הסכם צהרונים לגיל הרך

‫בס"ד‬
‫הסכם לגיל הרך – צהרון תשע"ו‬
‫הסכם שנערך ונחתם בחבל יבנה ביום ‪ ___ :‬לחודש‪ ______ :‬שנה ‪______:‬‬
‫בין‬
‫מתנ"ס חבל יבנה ח‪.‬פ ‪580216588‬‬
‫כתובת לדואר ‪ :‬ת‪.‬ד‪ .‬אבטח ‪79860‬‬
‫(להלן‪" :‬המתנ"ס")‬
‫לבין‬
‫שם האם (פרטי ‪ +‬משפחה) ‪ ________________ :‬מספר זהות‪ _______________ :‬טלפון‬
‫נייד ‪____ -___________ :‬‬
‫שם האב (פרטי ‪ +‬משפחה) ‪ ________________ :‬מספר זהות‪_______________ :‬‬
‫נייד ‪____ -___________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________ :‬מיקוד ‪________ :‬‬
‫‪___ - ___________:‬‬
‫טלפון‬
‫טלפון בבית‬
‫(להלן‪ ":‬ההורים")‬
‫הורי הילד‪/‬ה‬
‫שם הילד‪/‬ה ‪ __________:‬מספר זהות‪ ________________ :‬תאריך לידה‪______:‬‬
‫(להלן‪":‬הילד")‬
‫הואיל והמתנ"ס יפעיל בשנת הלימודים תשע"ו צהרון לגילאי שלוש עד שמונה‪,‬‬
‫והואיל והמתנ"ס מצהיר כי לו היכולת והכלים וכ"א להפעלת הצהרון‪,‬‬
‫והואיל וההורים מעוניינים לשלוח את הילד לצהרון במתנ"ס‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬הותנה והוסכם בין הצדדים כדלקמן‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫מבוא וכותרות‬
‫א‪ .‬המבוא להסכם זה הינו חלק בלתי נפרד הימנו‪.‬‬
‫ב‪ .‬כותרת הסעיפים הם לצורך נוחות בלבד‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫מיקום‬
‫א‪ .‬הצהרון יפעל בגן בישוב‪.‬‬
‫ב‪ .‬פתיחת הצהרון מותנית ב‪ 11-‬נרשמים במתכונת של שבוע מלא ו‪/‬או פתיחת צהרון בגן‬
‫מתוך אשכול גנים‪ .‬במידה ותהיה הפחתה משמעותית במספר הילדים בצהרון במהלך‬
‫השנה‪ ,‬המתנ"ס רשאי להפסיק את הפעילות בהתראה של חודש מראש להורים‪.‬‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) חבל יבנה (ע"ר) | ד‪.‬נ אבטח מיקוד ‪ | 7923900‬טלפון‪ | 08-8622101 :‬פקס‪08-8535383 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫| בקרו באתר‪www.hy.matnasim.org:‬‬
‫| למידע נוסף‪www.facebook.com/hevel.yavne :‬‬
‫בס"ד‬
‫ג‪ .‬ההודעה על אי פתיחת הצהרון תימסר להורים לא יאוחר מתאריך ‪.15/8/2015‬‬
‫במקרה זה תינתן האפשרות לעבור לצהרון אחר וההורים מסכימים שלא תהינה להם‬
‫כל טענות בקשר לכך‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫מועדי הפעלה‪:‬‬
‫א‪ .‬הצהרון יפעל מיום פתיחת שנת הלימודים בגני הילדים ועד ‪.30.6.2016‬למעט ימי‬
