CT - נבנה ה 1972 אפשר היה להגיע לאבחון נכון להבדיל מהעבר שעשו

Transcription

CT - נבנה ה 1972 אפשר היה להגיע לאבחון נכון להבדיל מהעבר שעשו
‫‪CT‬‬
‫בעזרת ה‪ CT-‬אפשר היה להגיע לאבחון נכון להבדיל מהעבר שעשו ניחושים ‪ .‬בשנת ‪ 1972‬נבנה ה‪-‬‬
‫‪ CT‬הראשון‪ .‬תרומות ה‪ :CT-‬דיוק באבחון‪ ,‬חיסכון בימי אשפוז‪ ,‬דיוק בניתוחים‪.‬‬
‫טומו רגיל – ההמתנה ‪ 35‬שנה‪ .‬מסך הגברה – בלעדיו אי אפשר לצלם בטן‪.‬‬
‫טומוגרפיה – טומו=פרוסה‪ ,‬גרפיה=רישום‪ .‬איך המכשיר ידע לתת פרוסה בגוף?‬
‫בטומו רגיל‪:‬‬
‫נקודת הציר נרשם באותו מקום על הסרט‪.‬‬
‫באותה המידה שהשפופרת זזה כך גם הקטסה‪ .‬קבלנו תמונה אורכית של כל הגוף‪ .‬במקום שנקבל‬
‫את כל העובי קבלנו רק שכבה‪.‬‬
‫התרומה העיקרית לזה שה‪ CT-‬התחיל לרוץ אלה היו הרדון (הנוסחאות המתמטיות שלו) וטכנולוגיות‬
‫רנטגניות (האנודה שעומדת בעומסים כבדים של חום‪ ,‬ב‪ CT-‬השפופרת כל הזמן מקרינה להבדיל‬
‫מרנטגן שעובד על פולסים) והתפתחות המחשב‪.‬‬
‫תחילת מחקר ופיתוח‪ :‬האונספילד וקורמן ב‪ 1967-‬פיתחו את המכשיר ולאחר ‪ 5‬שנים ב‪ 1972-‬ה‪CT-‬‬
‫הראשון יוצא לאוויר העולם‪ .‬הם קבלו ב‪ 1980-‬פרס נובל על התגלית‪ .‬בישראל יש בסביבות ‪100‬‬
‫מכשירי ‪ CT‬בשווי כ‪ 1.5-‬מיליון דולר לאחד‪ .‬במכשירים בארץ יש חברות שונות‪ :‬אלסינט (חברה‬
‫ישראלית) שהיא מכרה ל‪( picker-‬חברה אמריקאית) והיא מכרה ל‪ markoni-‬והיא מכרה לפיליפס‬
‫(תוצרת הארץ עם שם בין לאומי)‪ .‬ה‪ CT-‬לדורותיו‪( twin-helicat-1800 :‬יותר משורה אחת של‬
‫גלאיים)‪ 4( multiscan MX 800-‬שורות של גלאיים וכן הלאה)‪.‬‬
‫‪ 2( Twin‬שורות) – ‪ 4‬שורות – ‪ 16‬שורות – ‪ 32‬שורות – ‪ 64‬שורות – ‪ 120‬שורות – ‪ 256‬שורות –‬
‫‪ 360‬שורות‪.‬‬
‫ריבוי בדיקות ‪ : CT‬יש מלא בדיקות‪ ,‬הרבה קרינה‪ ,‬והרבה נזק לחולה‪ .‬מי שרשאי להזמין ‪ CT‬זה כל‬
‫רופא מתחמה‪ .‬להבדיל מבדיקת ‪ MRI‬שהפרוצדורה אליה היא הרבה יותר מסובכת וצריך אישור של‬
‫ועדה מחוזית‪ .‬בשאלת חבלת ראש לתינוק עד גיל שנתיים או מבוגר מעל גיל ‪ – 70‬בדיקת ‪ CT‬ללא‬
‫שיקול דעת‪.‬‬
‫היעדר סמכות רפואית מתאימה שתאשר נחיצות בדיקת ‪ CT‬תוך התחשבות ב‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫בחירת תחום הדימות היעיל ביותר‪.‬‬
‫מסלול בדיקות דימות אופטימלי‪.‬‬
‫התחשבות במנת הקרינה לנבדקים (במיוחד אצל ילדים ונבדקים בגיל הפוריות)‪.‬‬
‫בגנטרי ה‪ CT-‬יש טבעת‪ ,‬מול השפופרת יש תיבה‪ ,‬הגוף באמצע ובאותו אזור שהשפופרת עוברת‬
‫נרכש מידע ומתקבלת תמונה אקסיאלית‪ .‬כל פעם המיטה זזה קצת כדי לקבל פרוסה נוספת‪ .‬היום‪,‬‬
‫ה‪ CT-‬עושה סיבוב ספירלי ואז יש מאגר מידע גדול יותר‪ .‬העובדים היו צריכים להתחיל ללמוד לקרוא‬
‫אנטומיה טרנסוורסלית בחתכים רוחביים‪ .‬התרומה המשמעותית ב‪ CT-‬היא שמ‪ 16-‬גוונים של אפור‬
‫עברנו ל‪ 4000-‬דרגות רגישות‪.‬‬
‫‪ – Tilt‬הגנטרי יכול לבוא ב‪ 500-‬טווח‪ .‬הוא יכול לשנות ולהזיז את עצמו בהתאם לבדיקה‪.‬‬
‫ב‪ CT-‬יש משתנים שונים‪ :‬יש פרוטוקולים רבים שמתאימים לבדיקות שונות‪ .‬ל‪ CT-‬שיניים יש מכשיר‬
‫שונה וייחודי לבדיקה‪.‬‬
‫‪( CT‬ליאור קופל)‬
‫ב‪ CT-‬השפופרת מסתובבת סביב האדם‪ .‬יש בין ‪ 500-2000‬מבטים‪ .‬יש לנו אפשרות להבדיל בין‬
‫צפיפויות שונות רבות‪.‬‬
‫שלושה מרכיבי ה‪ )1( :CT-‬הסקנר עצמו (מרכיבים פיזיים‪ ,‬חומריים); (‪ )2‬רכישת התמונות; (‪ )3‬עיבוד‬
‫התמונות‪.‬‬
‫מרכיבים פיזיים‪ :‬א‪ .‬גנטרי; ב‪ .‬שפופרת הרנטגן; ג‪ .‬מערך הזיהוי; ד‪ .‬מערך הבקרה‪ .‬בגנטרי יש שתי‬
‫טבעות‪ .‬חיצונית שהיא קבועה‪ ,‬בתוכה ישנה טבעת פנימית מסתובבת (על החיצונית)‪ .‬בין הטבעות‬
‫אין שום קשר‪ .‬אצל פיליפס הטבעת הפנימית נמצאת על לחץ אוויר‪ .‬בטבעת הפנימית יש את שפופרת‬
