קובץ להורדה - משרד החוקר הראשי

‫מדינת ישראל‬
‫משרד התחבורה והבטיחות בדרכים‬
‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫דוח חקירה בטיחותית‬
‫(דוח סופי)‬
‫תיק תקרית חמורה מס' ‪321-31‬‬
‫ היתפסות שני צנחנים מחוץ למטוס ‪-‬‬‫‪3.03.02.31‬‬
‫בתאריך‬
‫כלי הטיס‬
‫צסנה ‪382‬‬
‫סימן רישום‬
‫‪4X-CWE‬‬
‫מקום האירוע‬
‫לצורכי בטיחות בלבד‬
‫שומרת‬
‫הדין ביחס להחקירה הבטיחותית ותוצריה‬
‫(מחוק הטיס‪ ,‬התשע"א‪ 2.33-‬ומנספח ‪ 31‬לאמנת התעופה)‬
‫חקירה בטיחותית ‪ -‬חקירה של אירוע בטיחותי לפי פרק זה היא הליך הכולל איסוף מידע וניתוחו‪,‬‬
‫הסקת מסקנות‪ ,‬לרבות קביעת הסיבות לאירוע הבטיחותי או הגורמים שתרמו להתרחשותו‪ ,‬ומתן‬
‫המלצות הנוגעות לעניין לצורך שיפור בטיחות התעופה‪ ,‬ככל שלדעת החוקר הראשי יש בכך צורך‪.‬‬
‫(סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫מטרת חקירה בטיחותית ‪ -‬מטרתה הבלעדית של חקירה בטיחותית היא מניעת אירועים‬
‫בטיחותיים‪ ,‬ואין תכליתה ייחוס אחריות אזרחית‪ ,‬פלילית או משמעתית לאירועים כאמור‪.‬‬
‫(סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫תפקידי החוקר הראשי ‪ -‬החוקר הראשי יהיה ממונה על ביצוע חקירות בטיחותיות לפי הוראות‬
‫פרק זה‪ .‬במילוי תפקידיו יפעל החוקר הראשי בהתאם להוראות נספח ‪ 41‬לאמנה‪ ,‬ככל שהן ישימות‬
‫בישראל‪ ,‬למעט הוראות כאמור שלגביהן הודיע המנהל לארגון התעופה הבין‪-‬לאומי‪ ,‬לפי הוראות‬
‫סעיף ‪(1‬ב) לחוק רשות התעופה האזרחית‪ ,‬כי ישראל פועלת באופן שונה‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫אי‪-‬תלות ‪ -‬בביצוע חקירה בטיחותית לפי פרק זה אין מרות על החוקר הראשי ועל ממלא מקומו‪,‬‬
‫זולת מרותו של הדין; הוראות סעיף זה יחולו גם על חוקר שהוסמך לפי סעיף ‪ ,441‬בכפוף להוראות‬
‫סעיף קטן (ג) של הסעיף האמור‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫פרסום הדוח הסופי ‪ -‬החוקר הראשי יפרסם את הדוח הסופי באתר האינטרנט של משרד החוקר‬
‫הראשי וכן יעמיד את הדוח לעיון הציבור‪ ,‬ללא תשלום‪ ,‬במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים‪,‬‬
‫ובלבד שלא יפרסם את הדוח או חלק ממנו ולא יעמידו לעיון הציבור כאמור‪ ,‬אם יש בכך כדי לפגוע‬
‫בביטחון המדינה או ביחסי החוץ שלה‪( .‬סעיף ‪ 441‬לחוק)‪.‬‬
‫המלצות החוקר הראשי ‪ -‬המנהל וכל מי שהחוקר הראשי כלל לגביו המלצות בדוח הסופי יבחן את‬
‫ההמלצות כאמור הנוגעות אליו‪ ,‬יחליט באשר ליישומן ויודיע על החלטתו המנומקת בכתב לחוקר‬
‫הראשי; המנהל יעביר את החלטתו המנומקת כאמור גם לשר‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫אי‪-‬קבילות הדוח הסופי ‪ -‬הדוח הסופי לא יתקבל כראיה במשפט‪ ,‬למעט בערר לפי סעיף ‪ ,11‬בעתירה‬
