Rekvisition

Rekvisition
Kundenummer / Stregkode
Genetik Hund/Kat
Telefontid: Man - Fre: 8.00 - 19.00, Lør: 9.00 - 13.00
lndsendende Praksis:
Ejer:
(Praksisstempel)
(Venligst kun med blokbogstaver)
Navn:
_______________________________________
Gade:
_______________________________________
Postnr./By:
_______________________________________
Ttf.:
_______________________________________
Fax/e-mail:
_________________________________________________Dato og Underskrift:
_______________________________________
Svarform:
Kurer
e-mail
Fax
Post
Kopi til ejer
1) Dyrets identitet skal verificeres af den indsendende dyrlæge (angivet som chip-nr. eller tattoo-nr.)
2) Certifikater udstedes ikke for partner-lab resultater og genetisk blodtypebestemmelse hos kat
3) Certiflkat er inkl. i testprisen for DNA-Profil samt faderskabstests
Jeg forsikrer, at jeg har checket identiteten på de dyr, der er nævnt på denne rekvisition, og forsikrer at prøvemateriale stammer fra dem.
Navn og Aut.-nr.:
____________________________________________________lndsendende dyrlæges____________________________________________________underskrift:
Chip-/Tattoo nr.:
______________________________________
Dato for prøveudtagning: _________________________________________________
Patient (ALT SKAL UDFYLDES – BL.A. ER RACE UUNDVÆRLIG FOR AT KØRE TESTEN! – skrives med blokbogstaver)
Hund
Prøve:
Køn:
0,5-1ml EDTA-blod
Cytobrush
Blodkort
F
M
Kat
Dyrets navn:
___________________________________________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
Race:
___________________________________________________________________
Hårfarve:
Stambogs-reg.nr.: ___________________________________________________________________
Tattoo-nr.:
_______________________________________
_______________________________________
Mikrochip-nr.: ___________________________________________________________________
Skrevet på prøven:
_____________________________________
Kopi til DKK
Dyr nr. 2 (Evt. moderdyr) - skrives med blokbogstaver
Hund
F
0,5-1ml EDTA-blod
Dyrets navn:
___________________________________________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
Race:
___________________________________________________________________
Hårfarve:
Cytobrush
Blodkort
Køn:
Kat
Prøve:
Stambogs-reg.nr.: ___________________________________________________________________
Tattoo-nr.:
M
_______________________________________
_______________________________________
Mikrochip-nr.: ___________________________________________________________________
Skrevet på prøven:
_____________________________________
Dyr nr. 3 (Evt. potentiel fader) - skrives med blokbogstaver
Hund
F
0,5-1ml EDTA-blod
Dyrets navn:
___________________________________________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
Race:
___________________________________________________________________
Hårfarve:
Cytobrush
Blodkort
Køn:
Kat
Prøve:
Stambogs-reg.nr.: ___________________________________________________________________
Tattoo-nr.:
M
_______________________________________
_______________________________________
Mikrochip-nr.: ___________________________________________________________________
Skrevet på prøven:
_____________________________________
Equine gentests findes på vor rekvisition - GENETIK HEST
D000150180180D
000150180180
Hund
Arvelige Sygdomme (Materiale: 0,5 - 1 ml EDTA-blod)
8193
8125
ARVC*
(Boxer)
8219
(Staffordshire Bull Tetrier)
Brachyuria (stumphale)
8493
(Racer på forespørgsel)
8012
Canine Leukocyte Adhesion Deficiency (CLAD)
Collie Eye Anomaly* (CEA) OPTIGEN