‫הרנטגן ויש את הגנרטור שמספק את המתח‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש גלאיים שעומדים מול השפופרת והגלאיים‬
‫צריכים נתיבים מהירים על מנת לקבל מידע חדש כל פעם‪.‬‬
‫אסור שיהיה קשר בין הטבעות‪ ,‬כדי שהטבעת תוכל להסתובב עד אינסוף‪ .‬אם היה קשר‪ ,‬הטבעת‬
‫הייתה חייבת להיעצר‪ .‬עקרון הספירלה הומצא בארץ‪ .‬בטבעת הפנימית ש את השפופרת ולה יש‬
‫קבלות גבוהה של חום‪ .‬זה חשוב כדי שהשפופרת לא תהרסה מהחום‪.‬‬
‫מול השפופרת‪ ,‬הפוטונים מגיעים לדיטקטורים (גלאים) שתפקידם לחשב את ההפרש שהפוטונים‬
‫יוצרים‪ .‬היום‪ ,‬גודל של דיטקטור הוא ‪ 0.5‬מ"מ על ‪ 2/3‬מ"מ‪ .‬ככל שהדיטקטור יותר קטן אפשר לשים‬
‫יותר דיטקטורים ואז איכות התמונה יותר טובה (כמו הפיקסלים) דבר שיוביל לרזולוציה טובה יותר‪.‬‬
‫עלייה במספר השורות נותנת לנו אפשרות לדגום נפח‪.‬‬
‫לדיטקטור מגיעה קרן של פוטונים‪ .‬את הפוטון צריך לתרגם מנתון אנלוגי לנתון דיגיטלי‪ .‬סינסילייטור‬
‫הופך את הפוטון לאור ואז האור הופך לסיגנל דיגיטלי‪ .‬לדיטקטור יש יעילות של ‪ 99%‬בהעברת‬
‫המידע‪.‬‬
‫‪ – Slip rings‬טבעת חיצונית‪.‬‬
‫קונסולת הרנטגנאי – משם הרנטגנאי קובע את כל הפרמטרים שצריך (מתח‪ ,‬כמות‪ ,‬צורת סריקה‪,‬‬
‫לאן ישלח)‪ .‬היום לכל שאלה יש פרוטוקול משלה‪.‬‬
‫רכישת התמונות – מהשפופרת יוצאים פוטונים שמתנגשים בגוף ויוצרים אינטראקציה‪ .‬אם החומר‬
‫מאוד צפוף ההנחתה של האנרגיה תהיה גדולה ולהפך‪ .‬למשל‪ ,‬בריאות יש הנחתה קטנה ביותר כי‬
‫הפוטונים כמעט ולא מתנגשים בכלום‪ .‬בעצם הצפיפות גבוהה כך שהפוטונים יעברו ויגיעו לדיטקטור‬
‫בכמות מינורית‪.‬‬
‫אטנואציה‪ -‬הנחתה‪ .‬נקבעת לפי צפיפות האיבר‪ .‬ככל שיש יותר ריכוז אלקטרונים באיבר הצפיפות‬
‫תהיה יותר גבוהה ולכן האטנואציה תהיה גבוהה‪ .‬ב‪ CT-‬הצפיפות נקראת דנסיטי‪ .‬אנו מודדים את‬
‫ההנחתה של הקרן כתלות בטווח שהקרן עברה אל הגלאיים‪ .‬ההפרש נקרא מיו‪ .‬כל פוטון שלא מגיע‬
‫לגאלי יוצר "רעש" בתמונה‪ .‬כל תמונה אקסיאלית נקראת ‪.2D views‬‬
‫באותו החתך השפופרת מסתובבת ‪ 360º‬ושולחת פוטונים‪ .‬כל פעם אחת שמגיע אל הגלאי פוטונים‬
‫זה נקרא פרוייקציה‪ .‬כל מעלה שהגלאי זז יש פרוייקציה נוספת וככה יש תמונות נפח‪ .‬אז ברגע‬
‫שהגלאיים עשו סיבוב שלם סביב האדם‪ ,‬באותו החתך לוקחים את המיו השונים מכל הדיטקטורים‬
‫ובונים פרופיל שממנו נקבל אינפורמציה לגבי התמונה האקסיאלית‪.‬‬
‫מגיעה אנרגיה של פוטונים שעברו הנחתה אל הדיטקטור – יש שם העברה לאור ולגל והסיגנלים‬
‫האלה יעברו למחשב ותהיה הטמרה מסיגנל לתמונה שאפשר לראות‪ .‬כל האטנואציות שנוצרו יוצרות‬
‫את התמונה של ה‪.2D views-‬‬
‫בניית התמונה – אנחנו צריכים משהו שיעשה לנו הטמרה בין הסיגנל לתמונה שנוכל לפענח‪ .‬התמונה‬
‫נבנית ב‪ back projection -‬שלוקח את המידע מהגלאי והופך אותו לתמונה‪ .‬בגלל שה‪back -‬‬
‫‪ projection‬מטושטש צריך פילטרים שיתקנו את התמונה‪ .‬אפשר להפעיל פילטרים שונים על אותו ה‪-‬‬
‫‪ .data‬כל עוד ה‪ data-‬הבסיסית נשמרת במחשב אפשר לשחק עם ה‪ .back projection-‬החתך הכי‬
‫קטן הוא כגודל הדיטקטור‪ .‬יש פילטר לרקמות רכות ויש פילטר קשה יותר‪.‬‬
‫בכל שורה יש לנו בין ‪ 900-1000‬גלאיים‪ .‬בתמונה אקסיאלית אחת יש בין ‪ 1000-2000‬מבטים על‬
‫חתך (על כל גלאי)‪ .‬ככל שיש יותר מבטים התמונה יותר טובה‪.‬‬
‫עיוות גאומטרי – ככל שהקרן נפתחת ב‪ 2D-‬מתחיל עיוות גאומטרי‪ .‬ככל שיש יותר שורות יש בעיה‬
‫בגלאיים הצדדים ואז מתחילים להיווצר ארטיפקטים‪ .‬יש תוכנות שיודעות לתקן את העיוות הגאומטרי‬
‫ולתקן את ההיטל של האנטומיה‪ .‬ככל שיש יותר שורות‪ ,‬בשורות הקיצוניות יש יותר קושי לתקן‪ .‬ככל‬
‫שמתרחקים מהמרכז נוצרים עיוותים‪ .‬הארטיפקטים האלה יופיעו באזור שיש בו הבדלי צפיפויות‬
