מאמר המנתח את שיטות הניתוח השונות ואת הסיבות לחוסר הצלחתו במקרים

מאמר המנתח את שיטות הניתוח השונות ואת הסיבות לחוסר הצלחתו במקרים

‫טיפול כירורגי בוסטיבולודיניה (וסטיבוליטיס)‬
‫פרופ' יעקב בורנשטיין‬
‫מאמר המנתח את שיטות הניתוח השונות ואת הסיבות לחוסר הצלחתו במקרים מעטים‬
‫בעוד שהבנתנו בנוגע לכאב בעת קיום יחסי המין מעמיקה‪ ,‬כך גם הפולמוס בין המטפלים‬
‫ביחס לטיפול היעיל בדיספראוניה מחריף‪ .‬ברור כי הטיפול בדיספראוניה חייב להיקבע‬
‫בהתאם לאטיולוגיה וצריך להיות מבוסס על מחקרים אקראיים רחבי היקף‪ .‬אולם כיום‪,‬‬
‫שניהם חסרים‪.‬‬
‫הסרה כירורגית של מבוא העריה היא שיטת טיפול אשר הוצעה לראשונה בשנת ‪,]1[ 1891‬‬
‫והפכה להיות הדרך המקובלת לטיפול בוסטיבולודיניה‪ .‬הפופולאריות של שיטה טיפולית זו‬
‫השתקפה בפרסומים רבים וביניהם מחקר אקראי אשר בוצע על ידנו [‪ ,]2‬ואימת את תפקיד‬
‫הליך זה בריפוי‪ .‬למרות זאת‪ ,‬עם הזמן‪ ,‬הוכנסו לשימוש שפע של טיפולים לא ניתוחיים‪ ,‬ללא‬
‫הוכחה ליעילותם‪ .‬המניע העיקרי מאחורי תמיכה רחבת היקף בטיפולים לא כירורגיים נבע‬
‫מרצון למנוע ניתוחים בנשים צעירות‪ .‬בנוסף‪ ,‬נשים עם וסטיבולודיניה לעיתים מטופלות על‬
‫ידי רופאי עור‪ ,‬סקסולוגים ואף רופאי נשים אשר שיטת הטיפול הכירורגית זרה להם‪ .‬כתוצאה‬
‫מכך‪ ,‬חולות לעיתים מקבלות טיפול ניסיוני שאינו מועיל ונשארות ללא מענה למכאובן‪.‬‬
‫המטרה של מאמר זה היא להעריך את יעילותו ובטיחות של הטיפול הכירורגי‬
‫בוסטיבולודיניה‪.‬‬
‫ההצלחה הגבוהה של הטיפול הכירורגי‬
‫בטיפול הכירורגי ניתן להגיע לשיעור ההצלחה הגבוה מבין הטיפולים הזמינים לוסטיבולודניה‬
‫[‪ .]4,3‬בסקירה של ‪ 43‬מחקרים [‪ ]1-13‬בנושא ניתן היה לראות תגובה מלאה או תגובה‬
‫חלקית ב‪ 98%-‬מהנשים‪ .‬מקרב המחקרים אשר העריכו רק את התגובה המלאה לטיפול היה‬
‫שיעור ההצלחה ‪ .89%‬אין כיום טיפול לוסטיבולודיניה אשר מציע שיעור הצלחה גבוה כפי‬
‫שמציע הטיפול הכירורגי‪ .‬אחוזי ההצלחה בפרסומים נשארו גבוהים משך השנים אף שעלינו‬
‫להודות כי האמונה הראשונית כי הטיפול הכירורגי יביא להקלה מלאה כמעט בכל המקרים‬
‫השתנתה לראיה יותר מציאותית‪ .‬מסתבר שלחלק מהחולות הכאב פוחת לאחר הטיפול אולם‬
‫לא נעלם כליל‪ .‬מאז ‪ 1888‬מספר מחקרים העריכו את אחוזי התגובה המלאה בלבד ואחרים‬
‫שילוב של תגובה מלאה ותגובה חלקית‪ .‬מחקרים עד ‪ 1889‬הראו על תגובה מלאה ב ‪32%‬‬
‫מהנשים‪ ,‬לעומתם מחקרים שפורסמו אחרי ‪ 1888‬הראו על תגובה מלאה ב ‪ 73%‬מהחולות‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬הערך לתגובה מלאה וחלקית יחד נשמר‪.‬‬
‫הטיפול הכירורגי וסוגיו‬
‫ישנן מספר גרסאות לניתוח הפרינאופלסטיקה המקורית שתיאר וודרוף (‪ .)1‬כיום‪ ,‬ישנו בלבול‬
