Waldenströmin taudista - Suomen Syöpäpotilaat ry

Tietoa
Waldenströmin
taudista
Pekka Anttila
Sisällys
Lukijalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3
Miten verisolut muuttuvat Waldenströmin taudissa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4
Millaisia oireita Waldenströmin tauti aiheuttaa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5
Mistä oireet johtuvat? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7
Miten tauti todetaan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Uutta tutkimustietoa taudin taustalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Muuttuuko elämä kun tauti on todettu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 10
Waldenströmin taudin hoito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11
Lääkehoidot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Solunsalpaajat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 12
Vasta-ainehoidot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Kortisonilääkkeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
Uudet biologiset lääkkeet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Radioimmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16
Kantasolusiirrot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16
Kasvutekijähoito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Plasmafereesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 18
Seuranta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Millainen on Waldenströmin taudin ennuste? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 19
Terveet elämäntavat ovat tärkeitä . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 20
Tunteet ja pelot ovat tavallisia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 21
Syöpäjärjestöjen tuki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 22
Potilasoppaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 22
Valtakunnallinen Waldenström-potilasverkosto . . . . . . . . . . . . . . . .. . 22
Kansainvälinen potilasyhdistys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Maakunnalliset syöpäyhdistykset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 23
Yhteystietoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 24
Teksti:
Oy Preesens Ab:n pohjatekstistä toimittanut
Tuula Vainikainen
Asiantuntija: Sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri
Pekka Anttila
Julkaisija:
Suomen Syöpäpotilaat ry
Paino:
Redfina Oy, 2015
Lukijalle
Waldenströmin makroglobulinemia eli Waldenströmin tauti on
non-Hodgkin-lymfoomien ryhmään kuuluva hitaasti etenevä
(krooninen) lymfaattisen järjestelmän syöpäsairaus. Ruotsalainen
sisätautilääkäri Jan Gösta Waldenström kuvasi nimeään kantavan taudin ensimmäisen kerran vuonna 1944. WHO:n vertamuodostavan kudoksen ja lymfaattisen kudoksen syöpätautien
luokittelussa vuodelta 2008 Waldenströmin makroglobulinemia
löytyy lymfoomat (imusolmukesyövät) pääotsikon alta. Tauti on
yksi kypsien B-solujen non-Hodgkin-lymfoomista.
Waldenströmin tauti on harvinainen sairaus: Suomessa siihen
sairastuu vuosittain vain 15 - 20 henkilöä. Tauti todetaan yleensä
60. ja 70. ikävuoden välillä. Potilaista alle 50-vuotiaana sairastuneita on noin viisi prosenttia. Tauti on miehillä noin puolitoista
kertaa yleisempi kuin naisilla.
Waldenströmin tauti on veren lymfosyyttien (imusolujen) syöpäsairaus. Näitä soluja on veressä, luuytimessä ja imusolmukkeissa, ja myös maksassa ja pernassa. Syytä taudin kehittymiseen ei
tiedetä. Tauti voi olla pitkään oireeton ja se todetaan joskus sattumalta verikokeissa, kun ryhdytään selvittämään kohonneen
laskon syitä. Oireita, jotka kehittyvät usein vasta myöhemmässä
vaiheessa, ovat mm. huono verenkierto sormissa, varpaissa ja
nenässä, näköhäiriöt, anemia, väsymys, laihtuminen ja yöhikoilu.
Monet sairastuneista eivät tarvitse taudin alkuvaiheessa mitään
hoitoa ja voivat elää vuosia, jopa vuosikymmeniä aivan normaalia
elämää. Myöhemmin käytettävissä on lääke- ja vasta-ainehoitoja,
joiden avulla taudin kulkua voidaan hidastaa. Lääkkeiden kehitystyö on nykyisin vilkasta.
Tieto vakavan kroonisen sairauden löytymisestä huolestuttaa
itseä ja läheisiä, siksi tarvitaan mahdollisimman paljon tietoa ja
tukea. Niiden saaminen on tärkeää, että voi elää mahdollisimman hyvää elämää sairaudesta huolimatta.
Tämän opaskirjasen tavoitteena on antaa tietoa Waldenströmin
taudista ja sen hoidosta. Opas on julkaistu myös sähköisenä.
3
Miten verisolut muuttuvat Waldenströmin
taudissa?
Aikuisessa ihmisessä on verta noin viisi litraa. Suurin piirtein
puolet verestä koostuu kellertävästä nesteestä eli plasmasta
ja toinen puoli veren eri soluista. Verisolujen päätyyppejä ovat
punasolut eli erytrosyytit, valkosolut eli leukosyytit ja verihiutaleet eli trombosyytit. Jokaisella solutyypillä on oma tehtävänsä.
Punasolut kuljettavat happea elimistöön ja verihiutaleet osallistuvat veren hyytymiseen. Valkosolujen tehtävänä on puolustaa
elimistöä ulkoisilta taudinaiheuttajilta, kuten viruksilta ja bakteereilta, mutta sen lisäksi ne pyrkivät tuhoamaan myös elimistöön ilmaantuneita syöpäsoluja ja viallisia soluja.
Valkosolut voidaan jakaa viiteen pääryhmään: neutrofiilit, eosinofiilit, basofiilit, monosyytit ja lymfosyytit eli imusolut. Lymfosyytit puolestaan jaetaan T-, B- ja NK-soluihin. Waldenströmin
makroglobulinemia on B-lymfosyyttien sairaus.
Uudet verisolut syntyvät luuytimessä olevista kantasoluista. Kantasolut jakautuvat
ja erilaistuvat veren eri soluiksi. Kantasolut muodostavat samalla uuden luuytimen ja uusien verisolujen rakentamista
varten tarvittavan tietoarkiston. Luuytimessä säilyy riittävä määrä kantasoluja
koko ihmisen elämänkaaren ajan.
