AML M Hultdin2015-02-03

Akut myeloisk leukemi
SFH-kurs i hematopatologi
Umeå 27/1-29/1 2015
Magnus Hultdin
Klinisk patologi
Norrlands universitetssjukhus
Umeå
AML – etiologi, patogenes, prognostiska
faktorer, diagnostik
AML-diagnoser i WHO-klassifikationen
Akut leukemier med oviss linjetillhörighet
3 fall av AML
Incidens AML
Ca 350 AML-fall/ år i Sverige
Nationellt vårdprogram Akut myeloisk leukemi, maj 2014
AML
Etiologi vanligtvis okänd
1/4 har haft annan hematoloisk sjukdom (ex MPN,
MDS)
Cytostatika, strålbehandling/radioaktiva isotoper,
bensen, immunsuppressiva medel är riskfaktorer.
Ovanligt med ärftlig AML
Enstaka sällsynta sjukdomar har ökad risk att få
AML (bla Blooms syndrom, Fanconi, Downs
syndrom)
AML - patogenes
Genetiskt heterogen och komplex process i flera
steg. Involverar ofta:
Transkriptionsfaktorer
Signalaktivering
Epigenetitisk påverkan (metylering, kromatinstruktur)
AML - patogenes
Klass I – mutationer
Ofta signaltransduktion.
Proliferations- och/eller
överlevnadsfördelar
FLT3-ITD
FLT3-TKD
KIT
RAS
PTPN11
JAK2
Klass II – mutationer
Ofta traskriptionsfaktorer.
Hämmar differentiering och
apoptos
PML-RARA
RUNX1-RUNX1T1
CBFB-MYH11
MLL
CEBPA
AML
AML - prognos
Genetisk lågrisk
- APL med t(15;17)(q22;q21), alternativt molekylärt påvisad
PML/RARA-fusion. (InkI sällsynta varianttranslokationer av RARA.)
- Inv16(p13q22)/t(16;16)(p12;q22), alternativt molekylärt påvisad
CBFB/MYH11–fusion eller CBFB-rearrangemang. Undantag: Ej
lågrisk om KIT-mutation kan påvisas.
- t(8;21)(q22;q22), alternativt molekylärt påvisad RUNX1/RUNX1T1fusion (tidigare AML/ETO). Klassas som lågrisk även vid förekomst
av andra samtidiga kromosomav-vikelser. Undantag: Ej lågrisk om
KIT-mutation kan påvisas.
- Muterad NPM1 i frånvaro av FLT3-ITD vid normal karyotyp.
- Dubbelmuterad CEBPA vid normal karyotyp.
AML - prognos
Genetisk intermediärrisk
- Normal karyotyp utan att någon av följande mutationer är involverade:
FLT3-ITD, muterad NPM1 eller dubbelmuterad CEBPA.
- Normal karyotyp som är NPM1-positiv och samtidigt FLT3-ITD-positiv.
- t(9;11)(p21;q23); MLL/MLLT3.
- Cytogenetisk avvikelse (karyotyp) som varken medför låg- eller högrisk.
AML - prognos
Genetisk högrisk
- Normal karyotyp som är FLT3-ITD-positiv och samtidigt NPM1negativ.
- inv(3)(q21q26) eller t(3;3)(q21;q26); RPN1/EVI1(MECON).
- t(6;9)(p22;q34); DEK/NUP214.
- t(v;11)(v;q23); MLL-rearrangemang. Undantag: t(9;11)(p21;q23)
- del(5q) eller -5 ensam eller med andra avvikelser.
- del(7q) eller -7 ensam eller tillsammans med andra avvikelser.
- der(17p).
AML - prognos
Genetisk högrisk (forts)
- Komplex karyotyp dvs 3 eller fler kromosomavvikelser i frånvaro av
t(15;17)(q22;q21), t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22),
eller t(9;11)(p21;q23)
- Monosomal karyotyp dvs klonalt bortfall av två eller fler kromosomer
alternativt bortfall av en kromosom (avsaknad av X/Y kromosom räknas
ej) förenat med minst en strukturell avvikelse (ej markör- eller ringkromosom). Undantag i definitionen av monosomal karyotyp: t(15;17)(q22;q21),
t(8;21)(q22;q21), inv(16)(13q22)/t(16;16)(p13;q22).
AML - prognos
Övriga prognostiska faktorer - Negativa
- Tidigare MDS, MPN eller annan kronisk hematologisk stamcellssjudom.
- Terapirelaterad AML.
- Hyperleukocytos (LPK>100)
- Extramedullär leukemi
- Multilinjär dysplasi
- Hög ålder
- Dåligt funktionsstatus
- Andra allvarliga sjukdomar
AML - diagnosik
Benmärg/blod
1. Mikroskopi
2. Immunfenotypning
3. Cytogenetik (kromsomanalys)
4. FISH
5. Molekylärgenetiska analyser
AML - diagnosik
AML-diagnos om:
≥ 20% myeloblaster, monoblaster/promonocyter och/eller
megakaryoblaster i blod/benmärg
eller
< 20% blaster men t(8;21), t(15;17), inv16 eller t(16;16)
eller
vid akut erytroid leukemi (erytroleukemi) där man det
finns ≥ 20% blaster bland de icke-erytroida cellerna.
Myelosarkom
Remission enl vårdprogram
Komplett remission (CR) innebär:
- <5 procent blaster utan krav på cellhalt i benmärgen
(räknat på minst 200 kärnförande celler), förekomst av
regenererande poeser, inga Auer-stavar,
- frånvaro av extramedullär leukemi, inga perifera blaster
- B-neutrofiler >1 x 109/L
- TPK >100 x 109/L
- inget fortsatt behov av erytrocyttransfusioner
?
WHO-klassifikationen
AML med vissa specifika genetiska aberrationer
AML relaterad till MDS (AML related to
myelodysplasia related changes)
Terapirelaterad myeloid neoplasi
AML UNS
Myelosarkom
Myeloid proliferation relaterad till Downs syndrom
BPDCN
AML med t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
Ca 5% av AML
Oftare yngre patienter
Morfologiskt och immunfenotypiskt
liknar ofta myeloblastleukemi med
utmognad
Mognadsasynkroni CD34/CD15.
Ofta B-cellsmarkörer; CD19+ (ibland
CD79a+ och PAX-5+).
Ibland CD56+ och enstaka fall
tdt+dim.
God prognos
AML med inv(16)(p13.1q22) eller t((16;16)(p13.1q22);
CBFB-MYH11
5-8 % av AML
Oftare yngre patienter
Ofta granulocytär och monocytär
differentiering ibland med avvikande
eosinofil komponent.
God prognos
Inv16
Akut promyelocytleukemi med t(15;17)(q22;q12);
PML-RARA
5-8 % av AML
Promyelocyter
Hypergranulär (klassisk variant) med
Auerstavar. Finns mikrogranulär
variant.
Biloberade kärnor.
CD34-, HLA-DRKoagulationsrubbningar
God prognos
AML med t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
2 % av vuxen-AML, vanligare hos
barn
Ofta monocytär differentierng med
morfologisk bild och immunfenotyp
som vid akut monoblast/monocytleukemi alt. akut
myelomonocytär leukemi.
Många fall NG2+
AML med inv(3)(q21q26.2) eller t(3;3)(q21q26.2);
RPN1-EVI1
1-2 % av AML
Många olika morfologiska AMLvarianter
Sämre prognos
Inv3
AML med t(6,9)(p22;q34); DEK/NUP214
1 % av AML
Många olika morfologiska AML-varianter
Sämre prognos
AML med t(1;22)(p13;q13); RBM15/MKL1
<1 % av AML, oftast barn
Megakaryoblaster morfologiskt och
immunfenotypiskt (CD41/CD61)
AML med muterad NPM1 (provsorisk entitet)
27-35% av vuxen-AML
Relativt ofta akut myelomoncytär leukemi och akut monocytleukemi men
även vid andra morfologiska varianter
God prognos om ej FLT3-ITD
AML med muterad CEBPA (provsorisk entitet)
6-15 % av de novo AML
Oftare akut myeloblastleukemi utan eller med utmognad.