‫בין סוגי הניתוח השונים וזה עקב מחסור בתיקנון (סטנדרטיזציה) של המושגים‪ .‬לאותו הליך‬
‫מיוחסים שמות שונים ולאותו שם מיוחסים הליכים שונים (‪ .)2,7‬מספר גורמים משפיעים על‬
‫בחירת המונחים בידי המנתח וביניהם אף חברות ביטוח‪ ,‬המעדיפות את המונח‬
‫"וסטיבולוקטומיה" וזאת משום ש"פרינאופלסטיקה" נשמעת כניתוח קוסמטי‪.‬‬
‫א‪ .‬וסטיבולקטומיה ‪/‬פרינאופלסטיקה‪ :‬כריתת מבוא העריה‪ ,‬הן החלק הקדמי והן החלק‬
‫האחורי והחצנת הנרתיק לכסות את הליקוי‪ .‬להלן תאור מפורט של ביצוע הניתוח‪ :‬תחת‬
‫הרדמה כללית או אזורית אנו מבצעים חתך החל מצידה של פתח השופכה‪ ,‬לאורך ההיקף‬
‫החיצוני של מבוא העריה וממשיכים לאורך חיץ הנקבים (‪ ,)Perineum‬עד כמחצית המרחק‬
‫בין הגשר האחורי (‪ )Fourchette‬ופי הטבעת‪ .‬מפרידים את מבוא העריה כולל טבעת קרום‬
‫הבתולים ובנוסף חותכים את הרקמות שמצידי פתח השופכה‪ .‬ממשיכים להפריד את רירית‬
‫הנרתיק עוד ‪ 1-2‬ס"מ‪ ,‬מושכים אותה החוצה ותופרים את רירית הנרתיק לעור‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫ב‪ .‬וסטיבולופלסטיקה‪ :‬חיתוך והוצאה של האזור הרגיש כגון מבוא העריה האחורי‪ .‬כותבים‬
‫אחרים מתייחסים למושג זה כהליך בו מפרידים את רקמת מבוא העריה ללא הוצאת רקמה‪.‬‬
‫ג‪ .‬וסטיבולקטומיה מאויחת (‪ :)modified‬הוצאת מבוא העריה רק בחלקו האחורי‪.‬‬
‫ד‪ .‬סלינגופלסטיקה אחורית תוך נרתיקית )‪ :(Posterior IVS‬בהליך זה מוכנס סרט לתוך‬
‫נתיב הרצועות שבין הרחם לסאקרום‪ .‬הוא פותח כטיפול בצניחה חמורה של כיפת הנרתיק‬
‫לאחר כריתת הרחם [‪ .]3,9‬באופן אקראי מצאנו שהוא גרם לפתרון בעית הדיספראוניה‬
‫בחמש נשים שסבלו מוסטיבולודיניה [‪ .]9‬ממצא זה תומך באפשרות כי חולשה (רפיון) של‬
‫הליגמנטים האוטרו‪-‬סקראליים הוא הגורם לחלק מהמקרים של וסטיבולודיניה‪.‬‬
‫הטיפול הבתר ניתוחי‬
‫אמנם יש הממליצים על שחרור המנותחת לביתה כעבור מספר שעות‪ ,‬אך אנו ממליצים‬
‫שהייה של לילה אחד בבית חולים וזאת על מנת לאפשר מתן של תרופות לשיכוך כאב‪.‬‬
‫בבוקר לאחר הניתוח ניתן להוציא את קטטר השתן וכן טמפון תוך נרתיקי‪ .‬כאב מורגש עד כ‪-‬‬
‫‪ 11‬ימים לאחר הניתוח‪ .‬הוא ניתן להקלה על ידי קרח‪ ,‬אמבטיות ישיבה ומשככי כאבים‪ .‬ניתן‬
‫לחזור ולקיים יחסי מין כשמונה שבועות לאחר הניתוח‪.‬‬
‫סיבוכי הניתוח‬
‫סיבוכים בזמן הניתוח הם נדירים‪ .‬סיבוכים מידיים כוללים דימום‪ ,‬זיהום‪ ,‬שטף דם ופתיחה‬
‫חלקית של פצע הניתוח עם החלמה משנית‪ .‬היווצרות ציסטה של בלוטת הברטולין‪,‬‬
‫היחלשות הסוגר האנאלי‪ ,‬רגישות קבועה במבוא העריה הינם סיבוכים לטווח ארוך‪ .‬התלונה‬
‫השכיחה ביותר‪ ,‬ומדווחת על ידי ‪ 27%‬מהנשים באחד מהמחקרים [‪ ,]4‬היא ירידה בלחות‬
‫במהלך המגע המיני‪.‬‬
‫הערכת התוצאות של הטיפול הכירורגי‬
‫בספרות דרך הערכת מידת ההצלחה או הכישלון שונה מפרסום לפרסום‪ .‬מקובל להעריך את‬
‫המשתנים הבאים‪ -‬הקלה בכאב או באי‪-‬נוחות במהלך המגע המיני‪ ,‬היכולת לקיים מגע‬
‫מיני‪ ,‬תדירותו‪ ,‬הפחתה בתחושת אי הנוחות בפות ובאופן כללי שביעות רצון מתוצאות‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫מרבית המחקרים התייחסו לשיפור חלקי כהצלחה‪ .‬אנו מאמינים כי ריפוי מלא הוא התוצאה‬
‫הראשית והרצויה‪ .‬הוא מוגדר כהקלה מלאה בכאב ותחושת האי נוחות במהלך המגע המיני‪.‬‬
‫בסיכום ‪ 43‬מאמרים‪ ,‬הושגו הקלה מלאה וחלקית יחד ב ‪ 98%‬מהנשים‪.‬‬
‫סיבות לכישלון הטיפול הכירורגי‬
‫כאשר בוחנים את המחקרים המראים את שיעורי ההצלחה הנמוכים ביותר לטיפול הכירורגי‪,‬‬
‫עולים הגורמים הניתנים למניעה לכישלון הטיפול‪:‬‬
‫א‪ .‬היווצרות ציסטת ברטולין‪ :‬היווצרות ציסטת הברטולין יכולה להוות את אחד הגורמים‬
‫לכישלון הניתוח בטווח הארוך‪ .‬הקלה בסימפטומים מושגת ב‪ 14-‬מתוך ‪ 17‬חולות אשר עברו‬
‫הוצאת בלוטות הברטולין כחלק מהניתוח הראשוני לוסטיבולודיניה [‪.]8‬‬
‫ב‪ .‬היקפו של ההליך הניתוחי משפיע על תוצאותיו‪ :‬במחקר אקראי השוינו נתוח‬
‫וסטיבולופלסטיקה‪ ,‬שכללה הפרדה של מבוא העריה על מנת לחתוך את סיבי העצב שגרמו‬
‫לכאב‪ ,‬לנתוח פרינאופלסטיקה בה הוצאנו במלואה את רקמת מבוא העריה‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫וסטיבולופלסטיקה הוכחה כלא יעילה ולעומתה פרינאופלסטיקה הייתה יעילה‪ .‬תוצאה זו‬
‫ממחישה כי הליך שבו עצבי הכאב נחתכים‪ ,‬לא מספיק לריפוי הוסטיבולודיניה [‪.]2‬‬
‫חילוקי דעות קיימים לגבי הקף הכריתה המיטבי בניתוח‪ .‬השאלה היא האם להסיר את החלק‬
‫הקדמי של מבוא העריה במקרים בהם הכאב ממוקם רק בחלק האחורי‪ .‬התומכים בביצוע‬
‫וסטיבולקטומיה אחורית בלבד טוענים כי תוצאותיהם משתוות עם אלו המבצעים ניתוח מקיף‬
‫יותר עם יתרונות כגון פשטות הפעולה‪ ,‬הוצאה מינימאלית של רקמה‪ ,‬קיצור הזמן והסיבוכים‬
‫לאחר הניתוח [‪ .]11, 11‬מאידך גיסא‪ ,‬ידוע כי אחת הסיבות לכישלון הניתוח [‪ ]12‬או חזרתם‬
‫של התסמינים היא כריתה לא מספקת של רקמה אשר מצריכים ניתוח שני לתיקון‪ .‬כריתה לא‬
‫מספקת של רקמה יכולה להסביר את שיעורי הכישלון הגבוהים יחסית במחקרים אחדים‪.‬‬
‫על מנת למנוע הישנותה של וסטיבולודיניה בחלקה הקדמי של מבוא העריה‪ ,‬אנו משלבים‬
‫מאז ‪ 1889‬כריתה של האזור הקדמי של מבוא העריה בכל ניתוח שמבצעים עקב‬
‫וסטיבולודיניה‪.‬‬
‫ג‪ .‬הקריטריונים לבחירת החולה משפיעים על התוצאות‪ :‬בחירתן של מועמדות מתאימות‬
‫לטיפול כירורגי יכולה לשפר את התוצאות‪ .‬מאחר שהניתוח נעשה בדרך כל בבשים אשר ניסו‬
‫לשווא מספר טיפולים אחרים‪ ,‬יתכן שמדובר בקבוצה של נשים עם וסטיבולודיניה קשה יותר‬
