lego-marked

INDLÆGSKORT
Dato: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CPR-nr.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Navn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postnr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . By: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fodterapeut: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indlæg bevilget: Nej □ Ja □
Beløb: . . . . . . . . . . . . . . . .
Henvist:
Nej □ Ja □
fra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nej □ Ja □
fra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tidligere indlæg:
Anamnese:
□ Diabetes
□ type 1
□ Neuropati
□ type 1½
□ type 2
debut: . . . . . . . . . beh/kompl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
debut: . . . . . . . . . beh/kompl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Venøs insufficiens
debut: . . . . . . . . . beh/kompl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Arteriel insufficiens
debut: . . . . . . . . . beh/kompl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Rheumatiske lidelser
debut: . . . . . . . . . beh/kompl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Dermatologiske lidelser
debut: . . . . . . . . . beh/kompl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Andet
debut: . . . . . . . . . beh/kompl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subjektive klager:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Objektive fund:
□ Palpable fodpulse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Nedsat trofik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Andet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Dyrker sport:
□ motionsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ eliteplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ledbevægelse dexter
Passiv
Aktiv
Normal Nedsat Ophørt Øget
Normal Nedsat Ophørt Øget
Ledbevægelse sinister
Passiv
Normal Nedsat Ophørt Øget
Aktiv
Normal Nedsat Ophørt Øget
Talocruralled
Bagfod
Dorsalfleksion (20°)
Plantarfleksion (50°)
Subtalarled
Inversion (20°)
Eversion (10°)
Midttarsalled
Abduktion (15°)
Mellemfod
Adduktion (30°)
Inversion (25°)
Eversion (25°)
Pronation
Supination
1. stråle
Dorsalfleksion (5 mm.)
Plantarfleksion (5 mm.)
Hallux MP led
Dorsalfleksion (70°)
Plantarfleksion (40°)
Hallux IP led
Dorsalfleksion (0°)
Forfod
Plantarfleksion (90°)
Digiti MP led
Dorsalfleksion (40°)
Plantarfleksion (40°)
Digiti IP led
Kan strækkes?
2
3
4
5
Ja
□
□
□
□
Nej
□
□
□
□
2
3
4
5
Ja
□
□
□
□
Nej
□
□
□
□
Dexter
Placering af forfodens fedtpude
Distalt forskudt
Fedtvævsatrofi
Sinister
Normal
Ja
Distalt forskudt Normal
Nej
Ja
Nej
Forfod
Hæl
Coxa extenderet
Normal
Nedsat
Øget
Normal
Nedsat
Øget
Normal
Nedsat
Øget
Normal
Nedsat
Øget
Torkvering af tibia
Normal
Medialt
Lateralt
Feiss Line (belastet)
Under
På linie
Over
Windlass effekt
Nedsat
Normal
Ophørt
Tibia rotation
Medial
Normal
Lateral
Medial
Normal
Lateral
Valgum
Normal
Varum
Valgum
Normal
Varum
Indad rotation (45°)
Udad rotation (45°)
Coxa flekteret Indad rotation (45°)
Udad rotation (45°)
Normal
Medialt
Lateralt
Under
På linie
Over
Naviculare
Nedsat
Normal
Ophørt
Stående
1 x knæbøjning
5 x knæbøjning
Genum
Recurvatum
Recurvatum
Placering af hælens fedtpude
Lateral
Normal
Medial
Lateral
Normal
Medial
Forfodens stilling
Valgus
Normal
Varus
Valgus
Normal
Varus
Bagfodens stilling
Valgus
Normal
Varus
Valgus
Normal
Varus
Bilateralt
Dexter
Sinister
Normal
Ophørt
Andre forfods fejlstillinger
1.
2.
3.
Lang 2. metatars Knystprominens Hypermobil 1. stråle Funktionel hallux limitus Hallux valgus Rigid dorsalflekteret 1. stråle
Plantarflekteret 1. stråle
Mortons neurom
Andet: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Muskelkraft
Nedsat
Normal
Ophørt
Nedsat
Dexter
Gang: Anlægsfase: hælisæt
Kontaktfase: hælløft
Afsætsfase: afsæt
Med.
□
Sent □
Med. □
Midt
□
Norm.
□
Norm.
□
Sinister
Lat.
□
Tidligt
□
Lat.
□
Med.
□
Sent □
Med. □
Midt
□
Norm.
□
Norm.
□
Lat.
□
Tidligt
□
Lat.
□
Andet: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Øvrige undersøgelser:
□ Pedografaftryk
□ Podobaroskop
□ Footscan
□ Løbestilsanalyse
□ Andet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beskrivelse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fodtype: Dexter
Sinister
Hyperpronation
□
□
Supination
□
□
Fodtøj:
Løs sål i sko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kompensation
Ja □ Nej □
Ja □ Nej □
Grundsål lagt i sko:
Ja □
Nej □
Andet: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indlægget:
□ Traditionelt fodterapeut indlæg
□ Individuelt tilrettede præfabrikerede indlæg □ Andet . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Aftryk af fod i NP □ Feetprint/vacuumpuder
□ Gibsafstøbning
Materialer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Behandlingsplan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Udleveret: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vejledning:
□ Fodtøj □ Indlæg □ Neuropati
□ Fodøvelser
□ Benøvelser
□ Andet . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Udleveret skriftlig vejledning
□ Anbefalet anden behandling: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evt. aftaler: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................
..........................................................................................
Pris: . . . . . . . . . . . . . . .
Regning sendt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Betalt: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontrol:
1: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .