täältä - Multippeli myelooma

Multippeli myeloomaa sairastavien potilaiden ja heidän omaistensa verkostopäivä pidettiin 24.3.2012 Oulussa. Tässä lyhennelmät esityksistä.
Multippeli myelooma – mikä se on ja miten sitä hoidetaan?
Sisätautien ja hematologian erikoislääkäri
Marjaana Säily, Oulun yliopistollinen sairaala:
Myelooma on luuytimen plasmasolujen pahanlaatuinen sairaus, syöpä.
Syövälle tyypilliseen tapaan myeloomaplasmasolut ovat alkaneet monistaa itseään ympäristöstään piittaamatta.
Myeloomasoluille on tyypillistä, että ne leviävät luihin nakertaen niihin
syöpymäpesäkkeitä. Myeloomasolut voivat karata myös luuytimen ja
luiden ulkopuolelle ja muodostaa eri puolille kehoa plasmasolukasvaimia
eli plasmasytoomia.
Terveiden plasmasolujen tehtävä on tuottaa vasta-aineita, jotka auttavat
elimistöä puolustautumaan erilaisia taudinaiheuttajia vastaan. Myeloomaplasmasolut eivät kykene tuottamaan toimivia vasta-aineita. Sen sijaan
ne tuottavat rakenteeltaan poikkeavaa valkuaisainetta, jota kutsutaan
paraproteiiniksi ja josta ei ole elimistölle mitään hyötyä.
Myeloomaan sairastumisen syytä ei tiedetä. Sairaus saa alkunsa, kun yksi
plasmasolu muuntuu jossakin vaiheessa pahanlaatuiseksi ja alkaa lisääntyä. Tämän jälkeen kuluu kauan – useita vuosia – ennen kuin potilaalle
kehittyy myelooma. Taudin toteamisen jälkeenkin saattaa kulua vuosia
ennen kuin myelooma alkaa aiheuttaa oireita. Myelooma on Suomessa
toiseksi yleisin pahanlaatuinen veritauti lymfoomien eli imusolmukesyöpien jälkeen. Siihen sairastuu vuosittain noin 300 suomalaista. Tautiin
sairastutaan yleensä varttuneemmalla iällä niin, että kaksi kolmesta
myeloomapotilaasta on täyttänyt 65 vuotta taudin toteamishetkellä.
Vain 10 prosenttia potilaista on diagnoosihetkellä alle 50-vuotiaita. Alle
40-vuotiailla sairaus on erittäin harvinainen.
2
Miten myelooma häiritsee elimistön toimintaa?
Myelooma paljastuu, kun potilaan luuytimessä nähdään plasmasolujen
ylimäärä ja hänen verestään ja/tai virtsastaan löydetään paraproteiinia.
Noin puolella myeloomapotilaista paraproteiini on immunoglobuliini
G-luokkaan kuuluva poikkeava valkuaisaine, jolloin puhutaan IgG-myeloomasta.
Tätä harvemmin potilaalla todetaan immunoglobuliini A-luokkaan kuuluva
paraproteiini, jolloin puhutaan IgA-myeloomasta tai pelkkä immunoglobuliinin kevytketjuparaproteiini, jolloin puhutaan kevytketjumyeloomasta.
Kun paraproteiinia on elimistössä vähän, se ei aiheuta ongelmia. Sen sijaan
suuret veren paraproteiinipitoisuudet voivat huonontaa veren juoksevuutta ja sen myötä kudosten verenkiertoa ja hapensaantia. Tästä voi seurata väsymystä, päänsärkyä tai esimerkiksi aikaisempaa helpommin esiin
tulevia sydämen sepelvaltimotaudin oireita. Erityisesti kevytketjumyeloomassa paraproteiini saattaa saostua munuaisiin ja aiheuttaa munuaisten
vajaatoimintaa.
Vaikka paraproteiinista ei ole elimistölle mitään hyötyä, sen määrän mittaamista voidaan kuitenkin hyödyntää myelooman seurannassa. Paraproteiinin määrän lasku merkitsee yleensä sitä, että myeloomasolukon määrä
on vähentynyt, ja nousu taas sitä, että myelooma on aktivoitumassa.
Myeloomasolut aiheuttavat luustoon syöpymäpesäkkeitä, jotka haurastuttavat luita ja jotka näkyvät tavallisissa röntgenkuvissa tummina läiskinä,
”reikinä”. Syöpymäpesäkkeet voivat aiheuttaa hyvinkin hankalia luustokipuja. Jos näitä heikkoja kohtia on kantavissa luissa, esimerkiksi reisiluissa,
niiden kohdalle saattaa tulla helposti murtumia. Myös selkänikamat voivat
murtua. Myelooma saattaa ilmetä luustossa myös vaikeana osteoporoosina
eli yleistyneenä luukatona.
Luuydin on elimistössä se paikka, missä verisolut tuotetaan. Syöpäsoluille
ominaiseen tapaan myeloomaplasmasolut valtaavat itselleen tilaa luuytimestä ja häiritsevät siellä terveiden verisolujen tuotantoa.
Punasolujen vähyys aiheuttaa hemoglobiinin laskua, eli anemiaa, mikä on
myeloomapotilailla hyvin tavallinen löydös. Verihiutaleiden eli trombosyyttien määrän aleneminen voi lisätä mustelmataipumusta.
Elimistön vastustuskyky erilaisia taudinaiheuttajia vastaan voi huonontua
monin eri tavoin. Kun terveiden plasmasolujen määrä vähenee, myös terveiden vasta-aineiden tuotanto hiipuu. Tärkeä syy on myös se, ettei luuydin
tuota riittävästi neutrofiilejä, jotka ovat erityisen tärkeitä puolustusvalkosoluja.
3
Miten myeloomapotilas oireilee?
Jokaisella myeloomapotilaalla on omanlainen tauti, joten eri potilaiden
oireet voivat vaihdella huomattavasti.
Tavallisin oire on luustokipu. Hyvin usein potilailla on selkäkipua, mutta
mikä tahansa myelooman vaurioittama luu voi oireilla. Potilas saattaa ajautua tutkimuksiin myös siksi, että hän on saanut luunmurtuman mitättömän
vähäisestä syystä.
Jos myeloomasolukko kasvaa niin, että se painaa hermojuuria tai selkäydintä, potilaalla voi esiintyä myös puutumista ja halvauksia.
Väsymys on hyvin tavallinen myeloomapotilaan oire. Väsymys ei välttämättä ilmene pelkästään hengästymisenä fyysisessä rasituksessa, kuten
esimerkiksi portaita noustessa, vaan se voi ilmetä epämääräisenä nuhjuisena ja vetämättömänä olona.
Joillakin potilailla esiintyy taudin diagnoosivaiheessa myös munuaisten
vajaatoimintaa, joka saattaa korjaantua kokonaan, kun myeloomaa aletaan hoitaa. Hyvin tavallinen oire on myös lisääntynyt infektioalttius.
Myeloomaa epäiltäessä otetaan veri- ja virtsanäytteitä, joista haetaan
paraproteiinia. Lisäksi otetaan luuydinnäyte, josta etsitään poikkeavia
myeloomaplasmasoluja.
Potilaan luut röntgenkuvataan luustomuutosten havaitsemiseksi. Joskus luuston kuvaamiseen tarvitaan myös tietokonekerros- tai magneettikuvausta.
Miten myeloomaa hoidetaan?
Myelooman hoito aloitetaan vasta sitten, kun se aiheuttaa potilaalle oireita.
Tällä hetkellä ei ole tutkimusnäyttöä siitä, että oireettoman potilaan hoito
parantaisi taudin ennustetta. Jos hoito aloitetaan liian varhain, potilas
altistetaan turhaan lääkkeiden haitallisille sivuvaikutuksille. Myelooman
oireeton vaihe saattaa kestää vuosia.
Nykyään myelooman hoito aloitetaan, jos potilaalla on yksi seuraavista
oireista:
• Veren kalkkipitoisuus on korkea.
• Munuaisten vajaatoiminta.
• Anemia, hemoglobiini on alle 100 g/l.
• Myelooman aiheuttamia luustomuutoksia.
4
Myeloomaa hoidetaan myeloomasoluja tuhoavin lääkkein. Joskus potilaille annetaan rajatulle alueelle sädehoitoa, joka hävittää myeloomasoluja paikallisesti. Potilaat saavat myös erilaisia tukihoitoja, kuten luustoa
vahvistavaa lääkitystä ja mahdollisesti erytropoietiinihoitoa. Kipujen huolellinen hoito on erittäin tärkeää.
Myelooman hoidossa otettiin selvä edistysaskel, kun tautia opittiin hoitamaan 1990-luvun alussa omien kantasolujen siirron turvin. Tätä hoitoa
kutsutaan autologiseksi kantasolusiirtohoidoksi ja se on yhä myelooman
keskeinen hoitomuoto.
Hoitotulokset parantuivat edelleen vuosituhannen vaihteessa, kun myelooman hoitoon saatiin käyttöön uusia lääkkeitä: talidomidi, bortetsomibi
ja lenalidomidi. Hoitomenetelmien kehittymisen myötä hoitoa tarvitsevien
myeloomapotilaiden elinaika on pidentynyt hiljalleen. Ennen 1990-lukua
elinajan ennuste oli 3 – 5 vuotta hoidon aloittamisesta. Nykyään myeloomapotilaiden keskimääräinen elinaika on kaksinkertaistunut, eivätkä
pitkät taudin rauhalliset vaiheet (yli 10 vuotta) ole harvinaisia.
Myelooman hoidon yhteydessä puhutaan ns. täydellisestä hoitovasteesta,
kun kaikki taudin merkit on saatu painettua pois näkyvistä. Vaikka tauti
rauhoittuu valtaosalla potilaista lääkkein, se uusii väistämättä vaihtelevan pituisen ajan kuluttua. Uusiutunutta myeloomaa hoidetaan samoilla
lääkkeillä kuin ensihoitovaiheessa, mikäli niillä oli saavutettu aikaisemmin
hyvä pitkäkestoinen hoitovaste.
Mitä useammin tauti uusii, sitä vaikeampaa sitä on saada rauhalliseksi.
Parantuminen saattaa olla mahdollista allogeenisella kantasolusiirrolla,
missä solujen luovuttajana toimii toinen henkilö.
Lääkkeitä yhdistellen
Myeloomaa hoidettiin noin 30 vuoden ajan, 1960-luvulta 1990-luvun
alkuun, melfalaani-solunsalpaajan ja prednisoni-kortisonin yhdistelmähoidolla, ns. MP-hoitokuureilla. Tämä vanha lääkeyhdistelmä on edelleen
hyvin käyttökelpoinen.
Nykyään myeloomapotilaan hoitoa suunniteltaessa mietitään heti alkuun,
voidaanko hänelle toteuttaa autologinen kantasolusiirtohoito. Siinä potilaan omia kantasoluja kerätään ensin pakasteeseen, minkä jälkeen hänelle annetaan suuri annos melfalaani-solunsalpaajaa, jonka tarkoituksena
on tuhota myeloomasolukkoa mahdollisimman tehokkaasti.
5
Lääkkeen myrkyllinen vaikutus vaurioittaa myös terveen luuytimen toimintaa. Luuytimen solutuotanto saadaan korjaantumaan palauttamalla
potilaan omat pakastetut kantasolut takaisin, jolloin terve verenmuodostus käynnistyy uudelleen. Ennen kantasolusiirtohoitoa potilaan myeloomasolukko pyritään hävittämään vähäiseksi lääkehoidoin.
Tulevaisuudessa uuden polven myeloomalääkkeet – talidomidi, bortetsomibi ja lenalidomidi – saattavat syrjäyttää autologisen kantasolusiirtohoidon.
Kun perinteisten solunsalpaajien vaikutus kohdistuu rajoituksetta elimistön kaikkiin soluihin, uuden polven myeloomalääkkeet ovat siinä mielessä
”täsmähoitoja”, että ne vaikuttavat ensisijaisesti nimenomaan myeloomasoluihin.
Uuden polven lääkkeet estävät myeloomasolujen kasvua ja tuhoavat niitä.
Näiden lääkkeiden tehossa ei ole suuria eroja, ja kunkin potilaan kohdalla
vasta käytäntö osoittaa sen, mikä lääke tai lääkeyhdistelmä tehoaa parhaiten juuri hänen myeloomaansa.
Talidomidi ja lenalidomidi ovat suun kautta otettavia lääkkeitä, kun taas
bortetsomibi annetaan joko suonensisäisesti tai pistoksina ihon alle.
Kortisoni on yksi myelooman hoidon peruslääkkeistä. Se pystyy hävittämään myeloomasoluja yksinäänkin, mutta useimmiten se yhdistetään
solunsalpaajien ja uuden polven myeloomalääkkeiden käyttöön. Tänä
päivänä ei ole harvinaista, että potilaalla on neljäkin myeloomalääkettä
yhtaikaa käytössä.
Tutkimustulokset viittaavat siihen, että mitä pitempään lääkkeitä jatketaan, sitä parempia hoitotuloksia saadaan, ja että potilaat saattavat hyötyä
myös ylläpitohoidosta. Aina lääkehoitoja ei kuitenkaan pystytä jatkamaan
kovin pitkään niiden elämänlaatua ratkaisevasti huonontavien haittavaikutusten vuoksi.
Kuten kaikilla lääkkeillä, myös myelooman uuden polven lääkkeillä on
omat haitalliset sivuvaikutuksensa. Talidomidi voi aiheuttaa muun muassa
ääreishermojen vauriota eli neuropatiaa. Se ilmenee tavallisimmin jalkaterissä ja sormissa puutumisena, kihelmöintinä ja tikusteluna sekä joskus
myös kipuna tai kömpelyytenä. Talidomidin ja lenalidomidin käyttöön
liittyy lisääntynyt verisuonitukosriski, minkä vuoksi tarvitaan yleensä
verenohennuslääkettä.
6
Bortetsomibi voi aiheuttaa neuropatiaa talidomidin tavoin. Bortetsomibi
saattaa aktivoida myös vyöruusun puhkeamisen. Tämän vuoksi potilaat
saavat yleensä vyöruusun estolääkitystä hoidon aikana.
Kortisonilla on paljon erilaisia sivuvaikutuksia: verensokeri voi nousta,
mahalaukku ärsyyntyä, nestettä kertyä elimistöön, ruokahalu kasvaa tai
unettomuus vaivata. Kaikkia näitä sivuvaikutuksia voidaan hoitaa omin
lääkkein.
Myelooman hoitoon kehitetään koko ajan uusia lääkkeitä. Tulevaisuudessa varhaisen vaiheen oireetonta myeloomaa saatetaan hoitaa niin, että
sen eteneminen oireiseksi myeloomaksi voidaan kokonaan estää.
7
Myelooman tukihoidot
Hematologian erikoislääkäri Timo Siitonen,
Oulun yliopistollinen sairaala:
Tukihoidoilla tarkoitetaan liitännäishoitoja, joilla vähennetään ja lievitetään
myeloomasta ja myelooman hoidoista aiheutuvia oireita. Niiden tavoitteena on taata myeloomapotilaalle mahdollisimman hyvä elämänlaatu.
Tukihoitojen avulla estetään luustotautia, infektioita ja verisuonitukoksia,
hoidetaan kipua ja anemiaa sekä turvataan munuaisten toiminta.
Luusto-oireet hallintaan
Lyyttisiä luustomuutoksia todetaan neljällä viidesosalla myeloomapotilaista.
Lisäksi viidenneksellä potilaista on merkittävää osteoporoosia.
Myeloomaan liittyvät luustokivut pahenevat tyypillisesti liikkuessa ja helpottuvat öisin. Tavallisin kipupaikka on selkä. Luustomuutokset havaitaan
röntgenkuvauksella. Kun myelooman varsinainen hoito aloitetaan, luustokivut yleensä vähenevät, mutta eivät kaikilta kokonaan.
Bisfosfonaattilääkkeet vähentävät haitallisia luustotapahtumia ja auttavat
osittain myös hallitsemaan kipua kipulääkityksen tukena. Yleensä käytetään suoneen kerran kuukaudessa annosteltavia bisfosfonaatteja (Zometa®, Pamifos®, Pamidronat®), jotka ovat pääsääntöisesti yhtä tehokkaita. Niiden lisäksi luusto tarvitsee riittävästi kalsiumia (1 500 mg) ja D-vitamiinia
(800–1 200 IU).
Bisfosfonaatteja käytetään aktiivissa taudissa 1-2 vuoden ajan. Jos myelooma vielä tämänkin jälkeen on aktiivinen, lääkitystä jatketaan kolmen
kuukauden välein. Myelooman uudelleen aktivoituessa bisfosfonaattihoito käynnistetään muun hoidon rinnalle.
Vaikka bisfosfonaatit ovat yleensä hyvin siedettyjä, munuaisten kautta
erittyvinä ne saattavat pahentaa potilaalla jo ennestään ollutta munuaisten vajaatoimintaa. Siksi ennen jokaista bisfosfonaatti-infuusiota tulee
tarkistaa veren kreatiniiniarvo ja kalkkitaso.
Jos potilaalla on munuaisten vajaatoimintaa, bisfosfonaattiannosta pienennetään tai tiputusaikaa pidennetään. Joskus lääkityksessä joudutaan
pitämään taukoa.
8
Vastikään markkinoille on tullut syöpätautiin liittyvien luustomuutosten
ehkäisyyn uusi lääkevalmiste denosumabi (Xgeva®). Se on yhtä tehokas
kuin bisfosfonaatit, mutta sitä voidaan käyttää myös munuaisten vajaatoiminnassa. Lääkkeen virallinen käyttöaihe ei vielä toistaiseksi ole myeloomaan liittyvän luustotaudin hoito, mutta yksittäistapauksissa sitä voidaan
potilaalle harkita.
Parilla prosentilla potilaista bisfosfonaatit saattavat lisätä riskiä sairastua
leukaluuvaurioon eli osteonekroosiin. Vaurion syntyyn altistavat bisfosfanaattihoidon aikana tehdyt hammaskirurgiset toimenpiteet. Tämän vuoksi
suositellaan, että huonot hampaat hoidetaan ja kirurgiset hammastoimenpiteet tehdään ennen bisfosfonaattilääkkeiden aloitusta.
Bisfosfonaattihoito ei ole kuitenkaan este hampaiden paikkaamiselle. Hyvä
suuhygienia ja säännöllinen hampaiden tarkistus hammaslääkärillä ovat
tärkeitä myeloomapotilaille.
Kipuun helpotusta
Myelooman alkuvaiheessa luustokipu saattaa olla hankalaa. Parasetamoli
voi auttaa, mutta sen teho ei usein yksin riitä.
Alkuun tarvitaan tavallisesti pitkävaikutteista, vahvaa opioidilääkettä.
Sen rinnalla käytetään lyhytvaikutteista, ns. läpilyöntikipuun tarkoitettua
kipulääkettä tilanteissa, joissa esimerkiksi sängystä ylös nouseminen tai
liikkeelle lähteminen pahentavat kipua.