God prognos
AML relaterad till MDS (Acute myeloid leukemia
related to myelodysplasia-related changes)
≥20% blaster (blod/benmärg)
och
något av följande:
- tidigare MDS
- MDS-relaterad cytogenetik
- multilinjär dysplasi
och
avsaknad av:
- tidigare cytostatika- eller
strålbehandling (annan
sjukdom)
- ingen genetik som vid AML
med vissa specifika
genetiska aberrationer
AML relaterad till MDS (Acute myeloid leukemia
related to myelodysplasia-related changes)
24-35% av AML
Differentialdiagnoser:
- RAEB
- Akut erytroid leukemi
- Akut megakaryoblastleukemi
Dålig prognos
Terapirelaterad myeloid neoplasi (t-AML, t-MDS, t-MDS/MPN)
10-20% av AML, MDS och
MDS/MPN
Efter behandling med:
1. Alkylerande cytostatika
2. Strålning
3. Topoisomeras-II-hämmare
4. Andra cytostatika
Vid AML vanligtvis dysplastiska
förändringar.
Ofta dålig prognos
t-AML
AML UNS
Inklusionskriterier för någon av tidigare grupper inte uppfyllda. Följande
subkategorier definieras med ytterligare kriterier.
25-30% av AML
a
b
c
d
e
f
g
h
i
Akut myeloblastleukemi med minimal differentiering (FAB M0)
Akut myeloblastleukemi utan utmognad (FAB M1)
Akut myeloblastleukemi med utmognad (FAB M2)
Akut myelomonocytleukemi (FAB M4)
Akut monoblastleukemi och akut monocytleukemi (FAB M5 a+b)
Akut erytroid leukemi (FAB M6)
Akut megakaryoblastleukemi (FAB M7)
Akut basofil leukemi
Akut panmyelos med myelofibros
Akut myeloblastleukemi med minimal differentiering
<5% AML
Morfologiskt eller cytokemiskt inga
tecken på myeloid differentiering.
Inga Auerstavar.
Immunfenotypning ger diagnos.
Vanligtvis CD34+, CD13+, CD117+,
ofta CD33+. Viss fraktion svagt
MPO+.
Kan vara tdt+ och CD7+.
Negativa B- och T-linjemarkörer
(cCD3, cCD79a, cCD22)
Differentialdiagnoser:
ALL
Akut megakaryoblastleukemi
Akut leukemi med ”mixed phenotype”
Akut myeloblastleukemi utan utmognad
5-10% av AML
Hög andel celler utan tecken på
differentiering morfologiskt och
cytokemiskt men ≥3% blaster
”myeloida” och/eller förekomst av
Auerstavar.
Blaster ≥90% av icke-erytroida celler.
CD13+, CD33+, CD117+, CD34+ (70%).
Fraktion MPO+
Differentialdiagnoser:
ALL
AML med minimal differentiering
AML med utmognad
Akut myeloblastleukemi med utmognad
10% av AML
Utmognad (≥10% utmognande celler
i neutrofila linjen).
<20% monocytoida celler.
CD13+, CD33+, HLA-DR+
CD117+, CD34+ (fraktion av celler)
CD15+
Differentialdiagnoser:
RAEB (vid låg blastandel)
Akut myelomonocytleukemi
AML utan utmognad
Akut myelomonocytleukemi
5-10% av AML
Neutrofila med precursorer ≥20%.
Monocytoida med precursorer ≥20%.
Immunfenotypiskt ofta flera
subfraktioner.
CD13+, CD33+, CD15+, CD117+,
CD34+
resp
CD13+, CD33++, CD36+, CD64+,
CD4+, CD14+, ev CD117+
Differentialdiagnoser:
AML med utmognad
Akut monocytleukemi
KMML
Akut monoblast- och monocytleukemi
Båda subtyper <5% av AML
Leukemiska celler monocytoida med
precursorer ≥80%.
Neutrofila <20%.
Akut monoblastleukemi dominans
monoblaster (ofta >80%).
Akut monocytleukemi dominans
promonocyter.
Immunfenotypiskt ofta CD13+,
CD33++, CD36+, CD64+, CD4+,
CD14+, CD117+.
CD34 bara i 30%.
25-40% aberrant CD7 och/eller
CD56.
Akut monoblastleukemi
Akut monoblast- och monocytleukemi
Differentialdiagnoser:
AML utan utmognad
Akut med minimal differentiering
KMML
Akut megakaryoblastleukemi
Akut myelomonocytleukemi
APL (mikrogranulär variant)
Akut monocytleukemi
Akut erytroid leukemi
<5% av AML
GPA, CD36
Erytroida celler ofta PAS+
Erytroleukemi (erytroid/myeloid)
≥50% erytroida precursorer
≥20% myeloblaster bland ickeerytroida
Ofta multilinjär dysplasi
Differentialdiagnoser:
RAEB
AML relaterad till MDS
AML med utmognad om riklig
erytroid andel eller efter EPO.
Erytroleukemi (erythroid/myeloid)
Akut erytroid leukemi
Ren erytroid leukemi (”Pure erythroid
leukemia”)
≥80% erytroida precursorer och
ingen signifikant myeloblastkomponent
”Pure erythroid leukemia”
Differentialdiagnoser:
Akut megakaryoblastleukemi
Annan AML
Megaloblastanemi
PAS
Akut megakaryoblastleukemi
Ovanlig, <5% av AML
≥20% blaster och av dessa ≥50%
megakaryoblaster
Ofta fibros (dry tap)
Kan finnas mulitlinjär dysplasi
Relativt stora blaster med utskott
CD36, CD41, CD61
CD13, CD33
Differentialdiagnoser:
AML med minimal differentiering
AML relaterad till MDS
Ren erytroid leukemi
Akut panmyelos med myelofibros
ALL
Blastkris av MPN
Akut basofil leukemi
<1 % av AML
Primär differentiering är basofil
CD123+, CD13+, CD33+, HLA-DR+,
CD9+, CD117Differentialdiagnoser:
Blastfas av KML
Mastcellsleukemi
Akut panmyelos med myelofibros
Mycket ovanlig
Akut panmyeloid proliferation med blaster och fibros de novo.
Difterentialdiagnoser:
AML med fibros (ex akut megakaryoblastleukemi, AML relaterad till
MDS)
MPN med blastkris
Myelosarkom
Tumör av myeloida blaster
extramedullärt
De novo
Transformation av MDS eller MPN
Relaps
All vävnad. Vanigast i hud,
lymfkörtlar, GI, ben, mjukvävnad,
testis.
Delvis eller helt utplånar grundstrukturen i vävnaden
Diagnostik som vid AML
Differentialdiagnoser:
Lymfom
BPDCN
Myelosarkom
Tumör i axill. Tidigare malignt melanom
Myelosarkom
CD45
CD3
Pan Melanoma Cocktail (HMB-45,
Mart-1, Tyrosinase)
CD20
Myelosarkom
CD33
CD34
CD117
Ki-67
Myeloid proliferation relaterad till Downs syndrom
Transient abnormal myelopoeisis
(TAM)
Myeloid leukemia associated with
Downs syndrome
Barnsjukdomar som vanligtvis liknar
akut megakaryoblastleukemi
TAM
Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplams (BPDCN)
Sällsynt aggressiv tumör
(Tidigare WHO: Blastiskt NK-cellslymfom)
Precursor till dendritiska celler
Ofta hud, benmärg/blod och
lymfkörtlar
Medelstora blaster med utskott
CD4, CD56, CD43, CD123, CD7,
CD33
CD34-, CD117-
BPDCN
BPDCN
CD45
CD3
CD4
Ki-67
BPDCN
CD33
CD56
CD123
tdt
Akuta leukemier med oviss linjetillhörighet
Akuta leukemier som inte visar klara bevis på differentiering i en linje eller
inte visar linjespecifika antigen eller som visar antigen från mer ä en linje
som omöjliggör klassifikation i en linje.
− Akut odifferentierad leukemi (uttryck av HLA-DR, CD34, CD38, ev tdt och
CD7)
− ”Mixed phenotype” akut leukemi med t(9;22)(q34;q11); BCR/ABL1
− ”Mixed phenotype” akut leukemi med t(v;11q23); MLL-rearrangemang
− ”Mixed phenotype” akut leukemi, B/myeloid
− ”Mixed phenotype” akut leukemi, T/myeloid
− Provisorisk entitet: ”Natural killer (NK)-cell lymphoblastic
leukemia/lymphoma”
Akuta leukemier med oviss linjetillhörighet
Kriterier för att definiera en blastpopulation som tillhörig mer än en
linje
Myeloid linje:
MPO eller monocytär differentiering (minst två av NSE, CD11c, CD14,
CD64, lysozyme
T-linje:
cCD3 (epsilon chain) (flödescytometri) eller CD3 på yta (ovanligt)
B-linje:
Stark CD19 med minst en (med starkt utryck) av CD79a, cCD22, CD10
eller
svag CD19 med minst två (med starkt uttryck) av CD79a, cCD22, CD10
Tre fall av AML
Katarina Uttervall
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Sjukhistoria, man född -60
• Tidigare/nuvarande sjukdomar
– Levaxinsubstituerad hypothyreos efter tidigare
Graves thyreotoxikos
• Slutet av april 2014 akutremiss från VC pga Hb 86
– 1 månad känt sig trött, feber, nattsvettningar,
huvudvärk, yrsel, lätt andfådd
– Temp 38,3
Laboratorievärden/patologi
• På akuten:
– Hb 76
- CRP 53
- S-ferritin 505
– LPK 3,4
- El- och leverstatus ua
- F-Hb
positivt
– TPK 88
- P-järn 14
– Diff: neutrofila 0, blastceller 0,7
• Benmärg: 35-40% myeloida blaster (positiva för
CD34, CD117, MPO, svagt pos för CD38)
– FACS: 28% av BM-cellerna: CD45dim,
CD117+,CD34+, CD13++, CD33+, MPO+,
CD38+TdT-, CD10-, CD14-, CD64-
MPO
CD34
CD117
Kliniskt förlopp
• 25/4 Läggs in som neutropen feber
– Planeras för gastroskopi, men detta avbokas
• 27/4 genomgår crista
– AML med utmognad
– Lågrisk cytogenetik (inv(16) och är c-kit negativ)
• 29/4: startar DA 3+5
– Komplikationsfritt
– 16/5: hemgång
– 20/5: neutropen feber, ytlig tombos benet
forts.
…Senare bedömning:
Högre blastantal pga
• Dag 21 märg: fortsatt blaster 19% regenerativ märg. Inget
som talar för
– Men …
behandlingssvikt
• Hann dock starta reinduktion 24/5 med ACE
– 1/6: neutropen feber
• 19/6: remission med <3% blaster.
– MRD <0,1%
forts.
• 1/7: 1:a konsolideringen med ACE
– 10/7 neutropen feber
• 8/8: 2:a konsolideringen mes IDAC
– 24/8 neutropen feber
• Senaste benmärgen slutet av september: komplett
remission med MRD <0,1%
• Lab 5/11: Hb 120, LPK 4,5. TPK 111, diff ua
Slutsats
• Genetiskt lågrisk
• Benmärg taget vid fel tillfälle gjorde dock att
behandlingsresultatet tolkades fel
– Resulterade i reinduktion
– Gjorde patienten till en allo-kandidat
Viktigt att ta benmärg vid rätt tillfälle
FÖLJ VÅRDPROGRAMMET!
