Sepsispakken - tidlig opsporing af sepsis

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS
Juni 2013
Formålet med ’Sepsispakken –
tidlig opsporing af sepsis’ er at
sikre tidlig opsporing og
effektiv behandling af patienter,
som er i risiko for at udvikle
livstruende infektioner.
Patientsikker Sygehus sætter ambitiøse mål for
patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere
antallet af skader og unødige dødsfald.
sikkerpatient.dk
Sepsispakken – tidlig opsporing af sepsis – juni 2013
Indledning
Projekt Patientsikkert Sygehus er formuleret i
fælleskab af TrygFonden, Danske Regioner og
Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er at udvalgte sygehuse dokumenterer, at
de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30dagsmortalitet, utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og
tryksår.
Mortalitetsreduktionen måles med HSMR og
antallet af skader måles med Global Trigger
Tool (GTT). Dette sker ved indførelse af en
række kliniske og organisatoriske pakker, og
gennem en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske
Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for
synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på
sygehusene.
Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en
række interventioner, der hver især er udtryk for
best practice og formodes samlet set at give et
bedre klinisk resultat. Data fra både Operation
Life og NIP viser at det er nødvendigt systematisk at arbejde for, at den rette behandling gives
til rette patient på det rette tidspunkt. I mange
tilfælde er det kun er 50 % af alle patienter som
får alle elementer af en rekommanderet behandling. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at
takke de internationale organisationer og kampagner og i særdeleshed Institute for Healthcare
Improvement for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus.
Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske
Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement.
Baggrund
Sepsis er en generaliseret fysisk reaktion på en infektion. Sepsis inddeles efter
sværhedsgrad i henholdsvis sepsis, svær sepsis og septisk shock. Med stigende
sværhedsgrad ses tiltagende påvirkning af vitale organer og i shockfasen svigt af
organfunktioner.
Sepsisdefinitionen i tabellen er baseret på American College of Chest Physicians og
Society of Critical Care Medicine’s definition fra 1992. Den beskriver gennem enkle
kliniske og parakliniske variable de tre sværhedsgrader i sygdommen.
Patientsikkert Sygehus:
Tidlig opsporing af sepsis, version 2013-06-10
2
Sepsispakken – tidlig opsporing af sepsis – juni 2013
Kriterier
Tilstand
Mindst to af følgende kliniske tegn (SIRS-kriterier):
1. Legemstemperatur > 38,3 °C eller < 36 °C
2. Hjertefrekvens > 90 slag / min
3. Respirationsfrekvens > 20 / min eller PaCO2 < 4,3 kPa
Sepsis
9
4. Leukocytter > 12 eller < 4 x 10 /l eller > 10 % umodne
PMN
og
påvist eller begrundet mistanke om infektion
Ledsagende hypotension, hypoperfusion eller organpåvirkning
Svær sepsis
Vedvarende hypotension, hypoperfusion eller organpåvirkning
på trods af adækvat volumensubstitution
Septisk shock
Svær sepsis og septisk shock er de hyppigste dødsårsager på multidisciplinære
intensive afdelinger. Dødeligheden er henholdsvis 30-50 % for patienter med svær
sepsis og 50-60 % for patienter med septisk shock1.
Sepsisdefinitionerne er i den seneste udgave af Surviving Sepsis guidelines fra 2013
blevet nuanceret og udvidet med flere supplerende kriterier2
Nøjagtige tal for incidensen i Danmark kendes ikke3, men skønnet ud fra amerikanske
og norske4 tal udvikler mellem 1,5 og 3 ud af 1000 danskere sepsis hvert år. Heraf vil
ca. en tredjedel udvikle svær sepsis eller septisk shock. Omregnet til danske tal vil ca.
12.000 danskere udvikle sepsis hvert år, og ca. 2000 dø heraf.
En dansk undersøgelse af sygehusmortalitet har peget på sepsis, herunder uerkendt
sepsis, som mulig betydende årsag til ikke-forventede dødsfald5.
Sundhedsstyrelsen har i 2009 publiceret en opgørelse, baseret på rapporterede
utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis, og har heri peget på en række
problemområder, herunder mangelfuld reaktion på kritiske observationsfund,
kommunikationsfejl og kontinuitetsbrud samt visitationsaftaler6.
Formålet med sepsispakken er at forebygge udvikling af svær sepsis og septisk
shock ved hurtig identifikation af patienter med sepsis, ilttilskud og væskeindgift,
infektionskontrol med antibiotika samt rettidig opfølgning med henblik på justering eller
seponering af antibiotikabehandling.
Hensigten er at opnå samme opmærksomhed og systematik ved mistanke om sepsis
som ved mistanke om fx akut myokardieinfarkt: Mistanken udløser altid og øjeblikkeligt
bestemte diagnostiske og terapeutiske tiltag.
Indholdet i sepsispakken bygger på rescusitation bundle fra Surviving Sepsis
Campaign (2).
Patientsikkert Sygehus:
Tidlig opsporing af sepsis, version 2013-06-10
3
Sepsispakken – tidlig opsporing af sepsis – juni 2013
Hos patienter med mindst to positive SIRS-kriterier er hovedfokus at bekræfte eller
afkræfte mistanke om infektion.
Derfor omfatter pakken to tidsperioder:

En tretimers periode, hvor patienter med to positive SIRS kriterier skal udredes
med henblik på at afkræfte eller begrunde mistanke om infektion.

Hvis infektion mistænkes eller påvises, har patienten sepsis, og pakkens
elementer skal være opfyldt inden for en time efter sepsis-diagnosetidspunktet.
Arbejdet med sepsispakken forudsætter derfor et velfungerende system til systematisk
overvågning af vitalparametre (som minimum: temperatur, puls og respiration) hos
indlagte patienter. Derudover findes en række mere uspecifikke tegn, som kan styrke
mistanken om sepsis fx:

Hyperglykæmi (to på hinanden BS-værdier > 10 mmol/L)

Signifikant ødem af ikke kardiel genese

Ændret mental status af uforklarlig årsag
Elementer i pakken
Pakkens elementer er relevante for alle patienter som har to eller flere positive SIRSkriterier og mistanke om bakteriel infektion:
Elementer i Sepsispakken – tidlig opsporing af sepsis
1. Måling af s-laktat
2. Relevante dyrkninger/undersøgelser inden start af evt.
antibiotikabehandling.
3. Ilttilskud
4. Intravenøst væsketilskud
5. Aktiv stillingtagen til behandling af fokus/infektion (fx antibiotika,
kirurgi) efter lokale retningslinjer. Når sepsisdiagnosen er stillet, og
man har vurderet, at der er behov for antibiotika, skal dette være
iværksat senest en time efter. Prøvetagning til mikrobiologisk
undersøgelser må ikke forsinke start af evt. antibiotika
6. Opfølgning med henblik på justering eller seponering af
antibiotikabehandling senest 48 timer efter behandlingsstart
Elementerne 1-2 repræsenterer de diagnostiske tiltag, som også kan omfatte fx
røntgen og urinundersøgelse. Elementerne 3-6 er selve behandlingen, hvor det
afgørende tiltag er at initiere rettidig antibiotikabehandling i henhold til lokale
retningslinjer og at følge op efter senest 48 timer.
Patientsikkert Sygehus:
Tidlig opsporing af sepsis, version 2013-06-10
4
Sepsispakken – tidlig opsporing af sepsis – juni 2013
Forbedringsmodellen
I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet med
forbedringer være baseret på forbedringsmodellen (Model For Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og
forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt.
Modellen består af to dele:
1.
Tre grundlæggende spørgsmål:
”hvad ønsker vi at opnå?”,
”hvordan ved vi en forandring
er en forbedring?” og
”hvilke forandringer skal
iværksættes for at skabe
forbedringer?”.
De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte
klare mål, og beslutte hvilke målinger der skal
gennemføres for at belyse om ændringer fører til
forbedring (læs mere i afsnit om indikatorer). De
kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker
Sygehus er de forandring som skal iværksættes
for at skabe forbedringerne.
2.
Målinger
Hensigten med at måle på de kliniske pakker i
Patientsikkert Sygehus er vise de forbedringer
der sker ved implementering af pakkerne.
Måling med henblik på udvikling og forbedring
sker typisk med hyppige målinger på små
stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end
forskerens og bogholderens. Forenklet sagt er
det knap så nødvendigt at måle præcist, blot
målingerne er lige upræcise hele tiden, idet
formålet er at skabe og dokumentere hurtige
lokale forandringer. Det er altså i højere grad