Opioidityyppiset kipulääkkeet aiheuttavat ummetusta, joten hoitoon
yhdistetään aina lääke ummetuksen estoon. Opioidien käytöstä aiheutuu
myös muita sivuvaikutuksia, kuten väsymystä ja pahoinvointia, mutta ne
yleensä lievittyvät vähitellen. Kun sivuvaikutukset ovat hankalia, lääkevalmistetta voidaan tarvittaessa vaihtaa.
Myelooman rauhoituttua kipulääkkeidenkin tarve vähenee. Niiden vähentämisen tulisi kuitenkin tapahtua asteittain, sillä opioidityyppisten lääkkeiden äkillinen lopettaminen saattaa aiheuttaa vieroitusoireita.
Nikaman kasaanpainumisesta johtuvaa selkäkipua, johon kipulääke ei auta,
voidaan hoitaa vertebroplastialla. Siinä luhistuneeseen nikamaan ruiskutetaan sementtiä, jolla pyritään palauttamaan nikaman muoto. Samalla hoitokerralla voidaan hoitaa 3-4 nikamaa. Suurin osa hyötyy toimenpiteestä.
Myös sädehoidolla voidaan helpottaa paikallista luustokipua etenkin selän
alueella. Sädehoitoa käytetään myös myeloomasta aiheutuvan luunmur9
tuman jälkihoitona leikkauksen jälkeen. Sen avulla voidaan ehkäistä myös
murtumariskiä, kun lyyttinen luumuutos uhkaa selvästi heikentää luun
rakennetta.
Ikävät oireet kuriin
Anemiaa ja siihen liittyvää väsymystä esiintyy etenkin taudin alkuvaiheessa kahdella kolmasosalla potilaista. Valtaosalla anemia korjautuu, kun
tautiin saadaan myelooman lääkehoidoilla hoitovastetta.
Oireisen anemian (hemoglobiini alle 80–90 g/l) hoitona käytetään ensisijaisesti punasolusiirtoja. Mikäli hemoglobiini ei hoidon myötä korjaannu
ja seerumin erytropoetiinitaso anemiaan suhteutettuna on riittämätön
(yleensä < 200 IU/l), voidaan harkita hoitokokeilua punasoluhormonivalmisteilla (erytropoietiini tai darpopoietiini). Punasoluhormonihoidon
vaste nähdään parin kuukauden sisällä.
Kun myelooma on aktiivinen ja varsinkin kun virtsaan erittyy suuri
määrä myeloomaproteiinia, osalle potilaista saattaa kehittyä munuaisten
vajaatoiminta. Munuaisten vajaatoiminnassa hyvä nesteytys sekä nopea
myeloomahoidon aloitus tai tehostus ovat keskeisiä hoitomuotoja. Dialyysihoitoon joudutaan turvautumaan harvoin.
Munuaisten vajaatoiminnan riskin takia munuaistoksisten särkylääkkeiden, kuten ibuprofeenin käyttöä tulee välttää. Myös röntgentutkimuksiin
liittyviä munuaistoksisia varjoaineita pitää käyttää varoen ja huolehtia
hyvästä nesteytyksestä.
Veren korkeita kalkkiarvoja todetaan aktiivissa taudissa kolmasosalla potilaista. Korkea kalkki aiheuttaa väsymystä, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, heikkoutta ja jopa sekavuutta. Hoitona on riittävä nesteytys,
kortisoni ja bisfosfonaattivalmisteet. Korkea kalkki voi saostua munuaisiin
aiheuttaen tai pahentaen munuaisten vajaatoimintaa. Tällöin bisfosfonaattilääkkeiden sijasta voidaan käyttää denosumabia.
Suurin tulehdusriski myeloomapotilailla on taudin alkuvaiheessa. Tavallisimpia infektioita ovat poskiontelotulehdukset ja keuhkokuume. Myös
herpes-viruksen aiheuttaman vyöruusun riski on selvästi lisääntynyt.
Infektioherkkyys kasvaa, koska bakteereja tunnistavien ja tuhoavien
vasta-aineiden tuotto on häiriintynyt. Myös hoidossa käytettävä suuriannoksinen kortisonihoito lamaa osaltaan elimistön puolustusmekanismeja.
Tulehduksen oireena on kuume ja verikokeissa nähdään CRP:n nousu.
10
Myeloomapotilaan kuumeinen tulehdus hoidetaan aina antibiooteilla.
Tavanomaisissa tulehduksissa suun kautta otettava antibiootti on riittävä.
Jos potilaan kunto huononee infektion aikana tai valkosolujen määrä
verikokeissa on alentunut, voidaan tarvita suonensisäisiä antibiootteja.
Matalia valkosoluja voidaan nostaa käyttämällä ihon alle pistettävää valkosolukasvutekijää.
Influenssan ja sen jälkitautien estämiseksi myeloomaa sairastavan tulisi
ottaa vuosittain influenssarokotus. Influenssarokotusta suositellaan myös
myeloomapotilaan perheenjäsenille. Viiden vuoden välein otettava pneumokokkirokotus on myös yleensä hyödyllinen.
Tukosriski huomioitava
Veren lisääntyneestä hyytymistaipumuksesta johtuva laskimotukosriski on
suurin myelooman alkuvaiheen hoidon aikana. Tavallisin laskimotukoksen
ilmenemispaikka on alaraaja, jossa sen oireena on toispuoleinen jalkaturvotus.
Kaikille myeloomapotilaille tulisi antaa tukosten estolääkitys, mikäli potilas
joutuu johonkin toimenpiteeseen tai on sairaalassa vuodepotilaana.
Uuden polven myeloomalääkkeistä talidomidiin ja lenalidomidiin liittyy
suurentunut tukosriski, joten niiden käyttö edellyttää jatkuvaa tukosten
estolääkitystä. Ensimmäisten kuuden kuukauden aikana käytetään yleensä joko hepariinia tai varfariinia. Asperiinikin saattaa riittää osalle potilaista.
Puolen vuoden hoidon jälkeen siirrytään tavallisimmin asperiinihoitoon.
Talidomidin ja bortetsomibin sivuvaikutuksena voi ilmaantua neuropatiaa
eli alaraajoissa tuntuvaa pistelyä ja tikkuilua. Potilaan tulisi tunnistaa oire ja
kertoa siitä hoitavalle lääkärilleen.
Jos neuropatiaoire on lievä, lääkeannoksen pienentäminen voi riittää.
Talidomidin ja bortetsomibin käyttö tulee kuitenkin keskeyttää, jos oireet
haittaavat päivittäisiä toimintoja tai alaraajoissa alkaa esiintyä merkittävää
kipua. Neuropatiaoireita voidaan helpottaa lääkehoidoilla, joita ovat pregabaliini (Lyrica®), gabapentiini (Neurontin®) tai amitriptyliini (Triptyl®).
Myelooman hoidossa käytettävät lääkkeet voivat joskus aiheuttaa myös
muita sivuvaikutuksia, kuten väsymystä, pahoinvointia, ummetusta, ruokahalun heikkenemistä ja ihottumia. Näitäkin voidaan helpottaa eri keinoin.
Myös lääkevalmistetta voidaan vaihtaa.
11
Liikunnan harrastaminen on erittäin suositeltavaa, koska liikunta ylläpitää
lihaskuntoa, parantaa ruokahalua ja lievittää stressiä. Monipuoliseen ruokavalioon ja riittävään nesteen nauttimiseen kannattaa myös kiinnittää
huomioita.
Psyykkistä tukeakaan ei pidä unohtaa. Keskustelut asiaan perehtyneen
terapeutin kanssa keventävät mieltä, samoin vertaistukiryhmien toimintaan osallistuminen.
12
Kantasolusiirto – milloin, miten
ja kenelle?
Turun yliopistollisen keskussairaalan Kantasolusiirtoyksikön johtaja, osastonylilääkäri Maija Itälä-Remes:
Allogeeninen kantasolusiirto, jossa kantasolut saadaan vieraalta luovuttajalta, on ainoa hoitomuoto, jolla myelooma voidaan parantaa pysyvästi.
Hoitomuotona se on kehittynyt viime vuosina merkittävästi.
Myeloomapotilailla sitä voidaan kuitenkin käyttää edelleen melko harvoissa tapauksissa. Esimerkiksi Turun yliopistollisessa sairaalassa allogeeninen
siirto tehtiin viime vuonna kolmelle ja vuonna 2010 viidelle myeloomapotilaalle.
Kun autologisen kantasolusiirron teho perustuu suuriannoksiseen sytostaattihoitoon, joka annetaan ennen kuin itseltä kerätyt kantasolut palautetaan potilaalle, allogeenisen siirron parantava vaikutus perustuu solujen
toimintaan. Se on eräänlaista soluterapiaa.
Allogeenisessäkin siirrossa potilaalle annetaan sytostaattia, mutta nykyään
yleensä vain sen verran, että immuunisysteemi saadaan lamattua niin, että
vieras siirre tarttuu luuytimeen. Kun vieraat solut alkavat muodostaa verta,
ne tuhoavat samalla syöpäsoluja.
Myoloomataudissa allogeenista siirtoa harkitaan etenkin silloin, kun
potilas on poikkeuksellisen nuori, alle 50-vuotias. Nuoren elimistö kestää
iäkkäämpiä paremmin mahdolliset siirron komplikaatiot.
Nykymenetelmin allogeeninen siirto saattaa joissakin tapauksissa soveltua
huomattavasti iäkkäämmillekin, aina 65 vuoden ikään asti ja jopa tätä
vanhemmille. Erityisesti siirtoa voidaan harkita, jos myelooman ennuste
on poikkeuksellisen huono eli elinaikaennuste on kaksi vuotta tai vähemmän.
