"ו תשע "ל שנה - אלומות "ס ביה לצהרון הרשמה טופס

‫טופס הרשמה לצהרון ביה"ס אלומות ‪ -‬שנה"ל תשע"ו‬
‫להורים שלום רב‪ ,‬אנו מודים לכם על השתתפות ילדכם במסגרת צהרון ביה"ס שנה"ל תשע"ו‬
‫הנני מבקש לרשום את בני‪/‬בתי בהתאם לפרטים הבאים (נא למלא את מלוא הפרטים בכתב יד ברור)‪:‬‬
‫פרטים אישיים‪:‬‬
‫שם התלמיד‪ ___________:‬שם משפחה‪.________:‬ת‪.‬ז‪ __________:‬קופ"ח‪______:‬‬
‫תאריך לידה‪ ________:‬כיתה‪ :‬גן ‪'/‬ד ‪' /‬ג ‪' /‬ב ‪' /‬א‪ /‬מספר כיתה‪ _______:‬כתובת‪______________ :‬‬
‫מין‪ :‬בן ‪ /‬בת טלפון בבית‪__________:‬‬
‫פרטים בריאותיים‪:‬‬
‫לבני‪/‬בתי יש ‪ /‬אין רגישות למזון‪ .‬פרט ‪___________________________________________ :‬‬
‫לבני בתי כן ‪ /‬לא נוטל ת‪ /‬תרופות באופן קבוע‪ .‬פרט ‪__________________________________ :‬‬
‫לבני‪/‬בתי יש ‪ /‬אין אלרגיות‪/‬מחלות מיוחדות‪ .‬פרט‪_____________________________________:‬‬
‫פרטי ההורים‪:‬‬
‫שם האב‪ ________ :‬סלולרי‪______________: Email ________:‬‬
‫שם האם‪ ________ :‬סלולרי‪______________: Email _______ :‬‬
‫אחראי נוסף להורים‪ ,‬שרשאי לקחת את התלמיד שם ‪ +‬משפחה‪ __________ :‬קרבה‪____________ :‬‬
‫היקף השתתפות ומחירים‪:‬‬
‫נא סמנו‪ :‬היקף השתתפות – מלא ‪ /‬חלקי‬
‫במידה והרישום חלקי נא הקיפו בעיגול את הימים בשבוע‪ :‬א ‪/‬ב ‪ /‬ג ‪ /‬ד‪ /‬ה‬
‫אופן התשלום דרך כרטיס אשראי‪ /‬שקים ‪/‬הוראת קבע ב ‪ 10‬תשלומים חודשיים שווים מראש עבור כל חודש‬
‫פעילות מספטמבר ועד יוני‪ ,‬את התשלומים בשקים ניתן לשלם ל ‪ 1‬או ל ‪ 10‬חודש‪.‬‬
‫סמנו ‪V‬‬
‫במשבצת‬
‫המתאימה‬
‫היקף ההשתתפות‬
‫שבוע מלא – ‪ 5‬ימים בשבוע‬
‫שבוע חלקי – ‪ 4‬ימים בשבוע‬
‫שבוע חלקי – ‪ 3‬ימים בשבוע‬
‫שבוע חלקי – ‪ 2‬ימים בשבוע‬
‫שבוע חלקי – ‪ 1‬ימים בשבוע‬
‫השתתפות חד פעמית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תשלום חודשי‬
‫בש"ח‬
‫‪1130‬‬
‫‪980‬‬
‫‪870‬‬
‫‪680‬‬
‫‪379‬‬
‫‪89‬‬
‫למועדון הבוגרים מתווספים לתשלום החודשי ‪ ₪ 50‬עבור הסעות וכניסה לאתרים בימי‬
‫היציאה‪.‬‬
‫לא כולל ימי שישי‪ * .‬הנחה בסך ‪ : %5‬למשפחות חד הוריות ( בצירוף אישורים ) או לאח שני‬
‫במשפחה‪.‬‬
‫אין כפל הנחות ‪.‬‬
‫פרויקט הפיל‪ ,‬שדרות הר ציון ‪ ,9‬תל אביב ‪ . 69364‬טלפונים‪ :‬רועי ולודבסקי ‪ ,054-5347213‬יאיר דורון ‪054-4928433‬‬
‫מייל ‪[email protected] -‬‬
‫בקרו באתר‪http://www.pilproject.org-‬‬
‫למשלמים בכרטיס אשראי‪:‬‬