Luuytimessä syntyneet B-solut kulkevat
seuraavaksi imusolmukkeeseen, jossa
B-solulle rakennetaan sen solun oma elämäntehtävä. Kypsä B-solu on valinnut vihollisensa. Se pystyy puolustamaan isäntäänsä vain yhtä ainoaa vihollista vastaan.
Eri taudinaiheuttajia vastaan tarvitaan
kaikille omat B-solut. B-solut kehittyvät
edelleen plasmasoluiksi, joiden tehtävä-
4
nä on tuottaa immunoglobuliinia (Ig) eli vasta-aineina toimivia
proteiineja. Immunoglobuliineja on löydetty viisi erilaista: IgA,
IgD, IgE, IgG ja IgM.
Normaalitilanteessa ihmisen B-solut ovat jokainen omia yksilöitään
ja kahta täysin samanlaista solua tuskin löytyy. Kun Waldenströmin
taudin ensimmäinen syöpäsolu syntyy, on tapahtunut peruuttamaton muutos. Tämä solu pystyy jakautumaan ja tuottamaan
itsensä kaltaisia kopioita. Nämä solut muodostavat kloonin ja
kun kaikki sairaat solut kuuluvat samaan klooniin, puhutaan
monoklonaalisesta sairaudesta. Syöpä on saanut alkunsa.
Terveillä lymfosyyteillä IgM-tyypin immunoglobuliinia tuottavat
solut ovat vielä eräänlaisessa välitilassa. Suurin osa näistä soluista muuttuu vielä vähän, ja ne jatkavat vasta-aineen tuotantoa
plasmasoluina samaa puolustettavaa vihollista vastaan, mutta
vasta-aineen luokka muuttuu joko IgG- tai IgA-tyyppiseksi.
Waldenströmin taudissa B-solujen kehittyminen jää kesken. Waldenströmin makroglobulinemiassa tätä muuntumista ei tapahdu, ja sairaat solut pysähtyvät IgM-luokan vasta-aineen tuotantoon. Waldenströmin taudissa sairaiden solujen ulkonäkö voi
muistuttaa lymfosyyttiä, plasmasolua tai niiden välimuotoa,
lymfoplasmosytoidia solua.
Millaisia oireita Waldenströmin tauti
aiheuttaa?
Waldenströmin taudin oireiden kirjo on hyvin laaja, ja osa sairastuneista saattaa olla vuosia, jopa vuosikymmeniä täysin oireettomia.
Oireet aiheutuvat usein eri syistä. Yleisimpiä ovat anemiasta johtuvat oireet kuten väsymys ja suorituskyvyn lasku. Myös lisääntynyttä vuoto- tai mustelmaherkkyyttä saattaa esiintyä, mutta
vakavat verenvuodot ovat onneksi harvinaisia. Valkoisten verisolujen puutos lisää tulehdusriskiä.
5
Korkeaan IgM-pitoisuuteen saattaa liittyä veren sakeutumista
eli hyperviskositeettia. Verenkierto heikkenee erityisesti pienissä
verisuonissa, kuten silmän verkkokalvolla, nenänpäässä, sormissa
ja varpaissa. Myös nenä- ja ienverenvuotoa voi esiintyä. Muita oireita ovat muun muassa väsymys, päänsärky, tinnitus eli korvien
soiminen, erilaiset näköhäiriöt ja huimaus sekä vaikeammissa
tapauksissa sydämen vajaatoiminta, uneliaisuus, sekavuus ja
jopa kooma eli syvä tajuttomuustila. Nykyisin, kun diagnoosi
tehdään usein taudin varhaisessa vaiheessa, on hyperviskositeettioireilu jäänyt aikaisempaa harvinaisemmaksi.
Neurologisia oireita esiintyy noin viidesosalla potilaista. Oireita
voi ilmaantua ääreishermoihin. Tilaa kutsutaan polyneuropatiaksi. Tähän liittyy ihotunnon muutoksia, puutumista ja pistelyä ja myös motoristen toimintojen vaikeutumista ja kömpelöitymistä. Myös autonomisessa hermostossa voi esiintyä
neuropatiaa ja se voi johtaa verenpaineen säätelyn häiriöihin,
tavallisimmin verenpaineen laskuun liikkeelle lähdettäessä sekä
ruoansulatuskanavan toiminnan muutoksiin. Harvinaisempia
ovat Waldenströmin tautiin liittyvät keskushermosto-oireet. Tällaisia kutsutaan Bing-Neel-oireyhtymäksi. Oireet ovat moninaisia.
6
Keuhko-oireina voi ilmetä hengenahdistusta, yskää ja rintakipuja.
Lisäksi voi esiintyä häiriöitä myös luustossa, munuaisissa, imusolmukkeissa, pernassa, ja iho-oireita (Schnitzlerin syndrooma),
joskin ne ovat harvinaisia.
Joillakin potilailla esiintyy voimakasta yöhikoilua, laihtumista ja
kuumeilua. Myös pernan koko voi kasvaa.
Mistä oireet johtuvat?
Oireiden syyt jakaantuvat karkeasti kahteen ryhmään. Ensiksikin
syynä voi olla perussyyn, eli syöpäsairauteen liittyvien syöpäsolujen kertymiseen liittyvät ilmiöt. Lymfoplasmosytoidien solujen
kertyminen luuytimeen vie tilaa normaalilta verisolujen rakentamiselta ja siitä aiheutuu anemiaa sekä terveiden valkosolujen
ja trombosyyttien puutetta. Jatkuvasti lisääntyvä lymfoomasolujen määrä voi johtaa imusolmukkeiden koon kasvuun sekä
maksan ja ennen kaikkea pernan koon suurenemiseen.
Toinen mekanismi on lymfoplasmosytoidien solujen erittämä
IgM-tyyppinen vasta-aine. Suuri määrä tätä vasta-ainetta johtaa
seerumin sakeutumiseen ja sen myötä veren virtauksen hidastumiseen. Syntyy yllä kuvattu hyperviskositeettioireyhtymä.
