Rciprofloxacin∏ Tetracykliner Rdoxycyklin Doxyferm Svampinfektioner Rflukonazol∏ Övriga medel Rklindamycin Dalacin Rmetronidazol Flagyl Rnitrofurantoin Furadantin Rtrimetoprim∏ Rtrimetoprim + sulfametoxazol∏ Raciklovir∏ Herpesvirusinfektioner Maskinfektioner Rmebendazol Vermox Rniklosamid Yomesan Rpyrvin Vanquin 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Makrolider Rerytromycin Ery-Max 12 13 14 15 terapiråd 16 Var frikostig med prov för odling och resistensbestämning! I öppenvård rekommenderas odlingsprov framför allt vid: • Urinvägsinfektion hos män • Pyelonefrit hos kvinnor • Cystit hos kvinnor: vid graviditet, terapisvikt, recidiv, nylig vistelse på sjukhus eller utomlands • Infekterade sår På sjukhus rekommenderas alltid odlingsprov från relevanta lokaler som blod, sputum, sår och urin innan behandling med antibiotika påbörjas. Rationell användning av antibiotika minskar risken för resistens. Se även Stramas hemsida, www.strama.se. Antibiotika under graviditet 1:a trimest. 2:a trimest. 3:e trimest. Ja Ja Penicilliner Ja Cefalosporiner Ja Ja Ja Furadantin Ja Ja Ja Ja Klindamycin Ja Ja Ja Nej Nej Tetracykliner Ja Nej Fusidinsyra Ja Nej Ja Ja Trimetoprim Makrolider Nej Ja Ja Ja Ja Metronidazol Nej Se även www.infpreg.se för ytterligare information kring infektioner och graviditet. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion 46 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 47 R SUBSTANS 10 INFEKTION ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 läkemedel listade i prioritetsordning om ej annat anges! 2 terapiråd vuxna Luftvägsinfektioner Streptokocktonsillit Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x2 Pc-allergi: Ery-Max 250 mg 2x2 Recidiv inom 1 månad: cefadroxil 500 mg 1x2 Behandlingstid 10 dagar Akut mediaotit Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 2 x 2-3 Behandlingstid 5 dagar Recidiv inom 1 månad: fenoximetylpenicillin 1 g 2 x 2-3 Pc-allergi: Ery-Max 250 mg 2x2 Terapisvikt: amoxicillin 750 mg 1 x 2-3 Behandlingstid vid recidiv, terapisvikt eller behandling med Ery-Max: 10 dagar Rhinosinuit Antibiotika övervägs först efter 7-10 dagars symtom. Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 2 x 2-3 Pc-allergi: Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) Behandlingstid 7-10 dagar Vid terapisvikt – utvidgad diagnostik! 3 Exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom Antibiotika endast vid svår exacerbation Förstahandsval: amoxicillin 500 mg 1x3 Pc-allergi: Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg 1x2 halverad dos till äldre Behandlingstid 5-7 dagar Akut bronkit – oftast virusinfektion. Skall inte behandlas med antibiotika! Pneumoni – pneumokocker Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi: Ery-Max 250 mg 2x2 Behandlingstid 7 dagar Pneumoni – mykoplasma eller klamydia Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) Ery-Max 250 mg 2x2 Behandlingstid 7 dagar Dosering av penicilliner vid akut mediaotit och rhinosinuit Tre doser/dygn sannolikt mest optimalt ur effektsynpunkt, rekommenderas därför initialt. Därefter kan två doser/dygn övervägas av praktiska skäl. Urinvägsinfektioner Akut cystit hos kvinnor Behandla inte med kinoloner! Förstahandsval: Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagar pivmecillinam 200 mg 1x3 i 5 dagar Andrahandsval: trimetoprim 160 mg 1x2 eller 300 mg 1x1 i 3 dagar Profylax vid recidiverande cystit hos kvinnor Furadantin 50 mg till natten eller efter samlag trimetoprim 100 mg till natten eller efter samlag Behandlingstid 4-6 mån, utsättningsförsök senast efter 6 mån. Den profylaktiska effekten av Hiprex saknar tillräcklig vetenskaplig dokumentation. Akut pyelonefrit hos kvinnor Förstahandsval: ciprofloxacin 500 mg 1x2 Andrahandsval efter resistensbestämning: trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg 1x2 halverad dos till äldre Behandlingstid 10-14 dagar Febril UVI hos män ciprofloxacin 500 mg 1x2 trimetoprim 160 mg 1x2 Behandlingstid 14 dagar Hud- & mjukdelsinfektioner Streptokockinfektion (erysipelas, lymfangit) Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi: Dalacin 300 mg 1x2-3 4 S. aureus infektion (infekterade sår) Förstahandsval: flukloxacillin 500 mg 2x3 Pc-allergi: Dalacin 300 mg 1x2-3 9 Infektion efter hund- och kattbett Behandlingen riktas i första hand mot Pasteurella multocida Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi: Doxyferm 100 mg 1x1 (dubbel dos första dygnet) Behandlingstid 10 dagar Borrelios - erythema migrans Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 1 g 1x3 Pc-allergi: Doxyferm 100 mg 2x1 Behandlingstid 10 dagar Herpesinfektioner Herpes zoster aciklovir 800 mg 1x5 i 7 dagar 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Herpes simplex aciklovir 200 mg 1x5 i 5 dagar 26 Genital herpes simplex – suppressiv behandling aciklovir 400 mg 1x2 28 27 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion 48 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 49 R SUBSTANS 10 INFEKTION ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 läkemedel listade i prioritetsordning om ej annat anges! 2 terapiråd barn 3 0 –18 Luftvägsinfektioner Streptokocktonsillit Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x2 Pc-allergi: Ery-Max 20 mg/kg x2 Recidiv inom 1 månad: cefadroxil 15 mg/kg x2 Behandlingstid 10 dagar Akut mediaotit Observera möjligheten att avvakta med antibiotika till barn över 2 år med opåverkat allmäntillstånd! Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x2-3 Behandlingstid 5 dagar Recidiv inom 1 månad: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x2-3 Pc-allergi: Ery-Max 20 mg/kg x2 Terapisvikt: amoxicillin 25 mg/kg x2-3 Behandlingstid vid recidiv, terapisvikt eller behandling med Ery-Max: 10 dagar Urinvägsinfektioner Akut cystit hos barn Furadantin 1,5 mg/kg x2 i 5 dagar pivmecillinam 7 mg/kg x3 i 5 dagar trimetoprim 3 mg/kg x2 i 3 dagar Akut pyelonefrit hos barn Förstahandsval: Cedax 9 mg/kg x1 (max 400 mg x 1) Andrahandsval: trimetoprim + sulfametoxazol enligt FASS Behandlingstid 10 dagar Dosering av penicilliner vid akut mediaotit Tre doser/dygn sannolikt mest optimalt ur effektsynpunkt, rekommenderas därför initialt. Därefter kan två doser/dygn övervägas av praktiska skäl. Hud- och mjukdelsinfektioner Streptokockinfektion (erysipelas, lymfangit) Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x3 Pc-allergi: Dalacin 5 mg/kg x2-3 S. aureus infektion (infekterade sår) Förstahandsval: flukloxacillin 12,5-25 mg/kg x3 Andrahandsval: cefadroxil 15 mg/kg x2 (vid behov av mixtur) Pc-allergi: Dalacin 5 mg/kg x2-3 Infektion efter hund- och kattbett Behandlingen riktas i första hand mot Pasteurella multocida Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x3 Pc-allergi: trimetoprim + sulfametoxazol enligt FASS Behandlingstid 10 dagar Borrelios – erythema migrans Förstahandsval: fenoximetyl- 12,5 mg/kg x3 penicillin i 10 dagar Pc-allergi: Barn 8 år Doxyferm 4 mg/kg x1 i 10 dagar Barn < 8 år Azitromax 5 mg/kg x1 i 5 dagar (dubbel dos första dygnet) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Pneumoni – pneumokocker Förstahandsval: fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x3 Pc-allergi: Ery-Max 20 mg/kg x2 Behandlingstid 7 dagar 23 24 25 26 27 Pneumoni – mykoplasma eller klamydia Ovanligt före 5 års ålder Ery-Max 20 mg/kg x2 Behandlingstid 7 dagar 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion 50 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 10 INFEKTION REKLISTAN 2010 51 R SUBSTANS 11 MAGE – TARM ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL rekommenderaDE läkemedel UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Antibiotika Bensylpenicillin Meda Cefotaxim Teva Ceftazidim Sandoz Ciprofloxacin Hospira, infusionsvätska Clindamycin ratiopharm, inj/inf vätska Cloxacillin Stragen Flagyl, infusionsvätska Meronem, AstraZeneca Piperacillin/Tazobactam Stragen Vancocin, inj/inf vätska Antimykotika Fluconazol Nycomed, inf vätska Antivirala medel Aciclovir Hospira, inf vätska Immunglobuliner Förstahandsval: Kiovig Andrahandsval: Octagam Långvarig förstoppning Rlaktulos∏ Opioidinducerad förstoppning Rnatriumpikosulfat∏ Cilaxoral 2 3 4 5 6 7 8 terapiråd Ej upphandlade läkemedel Antibiotika Abboticin Doktacillin Nebcina terapiråd Doseringsförslag för intravenösa antibiotika som utsöndras renalt Kr Cl: ampicillin bensylpenicillin kloxacillin piperacillin + tazobaktam > 80 mL/min 2gx3 1gx3 2gx3 4gx3 80-41 mL/min 2gx3 1gx3 2gx3 4gx3 40-20 mL/min 2gx2 1gx2 1gx3 4gx3 < 20 mL/min 1gx2 1gx2 1gx3 4gx2 cefotaxim ceftazidim vid neutropeni 1gx3 1gx3 1gx4 1gx3 1gx2 1gx3 1gx2 0,5 g x 2 0,5 g x 3 1gx2 0,5 g x 1 0,5 g x 2 meropenem vid neutropeni ciprofloxacin tobramycin 0,5 g x 3 0,5 g x 4 400 mg x 2 6-4,5 mg/kg x1 0,5 g x 3 0,5 g x 4 400 mg x 2 4,5-2,2 mg/kg x1 0,5 g x 2 0,5 g x 3 400 mg x 1 2,2-1 mg/kg x1 0,25 g x 2 0,5 g x 2 400 mg x 1 - Kr Cl (mL/min) ≈ F x (140-ålder) x vikt/S-kreatinin. F=1,2 för män; 1,0 för kvinnor. www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp Serumkoncentrationen av tobramycin, som ges en gång/dygn, bestäms 8 timmar efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4 mg/L. Vid högre koncentration förlängs doseringsintervallet. www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion Diarré Rloperamid∏ Tillfällig förstoppning Rsorbitol Resulax 1 FÖRSTOPPNING Vid behandling av förstoppning som huvudsymtom vid IBS (irritable bowel syndrome) kan sterkuliagummi (Inolaxol) prövas i försiktig dosering (ger möjligen mindre gasbesvär än laktulos). Vid behandling av svår förstoppning som kräver flera läkemedel eller höga doser av förstahandsmedlen kan makrogol (Forlax) prövas, vilket är ett dyrare alternativ. Se även råd om fysisk aktivitet sidan 56. Opioidinducerad förstoppning 1.I första hand ges natriumpiko sulfat (Cilaxoral) som obstipa tionsprofylax. 2.Som tillägg kan makrogol (Forlax) användas. 3.Vid mycket svår opioidfram kallad förstoppning hos patien ter med avancerad sjukdom kan korttidsbehandling med metylnaltrexon (Relistor) prö vas. Behandling ges endast till patienter som erhåller palliativ behandling med opioider och där effekten av vanliga laxer medel varit otillräcklig. En sub kutan dos ges varannan till var 3:e dag som tillägg till annan laxantia. Utvärdering av effekt görs efter 3 givna doser. ULCUS Se även Medicinska riktlinjer PPI (www.vgregion.se/vardgivarstod) Alla duodenalsår betraktas som Hp-positiva (ingen testning). Helicobacter pylori-eradikering Behandling av H. pylori infektion skall ske endast hos patienter som har eller har haft magsår och som tidigare ej erhållit behandling. Behandlingsregim - 1:a handsval: • omeprazol 20 mg 1x2 • amoxicillin 500 mg 2x2 • klaritromycin 500 mg 1x2 under 7 dagar. Rekommenderad dosregim ger en besparing på drygt 50 % jämfört med Nexium HP (330 kr nov 2009). Skriv generiskt klaritromycin/ clarithromycin! NSAID-inducerade ventrikelsår och icke-H.pyloriassocierade ventrikelsår Omeprazol 20 mg 1-2 x1 i 6-8 veckor fram till planerad gastroskopikontroll. www.vgregion.se/vardgivarstod/mage 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 52 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 53 R SUBSTANS 11 MAGE – TARM ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Hemorrojder Rlidokain hydrokortison Xyloproct SYRARELATERADE SJUKDOMAR Romeprazol∏ HP-ERADIKERING Romeprazol∏ Ramoxicillin∏ Rklaritromycin∏ SYRARELATERADE SJUKDOMAR HOS BARN Barn som klarar att svälja tablett (vanligen från 3-4 årsåldern) Romeprazol∏ Barn > 1 år som ej kan svälja tablett Resomeprazol (Nexium) entero granulat till oral suspension 2 3 4 5 6 7 8 9 10 terapiråd 11 Enbart behandling med glukokortikoider utgör ingen indikation för profylaktisk behandlng med protonpumpshämmare (PPI). Profylax vid lågdos ASA-terapi Ges till patienter som tidigare haft ulcus eller GI blödning. Omeprazol 20 mg 1x1 är förstahandsval. Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit (endoskopiverifierad) Individuell behandling. För läkning av refluxesofagit är omeprazol 20 mg 1x1 i 4 veckor tillräckligt i de flesta fall. Vid svår esofagit eller vid sår i matstrupen kan högre dos omeprazol bli aktuell: 20 mg 2x1 under 3-4 veckor. Vid utebliven effekt av omeprazol i högdos bör diagnosen omvärderas. Symtomatisk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom utan esofagit Behandling vid behov fungerar ofta bra. Bland PPI är omeprazol ett förstahandsval. Vid sväljningssvårigheter kan omeprazol enterokapslar öppnas och innehållet (som består av små korn) intas med lite vatten. Kornen får inte krossas eller tuggas. (Omeprazol enterotablett måste dock sväljas hel). Dyspepsi Observera att PPI ej är indicerat vid diffusa smärtor i övre delen av buken, utan samtidiga refluxbesvär. Det föreligger stor risk att fastna i långtidsbehandling då placeboeffekten är hög. För råd om utredning av dyspepsi – se dokument från Svensk Gastroenterologisk förening. Länk finns på Vårdgivarstödet: www.vgregion. se/vardgivarstod/mage. Utsättning av PPI Långtidsbehandling (>1 månad) med PPI skall alltid utvärderas genom utsättningsförsök hos patienter med oklar behandlingsindikation som saknar refluxsymtom. Utsättning av PPI kan försvåras hos enstaka patienter redan efter kort tids behandling genom uppkomst av hypersekretion av saltsyra – s.k. reboundfenomen. Patienten bör informeras om detta. Stegvis utsättning bör övervägas vid behandlingstid längre än en månad. Se även kapitel 23 Äldre och läkemedel. pris per tablett, ppi november 2009 Pris/st baseras på tillgänglig förpackning med lägsta pris per enhet. 14 12 10 8 6 4 2 0 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kr (AUP) per st Profylax vid pågående NSAID-terapi Behandling med NSAID skall om möjligt undvikas till patienter med riskfaktorer. Profylax mot GI blödning ges till alla patienter som har en eller flera riskfaktorer. Omeprazol 20 mg 1x1 är förstahandsval. Riskfaktorerna är: • hög ålder • tidigare ulcus eller GI blödning • samtidig behandling med acetylsalicylsyra, antikoagulantia eller glukokortikoider. 