‫שישי‪ ,‬שבתות‪ ,‬חגים‪ ,‬מועדים וחופשות כפי שיפורסם בלוח החופשות של משרד‬
‫הכלכלה ו‪/‬או החברה למתנ"סים הארצית (להלן‪" :‬תקופת הפעילות")‪.‬‬
‫ב‪ .‬בחודש יולי – חודש הקייטנות – ייפתח צהרון בימי פעילות הקייטנה‪ .‬מותנה‬
‫במינימום נרשמים ע"פ החלטת המתנ"ס‪.‬‬
‫ג‪ .‬זמני הפעילות ‪ :‬ימים א'‪-‬ה' בין השעות ‪.16:30 –14:00‬‬
‫ד‪ .‬מסלולי הצהרון ‪:‬‬
‫ מתכונת מלאה ‪ 5 :‬ימים בשבוע‪.‬‬‫ חד פעמי ‪ :‬לאחר קבלת אישור מרכזת גיל הרך ו‪/‬או מזכירות‬‫המתנ"ס‪ .‬בתשלום מראש‪.‬‬
‫ה‪ .‬אל אף האמור לעיל‪ ,‬בימי פעילות שיא בגן כגון מסיבת חנוכה ומסיבת סוף שנה‪ ,‬לא‬
‫יפעל הצהרון באותו היום‪ ,‬אלא אם המושב יספק מקום חלופי‪.‬‬
‫ו‪ .‬בחופשות הגן ובשביתות ‪ -‬הצהרון פועל ע"פ לוח חופשות של משרד הכלכלה בין‬
‫השעות ‪.16:00 –8:00‬‬
‫ז‪ .‬הפעילות בחופשות כלולה במחיר רק לילדים הרשומים במתכונת מלאה לכל שנת‬
‫הלימודים‪ .‬ילדים הרשומים במתכונת חלקית יהיו זכאים להשתתף בפעילות‬
‫בחופשות ללא תוספת תשלום רק בימים הקבועים בהם בחרו ההורים מראש‪ .‬ילדים‬
‫אשר לא השתתפו בכל שנת הלימודים – יחושב החלק היחסי של התקופה בה‬
‫השתתפו בצהרון‪.‬‬
‫ח‪ .‬על אף האמור בסעיפים הקטנים לעיל‪ ,‬בחופשות הגן ובשביתות בהם פועל הגן בשעות‬
‫הבוקר הצהרון יפעל בשעות הצהרים כרגיל‪.‬‬
‫ט‪ .‬רישום חלקי יתאפשר בכפוף לאישור משרד הכלכלה בלבד‪.‬‬
‫שעות סגירת הצהרון‪:‬‬
‫‪.4‬‬
‫א‪ .‬ההורים מתחייבים להוציא את הילד לא יאוחר מהמועדים המפורטים בסעיף ‪.3‬‬
‫ב‪ .‬המתנ"ס יחייב הורים בגין איחור בהוצאת הילד בסך של ‪ 25‬ש”ח עבור כל שעת איחור או חלק‬
‫ממנה‪.‬‬
‫הרישום‪:‬‬
‫‪.5‬‬
‫א‪ .‬בעת הרישום יש להשאיר צילום תעודת זהות ‪ +‬ספח הילדים‪.‬‬
‫ב‪ .‬ההורה ימלא ויחתום על טופס הצהרת בריאות (נספח ‪.)3‬‬
‫ג‪ .‬ההורה ימלא ויחתום על טופס כרטיס אישי (נספח ‪.)1‬‬
‫ד‪ .‬ההורה ימלא ויחתום על טופס הולכה (נספח ‪.)2‬‬
‫ה‪ .‬ההורה ימלא ויחתום על אישור פרסום תמונה (נספח ‪.)4‬‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) חבל יבנה (ע"ר) | ד‪.‬נ אבטח מיקוד ‪ | 7923900‬טלפון‪ | 08-8622101 :‬פקס‪08-8535383 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫| בקרו באתר‪www.hy.matnasim.org:‬‬
‫| למידע נוסף‪www.facebook.com/hevel.yavne :‬‬
‫בס"ד‬
‫‪.6‬‬
‫הולכת ילדים‪:‬‬
‫א‪ .‬האחריות לילד משעות תום הלימודים עד הגעתם לצהרון וכן מתום הפעילות עד‬
‫הגעתם הביתה תחול על ההורים ותתבצע על ידם או על ידי בגיר מטעמם‪.‬‬
‫ב‪ .‬הוצאת הילד תעשה רק ע"פ הרשום בטופס ההולכה‪(.‬נספח ‪.)3‬‬
‫‪.7‬‬
‫בריאות הילד‪:‬‬
‫א‪ .‬ההורים מתחייבים למסור כל אינפורמציה רפואית של הילד היכולה להשפיע על‬
‫תפקוד הילד במסגרת ועל הטיפול בו‪.‬‬
‫ב‪ .‬יש למלא בהקפדה את כל הנתונים שבטופס ההצהרה והמידע על בריאות הילד‬
‫שבנספח ‪ .4‬יש להקפיד על מילוי מלא של כל הפרטים שבהצהרה ולציין רגישויות‬
‫למזון‪ ,‬לתרופות ולמגבלות‪.‬‬
‫ג‪ .‬בכל מקרה של ילד הסובל ממגבלה ו‪/‬או הפרעה כלשהי‪ ,‬מתחייבים ההורים לצרף‬
‫אישור מהרופא שהילד יכול להשתתף בצהרון וכן למתנ"ס הזכות לחייב את ההורים‬
‫לחתום על כתב התחייבות מיוחד ביחס לילד עם מגבלה רפואית ‪,‬כפי שימסר‪ ,‬ולנהוג‬
‫בהתאם לאמור בו‪ ,‬זאת כתנאי לקבלת הילד לצהרון‪.‬‬
‫ד‪ .‬ההורים מתחייבים לא לשלוח את הילד ביום שהוא חולה עם חום מעל ‪ 37‬מעלות‬
‫צלסיוס ו‪/‬או שילשולים ו‪/‬או הקאות ו‪/‬או דלקת עיניים‪.‬‬
‫ה‪ .‬במידה והילד נעדר מעל שלושה ימים רצופים יש להחזירו למסגרת באישור רפואי‬
‫בלבד‪.‬‬
‫ו‪ .‬ילד שחלה בזמן שהותו בצהרון‪ ,‬יעשה נסיון לאתר את ההורים אשר מתחייבים‬
‫להוציאו מהצהרון בסמוך ככל האפשר לקבלת ההודעה הטלפונית‪.‬‬
‫ז‪ .‬על פי הנחיות משרד הבריאות חל איסור על צוות הצהרון לתת תרופות לילדים‪.‬‬
‫ח‪ .‬כל הוצאות הכרוכות במתן טיפול חרום לילד חולה בצהרון יחולו על ההורים‪.‬‬
‫‪.8‬‬
‫תשלום‪:‬‬
‫א‪ .‬ההורים ישלמו עם חתימת החוזה דמי הרשמה בסך ‪ 200‬ש”ח שלא יוחזרו במידה‬
‫וההורים מבטלים את ההרשמה (להלן‪" :‬דמי רישום")‪.‬‬
‫ב‪ .‬המחיר לשנת תשע"ו לצהרונים סך של‪ ₪960:‬לחודש‪.‬‬
‫ג‪ .‬עבור השתתפות חד פעמית בצהרון ייגבה סכום של ‪.₪ 110‬‬
‫ד‪ .‬עבור השתתפות ילדנו בצהרון‪ ___________ :‬בישוב ‪ ___________ :‬המופעל‬
‫ע"י מתנ"ס חבל יבנה‪ ,‬הננו מתחייבים לשלם מידי חודש בחודשו החל מחודש‬
‫ספטמבר ‪ 2015‬ועד לחודש יולי ‪( 2016‬להלן‪" :‬תקופת שנת הלימודים") באמצעות‬
‫כרטיס אשראי ‪ /‬שקים ‪ /‬הוראת קבע (מחק את המיותר)‪.‬‬
‫ה‪ .‬הכרה של משרד הכלכלה ‪ -‬המתנ"ס אינו מתחייב כי בשנת תשע"ו יקבל הכרה‬
‫לצהרונים‪ .‬ההחלטה בגין ההכרה ו‪/‬או קבלת הנחה תלויה במשרד הכלכלה בלבד‪ ,‬ולא‬
‫תשפיע על התחייבותנו לתשלום בגין הצהרון בו משתתף ילדנו‪.‬‬
‫ו‪ .‬שכר הלימוד יעודכן לפי עליית תוספת היוקר ו‪/‬או התייקרות בשכר ו‪/‬או עלויות‬
‫הפעלת המסגרת‪ ,‬בכפוף להחלטת הנהלת המתנ"ס‪.‬‬
‫ז‪ .‬שכר הלימוד ייפרע גם בהעדר הילד מהצהרון עקב חופשה‪ ,‬מחלה או כל סיבה שהיא‪.‬‬
‫ח‪ .‬כל פיגור בתשלום יקנה למתנ"ס את הזכות לדרוש את הוצאתו של הילד לאחר‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) חבל יבנה (ע"ר) | ד‪.‬נ אבטח מיקוד ‪ | 7923900‬טלפון‪ | 08-8622101 :‬פקס‪08-8535383 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫| בקרו באתר‪www.hy.matnasim.org:‬‬
‫| למידע נוסף‪www.facebook.com/hevel.yavne :‬‬
‫בס"ד‬
‫התראה בכתב של שבוע ימים מראש‪.‬‬
‫ט‪ .‬שיק שחזר יחוייב בסך ‪ ₪ 20‬בגין הוצאות טיפול‪ .‬התשלום יעשה במזומן בלבד‪ ,‬לא‬
‫יאוחר משבוע ימים מיום החזרת התשלום‪.‬‬
‫י‪ .‬לנרשמים‪ ,‬לצהרונים לכל שנת הלימודים תשע"ו‪ ,‬עד לתאריך ‪ ,4.6.15‬תינתן הטבה של‬
‫‪( ₪ 200‬מהמחיר המלא ‪ )1180‬עבור רישום לקייטנות קיץ תשע"ו‪.‬‬
‫יא‪ .‬ילד המתקבל לצהרון בין ה‪ 1-‬לחודש ועד ה‪ 15-‬לחודש ‪ -‬יחויב בתשלום מלוא שכר‬
‫הלימוד עבור אותו החודש‪ .‬ילד המתקבל לצהרון בין ה‪ 16-‬לחודש ועד לסוף החודש ‪-‬‬
‫יחויב בתשלום של ‪ 50%‬משכר הלימוד המלא באותו חודש‪.‬‬
‫‪.9‬‬
‫תשלום מחמת עזיבת ילד במהלך שנת הלימודים‪:‬‬
‫א‪ .‬בקשות לביטולים יוגשו בכתב במייל או בפקס עד ‪ 10‬לחודש עבור החודש העוקב‪ .‬יש‬
‫לודא טלפונית קבלת הבקשה‪.‬‬
‫ב‪ .‬לאחר ‪ 28.2.2016‬לא יתקבלו בקשות ביטול מכל סיבה שהיא ואנו מסכימים‪ ,‬כי אם‬
‫תוגש בקשת ביטול לאחר המועד הנ"ל‪ ,‬נמשיך ונחויב בתשלום שכר הלימוד‪ ,‬בגין‬
‫כל תקופת שנת הלימודים כאמור בהסכם זה‪.‬‬
‫ג‪ .‬בקשת ביטול שתוגש עד ל‪ 10-‬לכל חודש תחייב אותנו בתשלום שכר לימוד עבור אותו‬
‫חודש‪ .‬בקשת ביטול שתוגש לאחר ה‪ 10-‬לכל חודש תחייב אותנו בתשלום שכר‬
‫הלימוד בעבור החודש העוקב‪ ,‬לאחר החודש שבו הוגשה בקשת הביטול‪.‬‬
‫ד‪ .‬במקרה של אי הודעה ומילוי טופס ביטול השתתפות יחויבו ההורים בתשלום של‬
‫חודש נוסף מיום הוצאת הילד מהמסגרת‪.‬‬
‫ה‪ .‬הביטול ייכנס לתוקף לאחר אישור מנהלת האגף לגיל הרך ‪ /‬רכזת צהרונים החל‬
‫מהחודש העוקב להגשת טופס הבקשה‪ .‬הגבייה או הזיכוי ייחושבו בהתאם‪.‬‬
‫ו‪ .‬מדמי ההחזר תנוכה העמלה (‪ 2.5%‬בגין כרטיס אשראי או ‪ ₪ 20‬בגין כל שיק‬
‫שיוחזר)‪.‬‬
‫ז‪ .‬בידי המתנ"ס שמורה הזכות להוציא ילד ממסגרת הגיל הרך מסיבות פדגוגיות או‬