Miten tehdään?
Jotta allogeeninen siirto voidaan tehdä, pitää löytyä kudostyypiltään sopiva luovuttaja. Luovuttaja voi olla sisarus tai vapaaehtoinen rekisteriluovuttaja. Noin 80 - 90 prosentille potilaista löytyy sopiva luovuttaja.
13
Koska myeloomaan sairastutaan melko iäkkäänä, usein potilaiden sisaruksetkin ovat samaa ikäluokkaa. Jos kudostyypiltään sopivalla sisarusluovuttajalla on sairauksia tai hän on yli 65-vuotias, hänen siirrettään ei voida
käyttää. Tällöin etsitään vapaaehtoisluovuttaja, joka yleensä saadaan hyvin
toimivasta Saksan rekisteristä ja joskus pienemmästä Suomen rekisteristä.
Aikaisemmin siirre kerättiin aina luuytimestä, jolloin puhuttiin luuytimensiirrosta. Nykyään näin voidaan tehdä joissakin tapauksissa edelleen,
mutta tavallisempaa on kerätä siirre verestä: luovuttaja saa neljänä päivänä
kasvutekijäpistoksia ja viidentenä päivänä vereen on tullut riittävästi luuytimestä kantasoluja, jotka voidaan ottaa talteen.
Siirto alkaa esihoidoilla, johon menee viikon verran. Esihoito voidaan
tehdä kahdella tavalla, joko ns. täysimittaisena standardiesihoitona tai
uudemmalla tavalla, kevennettynä versiona.
Täysimittaisessa esihoidossa käytetään koko kehon sädehoitoa yhdistettynä isoon annokseen sytostaattia. Menetelmää käytetään enää harvoin,
lähinnä nuorille potilaille, koska se on elimistölle raskas hoito. Kevennetyssä esihoidossa lamautetaan elimistön immuniteettia vain sen verran, että
siirre saadaan tarttumaan. Yleensä käytetään kahta erilaista sytostaattia.
Samaan aikaan kun potilas on esihoidossa, siirteen luovuttajalta kerätään
kantasoluja, jotka siirretään esihoidon päätyttyä tuoreina potilaalle.
Jotta allogeeninen siirto voidaan toteuttaa, potilaan taudin pitää olla
hyvässä tilanteessa, remissiossa. Muuten siirron onnistumisen mahdollisuudet ovat huonot.
Käänteishyljintä ja infektiot
Allogeenisen siirron kaksi suurinta ongelmaa ovat käänteishyljintä ja infektiot. Varsinaisen siirteen hyljintä ei aiheuta yleensä ongelmia: kun siirre on
tarttunut luuytimeen, oma elimistö ei sitä hylji.
Käänteishyljinnällä tarkoitetaan seuraavaa: Kun vieras siirre tarttuu potilaaseen ja alkaa muodostaa verta, luovuttajan solut saattavat tunnistaa
ympäristönsä vieraaksi ja reagoida sitä vastaan. Kohteiksi joutuvat yleensä
iho, maksa ja suolisto. Käänteishyljinnän komplikaatioita ovat muun muassa ihottumat, suun ja suoliston limakalvovauriot, maksa-arvojen nousu
sekä erilaiset tulehdukset.
14
Käänteishyljintää torjutaan estolääkityksellä. Potilaan tilan parantamiseksi
voidaan tarvita verituotteita, antimikrobihoitoja ja suonensisäistä ravitsemusta. Aikaisemmin veriripuli johti jopa menehtymiseen, mutta nykyään
sitäkin voidaan hoitaa.
Potilas pääsee toimenpiteen jälkeen kotiin noin neljän viikon päästä.
Immuunivajauksen vuoksi hän on altis saamaan erilaisia virusinfektioita.
Virukset ovat yleensä potilaan elimistössä jo olemassa, mutta aktivoituvat
uudelleen. Tällaisia ovat muun muassa herpes- ja vesirokkovirus. Kotiutumisen jälkeen onkin tärkeää käyttää infektioiden estohoitoa ainakin
vuoden ajan.
Käänteishyljintä tulee yleensä esiin ensimmäisen tai toisen kuukauden
aikana, kun potilas on päässyt kotiin. Sen estolääkitys voidaan lopettaa alle
kahdessa kuukaudessa, ellei mitään siihen viittaavaa ilmene. Myöhemminkin voi tulla oireita, mutta silloin käänteishyljintä on lievää.
Ensimmäisen puolen vuoden aikana käydään tiheästi jälkiseurannassa. Jos
tilanne on rauhallinen, käyntejä voidaan harventaa.
Koko lapsuudessa annettu rokotusohjelma uusitaan noin puolen vuoden
kuluttua siirrosta.