‫מנהלית או בערעור מנהלי על החלטות לפי חוק זה‪ ,‬לפי חוק בתי משפט לעניינים מנהליים‪,‬‬
‫התש"ס–‪ ,,0000‬ולא ישמש בהליך שנוקט מעביד כלפי עובדו‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫חיסיון ואי‪-‬קבילות של חומר חקירה בטיחותית ‪ -‬חומר חקירה בטיחותית לא יימסר ולא יתקבל‬
‫כראיה במשפט ולא ישמש בהליך משמעתי‪ ,‬בהליך מנהלי או בהליך שנוקט מעביד כלפי עובדו‪.‬‬
‫(סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬
‫‪ "Also, discuss and analyze any issue that came to light during the investigation which was‬‬
‫‪identified as a safety deficiency, although such issue may not have contributed to the‬‬
‫‪accidents".‬‬
‫‪ The investigation may also reveal other hazards of deficiencies within the aviation system not‬‬
‫‪directly connected with the causes of the accident".‬‬
‫‪ "When drafting the Final Report, the writer should not assume that everyone who reads the‬‬
‫‪report is familiar with the technical detail".‬‬
‫‪ "The writer's responsibility is to present the reader with a word picture of the accident and the‬‬
‫‪investigation. The writer should assume that the reader is intelligent but uninformed and will‬‬
‫‪analyze the facts presented in order to test the conclusion of the Final Report".‬‬
‫‪ "If the Final Report must delve into complicated areas such as aerodynamics, metallurgy, and‬‬
‫‪the operation of aircraft systems, the subject should be explained in a way that it is easy to‬‬
‫‪understand".‬‬
‫)‪(ICAO / ANNEX 13 / DOC. 9756 / PART I & IV‬‬
‫הדוח הועבר לפרסום עפ"י סעיף ‪ 331‬לחוק הטיס‪ ,‬התשע"א – ‪02.33‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪2‬‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד התחבורה והבטיחות בדרכים‬
‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫דוח חקירה בטיחותית‬
‫(דוח סופי)‬
‫תיק תקרית חמורה מס' ‪321-31‬‬
‫תקציר האירוע‬
‫ביום שישי‪ ,‬בתאריך ‪ 40‬באוקטובר ‪ ,0041‬המריא מטוס הצנחה מסוג צסנה ‪ ,410‬מחיפה לאזור‬
‫ההצנחה ב"שומרת"‪ .‬במטוס שהו הטייס‪ ,‬שני מדריכי צניחה כשלכל אחד מהם רתום אדם‬
‫נוסף "טנדם"‪ .‬בגובה ‪ 44,000‬רגל‪ ,‬התחילה פעולת הצניחה‪ .‬בתחילה‪ ,‬קפץ הזוג הראשון‪ ,‬ללא‬
‫כל אירוע חריג‪ .‬עם קפיצת הזוג השני‪ ,‬נתפסה רצועת הישבן של הנוסעת‪ ,‬הממוקמת בין‬
‫המדריך לנוסעת‪ ,‬בקצה הקדמי‪-‬הפנימי של מדרגת העמידה החיצונית‪ .‬המדריך והנוסעת נותרו‬