24 25 26 g g g g g l) x) x) an m m m m zo g gr tre g stre g 15 m 0 ra 40 20 30 40 20 10 g m a as m ep 20 m m 4 o m ol ol ol ol ol (G 15 l (G 30 nzo z z z z z z m u 0 l n i o 1 o o ra ra ra ra ra La La ex es az az m ep ep ep op op In l( pr pr nt nt xiu ra om om om so so pa pa Ne op lan lan Es g m g m g m 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/mage www.vgregion.se/vardgivarstod/mage 54 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 55 R SUBSTANS 11 MAGE – TARM ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Illamående vid rörelsesjuka Rmeklozin Postafen Illamående i samband med migrän och illamående av annan genes Rmetoklopramid Primperan INFLAMMATORISK TARMSJUKDOM Rmesalazin Asacol tablett, supp, Pentasa rektalsuspension Rprednisolon Prednisolon tablett, Prednisolon APL supp Pred-Clysma Rbudesonid Entocort depotkaps Rbetametason Betapred inj Rhydrokortison Colifoam rektalskum UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Pantoloc inj 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 terapiråd 14 0 –18 BARN Förstoppning Vid förstoppning hos barn rekommenderas laktulos, ev. föregånget av tömning av rektum med klysma eller lavemang. Vid terapisvikt hos barn över 2 år kan makrogol (Movicol Junior för barn 2-8 år; annars Forlax) prövas. Gastroesofageal reflux hos spädbarn Fysiologisk reflux är ett vanligt symtom hos spädbarn upp till ca 10 månaders ålder och behandlas icke-farmakologiskt hos i övrigt välmående barn. Illamående Vid opioidinsättning kan Postafen ges i 1-2 veckor alt. Primperan i 1-2 veckor för att förebygga illamående. Små barn med svårare besvär bör handläggas i samråd med barnläkare. Gastroesofageal reflux hos äldre barn GERD yttrar sig hos äldre barn och ungdomar oftast som sura uppstötningar och bröstbränna. Symtomen är vanliga och oftast spontant övergående. Vid mera uttalade eller långvariga besvär kan behandlingsförsök med PPI göras under 2-3 veckor. Utvärdering och utsättningsförsök är viktigt. Vid utebliven effekt eller behov av långtidsbehandling bör barnet handläggas i samråd med barnläkare. Vid illamående av annan genes ges Postafen vid lätta till medelsvåra besvär och Primperan eller Stemetil vid medelsvåra till svåra besvär. www.vgregion.se/vardgivarstod/mage INFLAMMATORISK TARMSJUKDOM (IBD) Ulcerös kolit För underhållbehandling vid ulcerös kolit är oral 5-asabehandling (Asacol tabletter) rekommenderat. Vid aktiv inflammation kan i milda fall dosen ökas men i övriga fall krävs i regel kortikosteroider. De som har omfattande utbredning i kolon, dvs proximalt om vänster flexur, bör skötas av specialist. De med svårare sjukdomsbild med sex eller fler blodiga tarmtömningar dagligen med feber, förhöjda inflammatoriska parametrar eller anemi skall vårdas på sjukhus. Kolektomifrekvensen vid akut svårt skov är fortfarande betydande, ca 30%. En svensk studie har visat goda resultat med antiTNF-behandling vid akut skov. Har sjukdomen begränsad vänstersidig utbredning utöver rektum är behandling med oralt 5-asa-preparat lämpligt med tillägg av Pentasa rektalsuspension vid skov. Lokalt kortison är andrahandsalternativ. Vid enbart rektalt engagemang, proktit, krävs sällan peroral underhållsbehandling. Mesalazin (Asacol) stolpiller 0,5-1 g till natten i ett par veckor är förstahandsalternativet. I andra hand väljes Prednisolon stolpiller 10-20 mg till natten. Patienter med proktit kan med fördel skötas i primärvården med möjlighet till snar specialistbedömning vid terapisvikt. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/mage 56 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 11 MAGE – TARM REKLISTAN 2010 57 R SUBSTANS 12 NEUROLOGI ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL rekommenderaDE läkemedel 1 MIGRÄN Analgetika Rnaproxen∏, supp, tabl Rdiklofenak∏, tabl Diklofenak T Triptaner Rsumatriptan∏, tabl Rzolmitriptan Zomig Nasal Rsumatriptan Imigran supp, inj 2 Förebyggande Rpropranolol Inderal Retard 7 3 4 5 6 Antiemetika Rmetoklopramid Primperan, supp, tabl 8 9 10 11 12 terapiråd terapiråd Crohns sjukdom Patienter med aktiv Crohns sjukdom skall skötas av specialist. Ofta krävs omfattande utredning av inflammationens utbredning och av komplikationer t. ex. fistlar. Kortikosteroider är förstahandspreparat. Vid recidiverande sjukdom kan azatioprinbehandling hålla patienten i remission. I svåra terapiresistenta fall ges regelbunden anti-TNFbehandling. Vuxna patienter med Crohns sjukdom i lugnt skede kan med fördel kontrolleras i primärvården. Då bör man utöver inflammatoriska parametrar kontrollera järnstatus, B12 och folat. Osteoporos bör även ägnas uppmärksamhet vid kontroll av IBD-fall. Nationella riktlinjer för behandling av IBD finns på www.svenskgastroenterologi.se. MIGRÄN Perorala läkemedel skall tas så tidigt under anfallet som möjligt och ges i full dos. Naproxen kan även vara förebyggande mot menstruationsutlösta migränattacker. Diklofenak har snabbare effekt än naproxen vid begynnande migrän. Vid återfallshuvudvärk inom 12-24 timmar kan ytterligare endast en triptandos tas. Ergotamin och triptan skall inte användas under samma 24-timmarsperiod. För anfallskupering vid Hortons huvudvärk är triptan som injektion eller nässpray förstahandsval. Förebyggande All profylaktisk behandling skall utvärderas efter 6-8 veckor. Behandlingen omprövas efter 6-12 månader. Alternativ till Inderal Retard är Saroten eller Tryptizol. Ges till natten och upptitreras tills effekt uppnås eller biverkningar uppträder. Vanlig dos 20-70 mg. Topimax är ytterligare ett alternativ. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Rekommenderad fysisk aktivitet vid förstoppning Triptan+NSAID/Triptan + metoklopramid Förstoppning Fysisk aktivitet stimulerar tarmmotoriken vid förstoppning. Regelbunden konditionsfrämjande fysisk aktivitet under minst 30 min varannan dag på medelintensiv nivå rekommenderas tillsammans med fiberrik kost. Triptan Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. www.vgregion.se/vardgivarstod/mage STEG 5 24 STEG 4 NSAID + tillägg metoklopramid vid illamående Receptfritt: acetylsalicylsyra, paracetamol eller NSAID Vila, sömn, mörker, tystnad 25 STEG 3 STEG 2 STEG 1 Flera behandlingsalternativ bör provas av patienten. Detta för att prova ut medlet som för den enskilde patienten har bäst effekt. Olika anfall kan kräva olika läkemedel eller beredningsformer. www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi 26 27 28 29 30 58 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 59 R SUBSTANS 12 NEUROLOGI ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel EPILEPSI Epilepsi med partiella anfall (fokal start) Rkarbamazepin Trimonil Retard TIA OCH ISCHEMISK STROKE Utan kardiell embolikälla Kombination av Racetylsalicylsyra (ASA) Trombyl, 75 mg Rdipyridamol Persantin Depot 200 mg x 2 Epilepsi med primärt generaliserade anfall eller anfall som inte kan klassificeras Rvalproat Ergenyl Retard Med kardiell embolikälla Rwarfarin Akutbehandling av toniskkloniska anfall Rdiazepam∏, klysma 2 PARKINSONS SJUKDOM Levodopa Rlevodopa med dekarboxylashämmare∏ 5 4 6 7 Dopaminagonist 8 Rpramipexol 9 Waran 3 Sifrol 10 11 12 terapiråd SEKUNDÄRPROFYLAX EFTER TIA OCH ISCHEMISK STROKE Rökstopp, behandling av blodtryck och blodfetter (se kapitel 8 Hjärta-kärl). Halverad dos av dipyridamol (200 mg till natten) de första dygnen minskar erfarenhetsmässigt risken för biverkningar. Om dipyridamol ej kan ges, rekommenderas ASA som monoterapi. Vid ASAöverkänslighet rekommenderas klopidogrel i monoterapi, medan däremot kombinationen ASA + protonpumpshämmare är säkrare än klopidogrel vid förhöjd ulcusrisk. Vid förmaksflimmer och kontraindikation mot warfarin föreslås ASA (75-320 mg). EPILEPSI Urvalsfaktorer vid val av antiepileptika hos olika patientgrupper återges i Läkemedelsboken 2009-2010, sid. 878 ff. Där beskrivs också andrahandsoch tilläggsalternativ. Valproat undviks om möjligt hos kvinnor som kan tänkas bli gravida. Interaktionsrisker med andra läkemedel, bl.a. hormonella antikonceptionsmedel eller warfarin, beaktas före insättning. Långtidsbehandling med antiepileptika måste följas upp regelbundet, med särskild observans på psykiska biverkningar och kognitiv funktion hos äldre liksom patienter med kognitiv funktionsnedsättning. Generiska antiepileptika Vid behandling av epilepsi kan små skillnader i plasmakoncentration mellan olika preparat med samma substans ha klinisk betydelse hos den enskilde patienten. Generika ger betydligt lägre behandlingskostnad än originalprodukten och skall om möjligt användas. Patienten måste vara väl införstådd vid preparatbyten. Vid förskrivning till patienter med epilepsi rekommenderas följande: 1.Vid nyinsättning förskrivs generisk produkt med den valda substansen. 2.Hela produktnamnet anges alltid på recept och rekvisi tioner. 3.Hos anfallsfria patienter kan byte till generisk produkt övervägas, om detta i det individuella fallet inte bedöms medföra risk för försämrad anfallskontroll. 4.Patienter som inte är anfalls fria och/eller om dosändring är aktuell, förskrivs generisk produkt. PARKINSONS SJUKDOM Behandling startas vid funktionshämmande symtom av vilotremor, hypokinesi och rigiditet. Levodopa i form av tablett Levodopa + karbodopa (Sinemet) eller benserazid + levodopa (Madopark) är förstahandsval för medelålders och äldre patienter. Tablett Madopark Quick eller Quick mite kan användas för snabbare effekt på morgonen eller vid plötslig hypokinesi. Långverkande tabletter i form av Madopark Depot eller Sinemet Depot kan ges till natten. Vid ett flertal situationer bör neurolog kontaktas: 1.Dopaminagonist kan övervägas som behandlingsstart för yngre och medelålders patienter, spe ciellt vid lätta symtom eller vid besvärande vilotremor. 2. Dopaminagonister, COMT och MAO-B hämmare kan övervägas som tillägg vid symtomfluktuationer. 3.Annan diagnos än Parkinsons sjukdom bör övervägas vid bris tande behandlingseffekt eller vid andra neurologiska symtom. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi 60 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 61 R SUBSTANS 12 NEUROLOGI rekommenderaDE läkemedel läkemedel listade i ALFABETISK ORDNING! ESSENTIELL TREMOR Betareceptorblockerare Rpropranolol Inderal Retard UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Botulinumtoxin Botox Dysport Neurobloc Xeomin SPASTICITET Rbaklofen∏ RESTLESS LEGS SYNDROM Rpramipexol Sifrol ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 terapiråd 12 RESTLESS LEGS SYNDROM (RLS) Diagnosen RLS ställs utifrån förekomst av typisk symtomatologi. Som minimum skall fyra kriterier vara uppfyllda: 1.Tvång att röra benen, vanli gen associerat med obehag liga känselupplevelser i benen (dys- och parestesier). 2.Momentan lindring av rörelser. 3.Symtomen uppkommer/för värras i inaktivitet/vila. 4. Inledningsvis är symtomen mest uttalade kvälls- och nattetid och uppvisar tydlig dygnsrytm. Upp till hälften av patienterna har sekundär RLS vilket kan kräva vidare utredning. Vid lindriga besvär rekommenderas fysisk aktivitet (försiktighet direkt före sänggående), stretching och god sömnhygien. Vid fastställd diagnos och lindriga/ episodiska besvär rekommenderas Madopark Quick mite vid behov. Vid dagliga eller nästan dagliga besvär som är sömnstörande eller funktionsstörande dagtid rekommenderas dopaminagonist. Kontinuerlig L-dopabehandling kan förvärra symtomen. SPASTICITET Spasticitet är en störning i muskeltonus till följd av CNS-skada. Dosen av baklofen ökas långsamt med 5-10 mg/vecka från 5-10 mg x 2-3 till en maximal dos av 80-100 mg dagligen fördelat på 3-4 doser. Långvarig/kronisk behandling om tillfredställande spasmolytisk effekt uppnås. Utsättning eller sänkning av dos när biverkningar (oftast sedation/ muskelsvaghet) överväger den kliniska effekten. Behandlingen skall alltid trappas ut successivt då man vid abrupt utsättning kan utlösa centralnervösa utsättningsreaktioner. www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi Rekommenderad fysisk aktivitet vid neurologisk sjukdom 13 Allmän rekommendation Vid all neurologisk sjukdom rekommenderas individuellt anpassad fysisk aktivitet för att kompensera för bortfall och vidmakthålla/ förbättra funktion och som preventiv åtgärd mot hjärtkärlsjukdom. Många patienter med neurologisk sjukdom eller resttillstånd efter sådan har nedsatt prestationsförmåga och/eller rörelserädsla. Hos dessa är det extra viktigt att upprätthålla balans-, konditions- och styrketräning. Individuellt anpassad träning bör initieras av sjukgymnast, gärna upprepade konsultationer vid progressiv sjukdom. 14 Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. 20 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi 62 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 63 R SUBSTANS 13 ONKOLOGI ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 För terapirekommendationer, se aktuellt vårdprogram på www.oc.gu.se eller lokala terapirekommendationer. I de fall flera likvärdiga preparat finns rekommenderas nedanstående vid beställning på rekvisition. UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Antimetaboliter R cytarabin Arabine Hospira 10, 20 ml R fluorouracil Fluorouracil TEVA R gemcitabin Gemcitabin Actavis metotrexat R Methotrexate TEVA Endast inf. konc 100 mg/ml 50 ml R pemetrexed Alimta Lilly Mitoshämmare R etoposid Eposin TEVA Etoposid Meda R paklitaxel Paclitaxel Actavis R vinkristin Vincristine Hospira, 2 ml R vinorelbin Vinorelbin Actavis Cytotoxiska antibiotika R doxorubicin Doxorubicin TEVA R epirubicin Epirubicin Actavis R mitomycin Mitomycin Medac R mitoxantron Mitoxantron Meda Folinsyra R kalciumfolinat, injektionsvätska Calciumfolinat Hospira Immunmodulerande medel R filgrastim Ratiograstim Ratiopharm förfylld spruta, 30 milj IU, 48 milj IU Neupogen Amgen, inj vätska, 0,3 mg/ml R pegfilgrastim Neulasta Amgen 2 3 För ytterligare information angående upphandlade produkter samt prisuppgifter se www. vgregion.se/vardgivarstod 4 5 6 7 8 9 10 11 Bisfosfonater R pamidronat Pamidronatdinatrium Hospira R zoledronsyra Zometa Novartis Antiemetika Förstahandsval R ondansetron Ondansetron Teva endos tabletter 4 mg, 10x1 st och 8 mg 50x1 st Ondansetron Vian, Nord Medica AS, inj. Andrahandsval R tropisetron Navoban Novartis R granisetron Granisetron Hameln inj Övriga cytostatika R karboplatin Carboplatin Hospira R cisplatin Cisplatin Hospira R irinotekan Irinotecan Fresenius Kabi R oxaliplatin Oxaliplatin Hospira www.vgregion.se/vardgivarstod/onkologi 12 13 14 15 ekonomiråd 16 Upphandlade priser gäller endast vid beställning på rekvisition och ej vid recept förskrivning. Ondansetron (Zofran) munlöslig tablett (pris nov 2009) är inte upphandlad och är ca 25–40 gånger dyrare än motsvarande endostablett Ondansetron TEVA vid beställning på rekvisition. Stor prisskillnad även vid receptförskrivning av munlösliga tabletter jämfört med tabletter. Läkemedelskostnaden för Pamidronatdinatrium Hospira 90 mg är 185:- (upphandlat pris 2010), för Zometa 4 mg är läkemedelskostnaden 2320:(upphandlat pris 2010) 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/onkologi 64 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 65 R SUBSTANS 14 OSTEOPOROS ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL rekommenderaDE läkemedel 1 Kalcium o vitamin D3 Rkalciumkarbonat + kolekalciferol∏ 2 BISFOSFONAT Ralendronsyra∏ 3 4 5 6 terapiråd 7 Rekommenderad fysisk aktivitet vid osteoporos Osteoporos 30 minuter viktbärande konditionsfrämjande aktivitet 4-5 dagar/ vecka kombinerat med styrketräning 4-5 dagar/vecka. Vardagsaktiviteten betonas och aktiviteter som innehåller kroppsbelastande moment rekommenderas. Snabba promenader kan vara en bra form av fysisk aktivitet. För de patienter som föredrar tävlingsmoment kan boll- och racketsporter vara lämpliga. För äldre personer bör den fysiska aktiviteten vara inriktad på styrke- och balansträning. Välj aktivitet med låg fallrisk. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. OSTEOPOROS Definition osteoporos: bentäthet 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för friska unga kvinnor. Behandling med bisfosfonat kan även ges till män med hög frakturrisk. Vid bristande compliance eller biverkningar kan Zoledronsyra (Aclasta) vara ett alternativ. Zoledronsyra ges som iv infusion en gång per år och har en god frakturreducerande effekt särskilt på kot- men även höftfrakturer. Det närmaste året bör dessa infusioner ges på mottagningar med stor erfarenhet av osteoporos. En genomgång av europeiska läkemedelsmyndigheten EMA 2009 visar att risken för osteonekros är låg vid peroral behandling med bisfosfonater vid osteoporos. Vid bristande effekt av bisfosfonat eller biverkningar, särskilt hos äldre, kan Strontiumranelat (Protelos) vara ett alternativ. Raloxifen (Evista) kan användas till postmenopausala kvinnor med huvudsakligen vertebral osteoporos. Flertalet patienter har primär osteoporos. Orsaker till sekundär osteoporos bör uteslutas vid klinisk bedömning med rutinprover, anamnes och undersökning. Vid sidan av aktiv behandling eller diagnosticerat bristtillstånd bör kalcium och D-vitamin ges. Kalcium och D-vitamin bör däremot ej ges i monoterapi som profylax. www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos Dock finns evidens för att kalcium i kombination med D-vitamin har en frakturskyddande effekt hos kvinnor ≥80 år med risk för fraktur. Vid hög frakturrisk bör dock bisfosfonat och kalcium i kombination med D-vitamin ordineras. Vid intolerans mot kalcium kan 10 droppar D-vitamin Olja övervägas i stället för kalcium och D-vitamin. Det regionala vårdprogrammet visar att osteoporos är underdiagnosticerat hos äldre patienter med fraktur. Effekten av osteoporosbehandlingen är god vid hög ålder. HÖG FRAKTURRISK FÖRELIGGER: •Osteoporos i ländrygg eller höft ≤-2,5 standardavvikelser (SD) under genomsnittet för unga vuxna kvinnor •Osteoporosfraktur (handled, överarm, kota eller höft) samt bentäthet T-score < 2,0 SD. •Hög ålder, > 80 år •Ärftlighet för fraktur •Planerad peroral kortison behandling i mer än 3 månader samt bentäthet T-score <1,0 SD eller tidigare osteoporosfraktur För mer information se Medicinska riktlinjer Osteoporos reviderad september 2009, www.vgregion.se/vardgivarstod/ osteoporos. 