Lääkeannostelijan käyttö kivun hoidossa

Comments

Transcription

Lääkeannostelijan käyttö kivun hoidossa
Lääkeannostelijan käyttö
kivun hoidossa
20.3.2014
Leena Surakka, LL
Paletti-hanke
Joensuun tk
Milloin mielestäsi palliatiivisessa hoidossa
kannattaa harkita ”kipupumppua”?
1)
2)
3)
4)
5)
Silloin, kun potilaan kuoleman arvioidaan tapahtuvan lähiaikoina
Kun potilas tarvitsee isoja annoksia kipulääkkeitä
Jos potilas ei kykene nielemään tai hän oksentaa
Jos kipuja ei saada hallintaan muilla keinoin
Ei enää juuri koskaan, koska kipulaastarit ovat nykyisin niin hyviä!
Ihonalaista infuusiopumppuhoitoa ei kannata
mielestäsi aloittaa palliatiiviselle potilaalle, jos:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Hän on levoton ja sekava
Hän on hyvin laiha
Hänellä on vaikeita turvotuksia
Hän on vielä ”kotihoidossa”
Hän on vielä ”liikkuva”
Ei olla vielä saattohoitovaiheessa
Iisalmen sanomat 12.1.14:
”Kipupumppu teki elämästä elämisen arvoista!”
Ville (nimi muutettu) sai syöpädiagnoosin maaliskuulla.
Nyt keskitytään kivunhoitoon. Joulun alla
kipulaastareista ei ollut enää apua. Kipulääke jouduttiin
antamaan suonensisäisesti, hoito siirtyi osastolle.
- Kipusisko pisti kipulääkkeen suoneen parin tunnin
välein.
Kuukausi sitten Ville sai osastolla kipupumpun
käyttöönsä.
- Parin tupsauksen jälkeen kivut olivat poissa. Pääsin
seuraavana päivänä kotiin.
Kipupumpusta pääsee pieni tuhahdus, kun lääkeannos
ampaisee matkaan kohti ihonalaista kudosta. Muuten
pumppu ei anna merkkejä olemassaolostaan. Se roikkuu
hihnassa pikku kotelossa vuoteen vierellä.
- Kun lähden liikkeelle, panen pumpun kaulaani, vähän
niin kuin BB-talossa tehdään, Ville velmuilee.
Lääkkeen annostelu infuusiopumpulla
• Ensimmäiset infuusiopumput 1978
• Eniten käytössä CADD-Legacy, johon on
perusinfuusion lisäksi mahdollista
ohjelmoida halutun suuruisia lisäannoksia
• PCA = Patient controlled analgesia
• Turvallisuutta lisäämässä erilaiset
lukitustasot
• Uusimmassa mallissa suomenkielinen näyttö
Milloin kannattaa harkita palliatiivisen potilaan oireiden
hoitoa jatkuvalla ihonalaisella infuusiopumpulla?
• Potilas ei kykene nielemään (syystä tai toisesta)
• Potilas on pahoinvoiva tai oksentaa, kärsii vaikeasta
ummetuksesta tai ripuloinnista (suolitukos)
• Potilaan ruokahalu on hyvin heikko (suuhun mieluummin
ruokaa kuin pillereitä)
• Jos laastarihoito ei toimi (potilas on hyvin hoikka, hikoilee,
laastari irtoilee)
• Vaihtelevat tai vaikeasti muilla keinoin hallittavissa olevat
oireet
Infuusiopumpun käytöllä vältytään toistuvien
pistosten antamiselta!
• Vähentää toistuviin pistoksiin liittyvää infektioriskiä ja kipua
• Tekee potilaan riippumattomaksi pistoksista
• Mahdollistaa tasaisen lääkeainepitoisuuden
• vähentää pitoisuushuippuihin liittyviä sivuvaikutuksia ja
• riittämätöntä kivun hoitoa pitoisuuden vähentyessä
• Voidaan annostella muitakin kuin kipulääkkeitä
Ihonalaisesti vai laskimoon?
• Lääke imeytyy ihon alta yhtä hyvin kuin laskimosta, hoito siis yhtä
tehokasta
• Ihonalainen, vartalon alueella oleva kanyyli häiritsee liikkuvaa tai
sekavaa potilasta vähemmän kuin perifeerinen laskimokanyyli
• Suuremmilla annoksilla ihon alle voi muodostua pahkuroita, ns.
steriilejä abskesseja
• Jos potilaalla on keskuslaskimokatetri tai laskimoportti, kannattaa
niitä hyödyntää myös lääkkeiden annostelussa
Vasta-aiheita jatkuvalle ihonalaiselle
annostelulle
On saattohoitovaiheessa vähän!
1. Voimakas ihonalainen turvotus
2. Runsaat ihokasvaimet, laajat ihorikot
3. Potilas ei halua kokeilla…
Anna oikeaa tietoa, hyvissä ajoin ennen saattohoitovaihetta!
Infuusiopumpun osat
• Pumppu
• Lääkesäiliö eli kasetti
• Letkut
• Kanyyli
Kanyylin paikka
•
•
•
•
•
Pitää olla toimiva lymfakierto
Liikkuvalla potilaalla ylävartalossa
Vuodepotilaalla voidaan käyttää myös raajoja, vatsan aluetta
Lapaluun seutu paras paikka sekavalla potilaalla
EI saa laittaa:
•
•
•
•
•
rikkinäiselle, ruhjoutuneelle tai tulehtuneelle iholle
kasvaimen päälle
nivelen päälle
ihopoimuun tai rintakudokseen
vatsan alueelle, jos askitesta
• Vaihdetaan tarpeen mukaan, esim. 1 – 7 vrk:n välein
• Tarkkailtava kanyylin ympäristöä ja lääkkeen imeytymistä
Lääkesäiliön täyttäminen
• Apteekissa tai hoitoyksikössä
• 3 – 5 vrk:n välein (ei säily hygieenisenä pidempään)
• Säiliön koko (50 tai 100 ml) valitaan lääkeannoksen mukaan
Lääkeannoksen määrääminen
• Mitä lääkkeitä haluat annostella?
• yksinkertainen on kaunista…
• Mitkä sopivat yhteen, samaan kasettiin?
• The Syringe Driver…
• Furosemidia ei saa sekoittaa
• Serenase sopii ainakin hyvin morfiinin ja oksikodonin kanssa
• Mikä on niiden suunniteltu vuorokausiannos mg -> ml?
• Jos tilavuus näyttää jäävän pieneksi, kannattaa harkita liuoksen
laimentamista
Esimerkkejä jatkuvaan ihonalaiseen annosteluun
sopivista palliatiivisista lääkkeistä
• Opiaatit: Morfiini, oksikodoni…
• Tulehduskipulääkkeet: Ketorolaakki
• Antiemeetit: Haloperidoli, metoklopramidi
• Bentsodiatsepiinit: Loratsepaami, midatsolaami
• Syljen/liman/suolinesteen eritystä vähentävät lääkkeet: Okreotidi,
Hyoskiinibutyylibromidi
• Deksametasoni (aamulla annostelu fysiologisempaa…)
• Furosemidi
Opiaattia tai sen antotapaa vaihdettaessa,
ekvivalenttiannoksia laskiessa on huomioitava:
• yleistila
• yksilöiden välinen vaihtelu
• alkuperäisen lääkkeen imeytyminen (iho, gi-kanava)
• muu lääkitys
• erityisesti suurilla annoksilla vaste voi olla yllättävä, joten lasketusta
vaihtosuhteesta voi vähän pienentää ja asianmukaisesta seurannasta
on huolehdittava!
Opiaatin perusannoksen määritys: Morfiini
• muunna kaikki potilaan ed. vrk:n aikana saamat opioidit
ekvivalenttitaulukon avulla oraaliseksi morfiiniksi ja jaa määrä
kolmella, niin saat subkutaanisen vrk-annoksen
• jakamalla tämän 24:lla saat morfiinin subkutaanisen annoksen tuntia
kohden
• jos potilas ei ole käyttänyt aiemmin opioidia, voit aloittaa
subkutaanisen morfiinin annoksella 1 - 1.5 mg/h.