‫תלויים הפוכים באוויר‪ ,‬עם גבם כלפי מטה‪ ,‬כשפניהם לכיוון פתח היציאה מהמטוס‪.‬‬
‫המדריך ביצע מספר ניסיונות לשחרור רצועת הנוסעת מהמדרגה‪ ,‬ללא הצלחה‪ .‬הטייס שהבחין‬
‫במתרחש‪ ,‬ביצע תמרונים שונים על מנת לשחרר את הצנחן והנוסעת הצמודה אליו תוך שדיווח‬
‫על הבעיה ליחידת הבקרה המרחבית‪ .‬לאחר למעלה מעשר דקות מתחילת האירוע‪ ,‬בגובה‬
‫שמתחת ל ‪ 1,000 -‬רגל ביצע הטייס תמרון ‪ G‬שלילי‪ ,‬אשר גרם להשתחררות הצנחנים‬
‫מהמדרגה‪ ,‬כשלמעשה הם "הועפו" מעלה‪ ,‬מעל המדרגה‪ .‬הזוג צנח ונחת בשלום על הקרקע‪.‬‬
‫האירוע דווח לחוקר הראשי שפתח בחקירה‪.‬‬
‫מטוס הצסנה ‪382‬‬
‫המעורב באירוע‬
‫צניחה "טנדם"‬
‫(אילוסטרציה)‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪3‬‬
‫‪ 03‬מידע עובדתי‬
‫‪ 4.4‬היסטוריה של הטיסה‬
‫רקע‬
‫בתאריך ‪ 40‬באוקטובר ‪ ,0041‬בשעה ‪ 41:00‬לערך‪ ,‬המריא מטוס צסנה ‪ 410‬השייך‬
‫למועדון הצניחה "הצנחניה"‪ ,‬שהיא שותפות של שלושה גופים‪" :‬סאן‪-‬איר"‪ ,‬מועדון‬
‫הצניחה "כלניות" ו"אחזקות שומרת"–נדל"ן‪ ,‬משדה התעופה בחיפה למקום ההצנחה‬
‫הקבוע‪ ,‬באזור קיבוץ שומרת‪.‬‬
‫אחרי שהמדריך רתם את הנוסעת אל הרתמות‪ ,‬הוא תידרך אותה על מצב הגוף בעת‬
‫היציאה מהמטוס‪ ,‬כולל בהדגמה ובתרגול‪ .‬לאחר שהגיעו למטוס‪ ,‬המדריך הדגים‬
‫לנוסעת איך יוצאו את רגליהם מהמטוס‪ ,‬ואת מצב הגוף בתחילת הנפילה‪ .‬במהלך‬
‫הטיפוס של המטוס‪ ,‬נרתם המדריך אל הנוסעת‪ ,‬בדק את מערכת החיבורים‪,‬‬
‫ושהרתמות מהודקות כנדרש‪ ,‬כולל את רתמות הישבן – ‪ ,Y strap‬וכן תדרך את הנוסעת‬
‫בתדרוך חוזר לגבי הוצאת רגליים ואופן היציאה מהמטוס‪.‬‬
‫האירוע‬
‫ביעף הראשון‪ ,‬בגובה ‪ 44,000‬רגל‪ ,‬יצא הזוג הראשון לצניחת טנדם‪ ,‬ומיד לאחר מכן‬
‫התכונן לצאת המדריך השני עם הנוסעת‪ ,‬לצניחת טנדם‪ .‬המדריך‪ ,‬כשהוא רתום‬
‫לנוסעת‪ ,‬התקדם לדלת המטוס‪ ,‬הניח את רגלו השמאלית על המדרגה‪ ,‬שנמצאת מחוץ‬
‫למטוס‪ ,‬על כן הנסע הימני‪ ,‬מתחת לפתח היציאה ובצמוד לגלגל ימין‪ .‬הנוסעת הוציאה‬
‫את רגליה החוצה‪ ,‬כפי שהודרכה‪ ,‬והניחה גם היא את רגלה על המדרגה‪.‬‬
‫בשלב קפיצת הניתוק מהמטוס‪ ,‬כשהמדריך דחף אותו עם הנוסעת לשם קפיצה‬
‫מהמטוס אל הצניחה‪ ,‬נתפס חישוק רצועת הישבן של הנוסעת‪ (Y-strap) ,‬הנמצאת בין‬
‫הנוסעת למדריך‪ ,‬על פח החיבור של המדרגה לכן הנסע‪ ,‬אשר קצהו הקדמי – פנימי‪,‬‬
‫פונה אל גוף המטוס‪ .‬רצועת הישבן‪ ,‬הינה רצועת עזר והיא מהודקת לגוף הנוסע באופן‬
‫חלש יותר‪ ,‬מאשר רצועות אחרות‪ ,‬כמו למשל רצועת הרגליים‪.‬‬
‫המדריך והנוסעת נותרו תלויים הפוכים‪ ,‬עם גבם מטה ופניהם כלפי מעלה‪ .‬פעולות‬
‫המדריך בניסיונות לשחרור רצועת הנוסעת מהמדרגה‪ ,‬על ידי נדנוד ודחיפות‬
‫מהמדרגה‪ ,‬בעזרת הרגליים‪ ,‬לא צלחו והזוג נותר תלוי מחוץ למטוס‪.‬‬
‫המדריך העריך‪ ,‬כי לטייס לא תהייה ברירה‪ ,‬והוא יאלץ לנחות כשהם מחוץ למטוס‬
‫ומשכך‪ ,‬ניסה להתרומם חזרה אל המדרגה כדי שהוא והנוסעת יהיו מעל לגלגל הימני‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬ככל שניסה להתרומם ולעלות חזרה על המדרגה‪ ,‬כוחותיו הלכו ואפסו והוא‬
‫הפנים‪ ,‬כי אין באפשרותו לבצע זאת‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪4‬‬
‫טייס המטוס‪ ,‬הבחין במתרחש‪ ,‬ובמשך למעלה מעשר דקות‪ ,‬ביצע תמרונים שונים‬
‫במטרה לשחרר את הצנחנים‪ ,‬בעיקר על ידי ביצוע פניות‪ ,‬ולאחר מכן‪ ,‬משאלו לא‬
‫הואילו‪ ,‬ביצע תמרונים חריפים יותר‪ ,‬שכללו תנועות במישור העלרוד ופניות ימניות‪,‬‬
‫על מנת לנסות לשחרר את הזוג מהמטוס‪ .‬בין לבין‪ ,‬ניסה הטייס לשחרר את הרצועה‬
‫התפוסה של הצנחנים בעזרת נועל ההגאים‪ ,‬אך ללא הועיל‪ .‬הטייס דיווח על האירוע‬
‫ליחידת הבקרה המרחבית ואף התייעץ עם מנהל "הצנחנייה" שעל הקרקע באשר‬
‫לאפשרויות העומדות בפניו‪.‬‬
‫לאחר מספר דקות בהם הטייס לא הצליח לשחרר את הצנחנים הוא עבר לבצע‬
‫תמרונים חריפים יותר‪ ,‬שכללו יצירת ‪ G‬שלילי‪ ,‬על מנת שהצנחנים יעופו מעלה‪ ,‬עד‬
‫למצב אופקי‪ ,‬וכך ישתחררו מהמדרגה‪ .‬בתמרון האחרון‪ ,‬הטייס ביצע הורדה חריפה‬
‫במיוחד של האף‪ ,‬או אז חש הצנחן‪ ,‬כי הוא והנוסעת "חסרי משקל"‪ ,‬ונופלים חופשית‬
‫כלפי מטה‪.‬‬
‫המדריך הבין‪ ,‬כי נותקו ממדרגת המטוס‪ ,‬ובגובה ‪ 0,000‬רגל‪ ,‬לאחר ‪ 1‬שניות של נפילה‬
‫חופשית‪ ,‬פתח את המצנחון המייצב (‪ .)drogue‬לאחר כעשר שניות נוספות‪ ,‬במהירות‬
‫של ‪ 000‬קמ"ש‪ ,‬בגובה ‪ 1,100‬רגל‪ ,‬פתח המדריך את המצנח הראשי‪ ,‬והוא והנוסעת‬
‫נחתו בשלום‪ .‬במהלך האירוע לא נפגע אף אחד מהמעורבים‪ ,‬לא המדריך ולא הנוסעת‪.‬‬
‫האירוע דווח מיד לחוקר הראשי והוא פתח בחקירת האירוע ושלח חוקרים לראיין‬
‫את המעורבים‪ ,‬הן באתר הצניחה והן בשדה תעופה חיפה לשם חזר המטוס לנחיתה‪.‬‬
‫‪ 4.0‬המעורבים‬
‫המדריך‬
‫‪‬‬
‫בן ‪.00‬‬
‫‪‬‬
‫עוסק בתחום מזה ‪ 1‬שנים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ניסיון כללי ‪ 1,000 -‬צניחות‪ ,‬לערך‪.‬‬
‫‪‬‬
‫רישיונות צניחה ‪ -‬בתוקף‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מדריך ‪ ,AFF‬טנדם (‪ )UPT‬וחונך מטעם איגוד הצניחה האמריקאי (‪ )USPA‬וכן‬
‫מטעם האיגוד הישראלי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בעל רישיון מקפל‪/‬מאחזק מצנחים מרת"א ומ ‪.FAA -‬‬
‫‪‬‬
‫הוכשר כצנחן טנדם במועדון הצניחה החופשית בארה"ב‪ ,‬בצפון קליפורניה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫הכשרתו כמדריך צניחה חופשית )‪ (AFF‬ניתנה בארץ‪ ,‬במועדון "סקייכיף"‪.‬‬
‫הנוסעת‬
‫‪‬‬
‫בת ‪.01‬‬
‫‪‬‬
‫משקל ‪ 00‬ק"ג‪.‬‬
‫‪‬‬
‫צניחה חופשית ראשונה‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪5‬‬
‫הטייס‬
‫‪‬‬
‫בן ‪.11‬‬
‫‪‬‬
‫ניסיון טיסה כללי ‪ 0,000 -‬שעות‪ ,‬לערך‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ניסיון טיסה על דגם המטוס ‪ 000 -‬שעות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ניסיון בהצנחה ‪ 100 -‬שעות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מבחן רמה – בתוקף‪.‬‬
‫‪ 4.1‬ציוד הצניחה‬
‫‪‬‬
‫המצנח הראשי מדגם‪ :‬איקרוס ‪.110‬‬
‫‪‬‬
‫הרתמות (של המדריך והנוסעת) הינם מדגם "סיגמה"‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ציוד הצניחה כולל המצנח‪ ,‬נמצא תקין לחלוטין‪.‬‬
‫‪‬‬
‫הרתמות כוללות מקום מיועד לנשיאת סכין‪ .‬באירוע הנחקר לא היה ברשות‬
‫המדריך סכין‪ ,‬כיוון שהזמנת הרתמות‪ ,‬לא כללה את הסכין‪.‬‬
‫רתמת הצנחנית הנוסעת‬
‫רתמת הישבן‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪6‬‬
‫‪ 4.1‬מזג האוויר‬
‫‪‬‬
‫ראות‪ :‬טובה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫רוח‪ :‬צפונית מערבית ‪ 00 - 41‬קשר‪ ,‬עם משבים של ‪ 10 - 01‬קשר‪.‬‬
‫‪‬‬
‫עננות‪ ,1-0/1 :‬בגובה ‪ 1,000 - 1,000‬רגל‪.‬‬
‫‪‬‬
‫טמפרטורות‪ 01 - 01 :‬מעלות צלסיוס‪.‬‬
‫‪‬‬
‫לחות יחסית‪.00% :‬‬
‫‪ 4.1‬בדיקות טכניות‬
‫המצנח והרתמות‬
‫בבדיקת הרתמה של הנוסעת לאחר האירוע‪ ,‬לא נמצאו כל ממצאים או כשלים מכל‬
‫סוג שהוא‪ ,‬הקשורים לאיכות הרתמות או שמישותם‪ .‬עם זאת‪ ,‬בסימולציה שנערכה‬
‫במועדון הצניחה‪ ,‬מיד לאחר נחיתתם של המדריך והנוסעת‪ ,‬הוברר‪ ,‬כי בין רצועת‬
‫הישבן של הנוסעת‪ ,‬אף כי הייתה מהודקת על פי הדרוש‪ ,‬לבין המדריך נוצר‬
‫"מרווח" שאיפשר לטבעת רצועת הישבן של הנוסעת‪ ,‬להיתפס בפח החיבור של‬
‫המדרגה‪ ,‬אל כן הנסע‪.‬‬
‫כלל הציוד‪ ,‬כמו גם החופה והרתמות‪ ,‬הן של הנוסעת והן של המדריך‪ ,‬נמצאו‬
‫תקינים וללא פגמים‪.‬‬
‫מכלול מדרגת היציאה ופח החיבור של המדרגה אל כן הנסע‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪7‬‬
‫‪ 02‬ניתוח‬
‫‪ 0.4‬תרחיש האירוע‬
‫היציאה מהמטוס‪ ,‬מתבצעת בדרך כלל‪ ,‬כך שהצנחן‪-‬המדריך יוצא עם רגלו אל‬
‫המדרגה‪ ,‬כאשר הנוסע חגור עליו‪ ,‬נתמך במדרגה‪ ,‬דוחף עם רגלו את המדרגה ונופל‬
‫עם הנוסע המחובר איליו‪ ,‬חופשית מטה‪.‬‬
‫באירוע‪ ,‬טרם הקפיצה‪ ,‬נמצאו שני הצונחים כשגופם בחוץ‪ ,‬בסמוך לפתח המטוס‪,‬‬
‫כשהמדרגה משמשת תמך יחיד לרגלי הצנחן המדריך ולרגלי הנוסעת‪ ,‬כשהמדריך‬
‫אוחז בסמוכת המטוס‪ .‬לקראת עזיבת המטוס‪ ,‬המדריך הנמיך את עצמו ואת‬
‫הנוסעת הצמודה לו מטה‪ ,‬כשהם צמודים לכן הנסע‪ ,‬כך שבעת הנפילה‪ ,‬יהיו רחוקים‬
‫מגוף המטוס‪ .‬בדרך זו‪ ,‬כבר בשלב שלפני הקפיצה מהמטוס‪ ,‬נתפסה לולאת רצועת‬
‫הישבן של הנוסעת (‪ ,)Y-strap‬הרתומה אל הנוסעת‪ ,‬בחלקה הפנימי‪-‬הקדמי של‬
‫הפחית הבולטת של המדרגה‪ ,‬מבלי שהמדריך או הנוסעת הרגישו בכך‪ .‬כשהמדריך‬
‫עזב את ידיו מסמוכת המטוס‪ ,‬וביצע את קפיצת הצניחה הרגילה‪ ,‬השניים נתלו‬
‫מתחת לכן הנסע‪ .‬בעשר הדקות הראשונות‪ ,‬כשהמדריך והנוסעת תלויים הפוכים‪,‬‬
‫כשגבם מטה‪ ,‬המדריך ביצע ניסיונות לשחרור תפיסת הרצועה‪ .‬בהעדר סכין או‬
‫אביזר אחר בידי הצנחן‪ ,‬לא היה באפשרותו לחתוך או לשחרר את רצועת הנוסעת‬
‫מפח המדרגה‪ .‬ניסיונות השחרור של המדריך מהמדרגה‪ ,‬כללו נדנוד קדימה ואחורה‬
‫בעזרת רגליו‪ ,‬וכן ניסיונות לטפס חזרה לכיוון דלת המטוס בסיוע ידיים ורגליים‪ ,‬על‬
‫מנת להתיישב על המדרגה‪ ,‬ובהמשך לנסות לחזור אל תוך המטוס‪ ,‬אך ללא הצלחה‪.‬‬
‫המדריך לא הצליח להיאחז באחד מחלקי המטוס‪ ,‬שיאפשר לו להתיישר על כן הנסע‬
‫או להגיע לפתח המטוס‪ .‬לאחר ‪ 40‬דקות אלו חש המדריך‪ ,‬כי כוחותיו אוזלים והוא‬
‫היה חסר תחושה ברגליים ובאצבעות‪ .‬כשהחלו התמרונים של הטייס‪ ,‬בניסיונות‬
‫לשחרור צמד הצנחנים מהמטוס‪ ,‬ניסה המדריך לעלות למצב ישיבה אל המדרגה‪ ,‬על‬
‫מנת שיהיה לפחות אפשר לבצע נחיתה‪ ,‬כשהוא והנוסעת יושבים על המדרגה‪ ,‬אולם‬
‫הוא לא הצליח בכך והם נותרו תלויים מתחת לכן הנסע הימני‪ .‬בשלב שהטייס הגביר‬
‫את התמרונים וגרם ל ‪ G -‬שלילי משמעותי‪ ,‬המדריך הגביר את ניסיונותיו להיחלץ‬
‫ולהתנתק מהמטוס‪ ,‬עד שבניסיון השביעי הצליח‪ ,‬ורצועה השתחררה ממדרגת‬
‫המטוס‪ .‬אילולא הצליח להתנתק מהמטוס‪ ,‬האירוע עלול היה להסתיים באסון‪ ,‬ורק‬
‫פעולות תמרון נמרצות ותושייה של הטייס‪ ,‬היא ששחררה את הצנחנים מחיבורם‬
‫למדרגה‪ .‬יודגש‪ ,‬כי צניחה של שתי זוגות טנדם‪ ,‬בצסנה ‪ ,410‬איננה מאפשרת‬
‫הימצאות איש צוות נוסף במטוס‪ ,‬פרט לטייס‪ .‬עובדה זו מותירה מצב שאיש איננו‬
‫יכול לסייע לצנחן או לזוג צנחנים‪ ,‬הקופצים אחרונים מהמטוס‪ ,‬במקרה של תפיסת‬
‫רתמות או פירטי לבוש באחד מחלקי המטוס‪ ,‬כפי שקרה באירוע זה‪ .‬איש צוות נוסף‬
‫או משלח במטוס‪ ,‬עשוי היה לסייע משמעותית באירוע זה‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪8‬‬
‫‪0.0‬‬
‫מדרגת היציאה לצניחה‬
‫מבנה מדרגת הדריכה עליה נעמד המדריך‪ ,‬טרם הקפיצה‪ ,‬כולל הפח לחיבור‬
‫המדרגה אל זרוע כן‪-‬הנסע הימני של המטוס‪ .‬פח זה מסתיים‪ ,‬כך שהוא נותר גבוהה‬
‫כ‪ 1 -‬ס"מ מעל כן‪-‬הנסע‪ ,‬באופן שמותיר מרווח משמעותי המאפשר לרצועות או‬
‫אבזמים‪ ,‬או לפירטי לבוש‪ ,‬לחדור ולהיתפס בקצהו הפתוח‪.‬‬