Tällä vasta-aineella voi olla myös epätavallisia fysikaaliskemiallisia ominaisuuksia. Joissakin tapauksissa vasta-aine voi kylmässä
menettää liukoisuutensa ja saostua verisuonessa. Näin voi käydä
pakkasilmalla ihon verisuonissa. Ilmiötä kutsutaan kryoglobulinemiaksi. Se on yhdistetty erityisesti C-tyyppiseen maksatulehdukseen (hepatiitti C) liittyvään Waldenströmin tautiin.
Joskus tämä vasta-aine kohdistuu punasolujen pintaan ja seurauksena voi olla kylmässä tapahtuva punasolujen hajoaminen.
Puhutaan kylmäagglutiniinihemolyyttisestä anemiasta. Joskus
tällainen vasta-aine voi kohdistua ääreishermojen tupessa sijaitsevaa valkuaisainetta, MAG -proteiinia, vastaan. Seurauksena voi
olla ääreishermojen vaurioituminen ja polyneuropatiaoireilu.
7
Miten tauti todetaan?
Epäiltäessä Waldenströmin tautia otetaan runsaasti verikokeita.
Veren soluarvot tutkitaan ja plasmasta tutkitaan maksa- ja munuaisarvot sekä kalium-, natrium- ja kalsiumarvot.
Waldenströmin taudin diagnoosin vahvistamiseksi tutkitaan
luuytimestä ja toisinaan myös imusolmukkeista otetut kudosnäytteet. Luuytimen ja imusolmukkeiden lisäksi sairaita soluja
voi olla myös pernassa ja maksassa. Näiden vatsan alueen muutosten löytämiseksi tehdään röntgentutkimuksia, useimmiten
tietokonetomografia.
Luuytimen aspiraatio- eli imunäyte voidaan ottaa rintalastan
yläosasta tai pakarassa sijaitsevan suoliluun takaharjanteesta.
Myös luuydinbiopsia eli luuytimen kudosnäyte otetaan suoliluun takaharjanteesta. Molemmat toimenpiteet tehdään paikallispuudutuksessa, ja ne ovat turvallisia ja yleensä suhteellisen
kivuttomia tutkimusmenetelmiä.
Patologi antaa luuydinnäytteestä lymfoplasmosytoidin lymfooman diagnoosin. Patologi arvioi myös, kuinka suuren prosenttiosuuden luuytimen soluista sairaat solut muodostavat (infiltraatioaste). Lymfoplasmosytoidin lymfooman soluilla on joitain
tyypillisiä pintarakenteita, jotka auttavat diagnoosin määrittelyssä. Näitä rakenteita voidaan tutkia myös luuytimen imunäytteestä virtaussytometrin avulla (pintamerkkitutkimus).
Uutta tutkimustietoa taudin taustalle
Veren syöpäsairauksissa syöpäsolujen kromosomien ja geenien
tutkimus on muodostunut tärkeäksi apuvälineeksi sekä tautia
määritettäessä, tautimekanismin ymmärtämisessä että uusia
hoitokeinoja suunniteltaessa. Syöpäsoluja tutkittaessa ei tutkita
potilaan omia perittyjä kromosomi- ja geenirakenteita. Kun ensimmäinen syöpäsolu syntyy, tapahtuu siinä solussa jonkinlai-
8
nen geenin muuttuminen, mikä itse asiassa on syy syövän synnylle. Tätä muutosta ei nähdä elimistön terveissä soluissa eikä se
periydy jälkeläisille.
Vuosikymmenien kuluessa on opittu, että samanlaisissa syövissä
potilaasta toiseen toistuvat samanlaiset kromosomien ja/tai
geenien muunnokset. Kauan on tiedetty, että noin puolella
Waldenströmin tautia sairastavista potilaista nähdään kromosomin 6 pitkän käsivarren lyhentymää. Vuonna 2012 tehtiin
uusilla tutkimustekniikoilla kuitenkin merkittävä havainto. Waldenströmin makroglobulinemiaa sairastavilta potilailta löydettiin MYD88-geenissä mutaatio MYD88 L265P. Mutaatio löytyy
80–100 prosentilta Waldenströmin tautia sairastavilta potilailta
ja sitä ei löydy terveestä väestöstä. Koska patologin on vaikea
erottaa lymfoplasmosytoidia lymfoomaa marginaalivyöhykkeen lymfoomasta, tarjoutuu tämä geenilöydös suurin toivein
näiden sairauksien varmemmaksi erottelijaksi. On mahdollista,
että MYD88 L265P ylläpitää jollakin tavoin syövän kasvua ja hyvinvointia. Voi olla, että tulevaisuudessa tätä voidaan hyödyntää
uusien lääkkeiden kehittämisessä. Tutkimuksen käyttöä vielä
opetellaan eikä se vielä ole jokapäiväistä rutiinia. Tällä hetkellä
tutkimus on saatavissa ainakin TYKSlabin kautta.
9
Muuttuuko elämä kun tauti on todettu?
Monet Waldenströmin tautiin sairastuneista ovat diagnoosin jälkeen vuosia joko kokonaan tai lähes oireettomia ja elävät aktiivista,
hyvää elämää sairaudesta huolimatta. Tällöin ei ole syytä aloittaa
mitään varsinaista hoitoa, vaan terveydentilaa tarkkaillaan säännöllisesti ja hoito aloitetaan vasta sitten, kun tilanne niin vaatii.
Waldenströmin taudissa hoidon varhainen aloittaminen ei paranna ennustetta. Jos oireita ei ole, ei hoitoakaan kannata aloittaa.
Näin vältytään myös mahdollisilta hoidon aiheuttamilta ikäviltä
sivuvaikutuksilta. Taudin kehittymistä seurataan kuitenkin aktiivisesti ja kaikki oireettomatkin potilaat käyvät säännöllisesti
3–12 kuukauden välein lääkärintarkastuksissa ja verikokeissa.