Congenital Hypothyroidism (CHG)
Copper Toxicosis
8069
Cystinuria
Degenerative Myelopathy (DM)
8022
Dry Eye Curly Coat Syndrome (CCS)
Dry Eye Curly Coat Syndrome (CCS)
+ Episodic Falling
(Cavalier King Charles Spaniel)
8202
Episodic Falling
(Cavalier King Charles Spaniel)
8152
Exercise lnduced Collapse (EIC)
(Bobtail, Boykin Spaniel, Chesapeake Bay Retriever, Curly Coated Retriever, German
wirehair, Labrador Retriever, Pembroke Welsh Corgi)
8151
Factor VII-Deficiency
(Alaskan Klee Kai, Airedale Terrier, Beagle, Riesenschnauzer, Scottish Deerhound)
8131
Familiary Nephropathy* (FN)
(English Cocker Spaniel)
8192
Familiary Nephropathy (FN)
(English Springer Spaniel, Samojede)
8016
Fucosidosis
(English Springer Spaniel)
8007
Globoid Cell Leucodystrophy / Krabbe's Syge
(Cairn Terrier, West Highland WhiteTerrier)
8156
Glycogen Storage Disease (GSDII, Pompe)
(Finsk laphund, Svensk laphund, Finsk hyrdehund)
8156
Hemophilia A (Faktor VIII)
(Havaneser)
8157
Hereditary Cataract (HSF4)
(Australian Shepherd, Wäller)
8221
Hemophilia B (Factor lX)
(Rhodesian Ridgeback)
8421
8011
Hereditary Myopathy (CNM)
Hereditary Necrotizing Myelopathy (HNM)*
Hyperuricosuria (SLC)
Westfaler Terrier, Australien Cattle Dog, Lakelandterrier, Lukas Terrier, American
Hairless Terrier, Chinese Foo Dog, American Eskimo Dog)
8483
Ichthyosis
Junctional Epidermolysis Bullosa (JEB)
(Racer på forespørgsel)
8204
Juvenile Dilatative Cardiomyopathy (JDCM)*
(Portugisisk vandhund)
8459
Juvenile Epilepsy
(Lagotto Romagnolo)
8197
Primary Ciliary Dyskinesia (PCD)
(Bobtail)
8452
Primary Open Angle Glaucoma (POAG)
(Beagle)
8492
Protein Losing Nephropathy (PLN)
(Soft-Coated Wheaten Terrier)
8104
PDP1 - Pyruvat Dehydrogenase Phosphatase
1 Defizienz
(Clumber-, Sussex-Spaniel)
8015
Pyruvatkinase Deficiency (PK Deficiency)
(Basenji, Beagle, Labrador Retriever, Mops, Westhighland White Terrier)
8150
Retinal Dysplasia (OSD)
(Labrador Retriever, Samojede)
8191
Startle Disease
(Irish Wulfdog)
8143
Trapped Neutrophil Syndrome (TNS)
(Border Collie)
Imerslund-Gräsbeck Syndrom (IGS)
(Golden Retriever)
8198
Primary Lens Luxation (PLL)
(Chinese Crested, Jack Russell Terrier, Jagt Terrier, Lancashire Heeler, Miniature Bull
Terrier, Parson Russell Terrier, Patterdale Terrier, Rat Terrier, Sealyham Terrier, Tibet
Terrier, Toy Fox Terrier, Volpino ltaliano, Welsh Terrier,
8456
(Border Collie, Beagle)
8437
Polyneuropathy (AMPN)
(Alaskan Malamute)
8226
(Alle racer)
8475
Polycystic Kidney Disease (PKD)
(Bull Terrier)
8479
(Kooikerhund)
8154
Phosphofructokinase Deficiency (PFKD)
(American Cocker Spaniel, English Springer Spaniel, Whippet, Wachtelhund)
8476
(Labrador Retriever)
8450
Osteogenesis imperfecta
(Kort- og langhårsgravhund)
8017
(Greyhound)
8073
Night blindness (CSNB)
(Briard)
8215
Hereditary Nasal Parakeratosis (HNPK)*
Hereditary Neuropathy (GHN)
Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (NCL)
(American Bulldog, Australian Shepherd, Border Collie, Gravhund, Tibet Terrier,
American Staffordshire Terrier, Engelsk Setter)
(Labrador Retriever)
8179
Neonatal Encephalopathy (NEWS)
(Kongepudel)
8075
GM1-Gangliosidosis
(Collie)
8232
Neonatal Cerebellar Abiotrophy (NCCD)
(Beagle)
8155
Glycogen Storage Disease (GSD III)
Grey Collie Syndrome (Canine cyclic neutropenia)
Necrotizing Meningoencephalitis (NME)
(Mops)
8457
(Husky, Portugese Waterdog, Shiba Inu)
8098
Narcolepsy
(Dobermann, Labrador Retriever)
8429
(Curly Coated Retriever)
8066
Myotonia Congenita
(Dværg-Schnauzer)
8067
(Cavallier King Charles Spaniel)
8407
Myostatin Mutation ("Bully"-Gen)