8 9 10 11 12 Benskörhet och barn Benskörhet finns hos barn och ungdomar men förekommer sällsynt såväl i primär som sekundär form. Utredning och behandling av dessa tillstånd bör ske vid barnklinik. Fysisk aktivitet och en god kosthållning är viktigt. Små barn behöver D-vitamin tillägg liksom de personer som ej exponeras för solljus. Hög frakturrisk föreligger hos barn och ungdomar med vissa kroniska sjukdomar, dåligt näringsintag, immobilisering eller medicinering som påverkar skelettet. För vägledning angående frakturrisk se FRAX, www.shef.ac.uk/FRAX/ www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 66 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 67 R SUBSTANS 15 PSYKIATRI ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel AFFEKTIVA SYNDROM Unipolär depression Rsertralin∏ Hos barn och ungdomar Rfluoxetin∏ Nyinsättning sker företrädesvis inom specialistpsykiatrin. Se medicinska riktlinjer på vårdgivarstödet. LÅNGVARIG ÅNGEST Paniksyndrom Rsertralin∏ Rklomipramin∏ GAD (generaliserat ångestsyndrom) Rsertralin∏ Hos barn och ungdomar Rfluoxetin∏ Posttraumatiskt stressyndrom Rsertralin∏ Hos barn och ungdomar Rfluoxetin∏ Social fobi Rsertralin∏ Hos barn och ungdomar Rfluoxetin∏ OCD (tvångssyndrom) Rsertralin∏ Hos barn och ungdomar Rfluoxetin∏ Bulimia nervosa Rfluoxetin∏ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 terapiråd AFFEKTIVA SYNDROM Målsättningen är full symtomfrihet. Sertralin är förstahandsmedel vid unipolär depression. Lågt pris och få kliniskt relevanta interaktioner. Mirtazapin kan vara särskilt lämpligt vid sömnstörning vid samtidig depression, beakta risk för viktökning. Vid otillräcklig effekt av SSRIpreparaten trots doshöjning till fulldos och tillräcklig behandlingstid kan generiskt mirtazapin i dosen 30-60 mg/dygn nyttjas som monoterapi eller som tillägg i dosen 30 mg/dygn. Vid djupare depression (MADRS ≥30) är venlafaxin i depotform förstahandsalternativ och escitalopram (Cipralex) utgör ett alternativ. Vid behandlingssvikt eller utebliven effekt överväg koncentrationsbestämning. 0–18 Fluoxetin är alternativt förstahandsmedel för barn och ungdomar. I denna grupp är det särskilt viktigt att effekter och biverkningar följs. Läkemedelsterapi bör där kombineras med någon väldokumenterad psykoterapi. Bipolär sjukdom En stor andel av patienter med depression kan ha en depressiv fas i en bipolär sjukdom och där antidepressiva utan stabiliserande behandling kan vara olämpligt. För handläggning se medicinska riktlinjer. Utvärdera behandlingen noggrant på grund av risk för fasväxlingar. Se även regionala medicinska riktlinjer; www.vgregion.se/ vardgivarstod/riktlinjer. LÅNGVARIG ÅNGEST Långvarig ångest skall i första hand behandlas med ett serotoninaktivt antidepressivt medel. Eftersom detta är en långtidsbehandling är individens svar och biverkningar avgörande för terapival. Förstahandsmedel är sertralin. För dosering se tabell i förskrivarstödet. Dokumentationen finns i SBU-rapporten om långvarig ångest. Klomipramin kan användas vid svåra paniksyndrom men beakta risk för biverkningar. Vid generaliserat ångestsyndrom är venlafaxin andrahandsmedel och maxdosen är 225 mg. Tvångssyndrom Effekt kan komma långsamt och ofta fordras hög dos. För dosering se tabell på hemsidan. Fluoxetin är alternativt förstahandsmedel hos barn och ungdomar vid både ångest och depression. 0 –18 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri 68 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 69 R SUBSTANS 15 PSYKIATRI ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel PSYKOTISKA SYNDROM Underhållsbehandling Rrisperidon∏ Nyinsättning sker företrädesvis inom specialistpsykiatrin. Underhållsbehandlingen kan skötas inom primärvården. KORTVARIG ORO/ ÅNGESTPROBLEMATIK Roxazepam∏ SÖMNBESVÄR Rzopiklon∏ Rpropiomazin Propavan Rzolpidem∏ DEMENSSJUKDOMAR Alzheimers sjukdom Rdonepezil Aricept Aricept rekommenderas vid lätt till måttligt svår Alzheimers sjukdom Beteendemässiga eller psykiska symtom (BPSD) – korttidsbeh. Förstahandsåtgärd är omvårdnad 2 3 4 5 6 7 Rmemantin 8 Ebixa Ebixa är endast rek. vid svår Alzheimers sjukdom 9 10 11 12 terapiråd 13 PSYKOTISKA SYNDROM Risperidon är förstahandsmedlet. Andrahandsmedel avgörs av effekt och biverkningar hos den enskilda patienten. Det enskilt viktigaste är följsamheten till given terapi. Vid terapisvikt skall specialist konsulteras. För läkemedelsval se tabell på hemsidan www.vgregion.se/vardgivarstod/ psykiatri. Observera risken för metabolt syndrom vid schizofreni. Om olanzapin (Zyprexa) eller klozapin används måste man följa vikten och metabola parametrar. KORTVARIG ORO/ ÅNGESTPROBLEMATIK Behandlingstid med benzodiazepin bör inte överstiga tre veckor vid regelbundet intag pga risk för tillvänjning. Vid behov av ytterligare behandlingstid ompröva diagnosen och erbjud om möjligt mer specifik behandling av densamma. Atarax är ett alternativ. OBS! Antikolinerga biverkningar gör det olämpligt hos äldre. SÖMNBESVÄR Sömnbesvär skall utredas noggrant med tanke på problem sekundära till annan sjukdom som depression. Icke-farmakologiska åtgärder är grunden i behandlingen. Vid läkemedelsbehandling är intermittent behandling att föredra. Effekten av sömnläkemedel är begränsad. Behandlingen bör vara kortvarig (högst 4 veckor). Benzodiazepiner skall ej användas vid ren sömnstörning. Se medicinska riktlinjer på www.vgregion.se/vardgivarstod/ riktlinjer. www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri DEMENSSJUKDOMAR Alzheimers sjukdom För behandling se även medicinska riktlinjer. Donepezil (Aricept) utgör förstahandsmedlet. Innan insättningen skall en värdering och mätning av patientens färdigheter genomföras. Utvärdering av medicineringen skall ske på ett strukturerat vis efter tre-sex månader. Har preparatet ingen effekt vid dessa test skall det sättas ut. Memantin (Ebixa) är endast rekommenderat vid svår Alzheimers sjukdom. Beteendemässiga eller psykiska symtom (BPSD) Förstahandsåtgärd är omvårdnad. Behandlingen skall endast ske om omsorgsåtgärder har prövats enligt checklista som finns på vårdgivarstödet under psykiatri, enligt adress längst ner på denna sida. Olika andrahandsåtgärder i form av läkemedelsbehandling kan prövas och utvärderas. En planerad behandlingsperiod rekommenderas. SSRI kan prövas vid aggresivitet och depression. Memantin (Ebixa) kan prövas vid aggresivitet eller konfusion. Risperidon (endast korttidsmedicinering) kan användas under den akuta fasen vid psykotiska symtom i mycket låg dos, initialt 0,5 mg, optimal dos oftast ca 1 mg. Utvärdering bör ske frekvent för att bedöma om behovet kvarstår. Heminevrin (endast korttidsmedicinering) används ibland som tillfälligt lugnande och sömngivande preparat men får inte ges regelbundet eftersom en snabb tillvänjning sker. OBS! Kraftiga blodtrycksfall kan förekomma. En omsorgsfull genomgång av handläggningen av denna problematik finns på Läkemedelsverkets hemsida, workshop 2008:5, www.lakemedelsverket.se. www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 70 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 71 R SUBSTANS 15 PSYKIATRI ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel BEROENDETILLSTÅND Alkohol minskat belöningsinslag Rnaltrexon Naltrexon Vitaflo minskat sug Rakamprosat Campral aversionsmedicinering Rdisulfiram Antabus Alkoholabstinens (öppenvård) Ralimemazin Theralen UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Rbuprenorfin+naloxon Suboxone Rbuprenorfin Buprenotex Rmetadon Metadon DnE terapiråd BEROENDETILLSTÅND Alkohol Vid alkoholavvänjning kombineras alltid läkemedelsbehandling med psykosocialt stöd och uppföljning. Ge råd om skadliga gränser (mer än 5 glas vid ett och samma tillfälle för män respektive 4 för kvinnor) och för högkonsumenter fråga de tre första frågorna i AUDIT. Vid behov informera om de tre olika behandlingsalternativen. Akamprosat (Campral) är förstahandsmedel vid alkoholberoende när patienten vill dämpa sitt alkoholintag utan aversionseffekter. Naltrexon är förstahandsläkemedel vid alkoholberoende om patienten vill dämpa alkoholens kickeffekt. Antabus är aktuellt när aversionseffekt önskas. Nikotin Se kapitel 19 Tobaksavvänjning. 2 3 terapiråd 4 Rekommenderad fysisk aktivitet vid psykiska sjukdomar 5 Ångest Den vetenskapliga dokumentationen är begränsad, men fysisk aktivitet kan utgöra alternativ eller komplement till andra behandlingsmetoder. Olika former av fysisk aktivitet verkar ha samma effekt. Konditionsfrämjande träning kan bestå av en rask promenad (30 min/ dag) eller en joggingtur i pratvänlig takt (30 min 3 gånger/vecka). Andra alternativ kan vara träning av styrka, rörlighet eller smidighet med samma varaktighet och frekvens. Patienten bör starta med låg intensitet för att lättare tolerera träningen. 6 Depression Fysisk aktivitet har positiva effekter vid depression både för att förhindra depressionsepisoder och som en viktig del i behandlingen. Konditionsfrämjande träning: Måttligt till ansträngande 2–3 gånger/vecka 30–45 minuter Styrketräning: 8–10 övningar 2–3 gånger/vecka 30–60 minuter gärna inriktat på uthållighetsträning. Alternativt kan man kombinera konditions- och styrketräning minst 3 gånger/vecka. Träningsperiod under kortare tid än 8-10 veckor tycks inte ge någon större behandlingseffekt. Stress Fysisk träning har en generell positiv effekt på psykiskt välbefinnande, bemästring (coping) och stressfysiologiska system. Träningsråden för depression kan användas, men viktigast är regelbunden vardagsmotion, även i små doser. Demens Nyare forskning antyder att fysisk aktivitet kan vara gynnsamt för patienter med demens. Något samband mellan mängd och typ av träning har dock inte kunnat fastställas. Råd om aktivitet för dementa personer bör tills vidare vara desamma som för befolkningen generellt. Schizofreni Fysisk aktivitet kan inte ersätta traditionell behandling vid allvarliga psykiska sjukdomar, men kan vara en betydelsefull del i terapin. Generella riktlinjer för hälsofrämjande fysisk aktivitet kan användas även för personer med schizofreni. Merparten av hälsovinsten kan uppnås med en halvtimmes fysisk aktivitet under de flesta av veckans dagar, men även mindre doser är av nytta. Det är den totala tiden som räknas. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri 72 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 73 R SUBSTANS 16 REUMATOLOGI ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Kortison intra- och periartikulärt Rmetylprednisolon Depo-Medrol/cum lidocain Rtriamcinolonhexacetonid Lederspan Kortison peroralt R prednisolon Prednisolon Giktläkemedel Rallopurinol∏ DMARD Immunomodulerande läkemedel Rhydroxiklorokin Plaquenil Rsulfasalazin∏, enterotabletter UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Remicade Kortison peroralt Prednisolon har en bred immundämpande antiinflammatorisk effekt. På grund av risken för biverkningar bör behandlingstiden vara så kort som möjligt och lägsta möjliga dos eftersträvas. Prednisolon är förstahandsval vid behandling av bland annat polymyalgia rheumatica. Vid behandling >3 månader bör profylax/behandling mot osteoporos insättas. För mer information se terapiråd kapitel 14 Osteoporos. Giktläkemedel Akut gikt behandlas med NSAID. Alternativ när NSAID-behandling inte är lämpligt är perorala kortikosteroider eller kolkicin (på licens eller apotekstillverkat). 3 4 5 6 7 terapiråd Kortison intra- och periartikulärt Triamcinolonhexacetonid (Lederspan) är mer långverkande jämfört med metylprednisolon (Depo-Medrol) men triamcinolonhexacetonid ger ökad risk för lokal hudatrofi och används därför framförallt vid injektion i större leder. Injektionsteknik bör tränas under handledning. För mer information se www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi. 2 8 Vid gikt i enstaka led kan intraartikulär kortisoninjektion ges efter att septisk artrit uteslutits. Upprepade giktattacker förebyggs i första hand med allopurinol. Lätt förhöjda uratnivåer utan påvisad gikt skall inte behandlas med allopurinol. Allopurinol får inte förskrivas till patienter som behandlas med azatioprin eller merkaptopurin om inte doseringen av de sistnämnda reduceras till en fjärdedel. Allopurinol hämmar nedbrytningen av azatioprin och merkaptopurin, varför serumkoncentrationerna av de senare vid oförändrad dosering kan stiga till toxiska (eventuellt letala) nivåer. Se även utökade terapiråd www.vgregion.se/ vardgivarstod/reumatologi. DMARD För att minska den reumatiska sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det viktigt att patienterna, i tidigt skede, bedöms av reumatolog och startar behandling med DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs). Vid etablerad stillsam polyartrit och etablerad stillsam SLEsjukdom utan inre organengagemang kan behandling med www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi antimalariamedel, hydroxiklorokin (Plaquenil), vara aktuell och den kan skötas i primärvården. Likaledes gäller för behandling med sulfasalazin vid etablerad mild till måttlig artritsjukdom eller ankyloserande spondylit. Övriga DMARDs har potentiellt allvarliga biverkningar och därför skall behandlingen också följas och monitoreras av reumatolog. För att behandla sjukdomarna på ett effektivt sätt är det ofta indicerat med så kallade biologiska läkemedel vilka har mer specifika verkningsmekanismer, såsom TNF-hämmare, (adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel) och infliximab (Remicade)), B-cells borttagande läkemedel (rituximab (MabThera)), T-cellshämmande preparat (abatacept (Orencia)) och IL-6-hämmare (tocilizumab (RoActemra)). Olika slags DMARDs och i synnerhet de biologiska läkemedlen kan öka risken för infektioner och infektionsförloppet kan vara atypiskt. Kontakta reumatolog vid oklara fall! Ciklosporin ingår i två preparat: Sandimmun Neoral och Ciklosporin IVAX. Reumatologigruppen rekommenderar av kostnadsskäl Ciklosporin IVAX. Undantag är organtransplanterade patienter som redan behandlas med Sandimmun Neoral. Preparaten byts inte ut automatiskt på apotek. Patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, som grupp betraktade, löper ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Svensk Reumatologisk Förening har nyligen tagit fram riktlinjer för primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar. För mer information var god se www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi, hemsida för Svensk Reumatologisk Förening www.svenskreumatologi.se/, Svenska Barnläkarföreningen, Arbetsgruppen för Barnreumatologi www.blf.net/ reumatologi. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi 74 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 REUMATOLOGI REKLISTAN 2010 75 17 SMÄRTA R SUBSTANS ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 terapiråd terapiråd Rekommenderad fysisk aktivitet vid Reumatoid artrit och Spondartrit Reumatoid artrit Träningen bör ta hänsyn till den individuella patientens sjukdomsaktivitet/symtom och bör inledningsvis ske som anpassad träning under ledning av sjukgymnast. Viss försiktighet bör iakttas vid destruktion i stora leder och ledplastik. Patienter med mildare sjukdom rekommenderas konditionsfrämjande träning på medel- till högintensiv nivå 4-5 dagar/vecka. Patienter med svårare sjukdom bör inleda sin träning med rörelseträning och lätt styrketräning för att succesivt öka belastningen med vikter samt konditionsfrämjande träning till låg- till medelintensiv nivå. 2 Spondartrit Träningen bör ta hänsyn till sjukdomsaktivitet och symtom hos den individuella patienten och bör inledningsvis ske som anpassad träning under ledning av sjukgymnast. Patienter med svårare sjukdom rekommenderas träna rörlighet och styrka på låg till medelintensiv nivå. Personer med mildare sjukdom rekommenderas att utöver rörelseträning träna styrka och kondition på medel- till högintensiv nivå. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. 3 Rekommenderad fysisk aktivitet vid Artros, Långvarig smärta UNS och Fibromyalgi Artros Träningen bör inledningsvis ske som anpassad träning under ledning av sjukgymnast. Styrketräning kompletterad med rörlighet, balans och koordinationsfrämjande träning bör vara individuellt avpassad och ske 3 gånger/v. Konditionsfrämjande träning av måttlig intensitet rekommenderas 30 min ≥3 gånger/vecka. Lämpliga träningsformer initialt för att avlasta leden är vattenträning, cykling och stavgång. Effekter kan förväntas tidigast efter 6-8 veckor. Mer info kring omhändertagande vid artros finns under www.boaregistret.se Långvarig smärta UNS Regelbunden medelintensiv konditionsfrämjande träning med start från lågintensiv nivå som successivt (under 4-5 månader) stegras vad gäller duration och intensitet till nivåer som motsvarar rekommendationer för befolkningen i stort. Fibromyalgi Vid svårare symptom rekommenderas anpassad lågintensiv rörelseoch styrke- och konditionsfrämjande träning för att öka träningstoleransen. Vid mildare symptom rekommenderas medelintensiv styrke- och konditionsfrämjande träning. Undvik övningar med många excentriska muskelkontraktioner. Träningen bör initialt ske under ledning av sjukgymnast för att säkerställa rätt belastning och utförande. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta 76 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 77 R SUBSTANS 17 SMÄRTA ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Analgetika Rparacetamol∏ NSAID (COX-HÄMMARE) för systemiskt bruk Rnaproxen∏ Svaga opioider Rkodein + paracetamol∏ Rtramadol∏ Starka opioider Rmorfin Morfin Meda Depolan 2 3 4 5 6 terapiråd 7 Se även riktlinjer/terapiråd på www.vgregion.se/vardgivarstod/ smarta. ALLMÄNT Gör en smärtanalys innan smärtbehandlingen startas. Utvärdera alltid effekten! Vid långvariga smärttillstånd kan smärtan ändra karaktär och vanliga analgetika får dålig effekt. Här behövs flera angreppssätt som information, anpassad fysisk aktivitet, TENS, kognitiv terapi och eventuellt andra läkemedel. Se vårdprogram från Multidisciplinärt Smärtcentrum, Östra Sjukuset, för behandling av långvarig smärta, www.paincenter.se BARN MED AKUT SMÄRTA Gör smärtskattning vid akut smärta och smärtsamma procedurer. Erbjud lidokain + prilokain kräm 60-120 min innan ytliga mindre ingrepp. Paracetamol ges i en dos av 15-20 mg/kg. Peroral tillförsel är att föredra framför rektal. Dygnsdosen kan uppgå till 90 mg/kg i maximalt 5 dagar, men bör ej överskrida 60 mg/kg hos nyfödda och vid feberbehandling. Ibuprofen kan ges från 6 månaders ålder, doseras 5-7,5 mg/kg och dygnsdosen bör ej överstiga 30 mg/kg. För diklofenak gäller en dygnsdos på maximalt 3 mg/kg. Paracetamol och NSAID kan kombineras men dokumentationen om det ger bättre effekt än enbart NSAID är bristfällig. Mer information om behandling av barn finns på vårdgivarstödet. PARACETAMOL Baspreparat med relativt fördelaktig biverkningsprofil. Sämre effekt vid långtidsbehandling, gör utsättningsförsök. Kombination med warfarin kan ge ökad antikoagulation, dock ej vid enstaka doser. Undvik rektal administrering till vuxna pga osäker effekt. Som alternativ kan Perfalgan ges. NSAID (COX-HÄMMARE) FÖR SYSTEMISKT BRUK Både äldre icke-selektiva NSAID och de nyare coxiberna är COXhämmare. Används när antiinflammatorisk komponent önskas eller när paracetamol inte gett önskvärd effekt. Kan kombineras med paracetamol och/eller opioid. Lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid eftersträvas. Tydligt samband mellan dos och biverkningar finns. Kan ge försämrad njurfunktion, vätskeretention och försämring av hjärtsvikt hos patienter med www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta predisponerande faktorer och ska undvikas till dessa individer. Naproxen är förstahandsval, ibuprofen andrahandsval, diklofenak och depotberedning av ketoprofen är tredjehandsval. I ett flertal observationsstudier har diklofenak associerats med en högre kardiovaskulär risk än naproxen och ibuprofen i låg dos, max 1200 mg/dygn. Observationsstudier har inte samma bevisvärde som randomiserade kliniska prövningar, men som en försiktighetsåtgärd kan det vara lämpligt att välja naproxen eller ibuprofen när inte andra skäl talar för att diklofenak i det aktuella fallet är särskilt lämpligt. För ketoprofen finns sparsamt med data och bedömning av kardiovaskulär risk för den substansen kan därför inte göras. Stor försiktighet vid en eller flera riskfaktorer för ulcus (hög ålder, tidigare magsår, samtidig behandling med antikoagulantia, ASA och SSRI). Pröva då i första hand annat analgetikum, i andra hand kombineras NSAID med omeprazol. Vid tidig graviditet eller önskan om graviditet ska NSAID endast användas efter särskilt övervägande. Under tredje trimestern är de kontraindicerade. Observera att alla NSAID ökar risken för allvarlig njurpåverkan hos patienter med nedsatt njurfunktion, diarré eller samtidig medicinering med andra potentiella nefrotoxiska läkemedel. NSAID (COX-HÄMMARE) TOPIKALT Topikalt applicerade NSAID kan användas vid akuta muskuloskeletala smärttillstånd. Risk för hudbiverkningar finns vid sol exponering. Finns receptfritt, vilket ofta är ett billigare alternativ för patienten än receptförskrivning. Observera att allergi/ överkänslighet mot NSAID är kontraindikation även vid topikal användning. GLUKOSAMIN Rekommenderas inte pga dåligt visad effekt och högt pris. OPIOIDER Opioider har traditionellt delats in i ”svaga” och ”starka”. Till stor del är det dock en doseringsfråga, och en stark opioid i låg dos, t. ex. långverkande morfin i lägsta möjliga dos, kan vara att föredra framför en svag opioid i hög dos. Svaga opioider Kombinera alltid med paracetamol. Alla svaga opioider har nackdelar, utgå från patient! 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta 78 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 79 R SUBSTANS 17 SMÄRTA ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Lokalanestetika Hud Rlidokain + prilokain, kräm∏ Rlidokain + prilokain, plåster EMLA Övrigt Rlidokain Xylocain Neuropatisk smärta Perifer neuropatisk smärta Ramitriptylin Saroten Tryptizol Rgabapentin Gabapentin Hexal Trigeminusneuralgi Rkarbamazepin Trimonil Retard 2 3 4 5 6 terapiråd 7 Kodein: Stor risk för tillvänjning och missbruk, använd endast kortare perioder. OBS! 5-10% av befolkningen kan ej metabolisera kodein och får ingen effekt. Tramadol: Atypisk opioid, påverkar även serotonin och noradrenalin. Yrsel och illamående är vanliga biverkningar. Bör titreras upp för att undvika biverkningar. Viss risk för abstinenssymtom, beroende och missbruk. Dextropropoxifen: Bör ej användas och kommer att dras bort från marknaden under 2010. Starka opioider Morfin är förstahandsmedel. Vid nyinsättning av långverkande morfin är Depolan förstahandsval pga lägre pris. Vid behov av låg dos långverkande morfin (5 mg) kan även Dolcontin utgöra ett förstahandsalternativ. Andrahandspreparat är fentanylplåster och oxikodon. OBS! Dessa är dyrare än morfin. För prisinformation se vårdgivarstödet. Vid receptförskrivning av oxikodon gäller att generika bör väljas i första hand. Den farmakokinetiska skillnad som föreligger framför allt i in-vitrostudier mellan OxyContin och Oxycodone ratiopharm vid närvaro av högre koncentrationer av alkohol (starksprit) bedöms i dagsläget inte vara skäl att välja OxyContin. Vid opioidkänslig smärta starta med tablett morfin 10 mg 1⁄2-1 tabl 3-6 gånger per dygn efter behov. När smärtan är under kontroll övergå till depotberedning med samma dygnsdos. Om patienten tidigare använt svaga opioider kan man ofta börja direkt med en låg dos av depotberedning. Vid smärtgenombrott ges kortverkande morfin med 1/6 av dygnsdosen. Gör tät smärt analys! Ge antiemetisk profylax, t. ex. meklozin (Postafen) 25 mg x 2 i 1-2 veckor samt obstipationsbehandling under hela behandlingstiden. Behandling av opioidinducerad förstoppning, se kapitel 11 Mage - tarm. Efter 1-2 veckor utvecklas vanligen tolerans mot biverkningarna illamående och trötthet. Vid bestående biverkningar av morfin, särskilt kognitiva, bör man byta till annan opioid, se konverteringstabell på vårdgivarstödet. Detta beräknas inträffa hos ca 25% av patienterna. Vid lätt till måttlig njursvikt kan morfin i reducerad dos användas. Vid grav njursvikt rekommenderas fentanylplåster, vilket också är ett alternativ om patienten inte kan svälja. Den höga och alltmer ökande förskrivningen av fentanylplåster är inte medicinskt motiverad. Fentanylplåster skall inte användas vid opioidtitrering, utan endast till patienter med ”jämn smärta” och få smärtgenombrott. Det svagaste fentanylplåstret motsvarar ca 30 mg morfin/dygn och kan hos en äldre opioidnaiv patient ge oacceptabla kognitiva biverkningar. Börja därför med kortverkande opioid. Buprenorfin (Norspan) är inte ett rekommenderat preparat på grund av sparsam och svag dokumentation samt högt pris. Mer information finns på vårdgivarstödet. Ketobemidon (Ketogan/ Novum) har inga fördelar jämfört med morfin i ett större sammanhang och är inte något förstahandspreparat bland de starka opioiderna. Det finns en klinisk erfarenhet av att det är den opioid som i injektionsform har högst potential för beroendeframkallande och den bör därför inte användas rutinmässigt vid behandling av akut och postoperativ smärta. Ketobemidon har erfarenhetsmässigt en plats vid behandling av smärta hos patienter med svår njursvikt pga avsaknad av aktiva metaboliter och förhållandevis kort halveringstid. Hos mycket gamla patienter med malign smärta finns erfarenhet av att en inledning av opioidbehandling med ketobemidon ger mindre kognitiva biverkningar jämfört med morfin. NEUROPATISK SMÄRTA Perifer neuropatisk smärta Farmakologisk behandling har bäst effekt på stimulusoberoende smärtkomponenter exv. vilovärk och sömn. Viktigt med insättning i låg dos och långsam upptrappning med tät patientkontakt för utvärdering om fortsatt behandling eller utsättning. Både amitriptylin och gabapentin är förstahandsval, pregabalin (Lyrica) är andrahandsval. Neurontin byts ej till generiskt gabapentin på apotek pga epilepsiindikationen – skriv Gabapentin Hexal. Neuropatisk smärta förekommer inte sällan i kombination med nociceptiv smärta (t.ex. cancer och postoperativt). Trigeminusneuralgi Karbamazepin är förstahandsval. SMÄRTA HOS ÄLDRE Se kapitel 23 Äldre och läkemedel. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta 80 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 17 SMÄRTA REKLISTAN 2010 81 R SUBSTANS 18 TANDVÅRD läkemedel listade i ALFABETISK ORDNING! rekommenderaDE läkemedel UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Analgetika - Opioider Depolan Matrifen OxyContin OxyNorm Tradolan Tradolan Retard Kariesprofylax Rnatriumfluorid∏, munsköljvätska, sugtabletter, tuggummi Övriga analgetika Alvedon, alla beredningsformer utom tabletter, se Pamol Gabapentin Hexal, kapslar 100 mg, 300 mg, 400 mg Pamol, tabletter 500 mg Perfalgan Bristol-Myers Squibb Anestetika Diprivan Forene Leptanal Midazolam Actavis Propolipid Sevorane ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL Muntorrhet Rnatriumfluorid + äppelsyra Xerodent 2 3 4 5 6 7 Lokalanestetika Instillagel Narop Xylocain Gel Muskelrelaxantia Atracurium-hameln Esmeron Schering-Plough 1 8 9 10 terapiråd För ytterligare råd och rekommendationer, se handboken ”TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL 2010”, finns på www.vgregion.se/vardgivarstod/ tandvard. Förfrågningar kring boken kan göras på e-post [email protected]. KARIESPROFYLAX Basprofylax innebär tandborstning med fluortandkräm två gånger dagligen och rekommenderas till alla. Fluortabletter, fluorsköljning, fluortuggummi och övriga fluorprodukter rekommenderas som tilläggsprofylax till patienter med måttlig till hög kariesaktivitet eller kariesrisk. Dricksvattnets fluorhalt har en avgörande roll för det totala fluorintaget. Barnfamiljer med egen brunn med okänd fluorhalt bör få vattnet analyserat. 0 –18 MUNTORRHET Hög ålder, sjukdom och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Risken ökar med antal insatta läkemedel. Patienter med egna tänder ska ha fluorinnehållande och sockerfria medel för såväl salivstimulering som saliversättning. Inom läkemedelsförmånen finns ett salivstimulerande preparat: Xerodent sugtablett. 11 12 13 14 15 16 17 18 19 0 –18 Xerodent kan dock uppfattas som surt av barn. För salivstimulering rekommenderas även fluortabletter, fluortuggummi, xylitolsötade sugtabletter och tuggummi samt Proxident munspray - salivstimulerande. Vid extrem muntorrhet, obefintlig salivproduktion, används saliversättning. Exempel är Proxident munspray - smörjande och Zendium Saliva gel. Vid professionell munvård kan Proxident muntork användas. 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard 82 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 83 R SUBSTANS 18 TANDVÅRD ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Smärta Lokal behandling Rbenzydamin Andolex Rlidokain Lidokain APL munhålepasta Xylocain viskös Systemisk behandling Se kapitel 17 Smärta Antibiotikaprofylax Ramoxicillin∏ BakteriellA infektioner Lokal behandling Rklorhexidin Hexident 2 3 4 5 Systemisk behandling Rfenoximetylpenicillin∏ 6 7 8 9 10 terapiråd SLEMHINNESÅR Irritationer av skilda slag kan uppträda i munslemhinnan hos såväl tandförsedda som tandlösa patienter. Det är viktigt att utreda om slemhinnebesvären har någon lokal genes eller om de orsakas av någon bakomliggande systemsjukdom för att en adekvat behandling ska kunna insättas. Ibland kan det vara svårt att ställa diagnos eller att fastställa orsaken till patientens besvär och många gånger blir behandlingen symtomatisk eller ett sätt att komma fram till diagnosen. Lokala reaktioner mot dentala material och lokala reaktioner till följd av födoämnesallergier ökar. AFTÖSA SÅR Aftösa sår är vanligt förekommande i munslemhinnan och trots omfattande forskning vet man inte så mycket om orsaken. Troligen är dessa sår ett gemensamt symtom på ett antal bakomliggande tillstånd, däribland genetiska och immunologiska. Alla patienter med anamnes på upprepade aftösa lesioner bör utredas omsorgsfullt, eftersom aftösa lesioner kan förekomma i samband med systemiska sjukdomar (Mb Bechet, gastrointestinala sjukdomar, immundefekter mm). Någon bra behandling har ännu inte kunnat visas. En grundregel är att man ska undvika att använda tandkräm innehållande natriumlaurylsulfat. Dessutom kan man vid begränsad utsträckning av såret minska smärtan med hjälp av Lidokain APL munhålepasta 5%. Ett alternativ kan vara Aftex, Aloclair gel eller Aftamed, som bildar en skyddande barriär och reducerar smärtan. En lindring vid inflammerad och irriterad vävnad kan också fås vid behandling med Triamcinolon APL munhålepasta. Lidokainpreparat för lokal smärtbehandling hos barn är en dosfråga, särskilt under de tre första levnadsåren. Det är också viktigt att beakta att stora doser eller för korta intervall mellan doserna kan ge höga plasmakoncentrationer. 