Allogeenisen siirron saaneista myeloomapotilaista noin 30 prosenttia
paranee. Toimenpiteeseen liittyy paljon riskejä ja se on rankka hoito. Tilastojen mukaan noin 20 prosenttia menehtyy siirron jälkeisiin komplikaatioihin. Noin 50 prosentilla sairaus uusii.
15
Myeloomapotilaan seuranta
Hematologian erikoislääkäri Johanna Rimpiläinen, Oulun yliopistollinen sairaala:
Jokaisen myeloomapotilaan tauti on erilainen, joten seurantakin pitää
suunnitella yksilöllisesti. Seurantaa tarvitaan taudin toteamisen jälkeen,
hoitojen aikana ja hoitojen jälkeen. Seuranta on tiivistä taudin toteamisvaiheessa ja kun potilas saa hoitoja.
Yksilöllisessä seurantasuunnitelmassa määritetään seurantatiheys ja seurantapaikka. Kun tauti on rauhallisessa vaiheessa, sitä voidaan seurata
erikoislääkärin ohjeiden mukaan myös terveyskeskuksessa. Seuranta
tapahtuu pääosin keskussairaalan hematologian poliklinikalla, missä valtaosa myeloomapotilaista myös hoidetaan.
Yliopistosairaalat seuraavat ja hoitavat oman alueensa myeloomapotilaat.
Osa kantasolusiirron saaneista potilaista on myös yliopistosairaalan hematologian poliklinikan seurannassa.
Seuranta perustuu tarkkaan potilaiden oireiden kuunteluun sekä erilaisiin
laboratoriokokeisiin, röntgentutkimuksiin ja luuydinnäytteisiin.
Laboratoriokokeista yksi tärkeimpiä on verenkuva, josta katsotaan veren
hemoglobiini-, valkosolu- ja verihiutaletaso. Samoin tutkitaan kreatiniini,
ja sen perusteella arvioidaan, onko munuaisten vajaatoimintaa. Lisäksi
kontrolloidaan veren kalsiumpitoisuus sekä mitataan paraproteiini verestä
tai virtsasta tai molemmista. Jos kyseessä on kevytketjutauti, seurataan
seerumin vapaan kevytketjun määritystä.
Taudin toteamisvaiheessa otetaan luuydinnäyte rintalastasta tai lantioluusta suoliluuharjanteesta. Myöhemmin luuydinnäytteitä otetaan harvemmin. Luuytimestä tutkitaan, kuinka paljon se tuottaa terveitä luuydinsoluja sekä mikä on sairaiden plasmasolujen määrä ja rakenne.
Hoitojen aikana
Taudin toteamisvaiheessa arvioidaan, onko myelooma oireinen eli onko
perusteita hoidon aloittamiselle vai oireeton, jolloin potilaan tilannetta
jäädään seuraamaan 1–3 kuukauden välein.
Kun potilaan myeloomaa ryhdytään hoitamaan, seurataan tiiviisti hoitovastetta. Laboratoriokokeita otetaan kuukausittain ja erityisesti seurataan
16
paraproteiinin määrää. Luustokuvauksia tarvitaan, jos hoidon aikana tulee
uusia luusto-oireita. Luuydinnäytteitä ei hoitojen aikana yleensä oteta. Ne
ovat tarpeen kuitenkin vaiheessa, kun harkitaan mahdollista omien kantasolujen keräystä. Silloin luuydinnäytteestä tarkistetaan, että taudin tilanne
on hyvä ja pahanlaatuiset plasmasolut ovat hävinneet luuytimestä.
Hoitovasteen lisäksi seurataan mahdollisia hoitojen aiheuttamia haittavaikutuksia, joita solunsalpaajat, kortisoni, talidomidi, bortetsomibi ja
lenalidomidi aiheuttavat. Osa lääkkeistä laskee veren valkosolujen ja verihiutaleiden määrää. Tämä lisää tulehdusten ja verenvuotojen vaaraa.
Hoitojen jälkeen
Seurantaa tarvitaan myös hoitojen jälkeen. Kun hoidot tuottavat tulosta ja
potilaan tilanne on hyvä tai rauhoittunut, ryhdytään seuraamaan, miten
saavutettu hoitovaste pysyy.
Laboratoriokokeita otetaan 1–4 kuukauden välein, luustokuvia 1-2 vuoden välein ja tarvittaessa. Luuydinnäytteitä otetaan yleensä vain kantasolusiirtohoitojen jälkeen.
Tärkeää on seurata, mitä mahdollisia uusia oireita potilaalle kehittyy, jotta
niihin osataan reagoida nopeasti.
17
Pieni Roobertinkatu 9, 00130 Helsinki, www.syopapotilaat.fi
Tämän oppaan tuotantoa on tukenut Janssen-Cilag Oy.
Lisää tietoa multippeli myeloomasta www.mm-tietoa.fi.