‫כרטיס אשראי מסוג‪ _______:‬מספר כרטיס‪______-______ -______ -______:‬‬
‫תוקף‪ __ \ __ :‬פרטי המשלם לשם קבלה‪ _______:‬ת‪.‬ז‪____________:‬‬
‫• למשלמים בכרטיס אשראי תתווסף עמלת סליקה של חברת האשראי בסך ‪ 2.5%‬מהתשלום החודשי ‪.‬‬
‫למשלמים הוראת קבע‪:‬‬
‫יש לבצע העברה בכל ה‪ 1-‬לחודש לחשבון מספר ‪ 1414817 :‬סניף ‪ 631‬בנק לאומי‪ .‬יש לשלוח אישור הוראת‬
‫קבע למייל שלנו ‪[email protected] :‬‬
‫פרטים‪:‬‬
‫‪ .1‬הצהרון פועל בחודשים ספטמבר עד יוני מהשעה ‪ 13:30‬ועד ‪ ,16:30‬בכל יום בשבוע למעט ימי ו'‪ ,‬יום‬
‫האחרון של שנה"ל‪ .‬בנוסף יפעלו קייטנות במהלך ימי החופשה ע"פ דרישות משרד הכלכלה‪:‬‬
‫פרויקט הפיל‪ ,‬שדרות הר ציון ‪ ,9‬תל אביב ‪ . 69364‬טלפונים‪ :‬רועי ולודבסקי ‪ ,054-5347213‬יאיר דורון ‪054-4928433‬‬
‫מייל ‪[email protected] -‬‬
‫בקרו באתר‪http://www.pilproject.org-‬‬
‫‪ .2‬התשלום בכרטיס אשראי ‪/‬שקים ‪ /‬הוראת קבע ב ‪ 10‬תשלומים חודשיים שווים מראש עבור כל חודש‬
‫פעילות ואיננו כולל את קייטנת הקיץ‪.‬‬
‫‪ .3‬פרישה ממסגרת הצהרון תתאפשר בהודעה בכתב של חודש ימים מראש‪.‬‬
‫‪ .4‬עמלת טיפול בשיק חוזר שלא כובד‪.₪ 30 :‬‬
‫‪ .5‬החברה שומרת לעצמה את הזכות להפסיק את השתתפותו של ילד אשר התנהגותו לא נאותה‪.‬‬
‫‪ .6‬אין זיכויים כלשהם על היעדרות מימי הצהרון‪.‬‬
‫‪ .7‬באחריות ההורים לאסוף את ילדיהם עד שעת סיום הפעילות בצהרון ולא לאחר מכן‪ ,‬אי איסוף‬
‫הילדים בשעת הסיום למעלה מ ‪ -3‬פעמים יחויב בתשלום נוסף של יום פעילות‪.‬‬
‫‪ .8‬אני מאשר‪/‬ת לצלם את בני‪/‬בתי במהלך פעילות הצהרון‪.‬‬
‫‪ .9‬רשאי להוציא את התלמיד מהצהרון אך ורק מי שפרטיו נמסרו לנו בטופס ההרשמה‪ .‬באם תבקשו‬
‫להוציא את התלמיד על ידי אדם אחר תדרשו להודיע על כך למנהל הצהרון מראש‪.‬‬
‫‪ . 10‬מסיבות בטיחות ההורה מתחייב להגיע עד לשער בית הספר על מנת לאסוף את בנו‪/‬בתו‪.‬‬
‫‪ .11‬כל המחירים בש"ח וכוללים מע"מ‪.‬‬
‫הריני לאשר כי כל הפרטים לעיל נכונים ומדויקים וכי אני מסכים‪/‬ה לתנאי ההרשמה ומאשר‪/‬ת את הפרטים‬
‫ותנאי התשלום האמורים בטופס זה ‪.‬‬
‫תאריך‬
‫____________‬
‫שם ההורה‬
‫______________‬
‫חתימת ההורה‬
‫____________‬
‫בברכה‪,‬‬
‫צוות פי"ל – פיתוח יכולות למידה‪.‬‬
‫פרויקט הפיל‪ ,‬שדרות הר ציון ‪ ,9‬תל אביב ‪ . 69364‬טלפונים‪ :‬רועי ולודבסקי ‪ ,054-5347213‬יאיר דורון ‪054-4928433‬‬
‫מייל ‪[email protected] -‬‬
‫בקרו באתר‪http://www.pilproject.org-‬‬