טופס פריודנטלי

‫•‬
‫•‬
‫מגדל ניהול תביעות בע"מ‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שם הסוכן‬
‫הסבר לרופא פריודונט מומחה על הגשת טופס לטיפולים פריודונטים‬
‫הטיפול הפריודונטלי יכול להתבצע רק על–ידי רופא פריודונט בעל תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות הישראלי‪.‬‬
‫על המבוטחים הזקוקים לטיפול פריודונטלי ומבקשים לקבל מחברת הביטוח החזרים בגין הטיפול‪ ,‬חלה חובת קבלת אישור מראש‬
‫מחברת הביטוח לטיפול כירורגי‪.‬‬
‫למעט בדיקה וטיפול פריודונטלי מונע‪ ,‬אין להתחיל בטיפול כירורגי בלי אישור מראש אחרת לא יוכל המתרפא לקבל החזר כספי‬
‫כלשהו מהחברה‪.‬‬
‫בצירוף לתכנית הטיפול הדרושה יש להגיש תצלום שיניים אבחנתי ‪ /‬עדכני‪.‬‬
‫כתובת למשלוח דואר‪ :‬מגדל ניהול תביעות ‪ -‬מחלקת תביעות שיניים‪ .‬רחוב היצירה ‪ ,3‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה ‪4951229‬‬
‫פקס ‪03-5637222‬‬
‫תודה מראש על שיתוף הפעולה!‬
‫חברת ביטוח‬
‫מספר פוליסה‬
‫מספר פנייה‬
‫הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‬
‫יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעפרון‬
‫ביטוח שיניים‬
‫תביעה ‪ /‬בקשה לאישור תכנית פריודונטלית‬
‫סמן את סיבת פנייתך‪:‬‬
‫ערעור ‪ /‬ברור‬
‫תביעה‬
‫מיפוי פה‬
‫בדיקה פריודונטלית‬
‫בקשה לאישור תכנית טיפול פריודונטלית‬
‫ד‪ .‬ממצאי הבדיקה ותכנית הטיפול‬
‫קוד‬
‫יש לסמן ב‪ X-‬שן חסרה‪ .‬יש לסמן עומק כיסים ‪ -‬הגדול ביותר מסביב לשן‪ ,‬מעל ‪ 4‬מ"מ‪.‬‬
‫מחיר טיפול‬
‫א‪ .‬פרטי המבוטח‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר טלפון נייד‬
‫מיקוד‬
‫איבוד עצם‬
‫סימני דלקת‬
‫‪G.I‬‬
‫סוג הסכם‬
‫אבנית‬
‫ב‪ .‬פרטי רופא מומחה ואישורו לטיפול‬
‫מספר זהות‬
‫שם משפחה‬
‫‪802‬‬
‫לסת עליונה‬
‫כתובת מגורים (רחוב‪ ,‬מספר בית‪ ,‬יישוב)‬
‫תכנית‬
‫טיפול‬
‫תזוזת שן‬
‫(‪)3( )2‬‬
‫שם פרטי‬
‫עומק כיסים‬
‫רופא בהסכם‬
‫מספר רישיון‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אני מאשר כי ברצוני לבצע את הטיפולים הרשומים להלן‪.‬‬
‫חתימה וחותמת רופא‬
‫תאריך‬
‫‪28‬‬
‫‪27‬‬
‫‪26‬‬
‫‪25‬‬
‫‪24‬‬
‫‪23‬‬
‫‪22‬‬
‫‪21‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪ 18‬מספר השן‬
‫‪38‬‬
‫‪37‬‬
‫‪36‬‬
‫‪35‬‬
‫‪34‬‬
‫‪33‬‬
‫‪32‬‬
‫‪31‬‬
‫‪41‬‬
‫‪42‬‬
‫‪43‬‬
‫‪44‬‬
‫‪45‬‬
‫‪46‬‬
‫‪47‬‬
‫‪ 48‬מספר השן‬
‫עומק כיסים‬
‫ג‪ .‬הערות ‪ /‬הבהרות‬
‫מק"ט ‪)11.2012( 421100105‬‬
‫לסת תחתונה‬
‫תזוזת שן‬
‫(‪)3( )2‬‬
‫_____________________________________________________‬
‫אבנית‬
‫_____________________________________________________‬
‫סימני דלקת‬
‫‪G.I‬‬
‫_____________________________________________________‬
‫אני מאשר כי הוצגו בפניי תכניות הטיפול ובחרתי בתכנית זו ואישרתי אותה‬
‫בחתימתי מטה‪.‬‬
‫איבוד עצם‬
‫_____________________________________________________‬
‫תאריך‬
‫קוד מסמך ‪301‬‬
‫תכנית‬
‫טיפול‬
‫מחיר טיפול‬
‫חתימת‬
‫המבוטח‬
‫עמוד מספר ‪ 1‬מתוך ‪ 1‬דפים‬
‫‪210‬‬
‫‪800‬‬
‫‪801‬‬
‫‪803‬‬
‫‪805‬‬
‫‪806‬‬
‫‪813‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫סוג טיפול ‪ /‬מצב בריאות‬
‫תכנית טיפול‬
‫כריתת חניכיים‬
‫בדיקה פריודונטלית‬
‫הקצאת שורשים (קורטז')‬
‫ניתוח חניכיים ‪ 1/6‬פה‬
‫ניתוח מטלית‬
‫ניתוח קוקוג'נג'יבלי‬
‫ניקוז מורסה‬
‫סד מחומר מורכב‬
‫שתל‬
‫סד לילה‬
‫איבוד עצם‬
‫בריא‬
‫התחלתי‬
‫בינוני‬
‫מתקדם‬
‫סימני דלקת ‪G.I‬‬
‫בריא‬
‫דלקת קלה אין דימום‬
‫דלקת בינונית‪ ,‬דימום בבדיקה‬
‫דלקת חמורה‪ ,‬דימום ספונטני‬
‫אבנית‬
‫אין‬
‫התחלתית‬
‫בינונית‬
‫רבה‬
‫תזוזת שן‬
‫תזוזה הוריזנטלית‬
‫תזוזה ורטיקלית‬
‫אבחנות‬
‫אין בעיה פריודנטלית‬
‫ג'ינג'יביטיס‬
‫פריודנטיטיס התחלתית‬
‫פריודנטיטיס מתונה‬
‫פריודנטיטיס מתקדמת‬
‫‪0130100001011112‬‬