‫גדולים (בין עצם לרקמה רכה)‪.‬‬
‫יחידות האונספילד – אפשרות למדוד צפיפות של רקמה וזה מתבסס על המיו‪ .‬זה מספר יחדי כי גם‬
‫אם נבדוק את אותו בן אדם בערב ובבוקר המספר יהיה שונה‪ .‬היחס הוא למים (=‪ .)0‬בבוקר תמיד‬
‫מאפסים את הדיטקטורים כדי שהמדידות יהיו אמיתיות‪ .‬הסקאלה בין ‪ 1000‬ל‪.-1000-‬‬
‫‪1000‬‬
‫עצם‬
‫חומר לבן‬
‫‪0‬‬
‫דם‬
‫מים‬
‫חומר אפור‬
‫שומן‬
‫‪-1000‬‬
‫אוויר‬
‫היא פרופורציונלית לצפיפות של האלקטרונים בתוך החומר‪ .‬יחידות האונספילד תלויות בצפיפות‬
‫החומר‪ .‬ככל שהחומר פחות צפוף‪ ,‬תהיה פחות הנחתה – האנרגיה יותר גבוהה ולכן התמונה תהיה‬
‫שחורה‪ ,‬ולהפך‪.‬‬
‫פלטר רך – נותן תמונה טובה של רקמה רכה (שרירים‪ ,‬שומן תת עורי‪ ,‬כלי דם)‪ .‬פילטר ‪ D‬למשל‪.‬‬
‫פילטר קשה – מיועד לעצמות‪ .‬למשל פילטר ‪.L‬‬
‫חלונות – בחלונות אפשר להציג מידע שונה על אותה התמונה ככל שהחלון יותר מצומצם אנו נראה‬
‫יותר פרטים עדינים‪ .‬אפשר להציג את אותה הבדיקה עם חלונות שונים‪ .‬למשל‪ :‬בדיקה של חזה עם‬
‫חלון של בטן‪ .‬או בדיקה של כבד עם בדיקה של בטן כללי ולא חלון מרוכז לכבד‪ .‬החלון ממוקד‬
‫לבחירת החלון וזה יכול לתרום לנו לבדיקות שונות שאנחנו רוצים להדגים דברים שקרובים למרכז‪.‬‬
‫עקרון של חומר ניגוד‪ :‬בחלק מהבדיקות נותנים לשתות חומר מדולל דרך הפה או שמזריקים לווריד‪.‬‬
‫החומר מתבסס על יוד כי יש לו מספר אטומי גבוה (הרבה אלקטרונים)‪ .‬הקרן שפוגעת באיבר עם‬
‫חומר הניגוד‪ ,‬הפוטונים יספגו באיבר‪ .‬המיו יהיה גבוה ולכן התמונה תהיה לבנה‪.‬‬
‫חומרי הניגוד‪ ,‬מזריקים אותם לזרם הדם והם מתפשטים בגוף‪ .‬המעבר הראשון הוא דרך ה‪-‬‬
‫‪ pulmonary artery‬ואז אפשר לעשות אנגיו ולראות‪ .‬אחרי שהחומר עובר בכל הגוף בעורקים הוא‬
‫מגיע לוורידים‪ .‬איברים כמו הכבד‪ ,‬הכליה עוברים האדרה – הם זוהרים‪ .‬האטנואציה שם היא מאוד‬
‫גבוהה‪ .‬חומר ניגוד מראה קונטרסט רזולושיין‪ .‬אם יש תהליך פתולוגי באותו איבר‪ ,‬הגוש יעבור‬
‫האדרה שונה ועל זה מתבסס חומר הניגוד‪.‬‬
‫איך קובעים את איכות התמונה? ישנם שלושה פרמטרים‪:‬‬
‫‪ – Contrast resolution .1‬להגיד שיש שני גוונים שונים של אפור באותו המקום – ניגוד גבוה‪.‬‬
‫מתבסס על הבדלים בצפיפויות‪ .‬מראה לנו‪ :‬אם המתח גבוה הניגוד יותר ולא יהיו גוונים‪ ,‬אם‬
‫יש חומר ניגוד הניגוד ירד‪ .‬ה‪ mA-‬לא קובע את ה‪.contrast resolution-‬‬
‫‪ .2‬יכולת להבדיל בין שתי נקודות במרכב שונות‪ .‬הרזולוציה יכולה לראות ‪ 2‬נקודות במ"מ אחד‪.‬‬
‫ככל שהמטריקס יותר גדול – הרזולוציה תהיה יותר גדולה‪ .‬נשתמש בדיטקטורים יותר‬
‫קטנים‪.‬‬
‫‪ .3‬חדות‬
‫איך מורידים את הרעש?‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫מעלים את מספר הפוטונים שמגיעים לדיטקרטור‪.‬‬
‫נותנים יותר ‪.KV‬‬
‫נותנים יותר ‪.mA‬‬
‫סורקים יותר לאט – יש לפוטונים יותר זמן‪.‬‬
‫מורידים מטריקס‬
‫חתך יותר גדול‪.‬‬
‫אמפיזמה ראיתית – נוצרים חללים בלי כלי דם ורק אוויר‪.‬‬
‫איזו צורות סריקה יש ב‪?CT-‬‬
‫‪ – Digital projection .1‬עושים ‪ ,)lateral,ap,pa( serveu‬השפופרת קבועה והמטה עם הפציינט‬
‫זזה‪ .‬זה כמו צילום רגיל‪ .‬על התמונה הזאת הטנאי מתכנן את הבדיקה‪ .‬כל בדיקה חייבת‬
‫להתחיל ב‪.scangraph -‬‬
‫‪ – Conventional CT .2‬אקסיאל ‪ .CT‬חתך בודד ועוצרים‪ .‬הבדיקה היא לא ספירלית‪ /‬הליקאלית‪.‬‬
‫עושים את זה למשל בניקוז גוש‪ .‬היתרון היחיד בפאזה אקסיאלית – הוא שהקרינה בספירלה‬
‫יותר גבוהה מהאקסיאלית הבודדת‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקה וולמטרית – המיטה נוסעת בתוך הגנטרי‪ ,‬השפופרת והדיטקטורים מסתובבים כל‬
‫הזמן סביב הבן אדם‪ .‬ככל שהגנטרי יסתובב יותר מהר נצטרך יותר פוטונים והשפופרת‬
‫תתחמם יותר מהר‪ .‬ברגע שסורקים מהר מידי יש איבוד מידע‪.‬‬
