טופס בדיקה לטיפולים פריודונטליים

‫טופס בדיקה לטיפולים פריודונטליים‬
‫ת‪.‬ד‪ 1998 .‬רמת גן ‪5211802‬‬
‫טל‪ 03 - 7549090 .‬פקס‪www.dikla.co.il 03 - 7348084 .‬‬
‫פוליסה ‪ /‬מקום עבודה‪________________ :‬‬
‫פרטי מקבל הטיפול‪:‬‬
‫משפחה‪ ____________ :‬שם‪ ____________ :‬מס' זהות‪______________________________ ______________ :‬‬
‫‪ - 0‬בריא‬
‫‪ - 1‬דלקת קלה אין דמום‬
‫‪ - 2‬דלקת בינונית‪ ,‬דמום בבדיקה‬
‫‪ - 3‬דלקת חמורה‪ ,‬דמום ספונטני‬
‫‪ - 0‬בריא‬
‫‪ - 1‬התחלתי‬
‫‪ - 2‬בינוני‬
‫‪ - 3‬מתקדם‬
‫תזוזת שן‬
‫אבנית‬
‫‪ - 2‬תזוזה הוריזונטלית‬
‫‪ - 3‬תזוזה ורטיקלית‬
‫‪ - 0‬אין‬
‫‪ - 1‬התחלתי‬
‫‪ - 2‬בינוני‬
‫‪ - 3‬רבה‬
‫אבחנות‬
‫‪ - 0‬אין בעיה פריודונטלית‬
‫‪ - 1‬ג'נג'יביטיס‬
‫‪ - 2‬פריודונטיטיס התחלתית‬
‫‪ - 3‬פריודונטיטיס מותנה‬
‫‪ - 4‬פריודונטיטיס מתקדמת‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫טיפול מונע‬
‫אבוד עצם‬
‫‪G.I‬‬
‫אבנית‬
‫תזוזת השן‬
‫(‪)2( )3‬‬
‫עומק‬
‫כיסים‬
‫‪18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28‬‬
‫מספר‬
‫השן‬
‫‪48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38‬‬
‫מספר‬
‫השן‬
‫ממצאים שונים‬
‫_________________________________‬
‫_________________________________‬
‫עומק כיסים‬
‫יש לסמן עומק הכיס הגדול ביותר מסביב לשן מעל ‪ 4‬מ"מ‬
‫יש לסמן ב ‪ X -‬את השן החסרה‬
‫תזוזת השן‬
‫(‪)2( )3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫‪2‬‬
‫לאור הנ"ל המתרפא סובל מ _________________‬
‫חתימת המבוטח ______________________________________________‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫אבנית‬
‫לסת תחתונה‬
‫עומק‬
‫כיסים‬
‫לסת עליונה‬
‫סימני דקלה ‪G.I‬‬
‫אבוד עצם‬
‫ממצאי בדיקה לפני כל טיפול‬
‫‪G.I‬‬
‫אבוד עצם‬
‫טיפול מונע‬
‫תאריך הבדיקה ________________________‬
‫פרטי הרופא _________________________________________________________________________________________‬
‫שם הרופא‬
‫רישיון‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫חותמת וחתימת הרופא‬