primer kartoteke

CENTER ZA TRADICIONALNO KITAJSKO MEDICINO
KARTOTEKA
病历表
PRIIMEK IN IME 姓名
TELEFONSKA ŠTEVILKA 电话
NASLOV, KRAJ in POŠTNA ŠT.
地址,邮政编码
EMAIL 邮箱
STAROST 年龄
SPOL
M男
Ž女
DATUM PRVEGA OBISKA
初诊日期
POKLIC 职业
a)
c)
d)
f)
h)
KJE STE IZVEDELI ZA CENTER TKM?
Od prijatelja, družine
b) Iz spletne strani www.centertkm.si
Iz FB strani Center TKM
č) Iz časopisa, revije, oddaje
Iz portala s kuponi
e) Iz sejma
Iz spletnega iskalnika google.si
g) Iz spletnega iskalnika najdi.si
Prejel sem darilni bon
i) Drugo: _______________
Privolitev v zdravilski sistem
Seznanjen sem z zdravilskimi metodami tradicionalne kitajske medicine (TKM) oziroma v kolikor nisem,
bom pred izvajanjem terapije prosil za dodatno razlago. Zavedam se, da imajo terapije TKM pri vsakem
pacientu drugačen učinek, ter da obstaja manjša možnost, da ni terapevtskega učinka. Vse informacije v
zvezi z mojim zdravstvenim stanjem in terapijami bom posredoval zdravniku/terapevtu TKM in strinjam
se s prisotnostjo prevajalca pri obravnavah in terapijah. O morebitni prekinitvi izvajanega medicinskega
zdravljenja se bom predhodno posvetoval s svojim lečečim zdravnikom.
_____________________________________
(PODPIS; v primeru mladoletne osebe podpis staršev oz. skrbnikov)
CENTER TKM, za Tradicionalno Kitajsko Medicino,
DRENIKOVA 32, 1000 LJUBLJANA
LJUBLJANSKA CESTA 5, NOVO MESTO
Izpolni zdravnik:
SIMPTOMI IN SPREMEMBE 主诉 和变化
TRENUTNO ZDRAVSTVENO STANJE 现病史
ZGODOVINA BOLEZNI 既往史
OTROCI 生机个孩子
OPAŽANJA 望诊和闻诊
DIAGNOZA JEZIKA 舌象
PALPACIJA 切诊
DIAGNOZA PULZA 脉象
DIAGNOZA IN OPRAVLJENE PREISKAVE V OKVIRU ZAHODNE MEDICINE, DEDNE
BOLEZNI 诊断和西医检查, 家族史
DIAGNOZA PO TKM 中医诊断
BOLEZENSKI VZOREC 证型
AKUPUNKTURA 针灸
TUINA MASAŽA 推拿
ZELIŠČA 中药
NAVODILA/PRIPOROČILA ZDRAVNIKA 医嘱
PODPIS ZDRAVNIKA 医师签名
CENTER TKM, za Tradicionalno Kitajsko Medicino,
DRENIKOVA 32, 1000 LJUBLJANA
LJUBLJANSKA CESTA 5, NOVO MESTO