טופס לקרדיולוגיה-בפקס

‫טופס הפניה לבדיקה קרדיולוגית‬
‫פקס‪90-7114447 :‬‬
‫טל‪90-7114447 :‬‬
‫שם הבעלים‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫שם הרופא המפנה‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫טלפון בעלים‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫שם המרפאה‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫שם החיה‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫סוג החיה‪ :‬כלב ‪ /‬חתול‬
‫נייד‪__________________ :‬‬
‫‪e-mail :‬‬
‫פקס‪:‬‬
‫גזע‪:‬‬
‫משקל (ק"ג)‪:‬‬
‫טל' מרפאה‪________________ :‬‬
‫מין‪ :‬זכר ‪ /‬נקבה‬
‫‪.‬‬
‫מעוקרת ‪ /‬מסורס‬
‫‪.‬‬
‫גיל‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫האם החיה יצאה מגבולות הארץ? כן‪ /‬לא מדינה‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫מחוסן בכלבת? כן‪/‬לא‬
‫‪.‬‬
‫מתי חוסן? ________‬
‫האם להערכתך ידרש טשטוש לצורך הבדיקה?‬
‫כן ‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫לא‬
‫‪.‬‬
‫סיבת ההפנייה‪:‬‬
‫האם קיימת אוושה? כן ‪ /‬לא האם קיים שיעול? כן ‪ /‬לא‬
‫‪.‬‬
‫כמה זמן נמשך השיעול?‬
‫האם קיים ‪ ? exercise intolerance‬כן ‪ /‬לא‬
‫‪.‬‬
‫היסטוריה וסימנים קליניים רלוונטיים אחרים‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫בדיקות דיאגנוסטיות (הקף בעיגול בדיקות שנעשו ושלח עם הבעלים עותק במידת האפשר)‪:‬‬
‫ספירת דם ‪ /‬ביוכימיה ‪ / Urinalysis /‬בדיקות נוספות _________________________‬
‫אולטרה‪-‬סאונד‪ :‬חזה‪ /‬בטן‪ /‬אחר‬
‫צילומי רנטגן‪ :‬חזה‪ /‬בטן ‪ /‬אחר‬
‫ממצאים חריגים בבדיקות ‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫האם מקבל טיפול לבעיית הלב ‪ :‬כן ‪ /‬לא אם כן‪ ,‬איזה תרופות ניתנות כולל מינונים‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫אולי‬