R T -3 - Vacumex

LUNGE- OG THORAXSYGDOMME
OBSTRUKTIVE
Kronisk
obstruktiv
lungesygdom - KOL
!
GRADERING - GOLD-KRITERIERNE
MILD
1. FEV1/FVC < 0,7 + FEV1>80 % af forventet
2. Med/uden hoste og slim
3. Ingen dyspnø !
MODERAT 1. FEV1/FVC < 0,7+
FEV1 50-80%
2. Med/uden hoste og slim
3. Funktionsdyspnø !
SVÆR 1. FEV1/FVC < 0,7 + FEV1 30-50%
2. Hviledyspnø 3. Hyppige exacerbationer !
DEFINITION
FEV1/FVC < 0,7
Kronisk inflammation pga. inhalation af
toksiske stoffer ➝ Neutrocytose
IRREVERSIBEL
!
1. KRONISK BRONKITIS
Hoste og ekspektorat i >3mdr i min. 2 på
hinanden følgende år pga. hyperplasi/
hypertrofi af bronkiekirtler og bægerceller ➝ Hypersekretion + ciliedestruktion
➝ Forsnævring af bronkiolernes lumen
Evt. metaplasi: PCCB ➝ Flerlaget
pladeepithel !
2. BRONKIEKTASIER Obstruktion af bronkierne
➝ Inflammation ➝ Dilaterede, slimfyldte forstørrede
bronkier ➝ Destruktion af bronkievæggen ➝ Bronkierne kan følges helt ud til
lungeoverfladen
Evt. recidiverende pneumonier
Diagnose: HRCT (High Resolution Computed
Tomography)
!
3. EMFYSEM
MEGET SVÆR ➝ Inflammation omkring alveolerne
1. FEV1/FVC < 0,7 +
➝ Destruktion af alveolernes elastiske fibre FEV1 <30%
➝ Irreversibel dilatation af alveolerne
2. Kronisk resp. insuff, hypoxi, ➝ ↓Overfladeareal
hypercapni og hø.sidig HI
Diagnose: Rtg af thorax: STORE lunger
pga cor pulmonale 3. Livstruende exacerbationer PROTEASE/ANTIPROTEASE-TEORIEN:
!
!
FOREKOMST 14% >35 år i DK PATOLOGI
CD8, fibrose og ardannelse !
Neutrofile frigiver elastase der nedbryder de
elastiske fibre. Det naturlige forsvar mod dette er alfa1antitrypsin, men denne hæmmes af
oxidanter fra tobaksrøgen
(NB! Ses IKKE ved asthma)
1. CENTRILOBULÆRT EMFYSEM (Hyppigst):
Emfysem af resp. bronkioler 2. PANLOBULÆRT EMFYSEM
Emfysem af hele acini !
SYMPTPOMER
1. Dyspnø
2. Produktiv hoste
3. Træthed og vægttab (Bruger 40% af
totalte iltforbrug på vejrtrækning)
!
!
NB! Sjældent NATLIGE symptomer i
modsætning til asthma
ST.P
1. Forlænget ekspir
2. Ronchi
EJ specifik for KOL
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!!
!
!
!
SPIROMETRI FEV1/FVC < 0,7 (VEDVARENDE ift asthma)
RGT AF THORAX
STORE LUNGER: Udtyndet lungetegning + Udvidet lungegrænse
BOX
1. ↓DLCO pga emfysem
2. ↑ RV pga. emfysem BLODPR
1. Hgb, L+D, CRP 2. Alfa-1-antitrypsin
REVERSIBLITET
Neg/beskeden reversibilitetstest KOL EKSACERBATION
DEFINITION Hurtig forværring af bestående symptomer der ændrer behandlingen SYMPTOMER 1. Mere dyspnø 2. Mere sekretion. Evt. purulent ekspektorat
3. ↑P, ↑ RF, evt. feber (Pneumoni)
ÆTIOLOGI Ofte infektion (Pneumoni)
Evt. i samspil med luftforurening, tobak eller ændret vejrforhold
RGT AF THORAX
Pneumoni EKG EKSPEKTORAT D+R Inkl. H. influenza
BLODPR 1. Venyler 2. Infektionstal A-PUNKTUR Respiratorisk acidose
BEHANDLING 1. Ilt (OK med sat omkring 92%)
Hudsonmaske ved > 7L/min
NIV ved desaturering
2. Ipramol: Inhl. korttidsvirkende beta-2-agonist + korttidsvirkende
antikolinergikum, maks x 3/time 3. Solumedrol engangsdosis: iv. steroid 4. Tazocin: Tazobactam + Piperacillin: Ved infektion
Tilkald anæstesien ved: Sløvhed, respiratorisk acidose, manglende tale pga.
dyspnø
!
!
MONITORERING 1. Vitale parametre 2. A-punktur Tilkald anæstesien ved: Sløvhed, respiratorisk acidose, manglende tale pga.
dyspnø
DIFF. DIAGNOSE 1. AMI
2. Aortadissektion
3. LE
FARMAKOLOGISK
MILD
Hurtigvirkende β2agonist pn (SABA: Salbutamol, ventoline)
!
BIVIRKNINGER:
Sjældne pga. lokal virkning 1. Takykardi 2. Tremor 3. Hovedpine !
MODERAT + En eller flere langtidsvirkende
bronkodilatatorer 1, Langtids. β2agonist (LABA: Salmeterol)
2. Antikolinergikum (LAMA: Ipratropium)
!
!
!
!
SVÆR + Inhalationssteroid ved gentagne
exacerbationer RISIKOFAKTORER
1. RYGNING 2. Forurening (Støv, kemikalier,
gasser) 3. Mangeårig svær asthma
4. Mange luftvejsinf. i barndom
5. Alfa-1-antitrypsin
6. Ukendte genetiske faktorer
!
DIFF. DIAGNOSE 1. ASTHMA
Udelukkes ved:
A. Anamnese (KOL snigende
debut, ingen anfald, ingen
natlige gener)
B. Neg./beskeden
reversibilitetstest
C. ↓DLCO
D. VEDVARENDE FEV1/FVC
< 0,70 i stabil fase E. Ingen eosinofili !
!
2. HI MEGET SVÆR
EKKO + Evt. ilttilskud + Evt. kirurgi (Lunge transplant. (<60 år)) KOMPLIKATIONER
1. PNEUMONI
ANDEN BEHANDLING ➝ Exacerbation Alle: Årlig influenza
2. COR PULMONALE:
Svær - Meget svær: Pneumokokvaccine Mediahypertrofi af
lungearteriolerne REHABILITERING
➝ Pulmonal hypertension Indikation: Moderat - Meget svær
➝ Højresidig ventrikulær
1. Rygestop (evt. nikotinsubs./bupropion/ dysfunktion
vareniclin)
3. PNEUMOTHORAX 2. Fysisk træning
Bronkiektasi med bullae
3. Undervisning om KOL, medicin,
4. OSTEOPOROSE kostvejledning, psykosocial
Dårlig ernæring, immobilitet,
steroid
MÅL MED BEHANDLINGEN 1. Lindring af symptomer 2. Bedring af livskvalitet 3. ↓Risiko for exacerbationer !
!
OVERSIGT - KOL BEHANDLING !!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!
!
!!
!!
!!
www. dsam.dk/files/9/kol.pdf
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
Asthma bronkiale DEFINITION
Obstruktiv lungesygdom - ofte REVERSIBEL
!
!
FOREKOMST 3-5% i DK Størst prævalens hos børn
Type I hypersensitivitetsreaktion ➝ Kronisk inflammation med
eosinofilocytose
➝ Reversibel bronchokonstriktion pga.
hyperreagerende luftveje
Hyperreaktivitet + hypersensitivitet
!
OPDELING
1. Extrinsic 30% = Allergisk
2. Intrinsic 70% SYMPTOMER
= Non-allergisk: Inflammation 1. Anfaldsvis dyspnø (➝ Symptomfrie
forårsaget af toksiske/irritative
perioder)
faktorer)
2. Pibende/ hvæsende vejrtrækning
3. Hoste
GRADERING
VELBEHANDLET UDLØSENDE ÅRSAGER
1. <2 anfald/uge
1. Anstrengelse
2. Normalt aktivitet
2. Allergen kontakt (Døgnvariation)
3. INGEN natlige gener
3. Nat !
!
DELVIST KONTROLLERET (1-2 af flg. kriterier)
1. >2 anfald/uge ELLER
2. Påvirket aktivitet ELLER
3. Natlige gener
!
UKONTROLLERET (Dvs. alle 3 symptomer)
1. >2 anfald/uge OG 2. Påvirket aktivitet OG 3. Natlige gener !!
!
!
!
4. Koldt/tørt vejr
ÅRSAGER TIL ALLERGISK ASTHMA
1. Pollen
2. Husstøvmider
3. Dyrehår !
AKUTREAKTION
Efter 10 min. Varer fra min-timer
Symptomer pga. bronkoospasme ➝ Akut dyspnø
!
!
SENREAKTION
Efter timer-dage
Symptomer pga. inflammation
PATOLOGI
1. Lokal ødemdannelse
2. Øget mucusproduktion 3. Ændret struktur af luftveje !
PATOFYSIOLOGI
EOSINOFIL GRANULOCYT Frigiver LTC4, PAF, major basic protein,
eosinofilt kationisk protein (toksisk for
epithelet) !
!
!!
!!