‫בריאותיות‪ ,‬או במקרים בהם לא עמדו ההורים בהתחייבויותיהם‪ ,‬ובלבד שהדבר‬
‫יעשה בהתראה בכתב של שבועיים מראש‪.‬‬
‫ח‪ .‬ההורים לא יהיו זכאים להחזר כספי או אחר במקרה של אסון טבע‪ ,‬מלחמה וכדומה‬
‫שימנע הפעלה תקינה של המסגרת‪.‬‬
‫‪ .10‬התחייבויות נוספות של המתנ"ס‪:‬‬
‫א‪ .‬המתנ"ס יפעיל את הצהרון עלפי החלטות הנהלת המתנ"ס שיתבססו על הסטנדרטים‬
‫של ציוד וכ"א‪ ,‬כפי שיומלצו ע"י החברה למתנסי"ם ו‪/‬או למשרד הכלכלה‪.‬‬
‫ב‪ .‬המתנ"ס מתחייב להפעיל באופן שוטף את הצהרון‪.‬‬
‫ג‪ .‬המתנ"ס מתחייב להפעיל תכנית זו לתקופת החוזה בלבד וזאת כל עוד לא תהיה לכך‬
‫מניעה מצד הרשויות הממלכתיות השונות‪ ,‬ולא יפחת מספר הילדים מעבר למינימום‬
‫הנדרש כפי שיקבע על ידי הנהלת המרכז‪.‬‬
‫ד‪ .‬ניתנת אפשרות בתשלום נוסף להפעלת הצהרון בימי חופשת הקיץ זאת בתאום‬
‫והרשמה מראש ומותנה במספר משתתפים מינימלי‪ .‬במקרה זה נספח א' ונספח ב'‬
‫יחולו על תקופת הקיץ‪.‬‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) חבל יבנה (ע"ר) | ד‪.‬נ אבטח מיקוד ‪ | 7923900‬טלפון‪ | 08-8622101 :‬פקס‪08-8535383 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫| בקרו באתר‪www.hy.matnasim.org:‬‬
‫| למידע נוסף‪www.facebook.com/hevel.yavne :‬‬
‫בס"ד‬
‫‪ .11‬סמכות שיפוט‬
‫הסמכות המקומית על פי הסכם זה מוקנית לבתי משפט המוסמכים בירושלים בלבד‪.‬‬
‫‪ .12‬כתובת הצדדים‬
‫א‪ .‬כתובת הצדדים לעניין זה כפי המופיע בתחילת החוזה אלא אם נמסרה אישית‪.‬‬
‫ב‪ .‬כל הודעה תימסר בכתב ותחשב כנמסרה לאחר ‪ 72‬שעות אלא אם נמסרה אישית אזי‬
‫המועד יהיה מועד המסירה‪.‬‬
‫ג‪ .‬יש לעדכן את המתנ"ס בכל שינוי בכתובת ו‪/‬או במספר הטלפון‪.‬‬
‫באים על החתום‪,‬‬
‫______________‬
‫______________‬
‫הורי הילד‬
‫____________________‬
‫מתנ"ס חבל יבנה‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) חבל יבנה (ע"ר) | ד‪.‬נ אבטח מיקוד ‪ | 7923900‬טלפון‪ | 08-8622101 :‬פקס‪08-8535383 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫| בקרו באתר‪www.hy.matnasim.org:‬‬
‫| למידע נוסף‪www.facebook.com/hevel.yavne :‬‬
‫בס"ד‬
‫נספח ‪:1‬‬
‫כרטיס אישי ‪ -‬שאלון פרטים למועמד לרישום בצהרון תשע"ו‬
‫שם הצהרון‪_____________________________________________ :‬‬
‫(רשת מרכזים קהילתיים חבל יבנה)‬
‫תאריך‪:‬‬
‫______________‬