‫או עם בסיס פסיכו‪-‬סקסואלי לבעייתן‪.‬‬
‫דה יונג וקבוצתו [‪ ]13‬ערכו מעקב רק אחר נשים אשר ניתוחן נכשל‪ .‬הם לא השתפרו בהמשך‬
‫ועל כן הסיקו המחברים כי הטיפול בוסטיבולדיניה אינו מוצלח‪ .‬אם היו בעבודה זו עורכים‬
‫מעקב אחר נשים בהן הצליח הטיפול‪ ,‬היו בודאי מגיעים למסקנות שונות‪.‬‬
‫נראה שסיכויי ההצלחה בניתוח נמוכים יותר במקרים בה גיל המנותחות מעל ‪,]11[ 31‬‬
‫המצאות של‪ DYSTHETIC VESTIBULODYNIA‬או מתח מוגבר בשרירי ריצפת האגן‬
‫[‪ ,]11‬וניתוח קודם שבוצע כטיפול בוסטיבולודיניה‪.‬‬
‫מספר מאפייני חולות הוצעו כתורמים להצלחת הטיפול הכירורגי‪ .‬ביניהם הנכונות לקבלת‬
‫טיפול פסיכולוגי‪ ,‬שכבה סוציו‪-‬אקונומית גבוהה‪ ,‬וולדנות [‪ ,]13-18‬גיל צעיר יחסית [‪ ,]3‬איזור‬
‫מצומצם של כאב ולחץ דם סיסטולי יחסית גבוה במנוחה [‪ .]21‬לעומתם‪ ,‬דווח על מאפיינים‬
‫אשר מורידים את שיעורי ההצלחה‪ :‬כאב חזק במיוחד בפות‪ ,‬כאב ווסתי עז [‪ ,]19‬לחץ דם‬
‫סיסטולי יחסית נמוך במנוחה [‪ .]13‬בעוד שאנו מצאנו שנוכחות נגיף הפפילומה האנושי‬
‫ברקמה תורמת להצלחת הניתוח [‪ ,]21‬אחרים מצאו את ההפך [‪.]11‬‬
‫במחקר אחד שבו נבדקו נשים הסובלות מוסטיבולודיניה בדרגת חומרה גבוהה מאד [‪]12‬‬
‫הביעו יותר נשים שביעות רצון מתוצאות הניתוח‪ ,‬ויותר יכלו לחזור ולקיים מגע מיני‪ .‬הכותבים‬
‫הציעו כי ההבדל בין חומרת הכאב וציפיות המטופלת לבין התרשמותה מההצלחה לאחר‬
‫הניתוח כהסבר‪ .‬גיל‪ ,‬מספר השנים בהם סובלת האישה ומספר הטיפולים אותם היא עברה‬
‫יכולים גם כן להשפיע על ציפיות ואומדן הנשים להצלחה‪ .‬ניסיון להפחית את הדיסוננס‬
‫הקוגניטיבי עלול להשפיע על תגובת האשה לטיפול‪.‬‬
‫ד‪ .‬כאב קבוע במבוא העריה‪ :‬מצאנו כי שיעורי ההצלחה של הטיפול הכירורגי היו נמוכים‬
‫באופן משמעותי בנשים הסובלות מכאב קבוע במבוא העריה בנוסף לדיספראוניה (‪ .)12‬יתכן‬
‫שהסיבה לכך היא התמשכות הבעיה זמן רב לפני ההפנייה לניתוח‪ .‬השערה זו מבוססת על‬
‫כך שקבוצת נשים זו מבוגרת יותר מאלו הסובלות מוסטיבולודיניה‪.‬השערתנו נתמכה מאוחר‬
‫יותר במחקר אשר הראה כי עיכוב במתן טיפול יעיל החמיר את התסמינים (‪.)22‬‬
‫ה‪ .‬וסטיבולודיניה ראשונית מול וסטיבולודיניה משנית‪ :‬השאלה האם ישנו ההבדל בתוצאות‬
‫הניתוח בין נשים עם וסטיבולודיניה ראשונית למשנית נותרה ללא פיתרון‪.‬באחת העבודות‬
‫נמצא כי נשים עם וסטיבולודיניה ראשונית מדווחות כי הן סובלות מכאב מוגבר ביחד עם‬
‫רגישות גבוהה לכאב ושיעור ההצלחות אצלן נמוך [‪ .]21‬הטיפול הכירורגי היה פחות יעיל‬
‫לנשים הסובלות מוסטיבולודיניה ראשונית‪ .‬ממצא זה מצטרף למחקר מוקדם אותו ביצענו‬
‫[‪ .]21‬אולם מאוחר יותר ועם מדגם רחב יותר לא נמצא קשר בין וסטיבולודיניה ראשונית‬