MASTCELLE
Histamin, prostaglandin, leukotrien
(MINDRE VIGTIG IFM ASTHMA)
MAKROFAG OG T-LYMFOCYT
IgE medieret respons (Allergisk)
Hyperreaktive tilstand (Non-allergisk)
ST.P
1. Forlænget ekspir
2. Ronchi
EJ specifik for asthma !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
SPIROMETRI
FEV1/FVC < 0,7 NB! Kan være normal (Hvis symptomfri periode I MODSÆTNING TIL KOL)
PRIKTEST
Allergiudredning
REVERSIBILITET
1. Stor dosis hurtig virkende β2agonist → 15min
→ POS hvis stigning FEV1 > 200mL ell.≥ 12%
1. Prednisolon i 2 uger
→ POS hvis stigning FEV1 ≥ 20%
PEAK FLOW METER
Peak-flow i 2 uger (≥ 20% OG >100ml/min i døgnvariation)
PROVOKATIONSTEST
1. BMP 2. Mannitoltest 3. Arbejdestest
NO-MÅLING
Forhøjet (>20 ppm) Bronkial inflammation: EJ specifik for asthma
BLODPR
1. Eosinofili
2. ↑ Major basic protein
3. ↑ IgE for mistænkte allergen 4. Alfa-1-antitrypsin RGT AF THORAX
Ofte normal For at udelukke andre sygdomme STATUS ASTMATICUS DEFINITION Hurtig forværring af bestående symptomer der ændrer behandlingen SYMPTOMER 1. Mere dyspnø 2. ↑P, ↑ RF, evt. feber (Pneumoni)
ÆTIOLOGI Ofte infektion (Pneumoni)
Evt. i samspil med luftforurening, tobak eller ændret vejrforhold
RGT AF THORAX
Pneumoni EKG EKSPEKTORAT D+R BLODPR 1. Venyler 2. Infektionstal A-PUNKTUR Initielt: Respiratorisk alkalose
Udtrætning: Respiratorisk acidose BEHANDLING 1. Ilt (OK med sat omkring 92%)
Hudsonmaske ved > 7L/min
NIV ved desaturering
2. Ipramol: Inhl. korttidsvirkende beta-2-agonist + korttidsvirkende
antikolinergikum, maks x 3/time 3. Solumedrol engangsdosis: i.v. steroid 4. Tazocin: Tazobactam + Piperacillin: Ved infektion
NON-FARMAKOLOGISK BEHANDLING
1. Allergensanering + irritantreduktion
2. Allergen specifik immunterapi
3. Rygeophør hvis ryger
!
FARMAKOLOGISK BEHANDLING
VELBEHANDLET Hurtigvirkende β2agonist pn (SABA: Salbutamol, ventoline)
!
!
DELVIST KONTROLLERET + LAV dosis inhalationssteroid (Budesonid)
UKONTROLLERET + HØJ dosis inhalationssteroid
+ Evt. langtids. β2agonist (LABA: Salmeterol)
!
OVERVEJ 1. Theophyllin
2. Leukotrienantagonist (Montelukast)
3. Antikolinergika (Ipratopium)
!
MÅL VED BEHANDLINGEN Kontrolleret pt: 1. Næsten ingen anfald
2. Ingen begrænsning i dagligdag
3. Ingen søvnbesvær 4. Normal lungefunktion
!
RISIKOFAKTORER
1. Allergiker
2. Genetisk
3. Vestlig levevis
4. Forurening
!
DIFF. DIAGNOSE
1. KOL Vedvarende FEV1/FVC > 0,70,
UDEN symptomfrie perioder
2. LUFTVEJSINFEKTION 3. VOCAL CORD
DYSFUNCTION 4. TUMOR
Lokaliseret ronchi/piben
5. LE
D-dimer, EKKO, spiral-CT
6. ALFA-1-ANTITRYPSIN
MANGEL
!
“ASTHMATISK BRONKITIS” Asthmasymptomer hos småbørn
relateret til luftvejsinfektioner,
dvs. ingen symptomer uden for
infektionsperioden. Ses hos børn udsat for passiv
rygning
Anvendes ikke om større børn/
voksne
Velkontrolleret pt i 1 år:
Nedsæt i dosis
Dvs. dosis skal medfører velkontrolleret
pt. uden overbehandling !
ÅRSAG TIL INEFFEKTIV BEHANDLING 1. Dårlig compliance 2. Forkert inhalationsteknik
3. Forkert diagnose
!
GRADVIDE:
Bør forsætte behandling Bør dog få influenza-vaccine idet
forværring af astma’en → Fosterskade/abort
MONITORERING 1. Vitale parametre 2. A-punktur 3. Peakflow
Tilkald anæstesien ved: Sløvhed, respiratorisk acidose, manglende tale pga.
dyspnø
!
DIFF. DIAGNOSE 1. AMI
2. Aorta dissektion
3. LE
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
Allergisk
bronchopulmonal
aspergillose (ABA/ABPA)
DEFINITION Overfølsomhedsreaktion overfor
skimmelsvampen Aspergillus fumigatus fra
organisk materiale Medfører:
1. Allergisk alveolitis 2. Eosinofile infiltrater 3. Allergisk bronchopulmonal aspergillose
(hyppigst)
!
FOREKOMST
Sjælden sygdom Ses hos atopikere med asthma (20-40 år)
samt ved cystisk fibrose !
SYMPTOMER
Se “Astma bronkiale”
Høfeber !
ALLERGENER
Sæsonbetinget:
Pollen fra især birk, græs, gråbynke
!
!
OPDELING 1. Allergisk rhinitis (75%). Type NON-ALLERGISK
1 hypersensitivitetsreaktion
Helårsbetinget 1. Non-allergisk rhinitis (25%)
SYMPTOMER
FOREKOMST
1. Nyseture
Særligt hos børn og unge 2. Løbende tilstoppet næse
3. Conjunktivitis
SYMTPOMER
1. Pharyngealt kollaps ➝ Multiple søvnapnøperioder (5 stk/time
>10 sek) ➝ Dyb snorkende inspiration
2. Udtalt træthed pga. fragmenteret søvn
!
Obstruktiv
søvnapnø
syndrom
(OSAS)
!
OPDELING 1. CENTRAL (CNS)
Manglende stimulering
2. MEKANSIK = OSAS
Kollaps
!
!
FOREKOMST 2-4% af befolkning over 45 år ST.P. 1. Forlænget ekspir 2. Rhonchi 3. Krepitation
!
!
!
!
!
!
!
Se “Astma bronkiale”
SPIROMETRI FEV1/FVC < 0,70
↓ FEV1
PRIKTEST POS for aspergillus
BLODPR 1. Eosinofili
2. IgE, IgG for aspergillus RTG AF THORAX Apikale og perihiliært infiltrater KLINISK PRIKTEST
POS for allergen BLODPR IgE og IgG for allergen MEST ALM. DIAGNOSEMETODE 1. Sat. ↓ målt med natlig saturation 2. Træthed !
MEST OPTIMALE DIAGNOSEMETODE
- POLYSOMNOGRAFI
Registrering af 1. RF
2. Sat
3. Bevægelser 4. Snorkemønster 5. Hjerneaktivitet
NÆSESPRAY
Lokal steroid og antihistamin !
KOMPLIKATIONER Stor mængde allergen
➝ kan udvikles asthmaanfald
ANTIHISTAMIN Systemisk antihistamin F.eks. ved conjunctivitis CPAP MASKE TIL NATTEN
Continuous Positive Airway Pressure
!
VÆGTTAB
RISIKOGRUPPER
1. Mænd
2. Overgangsalderen
3. BMI>35 ➝ 50% har OSAS
4. Øget halsomfang !
DIFF DIAGNOSER 1. CENTRAL SØVNAPNØ
Manglende stimulering fra resp.
center
2. PICKWICKIAN SYNDROME
Hypoxi og hyperkapni pga.
fedme
!
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
Cystisk fibrose !
FOREKOMST
1/4.700
1/30 er bærer
!
!
!
CENTRALISERET BEHANDLING Henvisning til landscenter på hhv. Riget
og Skejby Sygehus SPIROMETRI FEV1/FVC < 0,70
PEP-FLØJTE + STØDMANØVRE
↑ Mukuciliær clearance
DEFINITION KLINISK Livstruende autosomal recessiv
multiorgansygdom SPIROMETRI ➝ Ofte symptomer fra luftveje og GI-kanal FEV1/FVC < 0,70
!
!
!
PATOFYSIOLOGI
Mutation i cystisk fibrose transmembran
regulator (CFTR)
ABNORM SVEDTEST ↑ Senbilitet og specifitet !
PROGNOSE Forventet levetid: 40 år FORMÅL VED BEHANDLING 1. Lindring af symptomer 2. ↑Livskvalitet
2 PÅVISNINGER AF CFTR-MUTATIONER SYMPTOMER
HUD 1. Øget hypertont svedtab
LUNGER
1. Dyspnø 2. Kronisk produktiv hoste
Øget luftvejssekret (Evt. bronkieekstasier)
➝ Astmatiske anfald 3. ↑Risiko for infektioner pga. nedsat
mukociliær clearance
!
GI
1. Distale ileum obstruktion (DIOS) ➝ Mekonium-ileus ➝ Hyppige/fedtede/stinkende afføringer
2. Exokrin pancreasinsifficiens !
GENITALIA
1. Mandlig infertilitet pga obstruktion af
ductus deferens Primær
ciliedyskinesi !
FOREKOMST 1/20.000
DEFINITION
Overvejende autosomal recessiv sygdom
præget af kroniske sekretproblemer og
infektioner i luftveje pga. abnorm
bevægelse af cilier !
!
BIOPSI
Mikroskopisk vudering af ciliemotiliteten
PATOFYSIOLOGI
Mutation i gen kodende for 9+2 opbygning
af cilierne
➝ Abnorm ciliebevægelse !
SYMPTOMER
LUNGER 1. Dyspnø 2. Kronisk produktiv hoste
Øget luftvejssekret (Evt. bronkieekstasier)
➝ Astmatiske anfald 3. ↑Risiko for infektioner pga. nedsat
mukociliær clearance !
GENITALIA 1. ↓ Mandlig fertilitet pga defekt
spermatozo-bevægelse Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
Alfa-1antitrypsin
mangel
!
FOREKOMST Homozygote: 1-2 levemdr med neonatal
hepatitis med ikterus !
Heterozygote: 40-50 år
DEFINITION Autosomal recissiv /kodominant arvelig
sygdom mangel på normalt fungerende
alfa-1-antitrypsin ➝ KOL pga emfysem ➝ Levercirrose
!
BLODPR ↓Alfa-1-antitrypsin
!!
!
DK Ingen behandling !
!
FLERE STEDER I UDLANDET Enzymsubstitution PATOFYSIOLOGI
EMFYSEM: Neutrofile frigiver elastase der nedbryder de
elastiske fibre. Det naturlige forsvar mod dette er alfa1antitrypsin
1. CENTRILOBULÆRT EMFYSEM (Hyppigst):
Emfysem af resp. bronkioler 2. PANLOBULÆRT EMFYSEM
Emfysem af hele acini
!