(Whippet)
Dilated Cardiomyopathy (DCM)*
(Dobermann)
8406
Musladin-Lueke Syndrome (MLS)
(Beagle)
8220
(Alle racer)
8197
Muscular Dystrophy (GRMD)
(Cavalier King Charles Spaniel, Golden Retriever)
8411
(Landseer, New Foundland)
8158
Mucopolysaccharidosis Type Vll (MPS)
(Schæferhund, Brasiliansk Terrier)
8068
(Bedlinqton Teilier)
8013
MDR1 gene defect* (lvermectin sensitivity)
(Australian Shepherd, Bobtail, Border Collie, Hvid Schæferhund, Kort- og langhårs
Collie, Langhåret Whippet, Shetland Sheepdog, Silken Windhound, Waeller,
Mc Nab, alm. Schæferhund, Elo)
(Spansk Vandhund)
8000
Malignant Hyperthermia (MH)
(Alle racer)
8032
(Australian Shepherd, Bearded Collie, Border Collie, Boykin Spaniel, Hokkaido, Langog korthåret Collie, Lancashire Heeler, Langhåret Whippet, Nova Scotia Duck Tolling
Retriever, Shetland Sheepdog)
8434
Late onset Ataxia (LOA)
(Parson Rusell Terrier)
8062
(Irsk rød og hvid Setter, Irsk Setter)
8120
L-2-HGA (L-2-Hydroxyglutaric Aciduria)
Juvenile Renal Dysplasy* (JRD)
(Racer på forespørgsel)
D000000000001D
000000000001
Dværgvækst (Skeletal Dysplasia 2)
(Labrador Retriever)
8142
Dværgvækst
(Saaloos Wulfdog, Schæferhund, Czech Wulfdog)
Hund
Progressiv Retinal Atrofi
8135
von-Willebrand-Syge
8210
crd-PRA
(Ruhåret gravhund)
8002
Dominante Form PRA
Engelsk Mastiff, Bull Mastiff
8451
(Dutch Kooiker)
8119
von-Willebrand-Syge Type 1
(Berner Sennenhund, Coton de Tulear, Dobermann, Drentsche Patrijschond, Kerry
BlueTerrier, Labradoodle, Manchester Terrier, Stabyhound, Tysk Pinscher, Papillon,
Pembroke Welsh Corgi, Pudel)
Generalized PRA
(Schapendoes)
8200
von-Willebrand-Syge
GR_PRA1
(Golden Retriever)
prcd-PRA
8094
Analyseret af OPTIGEN*
8127
Analyseret af LABOKLIN
(Amerikansk Cocker Spaniel, American Eskimo Dog, Australian Cattle Dog, Australian
Shepherd, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Chesapeake Bay Retriever, Chinese
Crested, English Cocker Spaniel, Entlebucher Sennenhund, Finsk Lapphund,
8014
von-Willebrand-Syge Type 2
(Tysk ruhåret-, og Tysk korthåret Hønsehund)
8233
von-Willebrand-Syge Type 3
(Scotch Terrier, Shetland Sheepdog)
Golden Retriever, Kuvasz, Lapponian Herder, Labrador Retriever, Labradoodle, Nova
Scotia DuckTolling Retriever, Portugisisk vandhund, Svensk Lapphund,Toy Pudel,
Dværgpudel, Markiesje, Silky Terrier, Spansk Vandhund,
Yorkshire Terries, Norsk elghund)
8002
rcd 1-PRA
(lrish Setter, Irish Red and White Setter)
8002
rcd 1a-PRA
(Sloughi)
8153
rcd 2-PRA OPTIGEN*
(Collie)
8002
rcd 3-PRA
(Welsh Corgi)
8435
rcd 4 PRA
(Gordon Setter, Irsk Setter, Engelsk setter, Polski Owezarej Nizinny, Australian Cattle
Dog, Irish red & white setter, Kleiner Münsterländer, Tibetansk Terrier))
Hårfarve / Hårlængde (Racer pä forespørgsel) (Materiale: 0,5 - 1 ml EDTA-blod)
8144
8023
8196
A-Locus (Agouti)
B-Locus (hårfarve brun)
8195
8124
8405
Curly
Furnishing
Hårlængde (lang-/korthår)
Improper Coat
(Portugisisk vandhund)
8136
8018
8458
D-Locus Dilution (farvefortynding)
E-Locus (hårfarve gul, lemon, rød, cream og
abrikos)
EG-locus Domino/Grizzle
8145
8185
8180
Saluki, Afghansk mynde
8146
EM-Locus (sortmaskeallel)
K-Locus
K-Locus* (Brindle)
Sable
(English Cocker Spaniel)
8438
S-Locus*
(Racer på forespørgsel)
DNA-Profil / Afstamning**
8109
Faderskabstest (per afkom)
8212
Sandsynlighedsberegning (lnkl. DNA-Profil)
(Racer på forespørgsel)
8107
DNA-Profil (per forældre)
8211
Race-tilhørsforhold (DNA-Profil + beregning)
(Racer på forespørgsel)
Faderskabstest behøver en DNA-Profil fra hvert forældredyr, og en Faderskabstest + DNA-Profil fra hvert afkom.