‫ותוצאת הניתוח הכירורגי [‪.]12‬‬
‫‪3‬‬
‫ו‪ .‬בחירת (חלוקת) חולות עצמית‪ :‬במחקרים פרוספקטיבים אשר הישוו את מאפייני הנשים‬
‫אשר בחרו ניתוח לאלו אשר בחרו טיפולים אחרים [‪ ,]18‬נמצא שנשים אשר העדיפו ניתוח‬
‫סבלו פחות מכאב שמחוץ לפות‪ .‬כמו כן‪ ,‬סף הרגישות שלהן לכאב היה גבוה‪.‬‬
‫הצורך במחקר מבוקר עם מדגמים אקראיים‬
‫מרבית המאמרים המדווחים על תוצאות הטיפול הכירורגי הם למעשה תיאורים של‬
‫סקירות מטופלים‪ ,‬חלקם מתארים מטופלות של רופא יחיד‪ .‬כדי להבדיל בין הגורמים‬
‫המשפיעים על תוצאות הטיפול יש צורך במחקרים מבוקרים אקראיים‪ ,‬ולהעריך באופן‬
‫אוביקטיבי את יעילותו של הטיפול הכירורגי‪ .‬רק מחקר מבוקר אחד התפרסם [‪ ]3‬ובו נשים‬
‫חולקו באופן אקראי בין ניתוח‪ ,‬טיפול פיזיקאלי וטיפול קוגניטיבי‪ ,‬התנהגותי‪ .‬המחקר הראה‬
‫כי לניתוח הסיכויים הרבים ביותר להצליח‪.‬‬
‫הבסיס ליעילותו של הניתוח הכירורגי‬
‫יעילותו הגבוהה של הטיפול הכירורגי מעיד שהאטיולוגיה לוסטיבולודיניה היא פיזית‬
‫ולא פסיכו‪-‬סקסואלית‪ .‬גם הממצאים ההיסטו‪-‬פתולוגי של דלקת במבוא העריה [‪,]22-28‬‬
‫התרבות ודה‪-‬גרנולציה של תאי מאסט [‪ ,]23‬עצבוב יתר [‪ ,]23-41‬ירידה בפעילות תאי ‪NK‬‬
‫[‪ ,]412‬ופעילות גבוהה של הפרנאז [‪ ]42‬תומכים בשינויים אורגניים‪.‬‬
‫המקום של הניתוח בתכנית הטיפול בוסטיבולודיניה‬
‫הניתוח היה הטיפול הראשון שהוצע לוסטיבולודיניה‪ ,‬ועד ‪ 1881‬הטיפול היחיד‪.‬‬
‫טיפולים חלופיים פותחו מאז‪ ,‬לא פולשניים בעיקרם וללא בסיס מדעי‪ .‬הללו צברו פופולאריות‬
‫באוכלוסיה וזאת על מנת להימנע מניתוח באישה הצעירה‪.‬‬
‫מאחר שניתוח נחשב כיום למוצא האחרון‪ ,‬הטיפול הראשוני לוסטיבולודיניה כולל‬
‫פיזיותראפיה‪ ,‬תרופות נוגדות דיכאון או אנטיקונבולסנטים*‪ ,‬משחות מרדימות ורפואה‬
‫משלימה‪.‬‬
‫מסקנות וכיווני העתיד‬
‫בפרק זה הצגנו תוצאות מעבודות מארצות שונות המוכיחות כי יש תוצאות חיוביות לטיפול‬
‫הכירורגי בוסטיבולודיניה‪ .‬אף על פי כן‪ ,‬ציינו שיש לטיפול גם כישלונות‪.‬‬
‫באופן כללי‪ ,‬יש יתרונות ברורים לטיפול הניתוחי בוסטיבולודיניה‪ :‬ראשון‪ ,‬אחוז ההצלחה גובר‬
‫על הכישלון מאשר בכל טיפול אחר‪ .‬שנית‪ ,‬הניתוח מאפשר ריפוי אמיתי‪ ,‬כלומר‪ ,‬האזור‬
‫הרגיש נעלם‪ ,‬וניתן לחזור לקיים מגע מיני ללא כאב‪ .‬שלישית‪ ,‬שיעור ההישנויות הוא קטן‪.‬‬
‫קיים צורך במחקרים מבוקרים עם קבוצות אקראיות המשלבים תתי קבוצות של נשים אשר‬
‫יעזור לקבוע את ההליך הכירורגי האופטימאלי ולזהות מאפיינים אשר ינבאו הצלחת הניתוח‪.‬‬
‫גישת הטיפול האישי תאפשר לנשים לקבל החלטות נכונות בהתחשב באישיותן ומצבן‬
‫הקליני‪.‬‬
‫‪4‬‬
References
1.
Woodruff JD. Genadry R. Poliakoff S. (1981) Treatment of