LEVERCIRROSE
➝ Alfa-1-antitrypsin produceres stadig i
leveren
➝ Klumper sammen intracellulært ➝ Leverinsufficiens
!
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
RESTRIKTIVE
Interstitiel
lungefibrose
!
FOREKOMST
500/år i DK DEFINITION BV-dannelse i alveolernes interstitielle væv med
1. Hurtig tømning af lungerne pga. øget elastisk
recoil
2. ↓DLCO
ST.P. 1. Velcro krepitation
ÆTIOLOGI
IDIOPATISK LUNGEFIBROSE (50%)
Ukendt årsag ➝ Dårlig prognose
Særligt hos rygere
SPIROMETRI 1. FEV1/FVC >0,90/normal
2. FEV1 + FCV lave (<80% af forventet)
!
!
!
!
!
SARKOIDOSE Se “Sarkoidose”
ERHVERVS-/MILJØBETINGET
ASBESTOSE Kræver LANGVARIG eksposition SILIKOSE (STENLUNGER)
Indånding af kvartstøv.
Ses f.eks. hos minearbejdere, stenhugger
ALLERGI Inhalation af støv 1. Fuglepasser: Organisk støv fra fæces fra
papegøjer/duer
2. Ostemager: Skimmelsvampe
3. Landmand: Svampe fra korn og hø !
!
!
!
!
!!
!
A-PUNKTUR ↓PaO2
BOX 1. ↓ TLC 2. ↓ DLCO
!
AFHÆNGIG AF ÅRSAG
IDIOPATISK LUNGEFIBROSE 1. Azathioprin 2. Prednisolon
3. Ilt !
PROGNOSE:
DÅRLIG
5-års-overlevelse: 20-40%
!
DIFF. DIAGNOSE LED I SYSTEMISK SYGDOM 1. SLE
2. RA
3. Sklerodermi
!
RTG THORAX Retikulo-nodlære forandringer:
Diffuse bilaterale inflitrater
HRCT
Bikubetegning !
SYMPTOMER GENERELT
1. Progredierende funktionsdypsnø
2. Tør hoste
3. Trommestikfingre + Urglasnegle (50%)
Pulmonal osteotrophi: Pga. trofisk protein produceret i lungerne der
påvirker distale phalanxled
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
Sarkoidose DEFINITION Kronisk granulomatøs infektion ST.P. 1. Velcro krepitation
ASYMPTOMATISK
Observation FOREKOMST
Ses i højere grad hos yngre.
Ses dog i alle aldre.
5-10/10.000/år. Autoimmun sygdom
PATOFYSIOLOGI
Epitheloid granulom: 1. Kæmpeceller (Kerner perifert) 2. Epitheloide makrofager
3. Lymfocytter
4. Plasmaceller
5. INGEN central kaseøs nekrose
BLODPR
Ej diagnostiske 1. ↑ S-Ca og U-Ca
2. ↑ ACE
SYMPTOMATISK Høj-dosis prednisolon !
!
!
SYMPTOMER 50% er ASYMPTOMATISKE 1. Dyspnø 2. Hoste !
AKUT SARKOIDOSE LØFGRENS SYNDROM
1. Hilusadenit (Sommerfugl) 2. Artrit (Ofte ankel) 3. Erythrema nodosom: Erytrematøse knuder i
subcutis
!
HERFORDS SYNDROM 1. Hilusadenit (Sommerfugl)
2. Iridocyklit 3. Parotitis !
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
A-PUNKTUR ↓PaO2
SPIROMETRO 1. FEV1/FVC >0,90/normal
2. FEV1 + FCV lave (<80% af forventet)
BOX 1. ↓ TLC 2. ↓ DLCO
RTG THORAX Hilusadenit: Sommerfugl HRCT
Bikubetegning
BIOPSI
Fra nemmeste tilgængelig involveret
organ PROGNOSE GOD
Ofte selvlimiterede efter 1-2 år 5% udvikler interstiel
lungefibrose pga. øget BVdannelse
!
!
FORSAT BEHOV FOR
PREDNISOLON Prednisolon-besparende:
Methotrexat ELLER Azathioprin !
BIVIRKNINGER 1. HØJ-DOSIS-PREDNISOLON A. Vægtøgning B. Osteoporose C. DM D. Ulcus !
2. METHOTRAXAT
A. KM-depression B. GI gener C. Heptalogiske bivirkninger
D. Pulmonale bivirkninger !
3.
A.
E.
F.
AXATHIOPRIN KM-depression GI gener Heptalogiske
!
DØDSÅRSAG
1. CNS-involvering 2. Svære lungeforandringer
3. Involvering af hjertet med
ledningsforstyrrelser !
DIFF. DIAGNOSER 1. TB 2. Wegeners granulomatose 3. Artritis temporalis 4. MC
!
ANDRE ÅRSGER TIL
ERYTHEMA NODOSOM
1. Streptokok infektion 2. IBD (Særligt MC)
3. P-piller og andre LM 4. Reaktiv artrit
!