Tarkkailuvaiheessa odottaminen ja se, että mitään hoitoa ei
anneta, saattaa tuntua ahdistavalta: on vaikeaa olla tekemättä
mitään ja vain odottaa, kun tietää sairastavansa vakavaa sairautta. Voi tuntua tarpeelliselta kokeilla ja tehdä mitä vain lievittääkseen pelkoaan ja avuttomuuden tunnetta. Jotkut ehkä
turvautuvat myös erilaisiin vaihtoehtohoitoihin. Niiden hyödystä syövän hoidossa ei kuitenkaan ole tieteellistä näyttöä, ja ne
voivat olla kalliita.
Vaihtoehtohoidoista on aina syytä keskustella ensin oman hoitavan lääkärin kanssa, sillä niiden käyttö voi olla tässä tilanteessa myös haitallista.
10
Waldenströmin taudin hoito
Oireiden, kuten anemian, väsymyksen, yöhikoilun, laihtumisen
ja jatkuvien nenä- ja ienverenvuotojen eteneminen vaikuttaa siihen, koska varsinaiset hoidot aloitetaan. Kun tuntuu siltä, että sairaus aiheuttaa oireita ja heikentää elämänlaatua, on aika kääntyä
hoitavan lääkärin puoleen ja keskustella eri hoitovaihtoehdoista.
Vaikka Waldenströmin tautia ei pystytä täysin parantamaan, sen
aiheuttamia oireita ja elimistön häiriöitä voidaan hoitaa. Hoitovaihtoehtoja on useita. Mikäli yhden hoitomenetelmän teho
heikkenee, voidaan siirtyä johonkin toiseen hoitoon. Samoja
hoitoja voidaan käyttää usein myös taudin uusiessa tai vaihtaa
toiseen menetelmään.
Lääkehoidot
Waldenströmin tauti on useimmiten hitaasti etenevä krooninen
syöpäsairaus. Sairauden kuluessa useimmat potilaat tulevat
vuosien varrella saamaan useita erilaisia hoitoja. Kun hoidettujen
potilaiden elinkaari voi olla jopa 20–30 vuoden mittainen, tulee
hoitoja suunniteltaessa tehon lisäksi erityisesti ottaa huomioon
lääkehoitojen mahdollisesti aiheuttamat haittavaikutukset.
11
Osa lääkkeistä (klorambusiili, bendamustiini, fludarabiini, kladribiini) voi kuormittaa luuytimen kantasoluja. Jotkut lääkkeet
(bortetsomibi, vinkristiini, talidomidi) voivat aiheuttaa neuropatiaa ja doksorubisiinia voidaan käyttää vain rajallinen annos
sydämen kuormittumisen takia. Lääkehoitoja valittaessa on
harvoin kiire. Hoidon teho voi joskus tulla esiin vasta hyvinkin
myöhään, jopa yli kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Hoitovaste voi parantua vielä useita kuukausia hoidon
päättymisen jälkeenkin. Yleensä on hyvin aikaa myös hoitolinjan vaihtoon. Käytettävissä oleva lääkevalikoima on jo varsin
laaja ja uusia lääkkeitä on tulossa.
Solunsalpaajat
Alkyloivat lääkeaineet hyökkäävät nopeasti kasvavia syöpäsoluja vastaan. Ne tuhoavat solujen DNA:ta, minkä jälkeen solut
eivät pysty enää jakautumaan. Sen lisäksi, että lääke vaikuttaa
pahanlaatuisiin soluihin, se vaikuttaa myös normaaleihin soluihin etenkin nopeasti uusiutuvissa kudoksissa, kuten hiuksissa ja
limakalvoilla. Seurauksena voi olla pahoinvointia, oksentelua ja
hiustenlähtöä. Onneksi näitä sivuvaikutuksia voidaan nykyään
hoitaa tehokkaasti.
Alkyloivia solunsalpaajia ovat esimerkiksi syklofosfamidi ja klorambusiili. Syklofosfamidia pidetään turvallisena luuytimen
kantasoluja ajatellen. Klorambusiili on vähitellen jäämässä sivuun. Satunnaistetussa tutkimuksessa fludarabiinia verrattiin
klorambusiiliin ja fludarabiinilla saavutettiin elinaikaetua.
Nukleosidianalogit ovat osa isompaa solunsalpaajaryhmää,
jota kutsutaan antimetaboliiteiksi. Antimetaboliitit estävät solun normaalia aineenvaihduntaa. Nukleosidianalogit tehoavat
nopeammin kuin alkyloivat aineet, joten ne sopivat erityisen
hyvin voimakkaista oireista kuten hyperviskositeetista tai hermoston toimintahäiriöistä kärsiville potilaille. Ne ovat myös yleisesti paremmin siedettyjä kuin alkyloivat aineet, mutta aiheuttavat näitä useammin merkittävää luuytimen toimintavajausta
eli myelosuppressiota.
12
Kladribiini ja fludarabiini ovat nukleosidianalogeja. Molemmat
ovat tehokkaita Waldenströmin taudin hoidossa. Fludarabiinia
voidaan käyttää tabletteina, kladribiini annostellaan useimmiten
pistoksina ihon alle. Molemmat kuormittavat luuydintä.
Bendamustiini on uusi tulokas Waldenströmin taudin hoidossa.
Siitä on sanottu, että sillä on sekä alkyloivan aineen että nukleosidianalogin ominaisuuksia. Lääkettä annetaan tiputuksena
laskimoon. Lääke on erittäin tehokas Waldenströmin makroglobulinemian hoidossa. Valitettavasti 10–20 vuoden päähän ulottuvia sivuvaikutuksia ei vielä oikein tunneta.
Perinteisistä solunsalpaajalääkkeistä doksorubisiinia ja vinkristiiniä käytetään lähinnä silloin, kun tautiin liittyy runsaita, nopeasti
kasvavia imusolmukesuurentumia tai vaikean hyperviskositeettiongelman takia halutaan nopeaa tehoa. Hoitoa annetaan silloin yhdistelmäsolunsalpaajahoitona lymfoomahoitojen tapaan,
esim. R-CHOP.