Sven 69 år
Sahlgrenska
Mikael Lisak
Sjukhistoria
• Tid/nuv sjukdomar: Tabl.beh. hypertoni,
prostatahyperplasi, aktinisk keratos. Icke-rökare. Fysiskt
aktiv.
• Söker akut 140815 (lördag) på Mölndals sjh: Trött och
hostat 3-4 v. 2 dgr antibiotika via VC utan effekt. 1 dygns
kraftig dyspné.
• Samtalsdyspné. Hypoxisk, cirkulatoriskt stabil. Vaken
och orienterad.
Laboratorievärden/patologi
• Hb 84, LPK 200,4, TPK 109
• Diff (x10e9/L): 140 blaster (metamyelocyter 1, neutr,
stavkärniga 4, segmentkärniga 18, eosinofila 5, basofila
1, lymfocyter 2, monocyter 4, erytroblaster 1)
• Krea 121, LD 55, Urat 576, Fibrinogen 2,9, PK 1,4, Ddimer>20.
Kliniskt förlopp
• Erhåller vätska iv, allopurinol på akuten.
• Initialt in på MAVA(platsbrist): Hydrea, Fasturtec pga
hyperurikemi, kreastegring och misstanke om leukostas.
• Försämras snabbt respiratoriskt samma dygn, överflyttas
till CIVA. CT med bilat infiltrat samt perifera lungembolier
–leukostas?
• Cytosar 200mg/dygn, 12 tim-infusioner.
• Fullhepariniseras –ev LE. Intuberas. Inotropi. Akut
njursvikt, prisma.
forts.
• Benmärgsundersökning 17/8. Perifer diff (magert
utbyte) för cytogenetik, FISH, BCR/ABL.
forts.
• Benmärgsundersökning 17/8. Perifer diff (magert
utbyte) för cytogenetik, FISH, BCR/ABL.
• Erhåller totalt 6,5 dagars Cytosar-infusion samt 2 dgr
Daunorubicin.
• Klinisk markant förbättring: Extuberas. Njursvikten
förbättras. Överflyttas till hema-avd 22/8. Behandlas
för KNS-sepsis. Normaliserad njurfunktion. Förbättras
successivt. Gott allmäntillstånd.
• Skrivs hem 140910.1v senare: Hb 109, LPK 3,7, TPK
426.
• Kur #2 140918. Komplikationsfritt.
• Kur #3 141020. Komplikationsfritt.
Slutsats
• Akut myeloblastleukemi med utmognad, 48%
myeloblaster, 21% promyelocyter/myelocyter.
• Positiv för FLT3- samt NPM1-mutation, dvs
intermediärrisk. FISH:inga mutationer i övrigt.
• Initialt hyperleukocytos, njursvikt, respiratorisk svikt.
• I remission efter första induktionskuren (enstaka blast
perifert).
• Planeras för allo-SCT inom ramen för RICT-studien.
David Erixon
Sundsvall sjukhus
Sjukhistoria
•
•
•
•
Kvinna -71.
Tidigare frisk. 4 biologiska barn, 1 bonusbarn.
Mammaledig. Arbetar i butik.
Söker Sollefteå HC pga trötthet, yrsel och sämre
allmäntillstånd under sista månaderna. Tillkomst sista
dagarna av att lätt få blåmärken och senaste månaderna
rikligare menstruationer.
• Prover på HC visar pancytopeni och remitteras till
Sollefteå sjukhus. Övertas till hematologen i Sundsvall.
Laboratorievärden/patologi
• Hb 65, Lpk 1,4, neutrofila 0,2, Tpk 24. Låg fibrinogen.
• Benmärgsaspirat: 30-40 % blaster med granulering samt
blaster med auerstavar.