DÅRLIGE PROGNOSTISKE
FAKTORER 1. Alder >40 år 2. Snigende debut 3. Ekstrathorakal sygdom:
Hjerte, CNS, nyrer, lever,
hypercalcæmi 4. Stationære eller
progredierende
lungeinfiltrater efter 2-3 år !!
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
MALIGNITET TYPE
Lunge
NON-SMÅCELLET LUNGECANCER (NSCLC) 90%
1. Adenocarcinom (50%)
(Ofte perifert i lungerne)
cancer 2. Planocellulært (35%)
(Ofte centralt i lungerne)
!
!
!
!!
!!
!!
FOREKOMST
4.500/år i DK Næsthyppigst
cancerform hos
mænd og kvinder Stigende incidens
for kvinder
!
!
3. Storcellet (5%)
(Ofte perifert i lungerne)
IKKE-RYGER Ikke-ryger: Adenocarcinom SMÅCELLET LUNGECANCER (SCLC) 10%
Kræftcellerne vokser MEGET hurtigt Ses ofte CENTRALT i lungerne Ses ofte ifm. rygning !
!
SYMPTOMER
Træthed, feber, vægttab, nattesved
PRIMÆR CANCER 1. Dyspnø 2. Hoste
3. Hæmoptyse
4. Brystsmerter
Indvækst i pleura parietalis
5. Hæshed N. larynges recurrens sinister ➝ Stemmebåndsparese
6. Recidiverende pneumonier
7. Evt. trommestiksfingre + urglasnegle
!
!
SEKUNDÆR CANCER
Afhænger af lokalisation ST.P. Dæmpning ved perkussion
(Pleuraekssudat)
↓ Resp. lyd (Ved plauraekssudat)
!
!
!
RGT
Rund tumor
Ses på rgt hvis > 2cm
CT AF THORAX & ABDOMEN TNM-klassfikation
Info omkring: 1. Indvækst 2. Lymfeknuder i mediastinum 3. Detektionsgrænse: < 2 cm 4. Vævsinformation: Blod, væske,
væv (Dalton) !
!
!
!
PET-CET TNM-klassfikation
Detektionsgrænse: 5-8 mm BRONKOSKOPI Materiale til cytologisk og
histologisk undersøgelse
MEDIASTINOSKOPI Materiale til cytologisk og
histologisk undersøgelse
SÆRLIGE SYMPTOMER STOKES KRAVE Indvækst/forstørrede lymfeknuder omkring cava sup. BOX ➝ Hævet hals/hoved
!
!
!
PANCOAST SYNDROM Tumor indvækst i plex. brachialis ➝ Skuldersmerter
Vurdering af operabilitet:
Tåler OP: 1. FEV1 >2 L eller >80% af
forventet
2. DLCO >80% af forventet
!
HORNERS SYNDROM
Indvækst i truncus sympaticus ➝ Ptose, nedsat svedsekretion i afficerede side, miose BLODPR FORUD FOR OP ENDOKRINOLOGISKE 1. PTH ➝ Hypercalcæmi 2. ADH ➝ Hyponatrinæmi (SIADH)
3. ACTH ➝ Cushing
!
DISPONERENDE FAKTORER
1. Rygning (90% af tilfælde: RR: 10-20)
2. Passiv rygning: RR: 1,3
3. Asbest (Kan opstå 30-50 år efter BESKEDEN
eksposition)
4. Radon 5. Luftforurening: RR: 1,3 6. Genetik
1.
2.
3.
4.
!!
METASTASER
1. CNS
2. Hud
3. Knogle
4. Lever
5. Binyre
NSCLC
STADIE I-IIA
Lungeresektion - Lobektomi hvis mulig
!
!
!
!
STADIE IIB Lungeresektion - Lobektomi hvis mulig
+ Adjuverende kemoterapi
LYMFEKNUDE-METASTASER 1. Intrathorakale lymfeknuder 2. Supraklavikulære
3. Aksillære
STADIE III-IV
Kemoterapi Evt. stråling
!
DIFF. DIAGNOSE TIL HÆMOPTYSE
1. Pneumoni
2. LE
3. TB SCLC
Altid KEMOTERAPI + Evt. Stråling (Hvis tumor ikke er for
spredt)
!
!
!
ØVRIGE DIFF. DIAGNOSER
1. Absces
2. Atelektase
3. Metastase fra andet primær tumor
SYMPTOMATISK BEHANDLING 1. Steroid
2. Hjemmeilt
!
INDVÆKST I TRACHEA - BÅDE NSCLC OG
SCLC
1. Kemoterapi OG stråling 2. Stent i trachea !
KONTRAINDIKATIONER FOR OP 1. Tumor går ud i et med mediastinum 2. Tumor går ind i thoraxvæggen 3. Breddeøget mediastinum
4. Bilat. tumor 5. Pleuraeksudat 6. Eleveret diagphragma (n. phrenicus
parese)
!
HYPPIGSTE ÅRSAGER TIL AT PT. IKKE
TILBYDES OP
1. NSCLC stadie III-IV
2. Dårlig lungefunktion 3. Komorbiditet 4. Dårlig AT Hgb, L+D, CRP
Kreatinin, karbamid, Na, K
ASAT, bilirunbin, BF, INR, albumin BAS-test + forlig ANÆSTESI VED OP
1. Generel anæstesi (Inhl. eller iv.)
2. Thorakal epidural anæstesi !
!