• Varo: Munuaisten vajaatoiminta, annoksen vähentäminen 30 - 50%
• Etuja:
• erityis/peruskorvattavana hyvä avohoidossa (25 ml maksaa 32,20 €)
• vahvempi liuos (20mg/ml) on hyvä, jos opioidimäärä on jo kovin suuri
Opiaatin perusannoksen määritys: Oksikodoni
• muunna kaikki potilaan ed. vrk:n aikana saamat opioidit
ekvivalenttitaulukon avulla oraaliseksi oksikodoniksi ja jaa määrä
kahdella, jolloin saat subkutaanisen vrk-annoksen
• jakamalla tämä 24:lla saat oksikodonin subkutaanisen annoksen
tuntia kohden
• jos potilas ei ole käyttänyt aiemmin opioidia, voit aloittaa
subkutaanisen oksikodonin annoksella 1 - 1.5 mg/h
• Munuaisten vajaatoiminnassa annoksen vähentäminen 30 - 50%
• Ei ole korvattava, 50 ml Oxanestia® maksaa potilaalle 73,51 €
Siirtyminen fentanyyli-laastarista
kipupumppuhoitoon:
• ekvivalenttitaulukossa vastaava oraalinen morfiiniannos, joka jaetaan
kolmella
• jos epäilet, ettei lääke ole kunnolla imeytynyt fentanyyli-laastarista
(laiha tai hikoileva potilas), vähennä ekvivalenttitaulukon mukaisesta
annoksesta 30 - 50 %
• fentanyylilaastari poistetaan ja opiaatti aloitetaan kipupumpun kautta
aluksi 50%:lla lasketusta annoksesta ja nostetaan 12 h kuluttua
suunniteltuun tuntiannokseen, koska fentanyyli poistuu elimistöstä
hitaasti
• jos potilas kivulias, voi tarkkaan potilasta seuraten aloittaa jo suoraan
tavoiteannoksella
Läpilyöntikivun hoitaminen
• läpilyöntikipu hoidetaan tarvittavilla lisäboluksilla
• yleensä tämän annos vastaa perusannoksesta riippuen 1 - 2 tunnin
opioidiannosta
• bolukset voi rajoittaa annettavaksi esim. 3-4 x /tunti (tai esim. 15 min
älein)
• yleensä muut potilaan käytössä olleet opiaatit lopetetaan, mutta
joissain tapauksissa kannattaa jättää tarvittaviin
hätätilanteita/kipupumpun toimintahäiriöitä varten etenkin
avohoidossa esim. suun limakalvolta imeytyviä opioidivalmisteita
(esim. Oxynorm-liuos, Abstral-resoribl)
Potilaan seuranta
• Kipupumppuhoidon aloituksen jälkeen on tärkeää seurata potilasta tarkasti
(kivun arviointi esim. VAS-asteikolla)
• Tarvittaessa lääkeannosta tulee säätää tilanteen vaatimalla tavalla, annos
tarkistetaan vähintään 24 tunnin välein
• Suunnitelmassa on hyvä ottaa kantaa myös annoksen titraukseen jatkossa:
Hoitajille voi antaa antaa luvan tuntiannoksen nostoon tarpeen mukaan
• Seuraavaan annokseen lisätään edellisenä vuorokautena käytetyt
läpilyöntikipuannokset ja kivun voimakkuuden mukaan tehdään 25 - 30 %
annosnosto vuorokausiannoksessa
• Myös läpilyöntikipuannosta tulee korjata samassa suhteessa kuin
vuorokausiannosta
Seuraa myös mahdollisia opiaatin haittavaikutuksia:
•
•
•
•
•
•
•
Ummetus
Virtsaretentio
Oksentelu, pahoinvointi
Väsyneisyys
Hengityslama
Kutina
Mahdollisen yliannostuksen hoito:
• Annoksen vähentäminen riittää uneliaalle, mutta herätettävissä olevalle potilaalle
• Jos selvä hengityslma: Naloksoni 0,4mg/ml 0.02 - 0.04 mg sc/iv 1 - 2 min välein,
kunnes hengitysfrekvenssi >8/min
Esimerkki lääkkeen annosohjeesta
• 50 ml:n kasettiin morfiini 20 mg/ml ja haloperidoli 5 mg/ml
tilavuussuhteessa 9:1 (45 + 5ml)
• Perusannos 5 mg/h morfiinia, tarvittava lisäbolus 5 mg 15 min välein.
• Tarvittaessa annoksen nosto 1 -2 mg/h muutaman tunnin välein
bolusten tarpeen mukaan
• Morfiinia kuluu 120 mg/vrk eli 6 ml/vrk
• Serenasea menee 0.67 ml/vrk (eli 3.3 mg)
• Yhteensä 6.67 ml/vrk, 50 ml:n kasetti riittäisi 7.5 vrk ilman
lisäboluksia
Lääkeannoksen määrääminen, esimerkki
• Iäkäs, pienikokoinen nainen, ei aikaisempaa opiaattilääkitystä
• Aloitusannos Oxanest 10mg/ml 1 mg/h -> 24 mg/vrk, 2.4 ml/vrk ->
7.2 ml/3 vrk
• Tarvittaessa lisäbolus 3 mg 15 min välein
• Pienin kasettikoko 50 ml, kasetti laitettava täyteen, ilman lisäboluksia
jäisi yli 40 ml hukkaan
• Laimenna esim. 15 ml Oxanestia NaCl 0.9%:lla ad 50 ml
• Laimennetun liuoksen vahvuus 3 mg/ml, liuosta kuluisi 3 vrk:ssa 24
ml ilman lisäboluksia, olisi myös noston varaa…
Opiaatin kanssa käytetään usein haloperidolia…
(Serenase® 5 mg/ml)
• Koska siitä on runsaasti hyviä kokemuksia
• Sopii hyvin sekoitettavaksi useiden muiden lääkkeiden kanssa
• Annostelu: 2,5 – 5 (10) mg/vrk
• Indikaatiot:
• hikka, pahoinvointi ja oksentelu (erit. opioidien, GI-tukoksen ja hyperkalsemian aiheuttama)
• sekavuus, levottomuus ja kiihtyneisyys
• Mahdollisia haittavaikutuksia:
• yli 5 mg:n vrk-annoksilla väsyttävä
• ekstrapyramidaalioireet (syljeneritys, vapina, jäykkyys, hidastuneisuus, liikkumispakko, pään
ja kaulan alueen pakkoliikkeet)
• kouristuskynnyksen lasku
• Voi pahentaa Parkinsonin taudin oireita (vahva dopamiini D2 –reseptoriantagonisti )
Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun
hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa
• Palliatiivisessa hoidossa ollut vuosien 2012-13 aikana 79 potilasta*
• miehiä 44, naisia 35
• keski-ikä 72 vuotta
• perheellisiä 46, yksinasuvia 24 ja palvelutalossa 9
• 18/79 potilasta oli kotona elämänsä loppuun saakka, 9/79 kuoli
palvelutalossa, loput 52 vuodeosastolla tk:ssa tai keskussairaalassa
• 17 potilaalla vuodeosastohoitojakso oli 5 vrk
• Keskimääräinen hoitoaika Tehostetussa KSH:ssa oli 80 vrk
*luvussa ei ole mukana potilaita, jotka edelleen elossa
Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun
hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa
Potilaiden diagnoosijakauma:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
C00-14
C15-16
C17-21
C25
C22-24
C30-39, C45
C43
C50
C61
C64-68
C51-58
C71-72
C81-96, D46
F00
I11-25
Muut sairaudet
Huuli-, suuontelo- ja nielusyövät
Ruokatorvi- ja mahalaukun syövät
Suolistosyövät
Haimasyövät
Maksa- ja sappiteiden syövät
Keuhkosyövät, mesoteliooma
Melanoomat
Rintasyövät
Eturauhassyövät
Virtsaelinten syövät
Gynekologiset syövät
Aivokasvaimet
Hematologiset syövät
Dementoivat sairaudet
Sydänsairaus
4
3
10
10
4
6
2
2
11
3
5
4
4
4
3
4
Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun
hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa
• Kivun hoito hoitosuhteen alkaessa: Peruskipulääkitys
• 55 %:lla vahva opiaatti
• 22 % parasetamoli tai NSAID, muutamalla yhdistettynä keskiv. opiaattiin
• 23 %:lla ei ollut lainkaan säännöllistä kipulääkitystä
• Kivun hoito hoitosuhteen alkaessa: Tarvittava kipulääkitys
