INFORMATIONSFULLMAKT, privatperson

INFORMATIONSFULLMAKT, privatperson
(Sfm-Förmedlare)
Härmed befullmäktigas
Fullständigt företagsnamn
Organisationsnummer
Exicap Financial Services
5
5
6
5
1
3
-
3
8
7
2
eller den som denne skriftligen sätter i sitt ställe,
att inhämta information beträffande mitt försäkringsskydd rörande
- av mig ägda personförsäkringar, inkl. vårdförsäkring,
- kollektivt avtalade försäkringar där jag är insatt som försäkrad,
- övriga försäkringsavtal där jag är insatt som försäkrad.
Fullmakten avser även rätt att inhämta all den information som jag själv har rätt att få del av avseende såväl
min premie-, inkomst- och garantipension som, i förekommande fall, min allmänna tilläggspension (ATP),
samt även information om mitt sparande i IPS och pensionsutfästelse tryggad i pensionsstiftelse eller genom
kontoavsättning.
GILTIGHETSTID
Denna fullmakt gäller:
Datum (åååå-mm-dd)
tills vidare
till och med
-
-
Observera! Om ett datum har angivits gäller detta som fullmaktens sluttidpunkt. Fullmakten gäller längst till
den tidpunkt den återkallas.
Ort
Datum (åååå-mm-dd)
-
-
Namnteckning
Namnförtydligande
Personnummer
Ansvarig försäkringsförmedlare, namn
Assistent, namn
Jacob Bhy
Melker Igefjord
Ansvarig försäkringsförmedlare, e-mail
Assistent, e-mail
[email protected]
[email protected]
Alecta
AMF
Danica
13700
1748
7461
HB Liv
Länsförsäkringar
Movestic
Skandia
SPP Liv
89051
9AM-90
9AM-96
50825
Skandia Life
NPG Life
97 03291
060
Annat
Annat
82978
K0579
Trygg-Hansa
42833
77 557
Avanza
78843
SEB Trygg Liv
B5576
08714
41740
EuroAccident
66363
70700
01731A
Folksam
167004
Annat
AVA224
Annat
Annat
IFP -02