‫מדרגת הדריכה – פח מסורגל‬
‫פח החיבור של המדרגה אל‬
‫כן‪-‬הנסע הימני‬
‫המרווח‬
‫שבו נתפסה‬
‫רצועת‬
‫הנוסעת‬
‫כיפוף חשוף שיכול להוות‬
‫מלכודת להיתפסות רתמות‬
‫ופריטי לבוש‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪9‬‬
‫במהלך החקירה‪ ,‬עלו אפשרויות שונות לשיפור התכן של המדרגה ואופן החיבור שלה לכן‬
‫הנסע‪ ,‬באופן שימזער את הסיכון בהיתפסות של רצועות‪ ,‬אבזמים ופריטי לבוש‪ .‬להלן שתי‬
‫רעיונות לא מחייבים ודוגמאות לתכן אפשרי‪.‬‬
‫רעיונות לאפשרויות לשינוי ושיפור חיבור המדרגה לכן הנסע‬
‫דוגמאות של מדגת הדריכה במטוסי‬
‫צסנה ‪ 382‬בעולם (מתוך אתרי אינטרנט)‪0‬‬
‫הפחית שבה נתפסה הרצועה כלל איננה‬
‫מותקנת‪0‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪01‬‬
‫‪ 01‬מסקנות‬
‫‪1.4‬‬
‫האירוע מסווג כניהולי‪ ,‬עקב תכנון לקוי של המדרגה שנועדה לסייע לצנחנים‬
‫ביציאתם החוצה לצניחה חופשית‪ ,‬עם תרומה מסוימת של מבנה רתמות הישבן‬
‫של הנוסעת‪ ,‬שמהודקת במידה פחותה מרצועות אחרות‪ ,‬ותרומה מסוימת של‬
‫המדריך‪ ,‬בכך שלא זיהה כי רצועת הישבן של הנוסעת‪ ,‬תפוסה במדרגה‪ ,‬טרם‬
‫הקפיצה‪.‬‬
‫‪1.0‬‬
‫מבנה המדרגה ואופן חיבורה לכן הנסע‪ ,‬בעזרת פח הבולט מאוד כלפי פתח‬
‫המטוס והקופצים ממנו‪ ,‬תרם להיתפסות רצועת הנוסעת כנגד זרם האוויר‪0‬‬
‫הערה‪ :‬המדרגה עברה את תהליכי הרישוי של רשות התעופה האזרחית‪ ,‬מבלי‬
‫שהגורמים המאשרים‪ ,‬זיהו את הסיכון הבטיחותי במבנה המדרגה שהותקנה‬
‫במטוס‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫פח החיבור של המדרגה לכן הנסע‪ ,‬מהווה סיכון בטיחותי ממשי‪ ,‬מתוך כך שקצהו‬
‫המופנה לגוף המטוס‪ ,‬מותקן כך שהוא יוצר מרווח‪ ,‬גדול יחסית‪ ,‬בינו לבין כן הנסע‪.‬‬
‫הטכניקה של עזיבת הצנחנים את המטוס‪ ,‬מתבצעת בסמיכות רבה לפח זה‪ ,‬ויוצר‬
‫סכנה ממשית להיתפסות חלקי מצנח‪ ,‬רתמה או לבוש במהלך הקפיצה‪ ,‬גם אם יהיו‬
‫מהודקים‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫המדריך הפגין נחישות וקור רוח בניסיונותיו להשתחרר מהמדרגה‪ ,‬אך בנסיבות‬
‫שהיו לא היה בכוחותיו לבצע זאת לבד‪ .‬הנוסעת‪ ,‬הייתה גם כן אמיצה ושקטה‪ ,‬לא‬
‫נכנסה ללחץ קיצוני ולא הפריעה למדריך בניסיונותיו‪ ,‬אלא סייעה לו ככל שיכלה‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫הטייס הפגין קור רוח‪ ,‬יוזמה ומיומנות‪ ,‬בכך שביצע תמרונים שונים‪ ,‬לשחרור‬
‫הצנחנים מהיתפסותם‪ ,‬תוך ששיפר את הביצועים‪ ,‬עפ"י התוצאות‪ .‬יצוין‪ ,‬כי הטייס‬
‫התייעץ ועדכן במקביל את הבקרה ואת מנהל הצניחה‪ ,‬ובסופו של תהליך גם‬
‫הצליח לשחרר את המדריך והנוסעת – בכך מנע תאונה קשה‪.‬‬
‫‪1.0‬‬