PROGNOSE NSCLC STADIE IA
1-års-overlevelse: 90%
5-års-overlevelse: 60% STADIE IB
1-års-overlevelse: 70%
5-års-overlevelse: 40%
STADIE II
1-års-overlevelse: 70%
5-års-overlevelse: 30%
STADIE III
1-års-overlevelse: 50%
5-års-overlevelse: 15%
STADIE IV 1-års-overlevelse: 20%
5-års-overlevelse: 10%
!
PROFYLAKSE 1. Rygestop (Kampagner)
2. Reduktion i ekspositioner (Asbest,
radon, luftforurening)
3. Tidlig diagnostik herunder screening
med lavdosis CT 4. Hurtig behandling herunder
optimering af organisation for
infiltratudredning !
NB! Screening ej muligt idet rgt er meget
usikkert
KOMPLIKATIONER TIL OP 1. Infektion 2. Blødning
3. Forbigående cerebral påvirkning
4. AFLI/AMI
5. Pneumoni, atelektase, pnuemothorax
6. Paralytisk ileau 7. Nyreinsuff. 8. UVI
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
Malignt
meso
theliom
FOREKOMST Mest alm. primære pleuratumor
Lunge
metastaser
FOREKOMST Hyppigere end primære lungetumorer !
Se “Lungecancer”
RISIKOGRUPPE
BESKEDEN eksponering for asbest
KIRURGI
Kun ved lave stadier
SYMPTOMER:
1. Træthed, feber, nattesved, vægttab
2. Dyspnø
3. Hoste 4. Brystsmerter
!
!
KEMOTERAPI
Se “Lungecancer”
TYPER
Stort set alle maligne tumorer
1. CRC
2. Mamma 3. Prostata (Immunhistomisk farvning for PSA). !
SYMPTOMER
Sjældne pga. perifer beligenhed i lungerne !!
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
FUND VED RTG THORAX !
Atelektase
DEFINITION RTG THORAX Lufttomt lungeområde med (delvist) bevaret blod- Fortætning gennemstrømning
Øvrige områder vil forsøge at udvide
sig: ÅRSAG
1. Manglende udfoldelse af lungerne efter fødslen ➝ Diaphragma kan ryge op
(manglende surfactant)
➝ Mediastinum kan forskydes mod
2. Tumor atelektase
3. Fremmedlegeme (F.eks. peanut)
EVT. CT SYMPTOMER 1. Dyspnø A-PUNKTUR Evt. ↑PaCO2 Shunt: Blod gennem uventileret
atelektase
MANGLENDE SURFACTANT CPAP
DEFINTION Væske i pleura
BEHANDLING AF
TILGRUNDLIGGENDE ÅRSAG !
!
Pleuraeffusion
!
ÆTIOLOGI 1. Pneumoni 2. HI
3. Malignitet 4. LE
5. Traume
!
!
TYPER
NB! Hvis væsken ikke er indentificeret benævnes
tilstanden pleuritis
SERØS (HYDROTHORAX)
Transsudat: ↓Protein (<30g/l)
Ofte ve.sidig HI eller LE
!
!
!
!
!
!
!
ST.P. 1. Basal dæmning ved perkussion
2. Svækket resp. lyd !
!
RTG THORAX Sløring af sinus phrenicocostalis + Evt. kardiomegali (>50%)
PLEURACENTESE Punktur af pleurahulen mhp.
væskeudtømning ➝ Mikrobiologisk/cytologisk analyse
!
!
TUMOR Bronkoskopisk resektion/stent
PEANUT MM. Bronkoskopisk fjernelse !
!
GENERELLE BEHANDLING 1. PLEURADRÆN 2. DECORTICATIO Ved mangelende effekt ved
pleuradræn ➝ Oprenings af væske og
belægninger således at lunge
folder sig fuldstændigt ud !
3. AB
Ved mistanke om infektion
Eksudat: ↑Protein (>30g/l)
Ofte malign sygdom eller pneumoni BLOD (HÆMOTHORAX)
Ofte traume eller malignitet
LYMFE (CHYLOTHORAX)
Mælkehvid væske pga højt indhold af kolesterol
Ofte traume med læsion af ductus thoracicus
PUS (EMPYEM)
Tykflydende, ildelugtende væske ➝ Senere fibrinaflejring og reskriktiv lungesygdom
Ætiologi: S. pyogenes, S. aureus
Ofte pneumoni, lungeabces, malign tumor
!
SYMPTOMER 1. Dypsnø 2. Brystsmerter
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
Pneumothorax
DEFINITION Sammenfald af lunge
OBJ
Evt. kutan emfysem PNEUMOTHORAX
Pleuradræn med Heimlich-ventil
PATOFYSIOLOGI
➝ Luft i pleurahule ➝ Undertryk ophæves ➝ Kollaps af lunge ST.P
1. Rungende perkussionstone 2. ↓Resp. lyd på syge side
TRYK-PNUEMOTHORAX
PRIMÆRE SPONTANE:
Akut kanyle ved forreste aksilfold d Høje, tynde, unge mænd
fra papillen ➝ Senere dræn
RECIDIV
35-45% får recidiv !
!
SYMPTOMER
1. Dyspnø
2. Stingsmerter
3. Cyanose
!
OPDELING
1. SPONTANE
A. Primære Uden årsag/blebs/bullae/cyster
Ses hos lungeraske
B. Sekundære Forårsaget af sygdom - Ofte KOL med
bronkiektasier og bullae !
!
!
A-PUNKTUR
RGT
1. Komplet sort område med manglende kartegning
2. Evt. forksydning af mediastinum
!!
!
!
!
RISIKOGRUPPE
1. Rygning
!
!
!
!
UNDGÅ 1. Kontaktsport inden for 1 mdr
2. Dykning livslangt !
!
!
2. TRAUMATISKE A. Direkte (F.eks. knivstik, costafraktur)
B. Indirekte 3. IATOGENE
TRYK-PNEUMOTHORAX
SYMPTOMER Ovenstående + Faldende BT !
PATOFYSIOLOGI
➝ Ventil forbindelse til bronkiegrene ➝ Trykket stiger i pleurahulen idet luften ikke kan
komme ud
➝ Forskydning af mediastinum !
Dør pga. hjertestop idet trykket i pleurahulen
overstiger trykket i vena cava, hvorfor return til
hjertet ophører
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
!
SPIROMETRI
!
!
!!
!!
!
!
!
!
!
!
!
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
A-PUNKTUR pH: 7,35-7,45
PaO2: 10-14 kPa PaCO2: 4,7-6,2 kPa StHCO3: 22-27 mM BE: !
-2 til +2
DLCO (DIFFUSIONSKAPACITET) Enhed mmol gas / sek / kPa
Nedsat ved 1. KOL (Emfysem)
2. Interstitiel lungefibrose
3. LE
4. AIDS (Pneumocystisk carinii)
!
BAL - BRONKOALVEOLÆR LAVAGE Procedure ➝ Bronkoskopisk skylning med isotont saltvand
➝ Væske opsuges
➝ Cytologisk undersøgelse Skyllevæskens indhold
2. T-lymfocytter
3. Tumorceller !
1. Alveolemakrofager (Primært)
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
PLEURADRÆN Anlæggelse Vurdering af længde på kateter ➝ Fra thoraxoverflade til mediastinum ➝ Lokalbedøvelse (Lad nålen sidde for at huske indstikssted)
➝ Insicion med skapel til muskelfascien ➝ Peang indtil udslip af luft ➝ Kateter indføres sammen med peang for at skabe en tilstrækkeligt adgang
Lokalisation IC 4-5
Størrelse Luft og tynde væsker: CH 20 Pus og blod: CH 28
Seponering 1. Pneumothorax: Minimal luftlækage
2. Pleuraeffusion: Væskeproduktion < 250 ml/døgn Gældende for begge: ➝ Efter 24 timer med stabiltet ➝ Afklemning af dræn + Kontrol rtg efter 2 timer ➝ Udtagning af dræn + Kontrol rtg efter 6-24 timer
!
!
RESPIRATIONS INSUFF
Defintion Tilstand hvor respirationen ikke kan holde PaO2 og PaCO2 inden for normalområdet Årsag
1. Forstyrrelser i ventilationskapaciteten (Obstruktiv)
2. Forstyrrelser i gasudvekslingen (KOL, interstiel lungefibrose, LE, AIDS)
!
!
!
3. Forstyrrelser i den pulmonale cirkulation (LE)
Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester
VENTILATIONSBEHANDLING
Respirationssvigt Opdeles i type 1 og 2
Dog ofte en kombination
!
Opdeles yderligere i kronisk (f.eks. KOL) og akut (f.eks. KOL i exa)
Utilstrækkelig iltning af blodet ➝ PaO2 <60 mmHg = 8 kPa
Ses når lungerne svigter: 1. Obstruktiv
2. Restriktiv 3. LE 4. AIDS Type 1 respirationssvigt Type 2 respirationssvigt Utilstrækkelig afgivelse af CO2 ➝ PaCO2 > 45mmHg = 6 kPa
Ses når lungepumpen svigter, dvs. hypoventilation: 1. Atelektase 2. Reduceret respiration (Bevidsthedspåvirkning, koma)
NIV (NON-INVASIV VENTILATION)
Ventilationsstøtte via øvre luftveje Ofte POSITIV tryk Indikation Særligt ifm. KOL aksacerbationer og akut respirationsssvigt Bruges til pt. med spontan respiration men har brug for aflastning af respirationsmusklerne Kontinuerligt positiv airway pressure
Anvendes særligt ifm atelektaser CPAP
Kontraindikationer 1. Koma/svær konfusion 2. Kvalme/opkast
3. Svær acidose !
4. Ustabilt kredsløb (F.eks. trykpneumothorax) Ventilationsstøtte via nedre luftveje Tube anvendes oralt eller via tracheotomi i trachea INVASIV VENTILATION = RESPIRATOR
Indikation Anvendes ifm. svær type 2 respirationssvigt, bevidstløse pt, pt. med truende respiraitonsstop mm. NB! VAP: Ventilationsassocieret pneumoni Opdateret d. 09.05.2014, Stine Skipper Madsen, 6. semester