D000000000002D
000000000002
Kat
Arvelige Sygdomme (Materiale: 0,5 - 1 ml EDTA-blod)
8002
8453
Gangliosidosis GM1/GM2
(Korat-/Siameser, Orientalsk Korthår)
8149
(Burmeser)
8013
Gangliosidose GM2
(Burmeser)
8113
8015
Hypokalemia*
(Burmeser)
8080
Pyruvatkinase-Deficiency (PK Deficiency)
(Abyssinian, Bengal, Egyptisk Mau, Europæisk kort- og langhår, La Perm, Maine Coon,
Norsk Skovkat, Ocicat, Savannah, Siberian, Singapura, Somali, Angora)
Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM)
8123
(Maine Coon) Mutation 1 Meurs (G-->C)
8116
Progressive Retinal Atrophy (rdAc-PRA)
(Abyssinier, American Curl/Wirehair, Balinese, Bengal, Cornish Rex, Colorpoint
Korthår, Somali, Ocicat, Siameser, Javaneser, Orientalsk Korthår, Tonkineser,
Munchkin, Singapura, Peterbald)
Head Defect*
(Burmeser)
8453
Polycystic Kidney Disease (PKD)
(Perser og blandinger heraf, Ragdoll)
8117
Glycogen Storage Disease (GSD) Type lV
(Norsk Skovkat)
8465
Hypokalemia*
Spinal Muscle Atrophy (SMA)
(Maine Coon)
Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM)
(Ragdoll)
Hårfarve / Hårlængde (Materiale: 0,5 - 1 ml EDTA-blod)
8090
8170
Hårfarve Agouti
(Alle racer)
8086
Hårfarve Burmabrun
(Alle racer)
8085
Hårfarve Chokolade
(Alle racer)
8083
Hårfarve Siameser (Point)
(Alle racer, dog ikke Bengaler)
8099
Hårfarve Amber
(Norsk Skovkat)
8084
Hårfarve Ginnamon
(Alle racer)
8147
Hårfarve fortynding
(Alle racer)
Hårlængde (kort-, langhåret)
(Alle racer)
Blodtyper
8121
618
Genetisk Blodtypebestemmelse
(Alle racer foruden Tyrkisk Angora, Ragdoll, Sibirier, Neva Masquerade,
Europæisk Korthår)
Serologisk Blodtypebestemmelse (kun EDTA blod)
(Alle racer)
Serologisk blodtypebestemmelse benyttes for at kunne differentiere mellem blodgrupperne A, B og AB forud for en blodtransfusion,
for at undgå uforligelighed. Påkrævet materiale: EDTA-blod.
Genetisk blodtypebestemmelse benyttes forud for avl. lsær når katte med blodgruppe A og AB tænkes anvendes, da disse kan være
skjulte bærere af det recessive gen b. Påkrævet materiale: EDTA-blod eller cytobrush.
DNA-Profil / Afstamning**
8109
8211
Faderskabstest (per afkom)
Race-tilhørsforhold (DNA-Profil + beregning)
(Racer på forespørgsel)
8107
DNA-Profil (per forældre)
Faderskabstest behøver en DNA-Profil fra hvert forældredyr, og en Faderskabstest + DNA-Profil fra hvert afkom.
For faderskabstest, venligst indsend materiale fra begge forældredyr, også selv om kun faderskabet skal bekræftes. .
Faderskabstest behøver en DNA-Profil fra hvert dyr.
* Partner Lab
**Vedr. DNA-Profil
Prøveudtagning bør udføres af en autoriseret dyrlæge eller kredsdyrlæge, hvis resultatet skal kunne anvendes ved retslige anligger.
Hvis kun materiale fra et forældredyr er tilgængeligt, venligst kontakt os før indsendelse til faderskabsbestemmelse
Materialebestilling:
1
2
3a
4
7
Serumrør
Citratrør
Heparinrør
NaFl-rør
Urinbeholdere
3
6
6a
6b
EDTA-rør
Steril svab m. medie
Steril tørsvab
Svaber-beholdere
10
11
12
13
Kuverter for Post/Kurer
Reagensglas beholdere
Objektglasbeholdere
Chlamydophila-Ag medie
14
5
80
Histologibeholdere
m. formalin
Fæcesbeholdere
Stregkoder
8
9
17
50
16
40
94
D000000000003D
000000000003
Rekvisitioner - ALMEN
Rekvisitioner - ALLERGI
Rekvisitioner - PATOLOGI
Rekvisitioner - GENETIK
Rekvisitioner - HEST
Rekvisitioner - HYGIEJNE
Rekvisitioner - PRODUKTIONSDYR
Forretningsbetingelser (AGB): Prisen inkluderer kurertransport, analyse og faglig
telefonrådgivning!
Priser i DKK eks. moms / lflg. gældende vedtægter og med forbehold for ændringer
*Partner Lab
DKK-015.018 13/09