לחברת הביטוח המבוטח בקולקטיב הודעה על פטירת לווה - מזרחי

‫תאריך‪:‬‬
‫סניף‪:‬‬
‫מס' תיק‪/‬הלוואה‪:‬‬
‫לכבוד‬
‫בנק מזרחי טפחות בע"מ‬
‫הודעה על פטירת לווה המבוטח בקולקטיב לחברת הביטוח‬
‫לתשומת לבך‪ ,‬סעיף ‪ 1‬בטופס זה ימולא על ידי המודיע על הפטירה ואילו סעיף ‪ 2‬ימולא על ידי הרופא אשר טיפל במנוח‪.‬‬
‫חלק זה ימולא ע"י המודיע על הפטירה‬
‫‪ .1‬הודעה על פטירה‬
‫לפי פוליסת ביטוח חיים‪ ,‬שהוצאה בגין ההלוואה שמספרה נקוב לעיל‪ ,‬הננו מבקשים להודיע לחברות הביטוח על פטירת‬
‫__________________________________ ז"ל בתאריך ___________‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫א‪ .‬פרטי המנוח‬
‫שם המנוח‪:‬‬
‫מס' ת"ז ‪ /‬דרכון‪:‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫תאריך עליה לארץ‪:‬‬
‫קופת החולים המבטחת __________________________________ סניף ___________________________‬
‫יישוב‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫מיקוד‬
‫כתובת המנוח בעת פטירתו‬
‫מקום פטירת המנוח‬
‫משך תקופת המחלה ממנה נפטר‬
‫המנוח‬
‫המוסד בו היה המנוח מאושפז בגין‬
‫המחלה שממנה נפטר‬
‫פרטי הרופאים שטיפלו במנוח‬
‫כתובת המוסד‬
‫שם המוסד‬
‫שם הרופא‬
‫טלפון‬
‫כתובת‬
‫א‪ .‬רופא המשפחה‬
‫ב‪ .‬רופא שטיפל במנוח בגין המחלה‬
‫שממנה נפטר‬
‫ג‪ .‬רופאים אחרים‬
‫‰ כן‬
‫האם הוצא צו ירושה‪/‬צו קיום צוואה עקב פטירת המנוח ?‬
‫‰ לא‬
‫ב‪ .‬אסמכתאות מצורפות להודעה‪) :‬יש לסמן ‪ X‬במשבצת המתאימה(‬
‫‰‬
‫‰ פוליסת ביטוח חיים‬
‫‰ צו ירושה ‪/‬צו קיום צוואה בצירוף צוואה )במידת הצורך(‬
‫‰ אחר )פרט( ________________________‬
‫העתק מתעודת פטירה רשמית ממשרד הפנים‬
‫‰‬
‫‰‬
‫‰‬
‫תעודה רפואית לסיבת המוות‬
‫טופס ויתור על סודיות רפואית חתום ע"י יורשי המנוח )במידת הצורך(‬
‫מסמכים ודוחת רפואיים הקשורים לתביעה‬
‫ג‪ .‬פרטי מוסר ההודעה‬
‫שם מלא‬
‫מס ת"ז‬
‫קרבה‬
‫למנוח‬
‫יישוב‬
‫כתובת‬
‫רחוב‬
‫מספר‬
‫מיקוד‬
‫טלפון ‪ __________________ :1‬טלפון ‪__________________ :2‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫_______________‬
‫חתימת מוסר ההודעה‬
‫יש למלא גם את הפרטים שמעבר לדף (‬
‫‪(12.2012) 2142‬‬
‫‪1‬‬
‫הודעה על פטירת לווה )המשך(‬
‫חלק זה ימולא ע"י הרופא המטפל‬
‫‪ .2‬פרטי הטיפול במנוח‬
‫מס' ת"ז ‪ /‬דרכון‪:‬‬
‫שם המנוח‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫המנוח היה בטיפולי מתאריך ___________________‬
‫‪.2‬‬
‫שם המחלה שבעקבותיה המנוח נפטר‪:‬‬
‫_________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________‬
‫‪.3‬‬
‫מועד גילוי המחלה שבעקבותיה המנוח נפטר‪_______________________ :‬‬
‫‪.4‬‬
‫מחלות רקע מהן סבל המנוח ומועד גילויין‪:‬‬
‫שם המחלה‬
‫‪.5‬‬
‫מועד הגילוי‬
‫התרופות והטיפול שהמנוח קיבל עקב גילוי המחלות‪:‬‬
‫שם התרופה או הטיפול‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫‪(12.2012) 2142‬‬
‫מועד תחילת הטיפול‬
‫__________________‬
‫שם הרופא המטפל‬
‫__________________‬
‫כתובת‬
‫__________________‬
‫חתימה וחותמת‬
‫‪2‬‬