0–18 www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard LOKAL SMÄRTBEHANDLING Smärtlindring i munhålan kan erhållas genom sköljning med Xylocain viskös eller Andolex. Ett alternativ är Zyx sugtabletter. Vid avgränsade förändringar rekommenderas Lidokain APL munhålepasta 5%. P g a smärtans intensitet kan en kombination av en generell och en lokal behandling ibland behöva sättas in. GENERELL SMÄRTBEHANDLING För val av lämpliga analgetika hänvisas till Smärtgruppens rekommendationer. Vid vissa former av smärta i munhålan krävs dock en adekvat bedömning och ett omhändertagande av tandläkare. En svår tandvärk beror ofta på svullnad och ökat tryck inne i en enskild tand, och i avvaktan på behandling kan hos vuxna patienter enstaka doser av starka opioider behöva sättas in. Antibiotikaprofylax vid ökad endokarditrisk Engångsdos ges en timme före planerat blodigt ingrepp. 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Barn Vuxna amoxicillin 50 mg/kg 2g 20 Vid pc-allergi klindamycin 15 mg/kg 600 mg 21 22 23 24 Tandinfektion Förstahandspreparat vid behandling av odontogena infektioner är fenoximetylpenicillin (pcV). 25 Barn Vuxna Behandlingstid pcV 25 mg/kg x 3 1gx3 7-10 dagar Vid pc-allergi klindamycin 5 mg/kg x 3 150 mg x 3 7-10 dagar 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard 84 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 18 TANDVÅRD R SUBSTANS ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL REKLISTAN 2010 85 19 TOBAKSAVVÄNJNING 1 rekommenderaDE läkemedel Svampinfektioner Lokal behandling Rnystatin Mycostatin Virala infektioner Systemisk behandling Raciklovir∏ Systemisk behandling Rflukonazol∏ terapiråd SVAMPINFEKTIONER Behandling av orala svampinfektioner ska ske på strikta indikationer. Det är viktigt med differentialdiagnostik. Flera mikroorganismer ger liknande sjukdomsbild som candidos. Symtomgivande candidos på immunokompetent patient behandlas initialt med lokalt verkande medel, nystatin (Mycostatin oral suspension). Muntorra patienter kräver högre dos än vad som rekommenderas i FASS; ca 5 ml 4 gånger dagligen i 4-6 veckor. Skriv obs! i doseringstexten. Immunosupprimerade patienter bör behandlas systemiskt med flukonazol. KIRURGISKA INGREPP I MUNHÅLAN Inför blodiga ingrepp i munhålan rekommenderas inte utsättning av ASA. Med suturering, kompression och ev lokalhemostatika kan behandlande tandläkare hantera den ökade blödningsrisken. Vid behandling med antikoagulantia är blödningsrisken betydligt större. Komplikationer kan uppstå åtskilliga timmar efter ingreppet. Trots detta är rådet att inte sätta ut antikoagulantia vid kirurgiska ingrepp i munhålan. Tandläkaren som utför ingreppet skall däremot ha erfarenhet och rutin för situationen. 0 –18 Det är också värt att nämna att ”torsk” hos spädbarn endast i undantagsfall bör behandlas med nystatin (Mycostatin). 2 terapiråd 3 Avvänjningsstöd inom öppen vård/mottagningar Rökning kan orsaka en rad sjukdomar i framför allt hjärtkärlsystemet och lungorna. Det leder till att varannan rökare kommer att dö i förtid, många med en försämrad livskvalitet under de sista åren av sitt liv. Det är en missuppfattning att tro att de flesta rökarna har gjort ett medvetet val att fortsätta röka och är tillfreds med sin rökning. Tvärtom är en majoritet av dem fast i ett tobaksberoende och är missnöjda med sin rökning. Önskan att sluta röka brukar bli starkare då rökaren drabbas av en sjukdom. En uppmaning att sluta röka vid ett sådant tillfälle kan öka motivation ytterligare och bidra till att patienten lyckas sluta. 4 Råd att sluta röka Ett kort samtal om rökning på 5-10 minuter kan hjälpa patienter att ta det avgörande steget mot att sluta röka. 9 Fråga alla patienter om de använder tobak och diagnossätt tobaksbruk med F17.2 (tobaksberoende) eller Z72.0 (tobaksbruk). Uppmana patienten att sluta röka. Motivera ett rökstopp med hänvisning till patientens hälsa. Stärk patientens tilltro till att kunna sluta röka. De flesta rökare vill sluta, men sitter fast i ett beroende. Berätta att det finns utmärkta behandlingsmetoder och hjälpmedel idag som underlättar avvänjningen. Många rökare kan behöva hjälpmedel redan under inläggningstiden, då abstinensbesvären är som starkast i början av en avvänjningsperiod. Erbjud eller hänvisa patienten till behandling eller uppföljande stöd. En kombination av läkemedel och stödjande rådgivning ger det bästa avvänjningsresultatet (se individuellt rökavvänjningsstöd nästa sida). Läkemedel Läkemedlen ska ges i början av en avvänjningskur, då nikotinabstinensen är som störst. Behandlingstiden är 3-6 månader. Nikotinläkemedlen är förstahandsmedel. De finns receptfria i form av plåster, tuggummi, sugtabletter, resoritabletter och inhalatorer, samt som receptförskriven spray. De olika administrationsformerna ger jämförbara resultat. Vareniklin (Champix) är ett andrahandspreparat. Det ingår i läkemedelsförmånen under förutsättning att patienten tidigare provat nikotinläkemedel. Patienten ska dessutom erbjudas en kort rådgivning och fortsatt hjälp samt uppföljning vid återbesök. Ett alternativt andrahandsläkemedel är bupropion (Zyban). Valet av andrahandspreparat avgörs av biverkningar och kontraindikationer. 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri 86 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 19 TOBAKSAVVÄNJNING REKLISTAN 2010 87 R SUBSTANS 20 UROLOGI rekommenderaDE läkemedel rekommenderaDE läkemedel Nikotin Rnikotin LUTS/Benign prostatahyperplasi Alfa-1-receptorblockerare Ralfuzosin∏ 5-alfa-reduktashämmare Rfinasterid∏ terapiråd Hänvisning Hänvisa till vårdcentraler med rökavvänjningskompetens eller annan enhet som kan erbjuda rökavvänjningsstöd. De flesta vårdcentralerna i Västra Götaland kan idag erbjuda ett sådant stöd. I Göteborg finns dessutom en mottagning för tobaksavvänjning på Sahlgrenska sjukhuset. Kostnadsfria självhjälpsprogram kan utgöra ett komplement till ett personligt samtalsstöd. På www.tobaksfakta.org finns sådana program som kan laddas ner gratis. Det finns också möjlighet att ringa till ”Sluta-röka-linjen” 020-84 00 00 för stöd. Individuellt rökavvänjningsstöd De bästa rökavvänjningsresultaten har man efter ett rådgivande samtal på ca 10-20 minuter med uppföljande stöd i form av telefonsamtal eller återbesök under några månaders tid. Stödjande rådgivning på ca 10-20 minuter • Hjälp patienten att bestämma rökslutardag. • Välj rökavvänjningsläkemedel och berätta om hur och när det ska användas. • Uppmana patienten att inte ha några cigaretter kvar på rökslutardagen. • Dela ut en broschyr med råd och tips. Rökslutardagen – telefon/besök 10 minuter • Följ upp hur det gått med föreberedelserna. • Fråga om det finns situationer som kan försvåra avvänjningen och låt patienten komma med förslag på lösningar. Vanliga strategier är att undvika att utsätta sig för frestelser och att göra något som avleder begäret. Uppföljande 3-4 samtal på 10 minuter under 3 månaders tid • Det första samtalet bör ligga en vecka efter rökslutardagen, medan övriga kan ligga med glesare mellanrum. • Abstinensbesvären brukar vara mest kännbara de första veck orna i form av koncentrations svårigheter, en lättväckt irri tation, problem att sova och en känsla av tristess. • Risken att återfalla finns alltid, men de flesta återfallen sker under de första tre månaderna. Lästips: Agneta Hjalmarson: En handledning för tobaksavvänjning. Statens folkhälsoinstitut. Finns att ladda ned från www.fhi.se www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 Överaktiv blåsa och inkontinens Rdarifenacin Emselex Särskild risk för konfusion hos äldre, se Terapiråd 2 3 4 5 6 7 8 terapiråd 9 LUTS (Lower urinary tract symtoms) LUTS, lower urinary tract symtoms, dvs blåstömningsproblem i form av startsvårigheter, svag stråle, ofullständig blåstömning samt efterdropp och/eller irritativa symtom som imperativa och täta urinträngningar. Orsaken kan vara en benign prostatahyperplasi men även urinvägsinfektion, prostatit, blåssten, blåshalsskleros, blåstumörer och prostatacancer kan ge LUTS. Alfa-1-blockerare relaxerar den glatta muskulaturen i prostata och blåshals vilket förbättrar urinflödet och kan minska irritativa symtom. Effekten kommer inom två till fyra veckor. Vid akut urinretention minskar behandling med alfa-1-blockerare, i en månad med start 3 dagar före kateterdragning, risken för en ny retentionsepisod. Generisk förskrivning av alfuzosin rekommenderas av kostnadsskäl, både vid receptförnyelse och nyinsättning. Årskostnaden vid normaldosering är för Xatral OD ca 1100 kr och för generiskt alfuzosin ca 600 kr (dec 2009). Xatral OD och generiskt alfuzosin är inte generiskt utbytbara enligt Läkemedelsverkets utbytbarhetslista. Det föreligger smärre skillnader i farmakokinetik. Produkterna är depåberedningar och de bedöms ur klinisk synpunkt vara likvärdiga. Vid tydligt förstorad prostata kan 5-alfa-reduktas hämmare, finasterid, övervägas. Det finns ingen klinisk betydelsefull skillnad mellan generiskt finasterid och Avodart, som motiverar den stora prisskillnaden mellan preparaten. Årskostnad finasterid* 370 Avodart 3 400 *Lägst pris vid förskrivning av finasteridgenerika (Pris dec 2009) Effekten är långsamt insättande och effekt kan förväntas först efter sex månader. Om snabb effekt önskas kan 5-alfareduktas hämmare kombineras med alfa-1-blockerare i sex till tolv månader. Observera att vid behandling med 5-alfa-reduktashämmare halveras PSA-värdet i serum, vilket måste beaktas vid prostatacancerdiagnostik. www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 88 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 89 R SUBSTANS 20 UROLOGI ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL rekommenderaDE läkemedel terapiråd ÖVERAKTIV BLÅSA Täta imperativa urinträngningar blir vanligare med stigande ålder. Ibland kan symtomen förklaras av infektion, tumör eller neurologisk störning men oftast kan besvären inte relateras till någon påvisbar sjukdom. Överaktiv blåsa är en klinisk diagnos med täta trängningar till miktion, med eller utan inkontinens, ofta också med nykturi. Postmenopausala kvinnor har ofta god effekt vid inkontinens av lokal vaginal östrogenbehandling (Ovesterin, Vagifem). Övriga behandlingsmetoder inkluderar elektrostimulering, blåsträning och antikolinerga läkemedel. Det finns för närvarande fem antikolinerga läkemedel för peroral administrering samt ett plåster. De olika preparaten har likartad klinisk effekt, vilken är måttlig och bör utvärderas efter sex veckor, helst med hjälp av miktionslistor. Biverkningar som muntorrhet är en vanlig orsak till terapiavbrott. Vid första förskrivningstillfället bör provförpackning övervägas. Kognitiva störningar, bl a konfusion, förekommer hos äldre, se kapitel 23 Äldre och läkemedel. Av kostnadsskäl rekommenderas Emselex i första hand. Det kan finnas små individuella skillnader i effekt och biverkningar vilket kan motivera ett byte till ett av de andra preparaten i gruppen (Detrusitol, Kentera (plåster), Toviaz eller Vesicare) om man inte uppnår tillfredställande effekt eller får besvärande biverkningar av förstahandsläkemedlet. ANSTRÄNGNINGSINKONTINENS Förstahandsalternativet vid behandling av ansträngningsinkontinens är bäckenbottenträning, en behandlingsmetod med dokumenterad effekt på både kort och lång sikt. Instruktioner och uppföljning ges av sjukgymnast eller uroterapeut. Övningarna bör praktiseras under 4-6 månader. Noggrann instruktion och vaginal palpation för att verifiera att knipövningarna engagerar rätt muskulatur är av avgörande betydelse. Bäckenbottenträning kan även ha positiv effekt vid trängningsinkontinens. 1 2 Erektil dysfunktion Rsildenafil Viagra 3 4 5 6 7 8 9 PRIMÄR NATTLIG ENURES 0 –18 HOS BARN ÖVER 6 ÅR Desmopressin • Viktigt med information till barn och föräldrar om tillståndet, behandlingen och prognosen. • Terapin startas då patienten besväras av tillståndet, ofta i 6-7 årsåldern. • Desmopressin ges till natten som frystorkad tablett (120-240 µg). Minimera vätskeintaget från 1 timme före dosen, annars risk för vätskeretention. • Gör terapiuppehåll med tre månaders intervall för att utvärdera effekten. Terapin kräver ofta upp till ett års duration. • För patienter med enbart intermittent nattlig enures kan desmopressin prövas inför övernattning hos kompisar, lägervistelse etc. NYKTURI Nykturi kan förekomma utan urologisk sjukdom vid nattlig polyuri. Miktionslista kan vara vägledande för diagnosen. Behandlingen kan vara vätskerestriktion på kvällen, ett dagdiuretikum eller i vissa fall desmopressin. Desmopressin ges initialt som 60 µg frystorkad tablett till natten, med veckovis upptrappning till 240 µg. Det är viktigt att uppmärksamma eventuell hyponatremi. Mät s-natrium före start, efter tre dagars terapi samt vid varje dosökning. Förorda vätskerestriktion. 10 Erektil dysfunktion Samtliga fosfodiesterashämmare har likvärdig effekt. Viagra och Levitra är mer kortverkande än Cialis. Inga av dessa läkemedel är förmånsberättigade. Viagra, Levitra och Cialis är kontraindicerade vid samtidig behandling med lång- eller kortverkande nitropreparat. När nitrater ordineras bör patienten tillfrågas om han använder läkemedel vid erektionssvikt. Vid kontraindikation eller bristande effekt av perorala 19 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi 90 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 20 UROLOGI REKLISTAN 2010 91 21 VACCIN R SUBSTANS ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL Preparat MARKERADE MED ÄR UPPHANDLADE LÄKEMEDEL. läkemedel listade i ALFABETISK ORDNING! Vacciner mot bakterieinfektioner Difteri, grundvaccination Difterivaccine SSI Difteri och stelkramp, boostervaccination Boostrix Kolera Dukoral (peroralt vaccin) terapiråd Årskostnad för GnRh-analoger medel rekommenderas Caverject injektion. Bondil uretralstift kan även provas men är ej lika effektivt. Både Caverject och Bondil är förmånsberättigade. PROSTATACANCER Patienter med lokaliserad prostatacancer som inte är aktuella för kurativ behandling bör erbjudas exspektans följd av hormonell behandling vid progress. Vid lokalt avancerad sjukdom utan metastaser kan behandling med bikalutamid 150 mg övervägas efter strålbehandling av brösten. Vid metastaserande prostatacancer erbjuds patienter som inte vill genomgå kirurgisk kastration GnRh-analoger. Dessa patienter ska ha ”flare” profylax med en antiandrogen (bikalutamid). Adm. var 3:e mån 6:e mån Eligard 11 944 11 605 Enanton Depot 14 012 12 894 Procren Depot 14 012 12 894 Suprefact Depot 11 604 (dec 2009) Av kostnadsskäl bör Suprefact eller Eligard användas i första hand. Vid administrationssvårigheter kan Enanton Depot eller Procren Depot vara ett alternativ. Vid progress under hormonell behandling kan total androgen blockad (TAB) provas, vilket innebär att GnRh-analog kombineras med antiandrogen. Bikalutamid doseras då 50 mg x 1. Om s-testosteron ej uppnår kastrationsnivå med ovannämnda GnRh-analoger kan byte till en annan GnRh-analog (med högre dos eller annan substans) eller kirurgisk kastration vara ett alternativ. Pneumokocker Vuxna och friska barn >2 år Pneumovax Barn <2 år samt för barn 2-5 år tillhörande riskgrupp Prevenar Stelkramp, grundvaccination Tetanusvaccine SSI KOMBINERADE VACCINER MOT BAKTERIER OCH VIRUS Difteri, kikhosta, polio och stelkramp, grundvaccination av barn Tetravac Difteri, Haemophilus influenzae B, kikhosta, polio och stelkramp, grundvaccination av barn Pentavac 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Difteri, Haemophilus influenzae B, kikhosta, polio, stelkramp och hepatit B, grundvaccination av barn Infanrix-Hexa 14 15 16 17 Tuberkulos BCG-vaccin SSI 18 19 20 terapiråd 21 Vaccination mot difteri och stelkramp Till tidigare ovaccinerade vuxna personer ges enskilda vacciner för grundvaccination vid tre tillfällen; 0,1 och 6–12 månader. Vaccinerna ges i olika armar. Från och med fjärde dos ges Boostrix, cirka 10 år efter den tredje dosen, och ytterligare förnyelsedos om det gått 20 år. OBS! Vid sårskada se: www.vgregion.se/ smittskydd www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi Tyfoidfeber Typhim Vi Vivotif (peroralt vaccin) 1 Boostrix Boostrix innehåller förutom boosterdos mot difteri och stelkramp även en kikhostekomponent som sannolikt förbättrar skyddet mot kikhosta hos dem som haft kikhosta eller tidigare är vaccinerade mot kikhosta. Hos personer som ej haft kikhosta och som inte heller är vaccinerade, ger det ingen skyddseffekt mot sjukdomen men medför heller inga nackdelar. Se även www.vgregion.se/ smittskydd www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin 22 23 24 25 26 27 28 29 30 92 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 93 R SUBSTANS 21 VACCIN ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 Preparat MARKERADE MED ÄR UPPHANDLADE LÄKEMEDEL. läkemedel listade i ALFABETISK ORDNING! Vacciner mot virusinfektioner Fästingburen encephalit Encepur Encepur Barn Hepatit B Engerix B Hepatit A+B Twinrix Paediatric Twinrix Vuxen Hepatit A Havrix 2 Influensa Fluarix (säsongen 2010/2011) Mässling, påssjuka och röda hund M-M-RVAXPRO Vattkoppor Varilrix 3 Gula febern Stamaril (Socialstyrelsens tillstånd) 5 Rabies Rabies-Imovax Polio Imovax Polio 4 6 7 8 9 10 11 terapiråd Pneumokockvaccin Prevenar kommer under 2010 att ersättas av Prevenar 13 som innehåller fler serotyper. När Prevenar är slut fortsätter påbörjat vaccinationsprogram med Prevenar 13. Mer information om detta kommer på hemsidan under våren. TBE TBE-vaccination ges till personer som utsätts för risk. För närmare information om riskområden se www.vgregion.se/smittskydd. 