טופס רישום

‫טופס הרשמה‬
‫הכנס החצי שנתי של האיגוד הישראלי לפריודונטיה ואוסאואינטגרציה‬
‫‪Treatment Modalities in Peri-Implantitis‬‬
‫יום חמישי • ‪ 15‬באוקטובר ‪ • 2015‬מלון וולדורף אסטוריה‪ ,‬ירושלים‬
‫אנא מלא‪/‬י בכתב יד ברור ושלח‪/‬י ל‪( :‬ההרשמה בפקס‪ ,‬מייל או בדואר בלבד!)‬
‫לכבוד‪ :‬חברת "אופקים תיירות וכנסים" בע"מ‪ ,‬דרך מנחם בגין ‪ 80‬תל‪-‬אביב ‪6713827‬‬
‫מחלקת רישום‪ :‬טל'‪ ,03-7610805 :‬פקס‪ .03-7610799 :‬מענה טלפוני במחלקת רישום בימים א'‪-‬ה'‪ ,‬בין השעות ‪,13:00-10:00‬‬
‫עדיף לפנות במייל לכתובת‪[email protected] :‬‬
‫אישור השתתפות יישלח באימייל כפי שיצויין בטופס ההרשמה‬
‫א‪ .‬פרטי המשתתף‪:‬‬
‫תואר‪:‬‬
‫‪‬‬
‫ד"ר‬
‫‪‬‬
‫פרופ'‬
‫‪‬‬
‫מר‬
‫‪‬‬
‫גב'‬
‫שם משפחה‪ _________________________________________ :‬שם פרטי‪_____________________________________________ :‬‬
‫רחוב‪ ________________________________________ :‬מס’‪ _______ :‬ישוב‪ __________________________ :‬מיקוד‪___________ :‬‬
‫טלפון‪ ______________________________ :‬נייד‪ ______________________________ :‬פקס‪_______________________________ :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪_______________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫המחירים כוללים מע"מ‬
‫ב‪ .‬דמי הרשמה לכנס* (סמן בחירתך ב‪:)7-‬‬
‫דמי רישום לכנס‪( :‬כולל מע"מ)‬
‫*השתתפות בהרצאות‪ ,‬הפסקת קפה ועוגה וארוחת צהריים‬
‫הרשמה מוקדמת הרשמה מאוחרת‬
‫‪17.9.15-14.10.15‬‬
‫עד ‪17.9.15‬‬
‫הרשמה במקום‬
‫חבר האיגוד הישראלי לפריודונטיה‬
‫‪₪ 320‬‬
‫‪₪ 370‬‬
‫‪₪ 400‬‬
‫חבר הר"ש‬
‫‪₪ 420‬‬
‫‪₪ 460‬‬
‫‪₪ 500‬‬
‫שאינו חבר הר"ש‬
‫‪₪ 480‬‬
‫‪₪ 500‬‬
‫‪₪ 550‬‬
‫מתמחה חבר האיגוד הישראלי לפריודונטיה‬
‫‪₪ 280‬‬
‫‪₪ 320‬‬
‫‪₪ 350‬‬
‫ג‪ .‬מדיניות ביטול‬
‫עד לתאריך ‪ - 10.10.2015‬יוחזר התשלום במלואו למעט ‪ ₪ 100‬דמי ביטול‪.‬‬
‫לאחר תאריך זה לא יתקבלו ביטולים‪.‬‬
‫ד‪ .‬אופן התשלום‪:‬‬
‫‬
‫תשלום בהמחאה‪ :‬רצ"ב המחאה בסך _______________ ש"ח לפקודת‪" :‬אופקים תיירות וכנסים בע"מ"‬
‫‬
‫ת‪.‬ז‪ ___________________________________ .‬ע"ש _____________________________ סה"כ לתשלום ____________ ש"ח‬
‫‬
‫תשלום בכרטיס אשראי‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬אחר __________________________________‬
‫‬
‫מס' כרטיס __________________________________________________________________________ תוקף ___________‬
‫‬
‫ת‪.‬ז‪ ___________________________________ .‬ע"ש _____________________________ סה"כ לתשלום ____________ ש"ח‬
‫(הקף בעיגול)‬
‫חתימה ____________________________________‬