‫ברגע שסורקים את הגוף בנשימה אחת אין ארטיפקטים של נשימה‪ .‬המהירות מאפשרת לנו לסרוק‬
‫עם חומר ניגוד בכמות פחותה‪ .‬פעם הבדיקה הייתה נקבעת לפי פרוסה‪ ,‬היום אנו סורקים נפח‪ ,‬ובגלל‬
‫סריקת הנפח‪ ,‬אפשר לראות חתכים שונים (סגיטלי‪ ,‬קורונרי וכדומה) באיכות טובה‪.‬‬
‫אם אנו רוצים לעשות עיבודים צריך לסרוק את הנפח בחתכים דקיקים מהר (כדי שהאדם לא יזוז)‬
‫ולשחזר את החתכים האקסיאלים‪.‬‬
‫כל הסקנים היום מתחילים ב‪ 64-‬שורות‪ .‬צריך לארגן את המידע הרב שיש ולסדר אותו שנקבל את‬
‫המקסימום מידע בלי הרבה חתכים‪ .‬לצורך זה יש שחזורים שיעזרו לנו למצוא פתולוגיות‪.‬‬
‫צריך לאגן אינפורמציה בצורה יעילה ובשביל זה יש לנו שחזורים‪:‬‬
‫‪ :MPR – multiplanar reconstruction .1‬חתוך פרוסה לפי הבחירה שלנו מתוך הנפח שסרקנו‪.‬‬
‫‪ :MIP – maximal intensity projection .2‬חתוך מלבן יותר עבה‪ ,‬בדרך כלל בבדיקות אנגיו‬
‫כאשר מזריקים חומר ניגוד‪ ,‬ואנו משחזרים רק את איפה שיש צפיפות גבוהה‪ .‬אנחנו‬
‫משתמשים ב‪ 30%-‬ב‪ .MIP-‬המחשב יודע למצוא את הפיקסלים עם הצפיפות הגבוהה‬
‫ביותר‪ .‬כמות המידע מוגבלת ואין לנו ממד של עומק‪.‬‬
‫‪ :VR – volume rendering .3‬שחזור תלת ממד אמיתי ומשתמשים ב‪ 100%-‬מידע שהמחשב‬
‫נותן‪ .‬לכל קובייה קטנה המחשב נותן לה "משקל"‪ .‬אפשר לראות צבעים‪.‬‬
‫אנחנו יכולים להשתמש ברזולוציות גבוהות של המחשב‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫‪ :Standart resolution‬קובייה גדולה‪ ,‬קובייה ולא מלבן כדי שנוכל לעשות שחזורים שיצאו לא‬
‫מעוותים‪.‬‬
‫‪ :High resolution‬קובייה קטנה‪.‬‬
‫‪ :Ultra high resolution‬קובייה קטנה מאוד‪ ,‬נשתמש למשל באוזן תיכונה או שברים קטנים‬
‫מאוד‪ 1/5 .‬המ"מ ברזולוציה‪.‬‬
‫צנתור זה מצב פולשני שמכניסים קטטר לתוך העורקים‪ .‬הצנתור אמור להישמר לפרוצדורה טיפולית‪.‬‬
‫בארץ‪ ,‬ב‪ 2002-‬היה ‪ 30,000‬התקפי לב שמתוכם מתו ‪ .4,200‬ל‪ 70,000-‬איש יש אנגינה פקטוריס‪.‬‬
‫ב‪ 2006-‬עשו ‪ 38,000‬צנתורים מתוכם ‪ 40%‬היו טיפוליים‪ 6,000 .‬ניתוחי מעקפים‪.‬‬
‫כאשר אנו יודעים שהסיכוי שיש לאנשים להגיע לצנתור טיפולי הוא נמוך אז נשלח ל‪ CT-‬אנגיו‪ .‬באנגיו‬
‫לב‪ ,‬עושים בדיקה ספיראלית‪ .‬אנו מאיטים את הלב כמה שאפשר ורצוי שזה יהיה ‪ 65‬פעימות ומטה‪.‬‬
‫מחברים את האדם לא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬וכל הזמן סורקים את הלב‪ .‬הזמן שהלב "נח" אנו סורקים את הלב‪ .‬צורת‬
‫שחזור תהיה ‪.retro spectine‬‬
‫יש שלושה סוגי פלאקים‪:‬‬
‫‪ .1‬מסויד – גמר להתפתח ולא יתקדם הלאה‪.‬‬
‫‪ .2‬כלוסטרול – הוא יכול לגרום לאמבוליה והוא יכול לגרום למות של אדם כי הוא משתנה‪.‬‬
‫‪ .3‬פיברוטי – התפתח מכולסטרול למסויד ואז הוא חצי יציב‪.‬‬
‫חשוב לדעת איזה פלאקים יש לאדם כדי לדעת איך לעשות את הבדיקה‪.‬‬
‫בצנתור רגיל אי אפשר לדעת מה הוא סוג הפלאק‪ .‬ב‪ CT-‬אפשר להגיד אם הוא מסויד או לא אבל אי‬
‫אפשר לראות פיברוטי או כולסטרול‪.‬‬
‫‪( CT‬מתי שנפ)‬
‫התפתחות הסורקים הרב פרוסתיים – מהיר יותר‪ ,‬דק יותר‪ ,‬רזולוציה טובה יותר‪ .‬ככל שסורקים יותר‬
‫זמן הנבדק פחות יכול לעצור נשימה ואז התמונות יוצאות מטושטשות‪.‬‬
‫מה השתנה? הסריקה כוללת את כל הנפח הנסרק‪ ,‬האינפורמציה רבה ממה שהיה מקובל‪ ,‬שיפור‬
‫ברזולוציה‪ ,‬כמו הפרוסות עלתה‪.‬‬
‫נוסחא לחישוב כמות חומר ניגוד‪.CM vol. = (scan time + 5 sec) X injection rate :‬‬
‫האדרה של כלי הדם תלויה ב‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫ריכוז חומר הניגוד‪.‬‬
‫קצב ההזרקה – נקבע לפי סוג הבדיקה שאותה אנו עושים וכמובן תלוי במשקל של החולה‪.‬‬
‫זמן הסריקה‪.‬‬
‫ממדי הנבדק‪.‬‬
‫"התאמה אישית"‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫סוג הסורק‪ :‬להתאים את קצב ההזרקה‬
‫אורך ההזרקה‪ :‬להתאים את קצב ההזרקה‪.‬‬
‫ממדי הנבדק‬
‫סוג המזרק‪ :‬חד‪/‬דו ראשי‪.‬‬
‫‪ CT‬בטן (ד"ר יוסי אקלשטיין)‬
‫הבדיקה מתבצעת מעל לסרעפת עד מתחת לסימפיזיס פוביס‪.‬‬
‫הבדיקה הפשוטה ביותר היא ללא שתיה וללא חומר ניגוד‪ .‬מטרתה היא לחפש אבנים בדרכי השתן‪.‬‬
‫בדרך כלל בשאלה של חיפוש אבנים בדרכי השתן רצוי לעשות כך שהחולה שוכב על הבטן‪.‬‬
‫אנחנו מנסים להרוויח כמה דברים‪ :‬אם החולה שוכב על הגב‪ ,‬האבן תיפול לפייה של השופכן של‬
‫השלפוחית‪ .‬ואם החולה יישכב על הבטן אז השופכן יהיה למעלה‪ ,‬ואם האבן תהיה בפייה היא תהיה‬
‫למעלה ואם היא תהיה בשלפוחית היא תיפול למטה וככה האבחון מדויק יותר‪.‬‬
‫אנחנו לא מזריקים כי לא נוכל להבדיל אם יש לנו אבל או חומר ניגוד בשלפוחית‪ .‬ובגלל שגם המעיים‬
‫לא מעניינים אותנו לא נותנים חומר ניגוד בשתייה‪.‬‬
‫בחולים אונקולוגיים הסריקה הראשונית מתבצעת ללא הזרקה‪ .‬בדרך כלל חומר ניגוד מהולים עם מים‬
‫כי יש להם ריכוז גבוה מאוד‪ .‬זה יכול לצור ארטיפקטים‪.‬‬
‫מי שסובל משלשולים אפשר לתת לו "איזיקט" שמכיל יוד אבל בצפיפות נמוכה יותר‪ .‬החולה צריך‬
‫לשבת לפחות ‪ 45‬דקות שימתין‪.‬‬
‫מטרת השתייה היא למלא ולצבוע את המעי כדי שנוכל לבדוק את תהליכי המעיים‪ .‬בדיקה ראשונית‬
‫ללא הזרקה של חומר ניגוד‪ .‬בשלב הבא מזריקים חומר ניגוד‪ .‬יש לנו צביעה של עורקי הכבד (בשלב‬
‫העורקי)‪ .‬במידה ויש המנגיומה היא תצבע תהליכים ציסטיים לא יצבעו‪ .‬אחר כך יש צביעה חלקית של‬
‫הטחול והתחלה של צביעה של הכליות‪ .‬יש צביעה קלושה של העורקים ושל הורידים ודפנות המעיים‪.‬‬
‫בשלב מאוחר יותר (מכמה דקות ועד רבע שעה) או שסורקים רק את הבטן העליונה (במידה ורוצים‬
‫לראות את הכבד) או שסורקים את כל הבטן (כליות ואבנים)‪.‬‬
‫בדיקת הלבלב – אנחנו מחפשים גושים‪ .‬יש כל מיני סוגים‪ )1( :‬וסקולריים – שנצבעים מאוד מהר; (‪)2‬‬
‫בצפיפות יותר נמוכה – נצבעים מאוחר יותר‪ .‬לבדיקה של לבלב לא תמיד נותנים חומר ניגוד‪ ,‬אפשר‬
‫לתת גם מים (יש להם צפיפות ‪ .)0‬הלבלב נמצא ישר מאחורי הקיבה וצמוד אליה‪ .‬לבדיקה טובה –‬
‫חובה להגיד לחולה שישתה עוד כוס או שתהיה לידו כוס‪ .‬אפשר להדגים ממצאים – בקיבה – רק אם‬
‫ננפח אותה‪.‬‬
‫‪ CT‬אורוגרפיה – הבדיקה מתבצעת במספר שלבים‪ .‬היא לא מצריכה חומר ניגוד‪ .‬אפשר להגיד לנבדק‬
‫לשתות כוס מים‪ ,‬הוא לא צובע את המעיים אבל מנפח אותם‪ .‬האורוגרפיה‪ ,‬בסריקה הראשונה –‬
‫סורקים את כל הבטן‪ ,‬בירור המטוריה בשאלה של דרכי השתן‪ .‬עושים ‪ CT‬כי באולטרסאונד לא רואים‬
‫את צינורות השתן‪ .‬סורקים את החולה ללא שתייה וללא הזרקה של חומר ניגוד‪ .‬המטרה‪ -‬לגלות‬
‫אבנים בדרכי השתן‪ ,‬כליות‪ ,‬שלפוחית השתן‪ ,‬שופכנים‪ .‬בסוף עושים בשכיבה על הבטן‪ .‬אנחנו רק‬
‫מחפשים את המקום של האבנים‪ .‬ככל שמתקדמים כל הבדיקות האלה עם המון קרינה‪ .‬אין אפשרות‬
‫לכסות את החלק התחתון כי צריך אותו לבדיקה‪ .‬בשלב השני‪ ,‬מנסים לתפוס את הכליות ואת‬
‫העורקים‪ .‬המטרה היא לראות אם יש תהליך בכליות‪ .‬בשלב השלישי‪ 50-70( ,‬שניות) אין מילוי של‬
‫שלפוחית השתן‪ .‬השלב המאוחר יותר‪ ,‬מתבצע אחרי עשר דקות‪ .‬בשלב הזה סורקים את החולה‬
‫שהוא שוכב על הבטן‪ .‬זה השלב הקריטי שבו רואים את צינורות השתן שמלאים בחומר ניגוד‪.‬‬
‫לצינור השתם יש פרסטלטיקה והיא דוחפת את השתן כלפי מיטה‪ .‬בצינור שתן תקין אף פעם לא יהיה‬
‫אותו קוטר לאורך כל הדרך‪ .‬בהשכבה על הבטן‪ ,‬השופכנים נלחצים בין המעיים אחורה לבין הפסואס‬
‫שלוחץ מקדימה וזה מאט את הפרסטלטיקה‪ .‬ואז השופכנים מתכווצים ואפשר לראות אותם מלאים‬
‫בשתן‪ .‬חשוב לראות אותם מלאים כי מחפשים גידול מסוים של האפיטל (‪ TTC‬סוג של קרצינומה)‬
‫בצינור השתן‪ .‬לכן‪ ,‬אנו מנסים להאט את הזרימה‪.‬‬
‫רצוי להגיד לחולה לשתות מים בזמן שהוא ממתין כ‪ 10-‬דקות‪ .‬אפשר גם להזריק חומר ניגוד (במידה‬
‫ואין לו אי ספיקה) וזה מגביר את הריכוז בדרכי השתן עצמם‪.‬‬
‫בדיקה לחיפוש גידולים בכליות עצמן – הבדיקה מתרכזת בעיקר בכליות‪ .‬חולים שעושים ‪ US‬ומגלים‬
‫גוש בכליה (תלוי מתי מגלים אותו)‪.‬‬
‫לבירור ציסטות בכליות‪ :‬טריפאזי – (‪ )1‬ללא הזרקה (‪ )2‬עם הזרקה‪ ,‬בשלב העורקי‪ ,‬בשלב‬
‫ההפרשתי‪ ) 3( ,‬בשלב המאוחר‪ .‬בדרך כלל עושים גם לכל הבטן (למרות שזה רק כליות) כדי לשלול‬
‫דברים אחרים‪ .‬בשלב הראשון – לראות שאין הסתיידויות של הציסטה‪ .‬אפשר לעקוב אחרי הציסטה‬
‫בדופן גם ב‪ .US-‬חייבים למדוד צפיפויות של ציסטה‪ .‬ב‪ CT-‬הצפיפות שלה היא סביב ה‪ .0-‬חייבים‬
‫למדוד גם בשלב המאוחר יותר‪ ,‬כדי לראות אם יש תוכן ולראות אם יש האדרה‪ .‬כשיש תוכן – זוהי‬
‫ציסטה מורכבת ואז היא חשודה‪ .‬אנו מחפשים אם הגידול מתפשט מחוץ לאיבר לאיברים מסביב‪,‬‬
‫חודר לכלי הדם‪ ,‬גרורות וכדומה‪ .‬כל שלב כזה הוא שלב אחר וטיפול אחר‪ .‬הבדיקה צריך לראות את‬
‫כל הדברים מסביב כדי שיהיה לרופא המטפל את מירב המידע‪.‬‬
‫מעיים – סוג נוסף של בדיקה‪ :‬אנטרוגרפיה – מתבצעת עם שתיה של חומר ניגוד והזרקה של חומר‬
‫ניגוד‪ .‬מה המטרות? בירור אנמיה‪ ,‬מחלות דלקתיות של המעיים הדקים‪ ,‬להרחיב את לולאות‬
‫המעיים‪ .‬הדרך הפשוטה ביותר זה למלא את החולה במים‪ .‬המים עוברים די במהירות במעיים‬
‫הדקים (במיוחד עם החולה סובל משלשולים)‪ .‬חומר נוסף שמכיל לקטוז וגורם לנפיחות המים הדקים‬
‫(עובר מהר וגורם לשלשולים)‪ .‬המטרה היא לראות את הדפנות של המעיים והתהליך של המעיים‬
‫הדקים‪ .‬ברגע שצפיפות הכבד פחות מצפיפות הטחול מדובר בכבד שומני (גם לאחר הזרקה יש‬
‫הבדל)‪.‬‬
‫בשלב הפורטלי מה שנצבע עם הכי הרבה חומר ניגוד זה יהיה כלי הדם הפורטלי‪ .‬ברגע שנמצא את‬
‫וריד הטחול נמצא את הלבלב (הוריד נמצא מאחורי הלבלב)‪.‬‬
‫שלב הנפרולוגי זהו השלב בו הכליות נצבעות‪ .‬בלי חומר ניגוד שהחולה ישתה מאוד קשה להבדיל בין‬
‫התרסריון לראש הלבלב‪ .‬ברגע שרואים התעבות במעיים זה לא טוב‪.‬‬
‫‪ CT‬עצבים (ד"ר יפה דניאל)‬
‫בשיטה הקונבנציונאלית‪ ,‬השפופרת עושה סיבוב והחולה נמצא במצב מנוחה‪ .‬בשיטת הספירלה‪,‬‬
‫השפופרת כל הזמן מסתובבת ובזמן הסריקה המיטה מתקדמת יחד עם החולה‪ .‬בדרך כלל תמונה‬
‫אחת עולה על התמונה השנייה‪ .‬למשל‪ ,‬אם תמונה היא ‪ 3‬מ"מ התמונה השנייה תחפוף בחצי מ"מ על‬
‫הראשונה‪ .‬דבר זה מאפשר לנו לעשות שחזורים של חתכים נוספים מלבד אקסיאלי‪.‬‬
‫החפיפה של החתכים נקראת ‪.over lapping‬‬
‫גם בספירלה יש אפשרות לעשות כמו פעם‪ .‬היתרון‪ ,‬שבבדיקות מוח כדאי לעשות בשיטה הישנה‬
‫(התמונה יוצאת באיכות טובה יותר כי אין תנועה)‪ .‬בדיקת הספירלה היא מהירה מאוד ולכן אפשר‬
‫להזריק מעט חומר ניגוד עם מזרק חשמלי ולקבל בצורה טובה את כלי הדם והעצבים‪ .‬האיכות היא‬
‫טובה ביותר‪ .‬עד כדי כך שרק אחרי שרואים בדיקת ‪ CT‬אנגיו שולחים לאנגיוגרפיה (שהיא טיפולית)‪.‬‬
‫ב‪ CT-‬מדברים על צפיפויות של רקמה שהודגמה ולא על ידי הצללות (יש אפשרות לבדוק את‬
‫הצפיפות)‪ .‬לדוגמה‪ ,‬מים יהיה ‪ .0‬שומן נוטה לשחור‪ ,‬אוויר ‪ ,-1000‬עצם יהיה ‪ 700‬יחידות האונספילד‪.‬‬
‫ציסטרנו – הנוזל שמקיף את גזע המוח‪ .‬באוטם חריף יהיה טשטוש‪ /‬מחיקה בין החומר הלבן במוח‬
‫לאפור (בהיקף)‪ .‬ב‪ CT-‬משתמשים ביוד‪ ,‬כי הצפיפות שלו גבוהה‪ .‬הוא סופג את הקרינה כמו עצם (יש‬
‫לו צפיפות כמו לקלציום)‪ .‬הבעיה‪ ,‬היא תופעות הלוואי‪ .‬למשל שוק‪ .‬היום משתמשים בחומר א‪-‬יוני‬
‫שדומה לאוסמולריות של הדם‪ .‬ועדיין יש תופעות לוואי כמו שוק‪.‬‬
‫המעגל של וויליס – בו יש את העורקים הראשיים במוח‪.‬‬