dyspareunia and vaginal outlet distortions by perineoplasty. Obstet
Gynecol 57, 750 – 754.
2.
Bornstein J, Zarfati D, Goldik Z, Abramovici H. (1995)
Perineoplasty compared with vestibuloplasty for severe vulvar
vestibulitis. BJOG 102, 652-655.
3.
Traas AF, Bekkers RLM, Dony JMJ et al. (2006) Surgical treatment
for the vulvar vestibulitis syndrome. Obstet Gynecol 107, 256-62.
4.
Bergeron S, Binik YM, Khalife S et al. (2001) A randomized
comparison of group cognitive-behavioral therapy, surface
electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the
treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain 91,
297-306.
5.
Haefner HK. (2000) Critique of new gynecologic surgical
procedures: surgery for vulvar vestibulitis. Clin Obstet Gynecol
43(3), 689-700.
6.
Farnsworth BN. (2002) Posterior intravaginal slingplasty
(infraccocygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal
vault prolapse – a preliminary report. Int J. Urogynecol 13, 4-8.
7.
Petros P, Bornstein J. (2004) Letter to editor. Re: Vulvar
vestibulitis may be a referred pain arising from laxity in the
uterosacral ligaments: A hypothesis based on three prospective
case reports. Austr. and NZ J. of Obstet and Gyn 44: 484-485.
8.
Bornstein J. Zarfati D. Petros P. (2005) Letter to editor. Re:
Causation of vulvar vestibulitis. Austr. and NZ J. of Obstet and Gyn
45, 53-539.
9.
Baggish MS, Miklos JR. (1995) Vulvar pain syndrome: a review.
Obstet and Gyn 50 (8), 618-627.
10. Kehoe S, Luesley D. (1996) An evaluation of modified
vestibulectomy the treatment of vulvar vestibulitis: preliminary
results. Acta Obstet Gynecol Scand 75, 676-677.
11. Lavy Y, Lev-Sagie A, Hamani Y et al. (2005) Modified vulvar
vestibulectomy: simple and effective surgery for the treatment of
vulvar vestibulitis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 120(1), 9195.
5
12. Bornstein J, Goldik Z, Stolar Z et al. (1997) Predicting the outcome
of surgical treatment for vulvar vestibulitis. Obstet Gynecol 89, 695698.
13. Schneider D, Yaron M, Bukovsky I et al. (2001) Outcome of
surgical treatment for superficial dyspareunia from vulvar
vestibulitis. J Reprod Med 46(3), 227-31.
14. Rettenmaier MA, Brown JV, Micha JP. (2003) Modified
vestibulectomy is inadequate treatment for secondary vulvar
vestibulitis. Journal of Gynecologic Survey 19(1), 13-17.