‫שם הילד‪ ____________________ :‬שם משפחה‪_________________________ :‬‬
‫תאריך לידה‪___________ :‬‬
‫מין – ז ‪ /‬נ‬
‫____________________‬
‫מס' תעודת זהות‪:‬‬
‫כתובת‪ _________________________________ :‬טל‪____________________ :‬‬
‫טל' חירום‪ ___________________ :‬מצב בריאות ורגישות‪___________________ :‬‬
‫פרטים על ההורים‪:‬‬
‫אם‬
‫פרטים‬
‫שם מלא‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫שנת לידה‬
‫מקום עבודה‬
‫כתובת בעבודה‬
‫טלפון בעבודה‬
‫טלפון נייד‬
‫תפקיד‬
‫אב‬
‫קיבלתי נספחים ‪ 5, 4,3,2,1,‬חתימה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫שולם ב‪:‬‬
‫כרטיס אשראי החל מתאריך‬
‫צ'קים החל מתאריך‪:‬‬
‫מזומן‬
‫הערות‪:‬‬
‫נספח ‪:2‬‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) חבל יבנה (ע"ר) | ד‪.‬נ אבטח מיקוד ‪ | 7923900‬טלפון‪ | 08-8622101 :‬פקס‪08-8535383 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫| בקרו באתר‪www.hy.matnasim.org:‬‬
‫| למידע נוסף‪www.facebook.com/hevel.yavne :‬‬
‫בס"ד‬
‫הולכת ילדים לצהרון והחזרתם לביתם‬
‫‪.1‬‬
‫בני‪/‬בתי יוצוא‪/‬תוצא מהצהרון בלווי אחים מעל גיל ‪ 10‬בלבד או כל אדם‬
‫אחר מטעם המשפחה‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫שמות הרשאים להוציא את בני‪/‬בתי מהצהרון‪:‬‬
‫שם‬
‫‪.3‬‬
‫ת"ז‬
‫קרבה‬
‫אם אהיה מעוניין כי בני‪/‬בתי יילקח על ידי אדם אחר שאינו מאוזכר לעיל‪,‬‬
‫אני מתחייב להודיע על כך למובילת הצהרון‪.‬‬
‫ולראיה באנו על החתום‪:‬‬
‫______________________‬
‫חתימת האב‬
‫______________________‬
‫חתימת האם‬
‫תאריך‪_________________ :‬‬
‫נספח ‪:3‬‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) חבל יבנה (ע"ר) | ד‪.‬נ אבטח מיקוד ‪ | 7923900‬טלפון‪ | 08-8622101 :‬פקס‪08-8535383 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫| בקרו באתר‪www.hy.matnasim.org:‬‬
‫| למידע נוסף‪www.facebook.com/hevel.yavne :‬‬
‫בס"ד‬
‫הצהרה ומידע על בריאות הילד‪/‬ה‬
‫‪ .1‬לא ידוע לי על בעיה ו‪/‬או מגבלה בריאותית ו‪/‬או מגבלה אחרת ממנה סובל‪/‬ת בני‪/‬בתי‬
‫והמחייבת התייחסות ו‪/‬או טיפול מיוחד‪ ,‬במסגרת המעון‪/‬צהרון‪/‬פעוטון‪.‬‬
‫‪ .2‬לבני‪/‬בתי ו‪/‬או מגבלה בריאותית ו‪/‬או מגבלה אחרת‪ ,‬המחייבת התייחסות ו‪/‬או טיפול‬
‫מיוחד במסגרת המעון‪:‬‬