12 influensavaccin Influensavaccin ges till alla som hör till riskgrupp enligt Socialstyrelsen: 1.Personer med kronisk hjärtoch/eller lungsjukdom, i synnerhet de med hjärtsvikt och nedsatt lungfunktion 2.Personer över 65 år 3.Personer med metabola sjukdomar som diabetes mellitus 4.Personer med gravt nedsatt infektionsförsvar MPR-vaccin inför 0 –18 utlandsresa Ovaccinerade barn som är äldre än 8 månader bör vaccineras inför utlandsresa. MPR-vaccinet kan ges redan från 6 månaders ålder om stor risk för smitta föreligger. MPR-vaccin givet före 12 månaders ålder räknas inte som dos i barnvaccinationsprogrammet, utan barnet ska på sedvanligt sätt vaccineras på BVC vid 18 månaders ålder. HPV-vaccin Det finns två HPV-vacciner mot livmoderhalscancer. Vaccination av flickor födda 1999 påbörjas under hösten 2010 enligt Socialstyrelsens beslut. Nationell upphandling och planering för införandet av HPV-vaccin i skolvaccinationsprogrammet pågår. Vattkoppor Vuxna och barn över 13 år som är mottagliga för vattkoppor rekommenderas vaccination. Ej förmånsberättigat! 13 14 15 16 0 –18 Rotarix Rotarix är ett nytt värdefullt vaccin för prevention mot rotavirusgastroenterit hos små barn. Rotavirus är den vanligaste orsaken till diarre som kräver sjukhusvård av små barn. Vaccinet ges i två orala doser med ett intervall på minst fyra veckor till spädbarn från sex veckors ålder. Vaccinationen måste vara avslutad innan barnet är 24 veckor. Vaccinationen är särskilt angelägen för små barn som ska flytta till ett utvecklingsland. Ej förmånsberättigat! 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin 94 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 95 R SUBSTANS 22 VÄTSKOR OCH NUTRITION ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 UPPHANDLADE LÄKEMEDEL Plasmasubstitut Albumin Baxter 50 g/l, 250 ml Flexbumin Baxter 200 g/l, 100 ml Gelofusine Braun Macrodex 60 mg/ml med natriumklorid Meda Promiten Meda Rheomacrodex 100 mg/ml med natriumklorid, Meda Tetraspan Braun 60 mg/ml Venofundin Braun 60 mg/ml Nutritionslösningar Glucos Baxter 100 mg/ml Glucos Baxter 100 mg/ml med Na40+K20 Glucos Fresenius Kabi 200 mg/ml, 300 mg/ml Omegaven Fresenius Kabi SMOFlipid Fresenius Kabi Upphandling pågår av trekammarpåsar för parenteral nutrition. När denna är klar kommer upphandlade produkter presenteras i ett Nyhetsbrev och på www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska. Spolvätskor Aqua Braun (sterilt vatten) 500 ml, 1000 ml Natriumklorid Braun 250 ml, 500 ml, 1000 ml Natriumklorid, uromatic, Baxter 1000 ml, 3000 ml Somanol med etanol Braun Sorbitol-Mannitol Braun Sterilt vatten, uromatic, Baxter, 1000 ml, 3000 ml 4 5 6 7 Spädningsvätskor Natriumklorid Braun, inj, plastampull 5, 10, 20 ml, glasflaska 50, 100 ml Sterilt vatten Braun, inj, plastampull 5, 10, 20 ml, glasflaska 50, 100 ml 8 9 10 11 Hemofiltrationsvätskor Accusol 35 Nordic MedCom Hemolactol Gambro Hemosol BO Gambro Lactasol Gambro Prismasol 4 Gambro 12 13 14 15 Ersättningslösningar Glucos Baxter 50 mg/ml 500 ml, 1000 ml Glucos Baxter 50 mg/ml med Na40+K20 Glucos Baxter buffrad 25 mg/ml, 50 mg/ml Natriumklorid Baxter, 1000 ml Natriumklorid Fresenius Kabi 500 ml Natriumklorid Meda 2000 ml, 2500 ml priming Ringer-Acetat Baxter 16 17 18 19 20 21 Bärare för läkemedelsinfusion Glucos Baxter 50 mg/ml 100 ml, 250 ml Natriumklorid Braun 100 ml, 250 ml 22 23 Infusionskoncentrat Addex-Kaliumklorid Fresenius Kabi Addex-Natriumklorid Fresenius Kabi Dipeptiven Fresenius Kabi Upphandling pågår av vitaminer för parenteral nutrition. När denna är klar kommer upphandlade produkter presenteras i ett Nyhetsbrev och på www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska. 3 24 25 26 terapiråd Se ”Terapiråd Vätskeoch nutritionsbehandling” (utgåva 2006). En ny utgåva kommer under 2010. Terapiråden finns även på www.vgregion.se/vardgivarstod/ vatska 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska 96 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 97 R SUBSTANS 23 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 terapiråd 3 Med stigande ålder inträder förändringar i farmakokinetik och farmakodynamik. Detta kan leda till att omsättningen och känsligheten för läkemedel påverkas. Läkemedelsbehandling kan i högre utsträckning ge oväntade, oönskade effekter och biverkningar, speciellt vid behandling i högre doser och med läkemedel som har smal terapeutisk bredd. Behandling med flera läkemedel ökar risken för interaktioner och additiva effekter. Indikationen för behandling med läkemedel kan ändras över tid. Särskilt betydelsefull är förändringen avseende njurfunktion hos äldre. Vid en glomerulär filtration under 40 mL/min påverkas halveringstiden påtagligt hos läkemedel som utsöndras renalt. Beräkning av glomerulär filtration underlättar bedömningen och kan göras med CockcroftGaults ekvation, som hittas på till exempel www.fass.se/LIF/ produktfakta/kreatinin.jsp En del äldre använder läkemedel som saknar indikation eller på annat sätt är olämpliga. Goda råd Rekommenderad fysisk aktivitet för äldre Äldre & läkemedel Konditionsfrämjande aktiviteter av låg till måttlig intensitet påverkar riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom positivt. Högre relativ intensitet leder till reellt förbättrad kondition. Som komplement rekommenderas styrketräning 8-10 övingar/vecka 10-15 RM. Styrketräning kan hos äldre på två månader återställa förlorad muskelstyrka orsakad av två decenniers inaktivitet! Nya rekommendationer betonar även rörlighetsträning i form av muskeltöjningar av stora muskelgrupper samt balansträning. Terapigruppen Fysisk aktivitet. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 6. tandvård vid muntorrhet hos äldre Muntorrhet Hög ålder, sjukdom och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Risken ökar med antal insatta läkemedel. Patienter med egna tänder ska ha fluorinnehållande och sockerfria medel för såväl salivstimulering som saliversättning. Inom läkemedelsförmånen finns ett salivstimulerande preparat: Xerodent sugtablett. Det finns även andra produkter på marknaden, ej läkemedel, som kan hjälpa många patienter. För salivstimulering rekommenderas även fluortabletter, fluortuggummi, xylitolsötade sugtabletter och tuggummi samt Proxident munspray - salivstimulerande. Vid extrem muntorrhet, obefintlig salivproduktion, användes saliversättning. Exempel är Proxident munspray - smörjande och Zendium Saliva gel. Vid professionell munvård kan Proxident muntork användas. Terapigruppen Tandvård. Källa: FYSS 2008. Se även Kap 18. www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre och information kring utsättning av läkemedel finns att läsa i Fas Ut 2. Inloggningsinformation har skickats ut i nyhetsbrev till alla förskrivare. Västra Götalandsregionen har tillgång till nätversionen på www.fasut.nu. Handlingsplan äldre och läkemedel För att förbättra äldres läkemedelsbehandling har Västra Götalandsregionen fastställt Regional handlingsplan för äldre och läkemedel. Den finns att läsa på www.vgregion.se/vardgivarstod. Bland annat följande åtgärder är under införande: Läkemedelsavstämning Innebär att aktuell läkemedelsbehandling kartläggs och omprövas i samsyn med patienten. Utvärdering, ställningstagande till indikation, fortsatt behandling och eventuell dosjustering görs. Riskläkemedel och interaktioner identifieras. Aktuell läkemedelslista upprättas. Detta görs årligen i primärvården, senast tre månader efter inflyttning till särskilt boende och inom ett dygn efter inläggning på sjukhus. 4 Läkemedelsberättelse Upprättas vid utskrivning från slutenvård, dokumenteras i epikris och överlämnas till nästa vårdgivare samt till patienten. Innehåller aktuell medicinlista, beskrivning och motivering av genomförda läkemedelsförändringar samt planerad uppföljning. 10 Läkare med samordningsansvar Patienter med kronisk medicinering bör erbjudas läkare med 16 Allmänna råd Åtgärd Varför? Starta med låga doser, öka långsamt minskar risken för biverkningar, ökar följsamheten Ha så långa doseringsinter- vall som möjligt ofta förlängd halveringstid, ökar patientens följsamhet Sätt upp tydliga mål för behandlingen förbättrar utvärderingen Ta ställning till behandlingslängd och utvärdera effekt regelbundet underlättar utsättning, minskar risken för ”onödig” behandling Långsam uttrappning minskar risken för utsättningssymtom Identifiera riskläkemedel minskar biverkningsrisken Kom ihåg: Det är ofta lättare att undvika insättning än att sätta ut ett läkemedel med tveksam effekt eller lämplighet. 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre 98 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 99 R SUBSTANS 23 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 2 terapiråd 3 samordningsansvar för läkemedelsbehandlingen, företrädesvis i primärvården. Detta ansvar är inte liktydigt med behandlingsansvar för patientens hela medicinering. Punktprevalensstudier genomförs årligen inom verksamheterna geriatrik, medicin och ortopedi för att identifiera läkemedelsrelaterade problem (LRP). Exempel på läkemedel med hög biverkningsrisk hos äldre Antibiotika Många antibiotika kräver dosanpassning vid nedsatt njurfunktion, t. ex. ciprofloxacin, trimetoprim-sulfa och nitrofurantoin. Nitrofurantoin saknar därtill oftast effekt vid glomerulär filtration <40 mL/min. Vid Dalacinbehandling har äldre en ökad risk för diarré orsakad av Clostridium difficile. Hjärta-kärl ACE-hämmare/Angiotensinreceptorblockerare (ARB): Vid behandling med ACEhämmare/ARB och i synnerhet vid kombination med spironolakton är det extra viktigt att regelbundet och ofta kontrollera s-kreatinin och kalium. Äldre klarar rubbningar i vätskebalansen sämre vid t. ex. värme, infektioner och diarrétillstånd. Digoxin: Glomerulär filtration minskar ofta hos äldre varför dosen ofta behöver minskas. Riktvärde p-digoxin 0,6-1,2 nmol/l. Dipyridamol (Persantin): Preparatets vasodilaterande effekt ger biverkningar som yrsel och huvudvärk, men även ökad angina kan ses. Vid insättning rekommenderas 200 mg till natten i en vecka innan dosen ökas. Warfarin (Waran): Ökad komplikationsrisk i form av blödningar hos äldre. Ompröva indikationerna regelbundet, ta hänsyn till kognitiv förmåga och fallrisk. Diabetes Metformin: Olämpligt för många äldre, särskilt vid låg vikt. Bör ej användas vid glomerulär filtration <60 mL/min. Bör seponeras vid dehydrering och katabola tillstånd. Rörelseapparaten NSAID-preparat inklusive coxiber: Bör användas med stor försiktighet. Skall användas med lägsta möjliga dos under kortast möjliga behandlingstid. Regelbunden omprövning av indikation, beakta interaktionsrisken. EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL MED RISK FÖR KONFUSION Antikolinerg effekt Risk för förvirring, urinretention, dimsyn, muntorrhet och förstoppning. Här finns ett stort antal läkemedel exempelvis i följande grupper: Antiarytmika Durbis, Kinidin Antihistaminer Propavan, Lergigan m fl Antikolinerga parkinsonmedel Akineton www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre Lugnande medel Atarax Neuroleptika Nozinan, Theralen, Esucos, Stemetil m fl Tricykliska antidepressiva amitriptylin∏, klomipramin∏ m fl Urologiska läkemedel Detrusitol, oxybutynin∏ m fl Bensodiazepiner Förlängd halveringstid och ackumulering ökar risken för kognitiv påverkan, muskelsvaghet och fall. Vid behandling av ångest, välj i första hand oxazepam som har kortast halveringstid och ompröva indikationen regelbundet. Opioider Risk för yrsel, konfusion, förstoppning och illamående. Gäller även svaga opioider som tramadol, kodein och dextropropoxifen. Antiepileptika Denna läkemedelsgrupp används allt oftare för behandling av kroniska smärttillstånd. Flera av dessa läkemedel har ett smalt terapeutiskt fönster. Ta hänsyn till glomerulär filtration och mät koncentrationen regelbundet. Var vaksam på interaktioner. EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL MED OFTA TVEKSAM INDIKATION HOS ÄLDRE Protonpumpshämmare Äldre har ofta en minskad saltsyreproduktion pga tidigare helicobacterinfektion och atrofisk gastrit varför refluxindikationen är svagare. Ompröva behandlingen och trappa ner vid utsättning för att minska risken för reboundfenomen. Loopdiuretika Används ofta i för höga doser under för lång tid vid sviktbehandling. Risk för fall och rubbningar i salt och vattenbalansen. Används inte sällan felaktigt vid behandling av ortostatiska ödem. Antipsykotiska läkemedel Används ofta för länge, i för hög dos och på felaktig indikation. Se kapitel 15 Psykiatri. Antidepressiva Dokumentera indikation och utvärdera behandlingen regelbundet. Ökad risk för hyponatremi. Ökad risk för GI-blödning speciellt i kombination med läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Kom ihåg: Utvärdera och omvärdera läkemedels behandlingen ofta hos äldre. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre 100 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 101 R SUBSTANS 24 ÖGON ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Samtliga preparat avser lokal ögonbehandling Infektion Stafylokockinfektion Rfusidinsyra Fucithalmic Övrig bakteriell infektion Rkloramfenikol∏ Virusinfektion Herpes simplexinfektion Raciklovir∏ Allergi Rnatriumkromoglikat∏ Torra ögon Lågviskös substans Rpovidon Oculac Medelviskös substans Rhypromellos Artelac 2 Högviskös substans Rkarbomer Viscotears DIAGNOSTIKA Pupillvidgning Rtropikamid Tropikamid Chauvin Infärgning med bedövning Rlidokainhydroklorid + fluoresceinnatrium Lidokain-Fluorescein Chauvin 3 Infärgning utan bedövning Rfluorescein Fluoresceinstickor 7 Bedövning Rtetrakainhydroklorid Tetrakain Chauvin 4 5 6 8 9 10 11 terapiråd ÖVRIGA råd BAKTERIELLA INFEKTIONER Flertalet akuta infektiösa konjunktiviter läker utan antibiotikabehandling. Skölj ögonen och rengör ögonlockskanterna med kranvatten flera gånger per dag under cirka 2-3 dagar. Vid utebliven förbättring sätts antibiotika in. Ur ett samhällsperspektiv måste risken för resistens utveckling med antibiotika beaktas. Fusidinsyra har smalare antibakteriellt spektrum än kloramfenikol, har enkel dosering, två gånger dagligen, vilket är speciellt lämpligt för barn. Vid överkänslighet mot konserveringsmedel, långtidsbehandling eller till barn väljs engångspipetter. Vid epitelskada väljs kloramfenikol (Chloromycetin) ögonsalva. Blefarit Blefarit är oftast en del i allmän hudproblematik och behandlas först och främst med daglig rengöring och avtorkning av ögonlockskanter. Efter rengöring kan mjukgörande salva tex Oculentum simplex ATL användas. TORRA ÖGON Oculac (lågvisköst tårsubstitut) är lämpligt för dagbruk och Viscotears (högvisköst) för användning nattetid. Oculentum simplex (ATL), salva 5 g, kan användas till natten vid uttalade besvär. VIRALA INFEKTIONER Behandling av Herpes simplexinfektion i ögat skall ske i samråd med ögonläkare. Skillnad i salvbas finns mellan aciklovirpreparaten Zovirax och Geavir. Zoviraxsalvan upplevs vanligen som ”mjukare” och lättare att applicera på ögat. Förskrivning bör endast ske: • Vid Sjögrens syndrom • Vid slutningsdefekt med risk för uttorkning av hornhinnan • Vid andra sjukdomar i horn hinnans epitel med tecken på uttorkning ALLERGI När natriumkromoglikat inte räcker kan ketotifen (Zaditen) prövas. Finns receptfritt, även i engångspipett utan konserveringsmedel. Vid otillräcklig effekt kan systembehandling övervägas, se kapitel 1 Allergi-Andning-ÖNH. www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon Mer information inklusive rekommendationer kring specialistpreparat finns att läsa på vår hemsida www.vgregion.se/ vardgivarstod/ogon Förutsättning för recept inom högkostnadsskyddet är förutom ovanstående även: • Att kontinuerlig behandling erfordras under minst ett år • Behov av återkommande behandling under minst tre månader per behandlings period 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon 102 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 25 AKUTLÄKEMEDELSFÖRRÅD REKLISTAN 2010 103 R SUBSTANS KOMMUNALA ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 BASLISTA 2 UTVIDGAD LISTA 3 ALLERGI Betapred tabl Loratadin tabl∏ Anapen inj förf.spruta 0,5 mg 10 mg 0,3 mg ANDNINGSORGANEN Airomir Autohaler inhalationsspray 0,1 mg/dos Bricanyl inj 0,5 mg/ml Teovent klysma 250 mg BLOD Cyklokapron brustablett 1g Fragmin inj 25000E/ml Klexane inj 100 mg/ml Lågmolekylärt heparin väljs utifrån lokalt PM DIABETES NovoRapid Flexpen 100E/ml Insupen kanyl 6 mm Glucagon inj 1 mg Glukos Fresenius inj 300 mg/ml HJÄRTA och KÄRL Furix inj Furix tabl Nitrolingual spray hud Cortimyk kräm∏ INFEKTIONER Aciklovir tabl∏ Amoxicillin tabl∏ Cefotaxim Teva Ciprofloxacin tabl∏ 10 mg/ml 40 mg 0,4 mg/dos 20 g Doxyferm tabl Furadantin tabl Heracillin tabl Kåvepenin tabl∏ Selexid tabl∏ 100 mg 50 mg 750 mg 1g 200 mg INJEKTION/INFUSIONSLÖSNing Natriumklorid inj 9 mg/ml Ringeracetat inf Sterilt vatten inj PSYKiatri Cisordinol - acutard inj 50 mg/ml Risperidon tabl∏ 0,5 mg KRAMPLÖSANDE se kontrolläkemedel grupp 4 och 5 MAGE och TARM Cilaxoral lösn∏ 7,5 mg/ml Loperamid tabl∏ 2 mg Omeprazol kaps∏ 20 mg Postafen tabl 25 mg Resulax rektallösning 8,5 g SMÄRTA se även kontrolläkemedel Alvedon supp 1g Pamol tabl 500 mg Diklofenak supp∏ 50 mg Diklofenak enterotabl∏ 50 mg Voltaren inj 25 mg/ml 800 mg 500 mg 1g 500 mg URINVÄGAR Xylocain Gel 2% ALLERGI Betapred inj∏ 4 mg/ml 4 5 ÖGON Fucithalmic ögonsalva endosp1% ÖVRIGT Konakion Novum inj 10 mg/ml Naloxon inj APL 0,4 mg/ml EMBALLAGE Läkemedelspåsar Narkotikajournal A5 och A4 Sprutetiketter, neutrala Tillsatsetiketter KONTROLLÄKEMEDEL grupp 4 och 5 Diazepam klysma∏ 5 mg Heminevrin kaps 300 mg Heminevrin lösn 50 mg/ml Oxazepam tabl∏ 5 mg Zopiklon tabl∏ 5 mg KONTROLLÄKEMEDEL grupp 2 Ketogan supp Ketogan Novum inj 5 Morfin inj 10 Morfin tabl Morfin-skopolamin inj (10+0,4) mg/ml mg/ml 10 mg INFEKTIONER Flukonazol kapsel∏ 50 mg Mycostatin mixt 100.000 IU/ml 7 8 PSYK Haldol inj 5 mg/ml 9 10 KRAMPLÖSANDE se kontrolläkemedel 11 MAGE och TARM Pantoloc pulver till inj Primperan supp ÖVRIGT Lanexat inj Robinul Xylocain inj 6 12 40 mg 20 mg 13 14 15 0,1 mg 0,2 mg/ml 10 mg/ml KONTROLLÄKEMEDEL grupp 4 och 5 Midazolam inj 5 mg/ml Stesolid Novum inj 5 mg/ml KONTROLLÄKEMEDEL grupp 2 Hydromorfon inj 10 mg/ml 16 17 18 19 20 21 22 23 24 mg/ml 25 26 27 Observera att även sjukhusläkare kan ordinera läkemedel från de kommunala akutförråden. 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad 104 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 26 LÄKEMEDEL FÖR SJUKSKÖTERSKOR REKLISTAN 2010 105 MED FÖRSKRIVNINGSRÄTT R SUBSTANS ∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL 1 rekommenderaDE läkemedel Rekommenderade läkemedel som sjuksköterskor får förskriva ANDNING, ALLERGI och önh Rhydrokortison + oxitetracyklin Terracortril m Polymyxin B Rklemastin Tavegyl, mixtur Rloratadin∏ Rmometason Nasonex GYNEKOLOGI R estradiol Vagifem, ej nyinsättning Restriol Ovesterin, vagitorier, vaginalkräm Ribuprofen∏ Roxytocin Syntocinon, nässpray HUD Radapalen Differin Rbetametason Betnovat, kräm∏, salva max 30g Rdisulfiram + bensylbensoat Tenutex Rekonazol Pevaryl, kräm R glycerol Miniderm, kräm Rhydrokortison hydrokortison∏, kräm och salva Rhydrokortison + mikonazol∏ Cortimyk Daktacort Rkarbamid Canoderm, kräm, kutan emulsion Rklobetason Emovat Rlidokain Xylocain, gel, salva Rlidokain + prilokain kräm∏ EMLA plåster Rmometason Elocon, kräm, salva max 30g Rpropylenglykol Propyderm, kräm Propyless, kutan emulsion Rterbinafin terbinafin, kräm∏ Rzinkoxid Zipzoc Salvstrumpa INFEKTION Rfenoximetylpenicillin∏ (se terapiråden) Rmebendazol Vermox Rpyrvin Vanquin MAGE-TARM Rlaktulos∏ Rlidokain hydrokortison Xyloproct Rloperamid∏ Rmeklozin Postafen (se terapiråden) Rnatriumpikosulfat∏ Cilaxoral Romeprazol∏, receptfritt Rsorbitol Resulax NEUROLOGI (MIGRÄN) tablett Diklofenak T Rnaproxen∏, tablett Rdiklofenak∏, OSTEOPOROS Rkalciumkarbonat + kolekalciferol, endast receptfria läkemedel TANDVÅRD Rnatriumfluorid∏, munsköljvätska, sugtabletter, tuggummi Rnatriumfluorid + äppelsyra Xerodent Rnystatin Mycostatin ÖGON Rfusidinsyra Fucithalmic Rhypromellos Artelac Rkarbomer Viscotears Rkloramfenikol∏ Rnatriumkromoglikat∏ Rpovidon Oculac 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 PSYKIATRI 18 Rnikotin 19 20 SMÄRTA Rnaproxen∏, orala beredningar Rparacetamol∏ 21 22 23 24 terapiråd 25 Begränsningar i förskrivningen Postafen får inte förskrivas till: - Barn under ett år mot åksjuka - Barn eller gravida mot till fälligt illamående Penicillin V (fenoximetylpencillin) får endast ordineras vid odlingsverifierad scarlatina eller tonsillit hos patient i samma hushåll som aktuellt fall av scarlatina. 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod www.vgregion.se/vardgivarstod 106 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod 27 BIVERKNINGSENHETEN REKLISTAN 2010 107 28 MEDICINSKA RIKTLINJER 1 Biverkningsenheten västra regionen Vad ska rapporteras? Enligt Läkemedelsverket (LV) ska följande rapporteras för alla läkemedel inklusive naturläkemedel: • allvarliga biverkningar, dvs sådana som – leder till döden – är livshotande – kräver sjukhusvård – förlänger sjukhusvård – leder till invalidisering – medför missbildning •oförutsedda biverkningar, dvs sådana som ej står i FASS • biverkningar som ökar i frekvens, dvs sådana som verkar vanligare än man uppfattar i FASS Dessutom ska rapporteras för nya läkemedel: • alla biverkningar som inte är upptagna som vanliga i FASS Läkemedel räknas som nya de två första åren efter registrering. Skicka rapport även om bara misstanke om biverkning före ligger! Hur rapportera? Alternativ 1. Biverkningsblankett. Finns längst bak i FASS samt på LVs och VGRs hemsidor (adresser nedan). Alternativ 2. Kopia på journalanteckning/ epikris och/eller annan relevant information. Skicka till: Biverkningsenheten Klinisk farmakologi SU/Sahlgrenska 413 45 Göteborg Vid frågor – ring! ssk Marie-Louise Johansson 031-342 27 97 Ssk Gertrud Brunlöf 031-342 27 20 Dr Ulrika Wall 031-342 45 23 E-post [email protected] Mer information www.vgregion.se/vardgivarstod/ biverkningar www.lakemedelsverket.se REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER (MR) På uppdrag av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen utarbetar de regionala terapigrupperna medicinska riktlinjer inom områden som bedöms strategiskt viktiga ur läkemedels- eller kostnadssynpunkt. Vanligen är terapigrupperna förstärkta med oberoende experter från VGR inom respektive ämnesområde. Riktlinjerna fastställs av Läkemedelskommittén efter hörande av berörda regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd, regionens sjukhusförvaltningar samt Program- och prioriteringsrådet. Regionala Medicinska Riktlinjer (MR) för följande terapiområden finns för närvarande utlagda på regionens hemsida, www.vgregion.se/vardgivarstod/ riktlinjer: •Bipolära sjukdomar 2009 •Demens 2007 •Depression 2005 •Dosexpedition 2006 •Egenmätning av plasmaglukos 2008 •Eytropoetinbehandling 2008 •Hjärtsvikt 2008 •KOL – diagnostik och behandling 2008 •Lipider 2009 •Läkemedel och äldre 2007 •Måttligt förhöjt blodtryck 2007 •Osteoporos 2009 •PPI 2009 •Sömnstörning 2009 •Trombocythämmande läkemedel 2008 •Vitamin B12-brist hos vuxna. Diagnostik och behandling 2007 Pågående arbete med medicinska riktlinjer: •FaR® (fysisk aktivitet på recept) •RLS (restless legs syndrome) •Äldre och läkemedel – Revidering av tidigare riktlinjer •Diagnostik och behandling av astma bronkiale hos barn och vuxna •Behandling av typ 2-diabetes •Pneumoni hos vuxna •Psoriasis Riktlinjerna kan beställas från Adress & DistributionsCentrum i Mariestad. tel 0501-62084 fax 0501-62001 e-post: adress.distributionscentrum@ vgregion.se 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod/biverkningar www.vgregion.se/vardgivarstod/riktlinjer 108 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 109 29 ALFABETISKT REGISTER 1 Fet text – rekommenderat förstahandsval Ej fet text – läkemedlet kommenterat i terapiråden 2 alimemazin 70 Avodart abatacept 73 Alimta Lilly 62 azatioprin 56, 72 Abboticin 50 Allevyn 43 Azitromax 49 Accusol 35 Nordic MedCom 95 allopurinol 72 acetylcystein Alsollösning 8 B Alsolsprit ACO 8 Bactroban 41 A 6, 7 acetylsalicylsyra 32, 52, 57, 58 Aciclovir Hospira inf vätska aciklovir 50 45, 47, 84, 100,102 Altargo Alvedon 87 5 6 41 bupropion 85 baklofen 60 Buventol Easyhaler 5, 6, 7 7 80 Bayer Contour 18 Byetta 18,19 102 BCG-vaccin SSI 91 43 amitriptylin 79, 99 Beclomet Easyhaler Activelle 29 amlodipin 31, 32 beklometason 17,18,19 amoxicillin bensoylperoxid bensylpenicillin Bensylpenicillin Meda 50 37, 104 40, 44, 46, 48, 51, 53, 83 Amoxicillin tabl adapalen + bensoylperoxid 37 ampicillin Addex-Kaliumklorid Fresenius Kabi 94 102 50 benzydamin Anapen/Anapen junior 4 Anapen/Epipen 5 Anapen inj förf.spruta Addex-Natriumklorid Fresenius 4 70, 79 70 Acticoat adapalen 3 7 70 Alvedon supp 73 buprenorfin 6, 7, 55 Buprenotex 64 adalimumab budesonid + formoterol buprenorfin + naloxon Aclasta Actos budesonid 102 5 9 C Calciumfolinat Hospira 62 37 Campral 70 50 Canoderm, kräm, 5, 6, 7 8 10 11 12 kutan emulsion 38, 104 13 Carboflex 43 betametason Carboplatin Hospira 62 14 Caverject injektion 90 15 43 8, 82 4, 8, 20, 38, 39, 55, 104 Betapred 4, 8, 20 Cavilon Betapred inj 55, 103 Cedax Kabi 94 Andolex 8, 82, 83 Adrenalin 5 Antabus 70 Betapred tabl Adrenalin, inj 4 Apidra 16 Betnovat, kräm Aerius 5 Aqua Braun 95 Betnovat, kräm, salva AeroBec/Autohaler 7 Aquacel 43 Betnovat kutan emulsion 102 38 104 37 44, 48 16 46, 48, 49 17 Cefalosporiner 45 cefotaxim 50 18 cefadroxil Cefotaxim Teva 50, 102 19 Aftamed 82 Aquacel Ag 43 Betnovat, kutan emulsion, ceftazidim 50 20 Aftex Aloclair gel 82 Arabine Hospira 62 salva, kutan lösning 38 Ceftazidim Sandoz 50 Airomir/Autohaler 7 Aricept 69 Betnovat m chinoform 38 ceftibuten 44 21 Arixtra 11, 12, 14 Biatain Soft- Hold 43 Celeston valerat, kräm 38 Artelac 100, 105 bikalutamid 90 Cerazette bisoprolol 33 Chloromycetin Bondil 90 Cialis 89 Boostrix 91 ciklosporin 73 61 Ciklosporin IVAX Airomir Autohaler inhalationsspray Airomir inhalationsspray akamprosat Akarbos 102 6 70 17, 19 Asacol, tablett, supp Atarax atenolol 55 68, 99 31, 32, 33 Akineton 98 atorvastatin 31 Botox Albumin Baxter 94 Atracurium-hameln 80 Bricanyl, inj alendronsyra 64 Atrauman 43 Bricanyl/Turbuhaler alfuzosin 87 Atrovent 7 bromokriptin 8, 102 7 26 Cilaxoral 26, 27 23 100 24 25 73 26 51, 102, 105 27 Ciloxan örondroppar Cipralex 22 8 66 28 29 30 110 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 111 29 ALFABETISKT REGISTER 1 Fet text – rekommenderat förstahandsval Ej fet text – läkemedlet kommenterat i terapiråden 2 ciprofloxacin 44, 47, 50, 98 Ciprofloxacin Hospira 50 desogestrel 26 26, 37 + etinylestradiol 88, 99 Dukoral (peroralt vaccin) Ciprofloxacin tabl 102 Detrusitol Cisordinol - acutard inj 102 40, 44, 46, 48 3 erytropoietin 13 91 erytromycin 44 4 Ery-Max drospirenon Desolett 26, 27 dexametason 20 Duoderm standard 43 escitalopram 66 5 cisplatin 62 dextropropoxifen 99 Durbis 98 Esidrex 31 6 Cisplatin Hospira 62 Diane 26 Duroferon 13 Esmeron 80 citalopram 26 diazepam D-vitamin Olja 65 esomeprazol 53 7 Clindamycin ratiopharm 50 diazepam klysma 59, 103 Dysport 61 Esopral 53 8 Cloxacillin Stragen 50 Differin 37, 104 Estalis Sekvens 28 9 Colifoam 55 Difterivaccine SSI 91 E Contreet skumbandage 43 Digitest 19 Ebixa 38, 102, 104 Digoxin Cortimyk cyanokobalamin 13 Cyklokapron brustablett 102 diklofenak 78, 99 33, 98 ekonazol estradiol 69 24, 39, 104 57, 76, 77, 105 Eligard 90 Diklofenak enterotabl 102 Elocon 37, 38 102 Elocon, kräm, salva cyproteronacetat 26 Diklofenak supp cyproteron+etinylestradiol 26 Diklofenak T cytarabin 62 Dipeptiven Fresenius Kabi 94 EMLA plåster Diprivan 80 Emovat 37, 104 8 Emselex 87, 88 58, 98 enalapril 31, 33 57, 105 Diproderm, örondroppar D dabigatran 12 dipyridamol Daivobet 39 disulfiram Daivonex, kräm 39 disulfiram Daktacort 38, 104 + bensylbensoat 70 40, 104 104 Emconcor CHF 33 39, 78, 104 27,28,29,104 estradiol + MPA estradiol + NETA Estradot, depotplåster estriol 28 10 28,29 11 29 12 27,104 13 estriol tabletter 27 Esucos 99 14 etanercept 73 15 etinylestradiol + desogestrel 26 etinylestradiol 16 25, 26 17 Enanton Depot 90 etinylestradiol 27 Enbrel 73 etonogestrel 27 18 Encepur 92 etoposid 62 + levonorgestrel 19 Diuretika 33 Encepur Barn 92 Etoposid Meda 62 20 Dalacin vaginalgel 25 Divigel 29 Engerix B 92 Etoposid TEVA 62 Dalacin vagitorier 25 Divina Plus 28 enoxaparin 11 Evista 64 21 dalteparin 11 Doktacillin 50 Entocort 55 exenatid 18,19 87 Dolcontin 78 Epiduo 37 Exlutena 27 77, 78, 80 donepezil 69 epinefrin 4 4 Dalacin 44, 47, 49, 98 darifenacin Depolan 72 Dostinex 26 Epipen/Epipen junior Depo-Provera 27 doxorubicin 62 epirubicin 62 Femanest Dermovat 38 Doxorubicin TEVA 62 Epirubicin Actavis 62 Femasekvens Dermovat, kräm, salva 24 doxycyklin Eposin TEVA 62 fenoximetylpenicillin Doxyferm 24, 40, 44, 46, 47, 49 Ergenyl Retard 59 47, 48, 49, 83, 102, 104, 105 Doxyferm tabl ergotamin 57 fentanylplåster desloratadin 5 desmopressin 89 102 23 24 Depo-Medrol/cum lidocain 24, 40, 44 22 F 28 25 28 26 44, 46, 27 78, 79 28 29 30 112 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 113 29 ALFABETISKT REGISTER 1 Fet text – rekommenderat förstahandsval