‫‪ – Tentorium‬מחיצה שמפרידה בין האונות האוקסיפיטליות למוחון‪ .‬הניגוד‪ ,‬למרות הסיכון שיש‬
‫לחולה‪ ,‬חשוב מאוד לאבחון‪ .‬מה שנותן את הצפיפות הגבוהה בדם זה ההמוגלובין‪ .‬ההמוגלובין מכיל‬
‫חלבון שיכול לקלוט את הקרינה‪ .‬לא הברזל הוא זה שקולט את הקרינה אלא החלבון‪.‬‬
‫מלפורציה מספולרית – מצב שעורק מחובר לווריד (בדרך כלל בלידה ואז יש זרימה מהירה)‪ .‬הורידים‬
‫מתנפחים וגם העורק מתנפח ואז יש רשת של כלי דם מפותלים‪.‬‬
‫‪ :A.V.M – arterial venus malfopration‬הנטייה של המלפורציה היא לדמם‪ .‬כשמזריקים חומר ניגוד‬
‫אפשר לזהות סיבה למשהו שלא נראה תקין‪ CT .‬אנגיו נעשה בחתכים ממש דקים ‪ 0.75‬מ"מ והם‬
‫עולים אחד על השני וכך אפשר לעשות שחזורים‪.‬‬
‫ה‪ CT-‬אנגיו של המוח הוא לא פולשני כמו האנגיו הרגיל ואז זה פחות מסוכן‪ .‬כשיש חסימה בקרוטיס‬
‫או בעורקי המוח‪ ,‬אם זו חסימה מלאה אין שליחה של טרומבוסים‪ .‬אם זו חסימה חלקית אז יש‬
‫אפ שרות שתהיה שליחה של טרומבוסים שזה מאוד מסוכן‪ .‬אם יש חסימה מלאה אז הדם יגיע מהצד‬
‫השני‪.‬‬
‫מה יותר טוב כדי לראות את העורקים? ‪ CT‬או ‪( ?MRI‬כדי לראות את הביפורקציה של הקרוטיס או‬
‫את העורקים במוח)‪:‬‬
‫‪ .1‬תלוי ברדיולוג‬
‫‪ .2‬על פי הרדיולוגים‪ ,‬מוסכם כי ה‪ CT-‬אנגיו יותר טוב כי ב‪ MRI-‬אנגיו יש יותר ארטיפקטים‪.‬‬
‫למרות שה‪ CT-‬הוא ברזולוציה פחות טובה למוח‪ ,‬לעורקים זה טוב לעשות ‪ CT‬אנגיו‪.‬‬
‫אטרופיה של המוח – המוח באופן טבעי (מעל גיל ‪ 50‬בערך) הולך ומתנוון ואז המוח מצטמק‪.‬‬
‫הגולגולת נשארת אותו הדבר ורקמות המוח מצטמקות‪ .‬החדרים יהיו גדולים יותר וחריצי המוח יהיו‬
‫רחבים יותר משמע הציסטרנות יהיו רחבות יותר גם הן‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של אטרופיה – זהו הידרוצפלוס‪ .‬החדרים מורחבים אבל בתוך החדרים יש לחץ‬
‫מוגבר שזה לא טוב‪ .‬במצב כזה מנקזים‪ ,‬כי אם לא החולה יעשה הרניציה ויאבד את ההכרה‪.‬‬
‫דבר נוסף שנתקלים בו זה דימום‪ .‬בדימום יש צפיפות גבוהה (‪ 40-50‬יחידות האונדספיל) אם נחכה‬
‫שבוע‪ ,‬הדימום יהפוך לשחור כי הדימום נהפך למים‪ .‬הסיבה העיקרית לדימומים בגרעינים‬
‫הבזילארים ובטאלאמוס זה לחץ דם גבוה‪.‬‬
‫אנו מבדילים בין שני סוגי דימומים‪:‬‬
‫‪ .1‬דימום אקסיאלי – בתוך רקמת המוח‬
‫‪ .2‬דימום אקסטרא אקסיאלי – מחוץ לרקמת המוח‪ .‬מכיוון שיש לנו שני קרומים יש לנו שני‬
‫מרווחים יהיה לנו‪:‬‬
‫א‪ .‬דימום תת עכבישי ‪ – subarachnoid‬שנמצא בין רקמת המוח ל‪.arachnoid-‬‬
‫ב‪ – Subdurali .‬בין הדורה ל‪.arachnoid-‬‬
‫בתוך המרווח התת עכבישי עוברים כלי הדם הגדולים‪ ,‬לכן‪ ,‬שיש מפרצת בעורק לעיתים קרובות הוא‬
‫מדמם למרווח התת עכבישי‪.‬‬
‫עשדה שקמורה משני הצדדים – דימום אפידורלי (בין הדורה לעצם)‪ .‬כשיש שבר בגולגולת כתוצאה‬
‫מטראומה ובעצם עובר עורק‪ ,‬השבר פוגע בעורק והעורק מתחיל לדמם‪ ,‬לעורק יש לחץ גבוה ואז‬
‫הדם הזה מתחיל לדחוף את הדורה פנימה (באופן טבעי היא צמודה)‪ .‬זה נגרם על ידי עורק ולא וריד!‬
‫כשהדימום הוא בין ה‪ arachnoid-‬לבין הדורה זה יקרא ‪ subdurali‬המטומה‪ .‬שם מספיק דימום של‬
‫וריד בתוך החלל כדי לעשות דימום גדול‪ .‬יש שם חלל פוטנציאלי ולכן הדימום ה‪ subdurali -‬נראה כמו‬
‫ירח‪.‬‬
‫דימום חריף בימים הראשונים הוא לבן‪ .‬הסכנה בדימום זה הלחץ שהוא גורם למוח וזה יכול לגרום‬
‫להרנייציה במוח‪ .‬תזוזת קו האמצע וזה גורם לקומה‪ .‬המון פעמים נותנים תרופות שמדללות את הדם‬
‫וזה דורם להמון דימומים רק מפגיעה קטנה בורידים או בעורקים‪ .‬הטיפול לדימום הוא ניקוז‪ .‬הביטוי‬
‫של דימום ממפרצת זה כאבי ראש אדירים שמופיעים באופן פתאומי‪.‬‬
‫הידרוצפלוס – הרחבה של חדרים אבל בניגוד לאטרופיה‪ ,‬בהידרוצפלוס יש לחץ מוגבר ה‪ CSF-‬עוטף‬