‫הימצאות סכין‪ ,‬ברצועות הצניחה של המדריך‪ ,‬יתכן והייתה מאפשרת לו‪ ,‬במקרה‬
‫זה‪ ,‬לחתוך את רצועת הישבן של הנוסעת‪ ,‬מבלי שהיה נגרם כל נזק‪ ,‬לו ולנוסעת‪.‬‬
‫פעולה כזו הייתה מנתקת אותם מידית מהמדרגה ומאידך מותירה אותם‬
‫מחוברים כנדרש‪0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫חסרונו של איש צוות נוסף במטוס בלט‪ ,‬בעיקר בכל הנוגע לחוסר האפשרות‬
‫לסייע לצנחנים שנתפסו במדרגת הקפיצה‪.‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪00‬‬
‫‪ 01‬המלצות‬
‫‪1.4‬‬
‫ליזום מול רת"א שינוי תכן של המדרגה‪ ,‬בדגם זה של המטוס‪ ,‬באופן שלא יוותרו‬
‫בה פינות חשופות שעלולות להוות "מלכודת" להיתפסות רצועות‪ ,‬אבזמים ופריטי‬
‫לבוש במהלך קפיצת היציאה מהמטוס‪.‬‬
‫מועד ביצוע מומלץ‪14.40.0041 :‬‬
‫אחריות‪ :‬מנהל המפעיל‬
‫‪1.0‬‬
‫לחדד בנהלים ובפקוחים את נושא הידוק הרתמות של המדריך והנוסע הקופץ עמו‬
‫לצניחת "טנדם"‪ ,‬עוד טרם העלייה למטוס וכן לוודא טרם הקפיצה מהמטוס‪ ,‬כי‬
‫אין רצועות התפוסות בחלקי המטוס‪.‬‬
‫מועד ביצוע מומלץ‪14.40.0041 :‬‬
‫אחריות‪ :‬מנהלי חברות הצניחה‬
‫‪1.1‬‬
‫לבצע בדיקה מקיפה של מיתקני הדריכה במטוסים המצניחים האחרים‪ ,‬באופן‬
‫שלא יוותרו בהם פינות חשופות שעלולות להוות מלכודת במהלך קפיצה מהמטוס‪.‬‬
‫מועד ביצוע מומלץ‪14.40.0041 :‬‬
‫אחריות‪ :‬מנהל רת"א‬
‫‪1.1‬‬
‫לשקול חיוב נשיאת סכין מתאימה‪ ,‬שתמוקם במקום המיועד לכך ברתמות‪ ,‬על מנת‬
‫לאפשר חיתוך רצועות תפוסות‪ ,‬באירועים דומים‪ ,‬תנאי שחיתוך כזה אפשרי ללא‬
‫יצירת סיכון לזוג הצנחנים‪.‬‬
‫מועד ביצוע מומלץ‪14.40.0041 :‬‬
‫אחריות‪ :‬מנהלי חברות הצנחה‬
‫‪1.1‬‬
‫לשקול הוספת איש צוות נוסף במטוס (גם על חשבון מספר הצונחים)‪ ,‬על מנת‬
‫שיסייע בפתרון בעיות בטיחות ואחרות במהלך ההצנחה‪.‬‬
‫מועד ביצוע מומלץ‪14.40.0041 :‬‬
‫אחריות‪ :‬מנהלי חברות הצנחה‬
‫ב ב ר כ ה‪,‬‬
‫עו"ד רז יצחק (רזצ'יק)‬
‫הראשי‬
‫החוקר‬
‫תאריך‪41.44.0041 :‬‬
‫סימוכין‪01001041 :‬‬
‫החזרת חפצים שנתפסו במהלך חקירה בטיחותית‬
‫בהתאם לסעיף ‪(441‬ב)(‪ )0( – )1‬לחוק הטיס‪ ,‬התשע"א – ‪ ,0044‬החוקר הראשי יחזיר חפצים שנתפסו‪ ,‬למעט שברי כלי טיס‪ ,‬תוך ‪ 11‬ימים ממועד‬
‫פרסום דו"ח החקירה הסופי‪ .‬החפצים יוחזרו לידי מי שמידיו נתפסו החפצים‪ ,‬או לידי בעליהם‪ .‬שברי כלי טיס לא יוחזרו אלא לבקשת בעליו של כלי‬
‫הטיס ועל חשבונו‪ .‬בקשה להשבתם יש להגיש לחוקר הראשי‪ ,‬לא יאוחר מ – ‪ 11‬ימים ממועד פרסום הדוח‪.‬‬
‫אדם המעוניין‪ ,‬כי חפצים שנתפסו לא יוחזרו לידי בעליהם‪ ,‬רשאי להגיש בקשה מתאימה לבית משפט השלום‪ ,‬שבתחום שיפוטו נתפס החפץ‪0‬‬
‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬
‫‪02‬‬