Vasta-ainehoidot
Vasta-ainehoitojen tarkoitus on aktivoida elimistön oma puolustusjärjestelmä taistelemaan sairautta vastaan. Vasta-aineet
löytävät ja tunnistavat kohteensa solujen pinnalla olevien antigeenien perusteella. Löydettyään kohdesolunsa vasta-aine sitoutuu sen antigeeniin ja tuhoaa solun. Vasta-ainehoidoilla on
jo merkittävä asema Waldenströmin taudin hoidossa.
Tärkein tämän ryhmän lääke on rituksimabi. Kysymyksessä on
monoklonaalinen vasta-aine. Lääke on valmistettu geeniteknologian avulla niin, että vasta-aine kohdistuu ihmisen oman
B-lymfosyytin pinnalla olevaan CD20-nimiseen proteiinirakenteeseen. Näitä CD20-rakenteita on runsaasti Waldenströmin
makroglobulinemian solujen pinnassa ja lääke auttaa tappamaan näitä syöpäsoluja. Rituksimabia käytetään usein yhdessä
solunsalpaajan ja kortisonilääkkeen kanssa. Rituksimabitiputukseen voi varsinkin ensimmäisellä kerralla liittyä voimakkaitakin
sivuvaikutuksia.
13
Rituksimabi annetaan infuusiona eli tiputuksena laskimoon
yleensä kerran viikossa neljän viikon ajan. Koska useimmat sivuvaikutukset, kuten vilunväristykset tai kuume, ilmaantuvat
ensimmäisen hoitokerran yhteydessä, annetaan ensimmäinen
infuusio hitaasti 5-6 tunnin aikana. Seuraavat hoitokerrat ovat
yleensä lyhyempiä.
Jos rituksimabia annetaan yksinään ja potilaan M-komponenttipitoisuus on valmiiksi korkea, saattaa M-komponenttitaso tilapäisesti nousta äkillisesti huomattavan korkeaksi ja seurauksena voi
olla hyperviskositeettioireyhtymä, jota joudutaan hoitamaan
plasmafereesillä eli plasman luovutuksella (ks. tarkemmin sivu 18).
Jos rituksimabia ei voi käyttää, saattaa uudempi CD20-rakenteeseen kohdistuva vasta-aine, ofatumumabi, tulla kysymykseen.
Pitkälle edenneessä ja uusiutuneessa taudissa voidaan harkita
alemtutsumabi-vasta-ainehoitoa (anti-CD52).
14
Kortisonilääkkeet
Kortisonilääkkeet ovat tärkeitä Waldenströmin taudin hoidossa.
Käytössä ovat lähinnä deksametasoni sekä prednisoni tai prednisoloni.
Uudet biologiset lääkkeet
Uudet biologiset lääkkeet ovat jo tuoneet merkittävää apua
Waldenströmin taudin hoitoon ja uusia lääkkeitä on tulossa.
Näitä lääkkeitä suunniteltaessa käytetään hyväksi saatavilla
olevaa yksityiskohtaista tietoa syöpäsolujen viestinvälitysmekanismeista ja usein tavoitteena on suunnitella ja rakentaa uusi
lääkemolekyyli niin, että se lukitsee jonkun tärkeän toiminnon
tässä viestinvälitysketjussa. Vakiintuneessa käytössä ovat tätä
kirjoitettaessa bortetsomibi ja talidomidi.
Bortetsomibi kuuluu lääkeryhmään, jota kutsutaan proteasomin estäjiksi. Proteasomi on solujen järjestelmä, jonka tehtävänä on hajottaa proteiineja sitten, kun niitä ei enää tarvita.
Bortetsomibi on varsinaisesti multippelin myelooman hoitoon
kehitetty lääkeaine, mutta sitä käytetään myös Waldenströmin
taudin hoidossa. Lääke annostellaan nykyisin yleensä ihon alle
1-2 kertaa viikossa muutaman viikon hoitojaksoissa. Bortetsomibilääkkeen käyttöä rajoittaa neuropatiasivuvaikutus, joka voi
olla hankala.
Talidomidi on suun kautta otettava lääke, joka alun perin kehitettiin rauhoittavaksi lääkkeeksi. Se aiheutti kuitenkin vaikeita
sikiöepämuodostumia, ja lääkkeen käyttö lopetettiin 1960-luvulla. 1990-luvun loppupuolella kuitenkin huomattiin, että talidomidi tehoaa multippeliin myeloomaan, joka on saman sukuinen tauti Waldenströmin taudin kanssa. Talidomidia on käytetty
kokeellisesti myös Waldenströmin taudin hoidossa, mutta ei
yhtä menestyksekkäästi kuin multippelin myelooman hoidossa.
Lisäksi se aiheuttaa sivuvaikutuksia etenkin suurilla annoksilla.
Uusimmat tutkimukset kuitenkin osoittavat, että yhdessä mui-
15
den lääkeaineiden (etenkin rituksimabin) kanssa käytettynä, talidomidi saattaa olla tehokas hoito myös Waldenströmin tautiin.
Ibrutinibi on lääke, joka on USA:ssa juuri saanut myyntiluvan manttelisolulymfooman hoidossa. Tutkimustulokset Waldenströmin taudin hoidossa ovat lupaavia.
Radioimmunoterapia
Radioimmunoterapiassa käytetään hyväksi monoklonaalisten
vasta-aineiden kykyä vaikuttaa vain tiettyihin soluihin eli tuhotaan pahanlaatuisia B-soluja radioaktiivisesti merkityllä täsmälääkkeellä.
Hoito aloitetaan rituksimabi-infuusiolla, jonka ansiosta suuri osa
B-soluista saadaan tuhottua. Noin viikon päästä ensimmäisestä
hoitokerrasta annetaan toinen rituksimabi-infuusio ja radioaktiivisesti merkitty täsmälääke ibritumomabi, jonka vaikutus kohdistuu pahanlaatuisiin B-soluihin. Se vie pieniä annoksia radioaktiivista ainetta suoraan solujen kasvukohtiin ja tuhoaa ne.