Laboratorievärden/patologi
• Hb 65, Lpk 1,4, neutrofila 0,2, Tpk 24. Låg fibrinogen.
• Benmärgsaspirat: 30-40 % blaster med granulering samt
blaster med auerstavar.
• Misstänker APL, insätter ATRA (Vesanoid),
trombocyttransfusioner samt Plasma. Dagliga
koagulationsprover.
• Vidare utredning enligt akut leukemi PM.
Laboratorievärden/patologi
• FISH: t(15;17) i 79 % av 200 analyserade celler.
• Cytogenetik: t(15;17) pos
– Inv(16) neg
– t(8;21) neg
– T(9;22) neg
– Inga MLL rearrangemang
• Kromosomanalys: t/15;17) i 15 av 20 celler. 5 celler med
normal kvinnlig kromosomuppsättning
• PCR: pos PML/RARA i bm och pb.
– Pos ITD mutation i FLT3-genen
– Neg för NPN1 mutation
Kliniskt förlopp
• Insättes induktionsbehandling med Idarubicin samt AraA i tillägg till kontinuerlig ATRA.
• Långdragen penifas men återhämtar sig väl.
• Konsolideringsbehandlingar med långdragna penifaser
samt neutropen feber episoder och disseminerande
candidainfektion.
• PCR augusti: PML/RARA negativ.
• Förnyad benmärg sept: Morfologisk remission, MRD
försökt på CD117, CD34 o CD2 dim. Population under
0,1 %.
Slutsats
Akut omhändertagande vid misstanke om APL
Akut promyelocytleukemi är en ovanlig sjukdom med initialt hög mortalitet framförallt i blödningar.
Så snart diagnosen misstänks ska patienten uppfattas som ”medical emergency”.
1 Den kliniska misstanken om APL är i alla lägen grunden för tidig start av ATRA- terapi
(Evidensnivå Ib), i kombination med antracyklinbaserad induktionsbehandling.
(Vesanoid® finns som akutförpackning på alla större apotek/hematologienheter.) När
eventuell avsaknad av t(15;17) har bevisats kan ATRA terapi avslutas och
rutinmässig AML-behandling fortsätta.
2 Tidiga insatser för normalisering av koagulopati kan vara livsräddande. Behandling
med plasma ska pågå tills alla tecken på koagulopati försvunnit eller ha som målvärde
fibrinogen > 1,5 g/l.
3 Trombocytvärdet får aldrig ligga < 30 (målvärde 50) så länge tecken på koagulopati
4 Leukaferes avrådes från (Evidensnivå III) och någon positiv effekt av lågmolekylära
hepariner eller fibrinolyshämmare har ej gått att dokumentera. (Evidensnivå V)
5 Steroidterapi ska omedelbart påbörjas vid misstanke om APL-differentieringssyndrom,
(DS). (Evidensnivå IIb) Syndromet ska misstänkas vid dyspné, lunginfiltrat, feber,
snabb viktuppgång, pleura- eller perikardvätska, och njurinsufficiens i samband med
ATRA- eller arsenik-behandling (ATO).
APL.
två subgrupper, den vanliga hypergranulära formen M3 med dysplastiska promyelocyter med
riklig mängd granulae och Auerstavar och den ovanliga mikro- eller hypogranulära formen
M3v, som oftare är förknippad med leukocytos.
Diagnosen bekräftas av påvisandet av PML/RARA fusionsgenen (t(15;17) (q22;q21)) med
konventionell cytogenetik eller molekylär RNA-diagnostik (RT-PCR).
I diagnossituationen ska man ha snabba analyser t ex interfas- FISH eller immunfärgning av
PML
fragment, men ett positivt fynd måste bekräftas med cytogenetik och/eller RT-PCR. FLT3
receptor
mutation kan påvisas i hög frekvens av APL och har associerats med högt LPK men någon
oberoende
prognostisk information har detta ej gett då behandling med hög kurativ potential är tillgänglig.
TACK!