• 62 %:lla vahva opiaatti
• 15 %:lla keskivahva opiaatti
• 14 %:lla ei ollut lainkaan tarvittavaa kipulääkitystä
Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun
hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa
• Peruskipulääkitys taudin edetessä:
• 47 %:lla oli peruskipulääkkeenä oraalinen pitkävaikutteinen oksikodoni
• 41 %:lla oli käytössään fentanyyli-laastari
• Fentanyyli-laastari vaihdettiin sairauden edetessä muuhun
kivunhoitomuotoon 15/32 potilaalta, syynä:
• 12:lla puutteellinen kivun hallinta
• kahdella potilaalla laastari irtoili jatkuvasti kiinnityksistä (esim. Mefix)
huolimatta
• yksi koki vaikeita sivuvaikutuksia
• Neuropaattisen kivun hoitoon sai lääkitystä 12 potilasta, useimmiten
pregabaliinia
Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun
hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa
• Infuusiopumppua käytti 40/79 potilaasta
• 40/70 syöpäpotilaasta
• 14/32 fentanyylilaastarin käyttäjästä siirtyi pumppuun
• Lääkkeenä useimmiten oksikodonia (88%), loput käytti morfiinia
• Hoidon loppuvaiheessa morfiini/oksikodoni-annokset vaihtelivat 3 –
83 mg/h välillä
• Haloperidoli mukana 85 %:lla
• Kipupumpun keskimääräinen käyttöaika oli 35 vrk, vaihteluväli 1 – 520
vrk
Kokemuksia palliatiivisten potilaiden kivun
hoidosta Jns:n tk:ssa/Tehostetussa KSH:ssa
• Potilaat, omaiset, hoitajat ja lääkäri olivat etupäässä tyytyväisiä
hoitoon (PCA!)
• Hoito oli turvallista, ei vaaratilanteita
• Isoimpana ongelmana ihopaukamat isommilla annoksilla ja
pidemmissä hoidoissa
• Ainoastaan yksi potilas halusi luopua pumpusta, mutta hänellekin
hoito aloitettiin elämän loppuvaiheessa uudelleen
Milloin mielestäsi palliatiivisessa hoidossa
kannattaa harkita ”kipupumppua”?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Silloin, kun potilaan kuoleman arvioidaan tapahtuvan lähiaikoina
Kun potilas tarvitsee isoja annoksia kipulääkkeitä
Jos potilas ei kykene nielemään
Jos potilas oksentaa
Jos kipuja ei saada hallintaan muilla keinoin
Ei enää juuri koskaan, koska kipulaastarit ovat nykyisin niin hyviä!
Ihonalaista infuusiopumppuhoitoa ei kannata
mielestäsi aloittaa palliatiiviselle potilaalle, jos:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Hän on levoton ja sekava
Hän on hyvin laiha
Hänellä on vaikeita turvotuksia
Hän on vielä ”kotihoidossa”
Hän on vielä ”liikkuva”
Ei olla vielä saattohoitovaiheessa
Esityksessä käytetyt lähteet:
• www.palliatiivisenlaaketieteenyhdistys.fi/
• http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=jatkuva%20l%C3%A4%C3
%A4keannostelija
• Dickman, Andrew and Schneider, Jennifer. 2011. The Syringe Driver.
Continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University
Press.
• Pöyhiä, Reino. 1992. Kokemuksia lääkkeidenihonalaisesta kestoinfuusiosta
syöpäsairauden loppuvaiheessa. SLL, 3/92, s. 143 – 146.
• Vainio, Anneli ja Hyvönen, Marju. 2004. Apuvälineet ja laitteet. Kirjassa
Palliatiivinen hoito. Duodecim.
• Legacy PCA. Käyttäjän käsikirja.
Soitellaan!

Similar documents