Hoidon aikana ihmiseen kohdistuva säteilymäärä on pienempi
kuin esimerkiksi sädehoidossa. Radioimmunoterapia ei myöskään
altista muita ihmisiä säteilylle. Pieni osa radioaktiivisuudesta poistuu virtsan kautta ja loppu hajoaa elimistössä eikä radioaktiivisuudesta jää jäämiä. Radioimmunoterapian käyttö Waldenströmin taudissa on ollut vähäistä.
Kantasolusiirrot
Waldenströmin taudin hoidossa voidaan käyttää myös kantasolusiirtoja, joissa potilaalle annetaan voimakkaan solunsalpaajahoidon jälkeen joko hänen omia tai luovuttajalta kerättyjä kantasoluja.
Autologisessa siirrossa käytetään potilaan omia kantasoluja, kun
taas allogeenisessa kantasolusiirrossa käytetään luovuttajan, esimerkiksi sisaruksen, verestä kerättyjä kantasoluja.
16
Aiemmin kantasolut kerättiin luuytimestä (”luuydinsiirto”), mutta nykyään ne otetaan talteen lähes aina kiertävästä verestä erityisellä keruulaitteistolla. Hoidon rasittavuuden takia kantasolusiirtoja ei voi tehdä iäkkäämmille potilaille.
Ennen kantasolusiirtoa potilas saa suuren annoksen solunsalpaajia. Näin syöpäsolut pyritään tuhoamaan mahdollisimman
tehokkaasti. Pian tämän jälkeen annetaan aiemmin kerätyt kantasolut takaisin infuusiona suoneen. Näin palautetaan luuytimen toiminta ennalleen.
Toipumisvaiheessa voi esiintyä erilaisia infektioita eli tulehduksia.
Usein joudutaan antamaan punasoluja ja trombosyytteja eli verihiutaleita, jonka vuoksi sairaalahoito kestää 3-4 viikkoa. Joissakin syöpätyypeissä, kuten leukemioissa, kantasolusiirtohoito
voi johtaa pysyvään paranemiseen. Waldenströmin taudissakin
tällä hoidolla voidaan saavuttaa useamman vuoden remissio eli
tauti tasaantuu, vointi paranee ja oireet lievittyvät.
Kasvutekijähoito
Waldenströmin tauti heikentää elimistön kykyä valmistaa riittävästi verisoluja. Tämä voi johtaa anemiaan (punasolujen vähyys), leukopeniaan ja neutropeniaan (valkosolujen vähyys) tai
trombosytopeniaan (verihiutaleiden vähyys). Nämä tilat voivat
syntyä myös solunsalpaajahoidon sivuvaikutuksina. Luuytimen
toimintavajauksen eli myelosuppression hoidossa käytetään
usein kasvutekijöitä.
Kasvutekijöillä lievitetään oireita ja nopeutetaan paranemista
esimerkiksi vaikeista infektioista. Kasvutekijät annetaan subkutaanisesti eli ruiskeina ihon alle tai tabletteina (verihiutalekasvutekijälääke eltrombobagi). Pistämään voi oppia myös itse tai
se voidaan opettaa läheiselle. Silloin ei tarvitse mennä pistosta
varten hoitajan tai lääkärin vastaanotolle.
Useimmiten käytetään punasolujen kasvutekijää eli erytropoietiinia (EPO), jolla pyritään nostamaan hemoglobiinitasoa. Infekti-
17
oiden estoon voidaan käyttää valkosolukasvutekijöitä. Verihiutalekasvutekijöitä voidaan käyttää ainakin trombosyyttien liian
nopean häviämisen aiheuttamassa trombosyyttien puutteessa.
Plasmafereesi
Plasmafereesi helpottaa nopeasti hyperviskositeetin eli veren
sakeutumisen aiheuttamia oireita, kuten väsymystä, huimausta
tai verkkokalvon verenkiertohäiriöistä johtuvia näköhäiriöitä.
Plasmafereesissä veri johdetaan käsivarren laskimosta letkua
pitkin laitteeseen, jossa plasma erotellaan muusta verestä. Plasma korvataan yleensä suolaliuoksella ja albumiinilla eli veriplasmassa esiintyvällä valkuaisaineella. Korvausliuos ja verisolut
palautetaan potilaaseen toisen laskimon kautta. Koska plasmafereesi ei vaikuta elimistön IgM-tuotantoon, sen hoitovaikutus
on vain tilapäinen. Plasmafereesiä voidaan käyttää myös muiden hoitomenetelmien kanssa.
Seuranta
Waldenströmin tautia sairastavien potilaiden tilannetta seurataan säännöllisesti verikokein ja seurantakäynnein. Osa potilaista tarvitsee tiheämpiä tarkastuksia, osalle riittää vuosittainen
tarkastuskäynti.
18
Millainen on Waldenströmin taudin ennuste?
Waldenströmin taudin kulun ennustaminen on äärimmäisen
vaikeaa, sillä taudin eteneminen ja hoitojen teho ovat yksilöllisiä. Tauti voi pysähtyä lievälle tasolle tai edetä vaihtelevilla
nopeuksilla. Joillakin potilailla tehoaa lyhyt solunsalpaaja- tai
vasta-ainehoito. Sairaus pysyy usein hallinnassa useita vuosia ja
samaa hoitomenetelmää voidaan käyttää myös taudin uusiessa.
Toisilla potilailla tauti on vaikeammin hallittavissa, ja joudutaan
turvautumaan muihin hoitomenetelmiin, esimerkiksi kantasolusiirtoihin. Koska tauti puhkeaa vasta melko myöhäisellä iällä,
Waldenströmin tauti ei ole näilläkään potilailla yleinen kuolinsyy, vaan monet potilaista ehtivät menehtyä johonkin toiseen,
vanhuuden mukanaan tuomaan sairauteen. Näin tapahtuu arviolta joka viidennelle tautiin sairastuneista.