forandringen end niveauet, man er interesseret i.
Til at måle kvaliteten på et givet område benytter man indikatorer. En indikator er en
målbar variabel, som anvendes til at overvåge
og evaluere kvaliteten. En indikator er således
altid et tal, fx antal medicineringsfejl.
Patientsikkert Sygehus:
Tidlig opsporing af sepsis, version 2013-06-10
PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en
systematisk metode til småskala-test, dvs at
forandringstiltag testes på en enkelt episode
(fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test.
Tanken med PDSA-cirklen er at forbedringstiltag testes i småskala indtil en optimal løsning som fungerer i praksis er fundet, først
derefter implementeres i stor skala.
Indikatorer kan groft opdeles i proces- og resultatindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om
slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx
andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen.
Som supplement til resultat- og procesmålinger er
det ofte en fordel at måle såkaldte balancerende
indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være
en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at opdage, hvis patienterne begynder at
blive udskrevet for tidligt.
Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer,
som viser indikatoren over tid og gør det muligt
hurtigt at påvise forandringer, som sker under
arbejdet med at forbedre kvaliteten.
5
Sepsispakken – tidlig opsporing af sepsis – juni 2013
Indikatorer
Til sepsispakken er knyttet fire indikatorer, to procesindikatorer og to resultatindikatorer:
Procesindikatorer
a) Andel patienter med sepsis, som inden for en time efter diagnose
har fået foretaget relevante dyrkninger, målt laktat, iværksat ilt-,
væske samt aktiv stillingtagen til evt. antibiotika eller anden
behandling af fokus. Såfremt antibiotika er indiceret, skal dette være
påbegyndt indenfor en time efter diagnosen
b) Andel patienter med sepsis, som senest 48 timer efter start af
fokusbehandling er blevet revurderet med henblik på justering eller
seponering af fokusbehandling
Resultatindikatorer
a) Antal patienter som overflyttes til intensiv afdeling med svær sepsis
eller septisk shock.
b) Antal sepsispatienter på intensiv afdeling, som dør.
For at udelukke at sepsispakken medfører resistensudvikling på grund af
øget brug af bredspektrede antibiotika, foreslås det, at sygehusene
monitorerer forekomsten af hospitalsinfektioner med resistente bakterier.
Referencer
3
1
Angus DC et al. Epidemiology of severe sepsis in the
United States: Analysis of
incidence, outcome and associated costs of care. Crit Care
Med 2001;29:1303-1310
2
Dellinger RP et al. Surviving
sepsis campaign: International
guidelines for management of
severe sepsis and septic
shock: 2012. Crit Care Med
2013;41: 580-637
Patientsikkert Sygehus:
Tidlig opsporing af sepsis, version 2013-06-10
Den Danske Sepsisstyregruppe: Baseline Survey af
behandling og outcome af
svær sepsis i Danmark. 2006.
6
Sundhedsstyrelsen: Utilsigtede hændelser hos patienter
med sepsis. OBS-meddelelse,
Sundhedsstyrelsen 2009.
4
Flaatten H: Epidemiology of
sepsis in Norway in 1999. Crit
Care 2004;8:R180-R184.
5
Bommersholdt M, Sørensen
HA, Andersen T: Analyse af
dødsfald under og efter hospitalsindlæggelse. Ugeskr læger
2008;170:2571-5 ).
6