‫את המוח ונספג על ידי הסגיטל סינוס לתוך המערכת הורידית‪ .‬מה יכול לגרום להידרוצפלוס? יש‬
‫הרבה סיבות‪ .‬שתיים מהן‪:‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫גידול שיחסום וילחץ על החדר הרביעי ואז בשאר החדרים יהיה לחץ מוגבר והם ימחצו את‬
‫המוחון והוא יימחץ את גזע המוח‪.‬‬
‫ליקוי בספיגה – קורה בעקר אצל תנוקות שעברו טראומה בלידה או מחלה של זיהום בקרום‬
‫המוח יכולה לגרום לליקוי בספיגה‪.‬‬
‫כשיש לחץ מוגבר לא רואים את חריצי המוח‪ .‬כאשר אין ל‪ CSF-‬מקום לצאת הוא לוחץ על החדרים‪.‬‬
‫למשל‪ :‬קרניים טמפורליות מורחבות וגם חדר שלישי מורחב (חוץ מהחדר הרביעי) זה אומר שיש‬
‫היצרות בין החדר השלישי לרביעי‪ .‬לפעמים זה כתוצאה מדימום או מדלקת קרום המוח בתקופת‬
‫הילדות‪.‬‬
‫ביופסיות – עושים ביופסיות בכל מקום שצריך ואפשר ושיש חשש לגידול‪ :‬היתרון של מחט זה שהיא‬
‫מגיעה לכל מקום‪ .‬אפשר אפילו במקומות מסוכנים‪ .‬עושים זאת יחד עם ‪ .CT‬זה יחסית בטוח כי עושים‬
‫את זה בהרדמה מקומית‪ .‬ואם החולה מרגיש כאב‪ ,‬לא דוקרים‪ .‬עושים שאיבה של תאים ובמכון‬
‫בפתולוגי מזהים את התאים ואת הרקמה אפשר לעשות אבחנה ולטפל בחולה‪ .‬הבעיה היא במחט‬
‫עדינה‪ ,‬זה לא תמיד ייתן לנו אבחנה של גידול שפיר‪.‬‬
‫‪:CT Spine‬‬
‫בעמוד השדרה הלומברי יש נדידה של החוליה האחרונה לפעמים‪ .‬לכן‪ ,‬מספר החוליות בעומד‬
‫השדרה הלומברי נע בין ‪ .4-5‬זה משנה כי צריך לדעת את גבולות הבדיקה‪ .‬עדיף להתחיל עם חולייה‬
‫של צלעות אחרונות‪ .‬הכיפוף של עמוד השדרה מצד אחד גמיש ומצד שני הוא סוחב את המשקל‬
‫ומפזר אותו באופן שווה בחלקי עמוד השדרה‪ ,‬עם עומס יתר על חוליות גדולות‪.‬‬
‫חוליות צוואריות – הן קטנות‪ .‬גביות – קצת יותר גדולות ומתרחבות (כי יש יותר משקל רב לשאת)‬
‫ולבסוף חוליות לומבאריות ממש גדולות ורחבות מכיוון ששם יש את הכי הרבה משקל להחזיק‪.‬‬
‫חוליות סאקרליות מחוברות בין עצמן וגורמות למבנה יצוק שמחזיק ממש טוב את המשקל של הגוף‪.‬‬
‫ברגע שאדם מזדקן יש צמיחת עצם שמנסה לגרום ליציבות יתר של עמוד השדרה (הדיסקים‬
‫מתחילים להתייבש‪ ,‬עמוד השדרה זז קדימה‪/‬אחורה‪ ,‬חוליות לא יציבות)‪.‬‬
‫מטרת החוליות היא גם להגן על חוט עמוד השדרה‪ .‬אם אין תאונה מתחילים בצילומי רנטגן רגילים‪.‬‬
‫השלב הבא הוא ‪ .CT‬במידה ונרצה להעמיק לרקמה רכה נבצע ‪.MRI‬‬
‫בצילום עדיף שכל ‪ 7‬חוליות הצוואר יהיו כי שם יכולים להתחבא שברים קטנים שיכולים לפגוע בחוט‬
‫השדרה‪ .‬הצילום חייב להיות סימטרי כדי לראות שאין תזוזות‪ .‬במידה של תזוזות צריך לבדוק שאין‬
‫שברים ולוודא שחוט השדרה לא נפגע‪ .‬קרע בחוט השדרה = מוות‪.‬‬
‫בעמוד השדרה עושים ספירה של החוליות מלמטה למעלה‪.‬‬
‫‪ – Nucleus‬גרעין שבתוך הדיסק בין חולייתי‪ .‬מסביבו יש שכבות של סחוס כמו בצל‪ .‬ברגע שהדיסק‬
‫מתנוון יש מתיחה של הליגמנטים שמחזיקים אותו מקדימה ומאחורה‪ .‬הדיסק יכול "לפרוץ"‪ .‬הגרעין‬
‫יוצא קדימה או אחורה‪ .‬כאשר הפריצה היא אחורנית זה כואב יותר כי זה לוחץ על העצבים‪.‬‬
‫‪ – Discitis‬אבחנה של זיהום שמתחיל מהדיסק ומתפשט לחוט השדרה‪ .‬קורה בעקר אצל זקנים‪,‬‬
‫אנשים עם מערכת חיסונית חלשה‪ .‬הזיהום מתחיל בדיסק ולאחר מכן מכרסם את שתי החוליות‬
‫הצמודות לו‪ .‬מתבטא בחום‪ ,‬כאבים משמעותיים‪ ,‬יכולים להיות שינויים נוריולוגיים‪ ,‬אבצסט‪.‬‬
‫מחלות ‪ – inflammation‬מחלות רקמות חיבור‪ ,‬פרקים‪.‬‬
‫בדרך כלל תעלת השדרה מתרחבת כלפי מטה‪ .‬ברגע שיש תעלה צרה בעמוד שדרה מותני זה‬
‫פתולוגיה‪.‬‬
‫ברגע שהדיסק מתנוון הוא מאבד את הצבע שלו‪.‬‬
‫פריצה – פחות מ‪ 30º-‬של ההיקף ותלוי לאן הוא בולט‪ .‬אם הפריצה בכוון האמצע זה עדיף על הצד‪.‬‬
‫בלט‪ -‬בלידה על ‪ 30º‬של ההיקף‪ .‬ברגע שיש ירידה בגובה של המרווח‪ ,‬החוליה מועכת את הדיסק‪.‬‬