15. Woodruff J.D., Parmley T.H. (1983) Infection of the minor vestibular
gland. Obstet Gynecol 62, 609-612.
16. Reid R, Greenberg MD, Daoud YU et al. (1988) Colposcopic
findings in women with vulvar pain syndromes. J Reprod Med 33,
523-32.
17. de Jong JM, van Lunsen RH, Robertson EA et al. (1995) Focal
vulvitis: a psychosexual problem for which surgery is not the
answer. J. Psychosom Obstet Gynaecol 16(2), 85-91.
18. Goldstein A. (2006) Surgical treatment of vulvar vestibulitis
syndrome: outcome assessment derived from a postoperative
questionnaire. J. Sex Med 3, 923-931.
19. Schover LR, Youngs DD, and Cannata R. (1992) Psychosexual
aspects of the evaluation and management of vulvar vestibulitis.
Am J Obstet Gynecol 167: 630-6.
20. Granot M, Friedman M, Yarnitsky D et al. (2004) Primary and
secondary vulvar vestibulitis syndrome: systemic pain perception
and psychophysical characteristics. Am. J. Obstet Gyn 191, 138142.
21. Bornstein J, Maman M, Abramovici H. “Primary” versus
“secondary” vulvar vestibulitis: one disease, two variants. Am J
Obstet Gynecol 184, 28-31.
22. Pyka RE, Wilkinson EJ, Friedrich EG. (1988) The histopathology of
vulvar vestibulitis syndrome. Int J Gynecol Pathol 7, 249-257.
23. Chadha S, Gianotten WL, Drogendijk AC, et al. (1998)
Histopathologic features of vulvar vestibulitis. Int J Gynecol Pathol
98, 703-6.
24. Furlonge CB, Thin RN, Evans BE, McKee PH. (1991) Vulvar
vestibulitis syndrome: A clinico-pathological study. Br J Obstet
6
Gynecol 98, 703-6.
25. Prayson RA, Stolar MH, Hart WR. (1995) Vulvar vestibulitis – A
histopathologic study of 36 cases, including human papillomavirus
in situ hybridization analysis. Am J Surg Pathol 19, 154-60.
26. Foster DC, Piedarz KH, Murant TI, et al. (2007) Enhanced
synthesis of proinflammatory cytokines by vulvar vestibular
fibroblasts: implications for vulvar vestibulitis. Am J Obstet Gynecol
196 (4),346.e1-8.
27. Bornstein J, Goldschmid N, Sabo E. (2004) Hyperinnervation and
mast cell activation may be used as histopathologic diagnostic
criteria for vulvar vestibulitis. Gyn Obstet Invest. 2004; 58 (3): 1718.
28. Westrom LV, Willen R. (1998) Vestibular nerve fiber proliferation in
vulvar vestibulitis syndrome. Obstet Gynecol 91, 572-6.
29. Bohm-Starke N, Hilliges M, Falconer C, Rylander E. (1998)
Increased intraepithelial innervation in women with vulvar
vestibulitis syndrome. Gynecol Obstet Invest 46 (4), 256-60.
30. Tympanidis P, Terenghi G, Dowd P. (2003) Increased innervation of
the vulval vestibule in patients with vulvodynia. Br J of Derm 148,
1021-1027.
31. Masterson, BJ, Galask RP, Ballas ZK. (1996) Natural killer cell
function in women with vestibulitis. J Reprod Med 41, 562-568.
32. Bornstein J, Cohen Y, Zarfati D, et al. Involvement of heparanase
in the pathogenesis of localized vulvodynia. Int. J. Gyn. Pathology,
2008;27:136-41.
7
‫מקרא לתמונות‪:‬‬
‫תמונה מס' ‪ :1‬ההיקף הרצוי של כריתת מבוא העריה בניתוח‬
‫וסטיבולקטומיה‪/‬פרינאופלסטיקה‪ .‬טבעת קרום הבתולים מוסרת בניתוח זה‪.‬‬
‫תמונה מס' ‪ :2‬ניתוח וסטיבולופלסטיקה‪ .‬כאן מפרידים את רירית העריה ותופרים‬
‫אותה למקומה ללא הסרת רקמה כלשהיא‪ .‬ניתוח זה נמצא כלא יעיל במקרי‬
‫וסטיבולודיניה‪.‬‬
‫‪8‬‬