Ej fet text – läkemedlet kommenterat i terapiråden 2 ferrosulfat 13 Fucithalmic filgrastim 62 Fucithalmic finasterid 87 Flagyl 24, 44 Furadantin 50 Furix Flagyl, tabletter 25 Furix inj Flexbumin Baxter 94 Furix Retard Fluconazol Nycomed inf vätska50 Furix tabl flukloxacillin furosemid flukonazol 24, 45, 84 Flukonazol kapsel flumetason + kliokinol Flunitrazepam 103 103 102 fusidinsyra 36 102 102 26, 33 45, 100, 105 12 G 101 gabapentin Fluoresceinstickor 101 Gabapentin Hexal 3 I ibuprofen 25, 76, 77, 104 Imigran, supp, inj 57 4 32 Imovax Polio 93 5 granisetron 62 Implanon 27 6 Granisetron Hameln inj 62 Inderal Retard 57, 60 Indivina 28, 29 7 Inexium 53 8 Infanrix-Hexa 91 9 infliximab 73 sublingualspray 36 fytomenadion fluorescein 38, 104 glyceryltrinitrat, 44, 45, 47, 48, 102 8 99 Glukos Fresenius inj glycerol ögonsalva endosp Flagyl infusionsvätska 41, 44, 47, 49 100, 105 H Haemolance Plus Haldol inj 19 103 10 Havrix 92 Innohep 11, 14 Hedrin 40 Inolaxol 51 11 Heminevrin 69 Instillagel 80 12 79 Heminevrin kaps 103 Insulatard 15 79, 80 Heminevrin lösn 103 insulin aspart 16 13 fluorouracil 62 Gastrex 53 Hemolactol Gambro 95 insulin detemir 15 14 Fluorouracil TEVA 62 Geavir 100 Hemosol BO Gambro 95 insulin glargin 15, 17, 19 15 102 insulin glulisin 16 fluoxetin Flurarix Flutide/Diskus flutikason flutikason + salmeterol 66, 67 93 7 6, 7 7 Gelofusin Braun 94 Heracillin tabl gemcitabin 62 Hexident 83 insulin lispro 16 62 Hiprex 47 Insuman basal 15 17 Humalog 16 Insumed 19 Humalog mix 16 Insupen 19, 102 18 Humira 73 Intrasite 43 Humulin NPH 15 Iodosorb hydroklorokin 73 ipratropium hydroklortiazid 31 Irinotecan Fresenius Kabi 62 hydrokortison 8, 20, 37, 55, 104 irinotekan 62 hydrokortison, kräm, salva 104 isosorbidmononitrat Gemcitabin Actavis Giona Easyhaler glibenklamid Folacin 13, 14 Glimepirid folsyra 13, 14 Glukagon fondaparinux 11 Glucagon injektion Forene 80 Glucobay Forlax 51,54 formoterol 5, 6, 7 Fragmin 11, 14 6, 7 17 17, 19 17 17, 102 17,19 GlucoMen LX / GlucoMen LX sensor 18 Glucos Baxter med Na40+K20 94 depottablett hydrokortison 16 19 43 20 7, 8 21 22 23 32 24 102 Glucos Baxter buffrad 94 Freestyle Freedom Lite 18 Glucos Fresenius Kabi 94 hydrokortison Freestyle Lite 18 GlucoSure Extra / 8, 104 Januvia 18,19 26 Fucidin 41 18 Hydromorfon inj 103 Jelonet 43 77 hydroxiklorokin 73 järnglycinsulfat 14 27 Fragmin inj fucidinsyra 105 GlucoSure Extra glukosamin + mikonazol + oxitetracyklin hypromellos 24, 38, 104 25 J 100, 105 28 29 30 114 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 115 29 ALFABETISKT REGISTER 1 Fet text – rekommenderat förstahandsval Ej fet text – läkemedlet kommenterat i terapiråden 2 kolkicin 72 Lipitor 31 metformin kabergolin 26 Konakion 11 Livial 29 Methotrexate TEVA kalcipotriol 39 Konakion/Novum kalcipotriol + betametason 39 kortisonacetat K 12 , 103 20 kalciumfolinat, injektionsvätska 62 L Lactasol Gambro kalciumkarbonat + kolekalciferol 64, 105 95 laktulos 51, 54, 105 59, 79 Lanexat inj 103 karbamid 38, 104 lansoprazol 53 karbomer 101, 105 karbamazepin Lantus 15, 19 Locacorten Vioform Locoid, lösning 43 loperamid 51, 102, 105 loratadin 9 72 Lyrica 79 Midazolam Actavis 80 80 M 79, 103 Lergigan 98 MabThera Macrodex med Lergigan Comp 26 Levaxin 21 100 Levemir 15 Madopark Kinidin 98 Levitra 89 Madopark Depot Kiovig 50 levodopa med klaritromycin 51 klindamycin 102 41, 44, 45, 83 levotyroxin, T4 lidokain 102 Läkemedelspåsar 77 Klexane inj 7 metylprednisolon Leptanal 11, 14 62 37 79 Klexane metotrexat lymecyklin ketobemidon levonorgestrel 36 8 72 4, 104 6 Metoprolol Sandoz 51 53 klemastin 5 32 metylnaltrexon Lederspan dekarboxylashämmare 26, 54, 57 metoprolol metronidazol 24, 25, 37, 44, 45 Lanzo ketotifen 4 metoklopramid 31 88 103 3 62 losartan 62 ketoprofen 4, 104 Loratadin tabl Kentera Ketogan supp 8 Lomatuell karboplatin Ketogan/Novum 8 16, 17, 18, 19, 98 103 73 Midazolam inj 103 11 Mildison Lipid 37 12 Miniderm 38 Miniderm, kräm 38, 104 Mini-Pe natriumklorid Meda 59 Mirena mirtazapin 27 27 66 59 mitomycin 62 94 10 13 14 15 16 Madopark Quick mite 59, 60 Mitomycin Medac 62 17 59 makrogol 51, 54 mitoxantron 62 27 Makrolider 45 Mitoxantron Meda 62 18 Matrifen 80 M-M-RVAXPRO 93 21 8, 39, 78, 82, 104 mebendazol 45, 104 mometason medroxiprogesteron 26, 27, 28 montelukast morfin 19 4, 8, 38, 104 20 5, 6 21 klobetasol 24, 38 Lidokain APL munhålepasta82, 83 meklozin klobetason 37, 104 Lidokain-Fluorescein Chauvin 101 memantin 69 Morfin inj lidokainhydroklorid Mepilex 43 Morfin Meda 77 23 merkaptopurin 72 Morfin-skopolamin inj 103 103 24 klomipramin klopidogrel kloramfenikol 66, 67, 99 32, 58 fluoresceinnatrium 101 26, 54, 78, 105 100, 105 lidokain hydrokortison 52, 105 Meronem 50 Morfin tabl klorhexidin 83 lidokain + prilokain 39, 78, 104 meropenem 50 Movicol Junior kloxacillin 50 lidokain + prilokain kräm Mesalazin 55 MPA klozapin 68 metadon 70 Mycostatin Metadon DnE 70 kodein kodein + paracetamol 78, 99 77 39,76,78,104 lidokain + prilokain plåster 78 Ligasano 43 77 , 78, 79 103 54 22 25 28 26 84, 103, 105 27 28 29 30 116 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 117 29 ALFABETISKT REGISTER 1 Fet text – rekommenderat förstahandsval Ej fet text – läkemedlet kommenterat i terapiråden 2 nikotin N Naloxon inj APL 103 naltrexon Naltrexon Vitaflo 70, 86, 105 nitrazepam 70 nitrofurantoin 70 Nitrolingual spray 99 44, 98 102 oxaliplatin 62 pioglitazon Oxaliplatin Hospira 62 Piperacillin/Tazobactam oxazepam 68, 99, 103 oxikodon 78 Nix kräm 40 Oxis Turbuhaler noretisteron 25 oxybutynin 99 noretisteron+etinylestradiol 27 Oxycodone ratiopharm 78 4, 8, 104 Norlevo 27 OxyContin natriumfluorid, munsköljvätska, Norspan 79 OxyNorm Novofem 28 oxytocin NovoMix 16 naproxen 25, 57, 76, 77, 105 Narkotikajournal 103 Narop Nasonex 80 sugtabletter, tuggummi81, 105 natriumfluorid + äppelsyra 81, 105 Natriumklorid Baxter 94 Natriumklorid Braun 94, 95 NovoRapid 16 NovoRapid Flexpen 102 5, 6, 7 17, 19 Stragen 50 50 5 6 Plaquenil 73 Pneumovax 91 7 pivmecillinam podofyllotoxin 40 8 80 PolyMem 43 9 26, 104 Postafen 26, 54, 78, 102, 105 povidon 100, 105 78, 80 Pradaxa P paklitaxel 62 pramipexol 99 Paclitaxel Actavis 62 Pravidel Natriumklorid Fresenius Kabi 94 NPH-insulin 15 pamidronat 62 Precision Xceed / Natriumklorid inj nystatin 102 95 Natriumklorid Meda 94 Baxter natriumkromoglikat 95 100, 105 62 Oestring Nebcina 50 Nebido 21 13 14 15 Pamol, tabletter 80, 102 Prednisolon 5, 8, 20, 55, 72 11, 14 Pantoloc inj 55, 103 prednisolon 5, 8, 20, 55, 72 50 pantoprazol 53 100, 101, 105 paracetamol 57, 76, 77, 105 Oculentum simplex Navoban Novartis 12 26 55 Octagam 51, 105 11 18 O natriumpikosulfat 12 59, 60 Pred-Clysma Precision Xtra Plus Pamidronat dinatrium Hospira Oculac 10 62, 63 84, 105 Ocplex Natriumklorid, uromatic, 4 44, 47, 48 piperacillin + tazobaktam Nozinan Natriumklorid inj Braun 3 100, 101 pregabalin Prevenar 16 79 17 91, 92 18 pegfilgrastim 62 Prevenar 13 92 27 pemetrexed 62 Primolut Nor 25 olanzapin 68 Penicilliner 45 Primperan Omegaven Fresenius Kabi 94 Penicillin V 105 Penlancet 19 Prioderm 40 55 Prismasol 4 Gambro 95 91 Pro sårdyna 43 23 Procren Depot 90 24 NeoRecormon 13, 14 omeprazol 51, 52, 53, 77 Neovletta 25, 26 Omeprazol kaps 102 Pentasa rektalsuspension 105 Pentavac 62 Perfalgan Neulasta Amgen 62 omeprazol, receptfritt Neupogen Amgen 62 ondansetron Neurobloc 61 Ondansetron TEVA Neurontin 79 Ondansetron Vian Nexium 53 Nexium HP 51 Niferex 14 Ovesterin, vagitorier, niklosamid 45 62, 63 76, 80 Primperan supp 43 62 Persantin 98 orlistat 17 Persantin Depot 58 Promiten Meda Ovesterin 88 Pevaryl Depot, vagitorier 24 Propavan vaginalkräm Pevaryl, kräm 27, 104 Pevaryl, vagitorier 39, 104 24 26, 54, 57 20 103 21 prometazin + efedrin PermaFoam + koffein 19 26 22 25 94 26 68, 98 27 propiomazin 68 Propolipid 80 28 29 30 118 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 119 29 ALFABETISKT REGISTER 1 Fet text – rekommenderat förstahandsval Ej fet text – läkemedlet kommenterat i terapiråden 2 propranolol 57, 60 S Sterilt vatten inj Braun Propyderm, kräm 38, 104 salbutamol 5, 6, 7, 8 propylenglykol 38, 104 Salicylsyra 5% i Decubalkräm 39 salmeterol Propyless, kutan emulsion 38, 104 5, 6, 7 Sandimmun Neoral Protelos 64 Saroten Protopic 38 Selexid tabl 73 57, 79 102 95 Baxter sterkuliagummia Stesolid Novum inj Suboxone tibolon Tillsatsetiketter Sterilt vatten, uromatic, 29 3 103 4 95 tinzaparin 11 51 tiotropium 103 70 6,7 5 Teofyllamin, inj 8 6 teofyllin 8 7 sulfasalazin, enterotabletter 73 terbutalin 7, 8 Proxident munspray 81, 96 Seretide Diskus 7 sumatriptan 57 Terracortril m/Polymyxin B 8 8 Proxident muntork 81, 96 Serevent Diskus 5, 6, 7 Suprasorb G 43 theofyllamin 8 9 66, 67 Suprasorb H 43 tobramycin 50 Suprefact Depot 90 tocilizumab 73 Topimax 57 11 Toviaz 88 12 Tradolan /Retard 80 Pulmicort inhalationsspray 6 sertralin Pulmicort/Turbuhaler 7 Sevorane pyrvin 45, 104 80 Sifrol 59, 60 sildenafil 88 simvastatin R 31, 32 Symbicort Turbuhaler Synarela Syntocinon, nässpray 93 Sinemet ramipril 32 Sinemet Depot Ratiograstim Ratiopharm 62 Singulair Relistor 51 sitagliptin Remicade 73 SMOFlipid Fresenius Kabi 94 Tavegyl, mixtur Rabies-Imovax 7 26 26, 104 59 59 5, 6 18,19 tramadol tranexamsyra 12 14 14 trevärt järn 13 15 takrolimus 38 Triamcinolon APL 4, 104 munhålepasta Soffban Natural 43 Tenutex 41 Solu-Cortef 20 Teovent klysma Rheomacrodex Meda 94 Solvaline 43 terbinafin 39, 104 Ringer-Acetat Baxter 94 Somanol med etanol Braun 95 terbinafin, kräm 39, 104 102 Sorbact 43 terbinafin, tabletter 68, 69 sorbitol 51, 105 Ringeracetat inf risperidon Risperidon tabl 51, 102, 105 102 Sorbitol-Mannitol Braun rituximab 73 Spiriva rivaroxaban 12 spironolakton RoActemra 73 Sprutetiketter, neutrala 95 7 33,98 103 Robinul 103 Stamaril 93 Rotarix 93 Stemetil 55, 99 Rozex 37 Sterilt vatten inj 102 13 Tachosil T retapamulin Resulax 77, 78, 99 10 40, 104 8, 102 82 72 17 44, 45, 47, 48 18 triamcinolonhexacetonid trimetoprim trimetoprim + sulfametoxazol 16 44, 46, 47, 48, 49, 98 19 Trimonil Retard 59, 79 20 Terracortril m Polymyxin B 104 Trinovum 26, 27 Tetanusvaccine SSI 91 Trombyl 32, 58 21 Tetracykliner 45 tropikamid 101 101 23 62 24 39 Tetrakain Chauvin 101 Tropikamid Chauvin tetrakainhydroklorid 101 tropisetron 57, 79 22 Tetralysal 37 Tryptizol Tetraspan Braun 94 Twinrix Paediatric 92 Tetravac 91 Twinrix Vuxen 92 26 Theralen 70, 99 Typhim Vi 91 27 25 28 29 30 120 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 121 29 ALFABETISKT REGISTER 1 Fet text – rekommenderat förstahandsval Ej fet text – läkemedlet kommenterat i terapiråden 2 X V Vagifem 27, 88, 104 valproat 58, 59 12 Zaditen Xatral OD 87 Zendium Saliva gel 81, 96 24, 25 5 104 6 43, 104 7 Vancocin 50 Xenical 17 Zidoval, vaginalgel Vanquin 45, 104 Xeomin 61 zinkoxid Waran 11, 33, 58, 98 vareniklin warfarin 85 11, 33, 58, 76 Xerodent Xylocain Xylocain Gel Varilrix 93 Xylocain, gel, salva Wartec 40 Xylocain inj Wellion Linus / Wellion Linus 18 Xylocain viskös venlafaxin 66, 67 Xyloproct Venofer 13, 14 Venofundin Braun 94 Ventoline/Diskus/Evohaler verapamil 7 33 Vermox 45, 104 Vesicare 88 Viagra 88, 89 3 Z Xarelto 81, 96, 105 39, 78 Yomesan 4 Zofran munlöslig 63 41, 80, 103 zoledronsyra 62 8 39, 104 zolmitriptan 57 9 zolpidem 68 Zometa 63 Zometa Novartis 62 11 Zomig Nasal 57 12 103 8, 82, 83 52, 105 Y Yasmin Zipzoc Salvstrumpa 100 zopiklon 26, 27, 37 45 68, 103 10 13 Zovirax 100 Zyban 85 14 Zyprexa 68 15 Zyx sugtabletter 83 16 Vincristine Hospira 62 17 vinkristin 62 vinorelbin 62 18 Vinorelbin Actavis 62 19 101, 105 20 vitamin B12 13 Vivotif (peroralt vaccin) 91 21 Viscotears Voltaren inj 102 22 23 24 25 26 27 28 29 30 122 REKLISTAN 2010 www.vgregion.se/vardgivarstod REKLISTAN 2010 123 30 Läkemedelskommittén/regionala terapigrupperna 1 Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen: Sten Landahl, ordförande Karin Lendenius, vice ordförande Lena Gustafsson, sekreterare Ledamöter: Kristina Bengtsson-Boström Jan Carlström Magnus Kronvall Anders Larsson Anders Mellén Björn Nilsson Christer Printz Karin Rignér Bengt Silfverhielm Ulrika Wall Kontaktuppgifter till terapigrupperna Allergi-Andningsorgan-ÖNH Ordförande Öl Monica Arvidsson, [email protected] Sekr Apotekare Karin Nilsson, [email protected] LÄKEMEDEL FÖR BARN OCH UNGDOM Ordförande VÖL Karin Hallberg [email protected] Sekr Apotekare Maria Norén, [email protected] BLOD Ordförande Öl Peter Johansson [email protected] Sekr se www.vgregion.se/ vardgivarstod Diabetes Ordförande Öl Stig Attvall [email protected] Sekr se www.vgregion.se/ vardgivarstod ENDOKRINOLOGI Ordförande Öl Thord Rosén [email protected] Sekr Apotekare Maria Norén, [email protected] NEUROLOGI Ordförande Dl Mats Elm [email protected] Sekr Apotekare John Karlsson, [email protected] fysisk aktivitet Ordförande Öl Mats Börjesson [email protected] Sekr Sjukgymnast Lena Thorselius [email protected] ONKOLOGI Ordförande Öl Göran Carlsson [email protected] Sekr Apotekare Anna Stoopendahl, [email protected] GENERIKA Ordförande Öl Lennart Andrén [email protected] Sekr Ssk Carina Tukukino [email protected] OSTEOPOROS Ordförande Öl Dan Mellström [email protected] Sekr Apotekare Maria Norén, [email protected] GYNEKOLOGI Ordförande Öl Elisabeth Stadberg [email protected] Sekr Apotekare Georg Dolk, [email protected] PSYKIATRI Ordförande Öl Lennart Bogren, [email protected] Sekr Apotekare Georg Dolk, [email protected] HJÄRTA – KÄRL Ordförande Dl Per Hellke [email protected] Sekr Apotekare Lena Gustafsson, [email protected] REUMATOLOGI Ordförande Öl Helena Forsblad [email protected] Sekr Apotekare Anna Lindhé, [email protected] HUD Ordförande Dl Eva Angesjö [email protected] Sekr Apotekare Anna Lindhé, [email protected] SMÄRTA Ordförande Öl Anders Mellén [email protected] Sekr Apotekare Lina Bladh, [email protected] INFEKTION Ordförande Öl Torsten Sandberg [email protected] Sekr Apotekare Lena Gustafsson, [email protected] TANDVÅRD Ordf Tandläkare Lena Rignell, [email protected] Sekr Apotekare Susanne Mirshahi, [email protected] UROLOGI Ordförande Öl Sven Lundstam [email protected] Sekr Apotekare Anna Stoopendahl, [email protected] VACCINER Ordf VEC Ulrika Sand-Höglund [email protected] Sekr Apotekare Lena Gustafsson, [email protected] VÄTSKOR och NUTRITION Ordförande Öl Lars Öhrn, [email protected] Sekr Apotekare Anna Stoopendahl, [email protected] ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Ordförande Spec-läk Christina Sjöberg [email protected] Sekr Apotekare Nils-Peter Ekholm [email protected] ÖGON Ordförande Öl Jochen Bermig, [email protected] Sekr Apotekare Lina Bladh, [email protected] 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Akutläkemedelsförråd Apotekare Lena Gustafsson, [email protected] 22 Läkemedel för SJUKsköterskor Apotekare Maria Norén [email protected] 24 23 25 26 27 MAGE – TARM Ordförande Öl Anders Kilander [email protected] Sekr Apotekare Susanne Mirshahi, [email protected] 28 29 30 www.vgregion.se/vardgivarstod www.vgregion.se/vardgivarstod Ytterligare REKlistor kan beställas via epost: [email protected] eller på telefon 0501-620 84 LUPP – Läkemedelsupplysningen i Västra regionen För dig som arbetar inom sjukvården och har läkemedelsrelaterade frågor. Du når oss mån-fre 08:00-16:00 Tfn 031-342 85 65 E-post [email protected] LUPP är en del av sektionen för Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och arbetar med läkemedelsupplysning på uppdrag av Läkemedelsenheten i Västra Götalandsregionen. LUPP tillhandahåller producentobunden och evidensbaserad information om alla slags läkemedel. Frågorna kan vara patientspecifika eller av allmän karaktär. LUPP Sektionen för Klinisk farmakologi Bruna Stråket 21 SU/Sahlgrenska 413 45 Göteborg www.vgregion.se/vardgivarstod/lupp www.vgregion.se/vardgivarstod