Useissa Waldenströmin taudin ennustetta käsittelevissä tutkimusjulkaisuissa tiedot perustuvat vanhoihin tutkimuksiin. Hoitojen kehittyessä myös Waldenströmin tautia sairastavien potilaiden ennuste on parantunut: nykyään keskimääräinen elinaika
hoidon alkamisesta (ei taudin toteamisesta) on yli 10 vuotta ja
edistystä tapahtuu jatkuvasti. Jo nyt näyttää siltä, että tautia
aletaan pitää pikemminkin kroonisena eli pitkäaikaisena sairautena, joka uusimmilla hoitomenetelmillä voidaan pitää varsin
hyvin hallinnassa, vaikka lopullinen paraneminen ei nykytietämyksellä vielä onnistukaan.
19
Terveet elämäntavat ovat tärkeitä
Waldenströmin tauti on parantumaton sairaus, mutta omaan
vointiinsa voi vaikuttaa noudattamalla terveitä elämäntapoja ja
panostamalla myös henkiseen sekä sosiaaliseen hyvinvointiin.
Terveellinen ruokavalio, joka sisältää runsaasti tuoreita kasviksia, vihanneksia, hedelmiä ja marjoja (ei kuitenkaan solunsalpaajahoitojen aikana), auttaa elimistöä taistelemaan sairautta
vastaan. Kannattaa myös huolehtia riittävästä kuidun saannista. Täysjyväviljasta valmistetut leivät ja puurot, täysjyväriisi ja
-pasta sekä erilaiset leseet, pavut, siemenet ja linssit ovat hyviä
kuidun lähteitä. Kovia, eläinperäisiä rasvoja kannattaa välttää,
samoin kuin runsasta sokerin ja valkoisten viljojen nauttimista.
Terveellisiä rasvoja saa kalasta, kasviöljyistä ja -margariinista.
Tupakointi kannattaa lopettaa ja alkoholin käytössä on syytä
muistaa kohtuus.
Kuntoilu ja ulkoilu sekä riittävä lepo ja stressin välttäminen
tekevät hyvää niin keholle kuin mielellekin. Nyt on aika ottaa
itselleen aikaa, tehdä tärkeinä ja mukavina pitämiään asioita ja
nauttia elämästä sekä panostaa ihmissuhteisiin ja harrastuksiin.
20
Tunteet ja pelot ovat tavallisia
Tieto siitä, että sairastaa syöpää, aiheuttaa sairastuneella ja hänen läheisillään jonkinasteisen kriisin. Kun kysymyksessä on
syöpämuoto, johon ei vielä ole parantavaa hoitoa, tulevaisuus
muuttuu epävarmaksi. Ihminen joutuu aivan uudenlaisen elämäntilanteen eteen ja sairaus tulee pysyvästi osaksi arkea. Tottuminen pitkäaikaiseen sairauteen, epävarmuuteen ja oireisiin,
voi kestää kauankin.
Waldenströmin tauti on kuitenkin sairaus, jota useimmiten
voidaan hoitaa tuloksellisesti ja siten hidastaa sen etenemistä
merkittävästi. Kriisin ja totuttelun jälkeen sairastunut kykenee
yleensä elämään laadultaan hyvää elämää sairaudestaan huolimatta.
Vakava sairaus herättää ainakin aluksi monenlaisia tunteita:
pelko, viha, avuttomuus, suru, katkeruus ja epätoivo ovat täysin
normaaleja tuntemuksia, eikä niitä tarvitse pelätä tai hävetä.
Tavallista on myös masentuneisuus, sairauden kiistäminen ja
jopa tunne siitä, että kyseessä täytyy olla väärinkäsitys: eihän
tällaista voi tapahtua minulle. Aika ja uusiin asioihin tottuminen
sekä sairauden tutummaksi tuleminen helpottavat, joskin yksilöllisesti.
Alkujärkytyksestä selviämistä ja tilanteeseen tottumista helpottaa se, että sairaudesta, sen syistä ja vaikutuksista saa riittävästi
luotettavaa ja ymmärrettävää tietoa. Jokainen ihminen on oikeutettu saamaan tietoa omasta terveydentilastaan ja sairaudestaan. Kannattaa siis rohkeasti kysyä hoitavalta lääkäriltä ja
muulta hoitavalta henkilökunnalta kaikesta mieltä askarruttavasta. Usein tieto jää saamatta, jos ei itse ota asiaa puheeksi. Tarvittaessa voi myös pyytää tapaamista sosiaalityöntekijän, psykologin tai sairaalateologin kanssa. Koska Waldenströmin tauti
on harvinainen sairaus, siitä on vaikeaa löytää suomenkielistä
tietoa painettuna tai internetistä.
21
Syöpäjärjestöjen tuki
Potilasoppaat
Suomen Syöpäpotilaat ry ylläpitää kattavaa potilasopasvalikoimaa sekä painettuina oppaina että sähköisessä muodossa. Opaskirjasia on syövästä selviytymisen kysymyksiin, eri hoitomuotoihin ja syöpäkohtaisena. Sähköisenä oppaat löytyvät osoitteella
www.syopapotilaat.fi/potilasoppaat. Sieltä löytyy myös tämä
opaskirjanen sähköisessä muodossa.
Painettuna oppaita voi tilata numerosta 044 053 3211 tai sähköpostilla osoitteesta [email protected]. Oppaat ovat potilaille maksuttomia.
Valtakunnallinen Waldenström-potilasverkosto
Waldenström-potilasverkosto on Waldenströmin tautiin sairastuneiden aikuisten ja heidän läheistensä valtakunnallinen potilasverkosto, johon ovat tervetulleita verkottumaan ja oppimaan myös
kohderyhmän potilaita hoitavat terveydenhuollon ammattilaiset.
Verkostoa koordinoi Suomen Syöpäpotilaat ry.
Suurin osa verkostotoiminnasta tapahtuu kotisivujemme ja sosiaalisen median kautta. Kotisivuiltamme www.syopapotilaat.fi löydät
aina oman verkostosi ajankohtaisimmat tiedotteet, uutiset ja tulevien tapahtumien ohjelmat sekä ilmoittautumislomakkeet.
Vertaisuuden voimaa, keskustelua sairaudesta ja sen hoidoista sekä
niiden aiheuttamista tunteista ja kokemuksista, kuten myös pieniä
vinkkejä arkeen löydät verkoston suljetusta facebook-keskusteluryhmästä https://www.facebook.com/groups/waldenstrom/
Verkostossa järjestetään erilaisia tapahtumia 1-2 kertaa vuodessa. Niissä on mahdollisuus tavata ja tutustua toisiin, saman
sairauden eri vaiheissa eläviin ihmisiin sekä kuulla asiantuntijaluentoja. Luennot käsittelevät esimerkiksi Waldenströmin tautia
ja sen eri hoitomuotoja sekä psykososiaalisia aiheita, kuten sairauden ja hoitojen vaikutusta elämän eri osa-alueilla.
22
Verkoston toiminta ja tapahtumat ovat potilaille maksuttomia
eikä niihin liity jäsenyyttä.
Verkostokoordinaattorin tavoitat:
puhelimitse: 044 515 7517
sähköpostitse: [email protected]
Kansainvälinen potilasyhdistys
International Waldenstrom’s Macroglobulinemia Foundationin
englanninkieliset internetsivut löytyvät osoitteesta www.iwmf.com.
Maakunnalliset syöpäyhdistykset
Syöpäjärjestöjen tehtävänä on antaa tietoa ja tukea sekä toteuttaa erilaisia kuntoutumisen tuen muotoja syöpäpotilaille
ja heidän läheisilleen. Maakunnallisilla syöpäyhdistyksillä on
neuvonta-asemia, keskusteluryhmiä sekä kuntoutus- ja virkistystoimintaa. Palvelut ovat yleensä maksuttomia. Halutessaan
voi ottaa yhteyttä oman asuinalueen maakunnalliseen syöpäyhdistykseen sekä tutustua sen toimintaan ja tukimuotoihin.
Yhteystiedot löytyvät tämän vihkosen lopusta.
Internet
Lisää tietoa löytyy osoitteesta www.cancer.fi.
Puhelin ja sähköiset yhteydet
Valtakunnallinen Syöpäyhteyspuhelin on maksuton tietoa ja
keskustelumahdollisuuden antava palvelu, jossa puhelimeen
vastaavat erikoissairaanhoitajat. Myös sen yhteystiedot ovat tämän vihkosen lopussa.
Neuvontahoitaja.fi osoitteessa on mahdollisuus osallistua joko
kahdenkeskiseen – tai ryhmässä tapahtuvaan chat-keskusteluun.
Myös tähän mahdollisuuteen kannattaa tutustua.
23
Yhteystietoja
Keski-Suomen Syöpäyhdistys ry
Gummeruksenkatu 9 B 9
40100 Jyväskylä
puh. 014 333 0220
www.kessy.fi
[email protected]
Suomen Syöpäpotilaat
- Cancerpatienterna i Finland ry
Malminkaari 5
00700 Helsinki
puh. 044 053 3211
www. syopapotilaat.fi
[email protected]
Kymenlaakson Syöpäyhdistys ry
Kotkankatu 16 B
48100 Kotka
puh. 05 229 6240
[email protected]
Suomen Syöpäyhdistys ry
Unioninkatu 22
00130 Helsinki
puh. 09 135 331
www.cancer.fi
Lounais-Suomen Syöpäyhdistys ry
Seiskarinkatu 35
20900 Turku
puh. 02 265 7666
www. lssy.fi
[email protected]
Syöpäyhteys – Cancerkontakt
–palveleva puhelin 0800 19414
ma klo 10–18
ti – pe klo 10–15
[email protected]
Maakunnalliset
Syöpäyhdistykset
Etelä-Suomen Syöpäyhdistys ry
Liisankatu 21 B 15
00170 Helsinki
puh. 09 696 2110
www.etela-suomensyopayhdistys.fi
[email protected]
24
Pirkanmaan Syöpäyhdistys ry
Hämeenkatu 5 A
33100 Tampere
puh. 03 249 9111
www.pirkanmaansyopayhdistys.fi
[email protected]
Saimaan Syöpäyhdistys ry
Maakuntagalleria
Kauppakatu 40 D
53100 Lappeenranta
puh. 05 451 3770
www.saimaansyopayhdistys.fi
[email protected]
Pohjanmaan Syöpäyhdistys ry
Raastuvankatu 13
65100 Vaasa
puh. 010 843 6000
www.pohjanmaancancer.fi
[email protected]
Pohjois-Karjalan Syöpäyhdistys ry
Karjalankatu 4 A 1
80200 Joensuu
puh. 013 227 600
www.pohjois-karjalansyopayhdistys.fi
Pohjois-Savon Syöpäyhdistys ry
Kuninkaankatu 23 B
70100 Kuopio
puh. 017 580 1801
www.pohjois-savonsyopayhdistys.fi
[email protected]
Pohjois-Suomen Syöpäyhdistys ry
Rautatienkatu 22 B 13
90100 Oulu
puh. 0400 610 292
www.pssy.org
[email protected]
25
Satakunnan Syöpäyhdistys ry
Yrjönkatu 2
28100 Pori
puh. 02 630 5750
www.satakunnansyopayhdistys.fi
[email protected]
ÅlandsCancerföreningrf
Nyfahlers
Skarpansvägen 30
22100 Mariehamn
puh. 018 22 419
www.cancer.ax
[email protected]
Muistiinpanoja
26
Painotalo Redfina Oy, 2015
Malminkaari 5, 00700 Helsinki, www.syopapotilaat.fi