‫א‪ .‬רגישות ו‪/‬או אלרגיה למזון‪ ,‬לתרופות או לגורם אחר‪___________________ :‬‬
‫ב‪ .‬ליקוי שמיעה ו‪/‬או ראיה‪______________________________________ :‬‬
‫________________________________________________________‬
‫ג‪ .‬התעלפויות ו‪/‬או התכווצויות ו‪/‬או התקפי עצירת נשימה‪________________ :‬‬
‫________________________________________________________‬
‫ד‪ .‬אחר‪:‬‬
‫_____________________________________________________‬
‫‪ .3‬הנני מתחייב‪/‬ת להודיע למתנ"ס מיידית על כל שינוי במצבו הבריאותי של בני‪/‬בתי ועל כל‬
‫בעיה ו‪/‬או מגבלה שתתגלה‪ ,‬וזאת מיד עם התגלותה‪.‬‬
‫‪ .4‬בכל מקרה של מגבלה ו‪/‬או בעיה רפואית הנני מתחייב‪/‬ת לחתום גם על כתב התחייבות‬
‫מיוחד שיימסר לנו ביחס לילד‪/‬ה עם מגבלה רפואית‪ ,‬ולנהוג בהתאם לאמור בו‪.‬‬
‫‪ .5‬מידע רפואי‪:‬‬
‫א‪ .‬סוג דם‪___________________ :‬‬
‫ב‪ .‬שם קופת חולים וסניף‪____________________________ :‬‬
‫ג‪ .‬שם הרופא המטפל‪_______________________________ :‬‬
‫ד‪ .‬טיפת חלב – סניף‪________________________________ :‬‬
‫הערות‪ :‬יש לצרף מסמכים רפואיים אודות המגבלה‪/‬הבעיה‪.‬‬
‫ולראיה באנו על החתום‪:‬‬
‫_________________________‬
‫חתימת האם‬
‫______________________‬
‫חתימת האב‬
‫תאריך ________‪_____/_____/‬‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) חבל יבנה (ע"ר) | ד‪.‬נ אבטח מיקוד ‪ | 7923900‬טלפון‪ | 08-8622101 :‬פקס‪08-8535383 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫| בקרו באתר‪www.hy.matnasim.org:‬‬
‫| למידע נוסף‪www.facebook.com/hevel.yavne :‬‬
‫בס"ד‬
‫נספח ‪: 4‬‬
‫אישור פרסום תמונות‬
‫מספר זהות‬
‫אני (שם פרטי ‪ +‬משפחה) ____________________‬
‫___________________‬
‫נא לסמן במשבצת המתאימה‪:‬‬
‫‪‬מאשר‪/‬ת‬
‫‪ ‬לא מאשר‪/‬ת‬
‫שתמונת בני ‪ /‬בתי (שם פרטי ‪ +‬משפחה) ________________________‬
‫תפורסם‪  :‬לצרכי תיעוד במעון ‪ /‬בצהרון‬
‫‪ ‬בפרסומים של מסגרות הגיל הרך במתנ"ס‬
‫_______________‬
‫____________________‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫מרכז תרבות נוער וספורט (מתנ"ס) חבל יבנה (ע"ר) | ד‪.‬נ אבטח מיקוד ‪ | 7923900‬טלפון‪ | 08-8622101 :‬פקס‪08-8535383 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫| בקרו באתר‪www.hy.matnasim.org:‬‬
‫| למידע נוסף‪www.facebook.com/hevel.yavne :‬‬